Kliinisten nivelrikkotutkimusten toteuttaminen: OMERACT III.

Useat reumatologiset ja ei-reumatologiset organisaatiot (esim. EULAR, FDA, SADOA, ORS) ovat julkaisseet ohjeita nivelrikkotutkimusten suunnitteluun. Tällä hetkellä laajimmin käytetyt ohjeet ovat Outcome Measures in Arthritis Clinical Trials (OMERAC III) ja Osteoarthritis Research Societyn (ORS) ohjeet nivelrikon kliinisten tutkimusten suunnitteluun ja suorittamiseen.

Suositukset nivelrikon kliinisten tutkimusten suuntelulle (Bellamy N., 1995 mukaan)

Suositukset	Indikaattori
EULAR 1	Polven ja lonkan nivelten nivelrikon vaikeusasteindeksi (Lekena) Tutkijan yleinen arvio potilaan tilasta Kipu SINUN mielestäsi Potilaan itsensä tekemä yleinen arvio potilaan tilasta Aika tietyn matkan kulkemiseen (gonartroosin tapauksessa - aika yhden portaikon kiipeämiseen)
FDA 2	Turvotus Ihon punoitus nivelen päällä Kipu palpaatiossa Kipu levossa tai liikkeessä Liikealue Aika, joka kuluu tietyn matkan kävelemiseen tai yhden portaikon kiipeämiseen Tutkijan arviointi potilaan tilasta käyntipäivänä Potilaan arvio tilastaan käyntipäivänä
SADOA 3	SINUN Toiminnallinen indeksi (W0MAC tai Lequesne) Doylen indeksi Vähentynyt nivelten liikkuvuus Aika, joka kuluu tietyn matkan kävelemiseen tai yhden portaikon kiipeämiseen Kipulääkkeiden ja/tai tulehduskipulääkkeiden käyttö Pahenemisvaiheiden määrä tietyn ajanjakson aikana (erityisesti polvinivelen effuusion esiintyminen) Potilaiden tekemän hoidon tehokkuuden kokonaisarviointi Tutkijan tekemä hoidon kokonaisvaltainen tehokkuuden arviointi Elämänlaatu

Huomautus. ¹ EULAR - Euroopan reumaliitto. ² FDA - Elintarvike- ja lääkevirasto (FDA). ³ SADOA - Hitaasti vaikuttava nivelrikkolääke.

Vuonna 1992 pidetyn ensimmäisen OMERACT-konferenssin (OMERACT I) päätuloksena oli suositusten kehittäminen nivelreuman kliinisten tutkimusten suorittamiseksi. Nämä suositukset muodostivat perustan myöhemmin ilmestyneille nivelreuman parantamiskriteereille. Seuraavassa konferenssissa, OMERACT II:ssa, käsiteltiin reumaattisten sairauksien hoidossa käytettävien lääkkeiden toksisuuden mittaamista, reumaprofiilia sairastavien potilaiden elämänlaadun arviointia sekä farmakoekonomisia kysymyksiä. Kolmannessa OMERACT-konferenssissa (1996) kehitettiin suosituksia nivelrikon ja osteoporoosin kliinisten tutkimusten suorittamiseksi.

Kaikesta edellä esitetystä käy ilmi, että OMERACT-liike on laajentunut nivelreuman tutkimuksen ulkopuolelle, mikä alun perin näkyi sen nimessä. Siksi ehdotettiin sen nimen muuttamista muotoon OMR (Outcome Measures in Rheumatology) ja osteoporoosin lisäämisen jälkeen muotoon OMMSCT (Outcome Measures in Musculoskeletal Clinical Trials). Pääasiassa ensimmäisen lyhenteen eufonisen soinnun vuoksi päätettiin säilyttää nimi OMERACT.

Jo ennen konferenssia osallistujia pyydettiin täyttämään kyselylomakkeita, joilla määritettiin parametrit, joita voitaisiin mahdollisesti käyttää suorituskykykriteereinä nivelrikon kliinisissä tutkimuksissa. Tämän jälkeen tarjottiin toinen kyselylomake, jossa osallistujia pyydettiin asettamaan parametrit tärkeysjärjestykseen nivelrikon lokalisaation (polvi, lonkka, käsinivelet ja yleistynyt nivelriko), tutkittavien lääkeaineiden luokan (oireenmukainen tai ruston rakennetta muokkaava) ja parametrien luokan (kliiniset, instrumentaaliset ja biologiset merkkiaineet) perusteella. Toinen tehtävä osoittautui vaikeaksi, koska konferenssin sihteeristöön palautettiin vain 15 täytettyä kyselylomaketta.

Jo OMERACT III -konferenssin aikana konferenssin osallistujien piti ehdottaa luetteloa indikaattoreista, jotka sisällytettäisiin seuraaviin:

• tehokkuuskriteerien pääluettelo (pakollinen polven, lonkan ja käden nivelten nivelrikkoa sairastavien potilaiden vaiheen III kliinisissä tutkimuksissa);
• lisäluettelo suorituskykykriteereistä (eli ne, jotka voidaan tulevaisuudessa sisällyttää pääkriteeriin);
• luettelo kriteereistä, joita ei sisällytetä pää- eikä lisäkriteereihin.

