Keuhkokuume raskauden aikana

Raskauden aikainen keuhkokuume on akuutti tartuntatauti, jolla on pääasiassa bakteeriperäinen etiologia, jolle on ominaista keuhkojen hengitysteiden fokaaliset vauriot ja alveolaarinen erite.

Raskaana olevien ja synnyttävien naisten keuhkokuume on synnytyskäytännössä usein esiintyvä sairaus, joka aiheuttaa vakavan vaaran äidille ja lapselle. Jopa viime vuosina tämä sairaus on ollut yksi äitiyskuolleisuuden syistä Ukrainassa. Raskauden aikainen keuhkokuume johtaa ennenaikaisten synnytysten, sikiöongelmien ja pienipainoisten lasten syntymisen lisääntymiseen.

Keuhkokuumeen esiintyminen, kulku ja lopputulos määräytyvät pitkälti kahden tekijän - taudinaiheuttajan ja makro-organismin tilan - perusteella. Keuhkokuumeen etiologisen varmentamisen mahdollisuudet, erityisesti taudin alkuvaiheessa, ovat kuitenkin merkittävästi rajalliset. Samalla laajojen epidemiologisten tutkimusten tuloksena todettiin, että tietyissä olosuhteissa keuhkokuumeen esiintyessä havaitaan ehdottoman spesifinen ja melko rajallinen määrä taudinaiheuttajia. Tämä mahdollisti keuhkokuumeiden luokittelun kehittämisen infektio-olosuhteet huomioon ottaen. Sen käyttö mahdollistaa empiirisesti, ennen bakteriologisten