Äänestystulosten julkistamisen jälkeen nousi esiin useita tärkeitä kysymyksiä, joihin oli puututtava:

1. Onko yleistynyt nivelrikko kliinisen tutkimuksen kohde erillinen muista tautimuodoista? (Päätöslauselma - yleistynyttä nivelrikkoa ei tule tulevaisuudessa pitää kliinisen tutkimuksen kohteena).
2. Määrittääkö tutkittavan lääkkeen vaikutuksen alkamisaika tarpeen erilaisille tehokkuuskriteereille? (Resoluutio - vaikutuksen alkamisaika määrää testausajankohdan eikä testattavan aineen määrän.)
3. Edellyttävätkö "yksinkertaisten" kipulääkkeiden ja tulehduskipulääkkeiden tehokkuutta koskevat tutkimukset erilaisia kriteerejä? (Resoluutio - kriteeriryhmät ovat samat, mutta niiden määritysmenetelmät voivat vaihdella).
4. Pitäisikö oireita muokkaavien lääkkeiden ja rakennetta muokkaavien lääkkeiden tehokkuuskriteerien olla erilaiset? (Päätöslauselma - ydinluetteloon sisältyvien indikaattoriryhmien tulisi olla samat).
5. Biologisten markkereiden odotetaan olevan tärkeä osa nivelrikon kliinistä tutkimusprotokollaa tulevaisuudessa, mutta tällä hetkellä ei ole riittävästi vakuuttavaa tietoa biologisten markkerien merkityksestä potilaiden hoidon tehokkuuden arvioinnissa eikä niiden ennustearvosta nivelrikon hoidossa.
6. Todettiin, ettei mikään olemassa olevista elämänlaadun arviointimenetelmistä osoittanut etuja muihin verrattuna. Elämänlaadun arvioinnin merkitys nivelrikon kliinisissä tutkimuksissa todettiin. (Päätöslauselma - olla sisällyttämättä elämänlaadun arviointia tehokkuuskriteerien pääluetteloon, mutta suositella sen käyttöä vähintään 6 kuukautta kestävissä vaiheen III tutkimuksissa; seuraavien 3-5 vuoden aikana määrittää elämänlaadun indikaattorin rooli kliinisten tutkimusten suorittamisessa).
7. Todettiin, että tulevaisuudessa ei voida sulkea pois sellaisten kriteerien käyttöä, joita ei sisällytetty pää- ja lisäluetteloihin tutkittaessa uusien lääkkeiden tehokkuutta.
8. Pitäisikö jäykkyyden oire sisällyttää mihinkään suorituskykykriteerien luetteloista; kuuluvatko kipu ja jäykkyys samaan indikaattoriryhmään; ymmärtävätkö nivelrikkopotilaat jäykkyyden käsitteen; missä määrin olemassa olevat menetelmät pystyvät arvioimaan jäykkyyttä? (Resoluutio - WOMAC- tai Lequesne-indeksiä tulisi käyttää polven tai lonkan nivelrikkopotilaiden jäykkyyden arvioimiseen).
9. Kysymystä lääkärin kokonaisarvion indikaattorin informatiivisuudesta nivelrikkopotilailla tehdyissä kliinisissä tutkimuksissa käsiteltiin (samanlaista asiaa käsiteltiin OMERACT I:ssä nivelreuman yhteydessä); huolimatta siitä, että vain 52 % konferenssin osallistujista kannatti sen sisällyttämistä tehokkuuskriteerien ydinluetteloon, indikaattoria ei suljettu pois.

OMERACT III -tutkimukseen osallistuneiden mieltymykset tehokkuuskriteereistä vaiheen III kliinisissä tutkimuksissa potilailla, joilla on gonartroosi, koksartroosi ja käden nivelten nivelrikko (Bellamy N. et al., 1997 mukaan)

Indikaattori	Äänestäneiden määrä (%) sisällyttämisen puolesta		Niiden ihmisten määrä, jotka äänestivät "vastaan" sisällyttämistä molempiin listoihin, %	Äänestäjien kokonaismäärä
	Päälistalle	Lisäluetteloon
Kipu	100	0	0	75
Fyysinen toimintakyky	97	1	1	76
Visualisointi*	92	7	1	76
Potilaan kokonaisarvio	91	1	1	75
Lääkärin tekemä kokonaisarvio	52	21	27	73
Elämänlaatu	36	58	6	69
Aamujäykkyys	14	61	25	72
Muu**	13	69	19	16
Tulehdus	8	70	22	74

Huomautuksia: "tavallinen röntgenkuvaus; sen jälkeen, kun on osoitettu etuja röntgenkuvaukseen verrattuna - muut menetelmät (MRI, ultraääni jne.). "Esimerkiksi kipu tunnusteltaessa, aktiiviset ja passiiviset liikkeet; pahenemisvaiheiden lukumäärä, biologiset markkerit.

Kriteeriluetteloa laadittaessa päätettiin, ettei siihen sisällytetä itse indikaattoreita, vaan niiden ryhmät, jolloin arviointimenetelmän lopullinen valinta jätettiin tutkijalle. Yli 90 % OMERACT III -konferenssin osallistujista kannatti seuraavien indikaattoreiden (tai niiden ryhmien) sisällyttämistä pääluetteloon:

• kipu,
• fyysinen toimintakyky,
• potilaan yleisarviointi,
• visualisointimenetelmät (vähintään vuoden kestävissä tutkimuksissa kriteerinä
  rustorakennetta muokkaavien lääkkeiden tehokkuudelle ja turvallisuudelle).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]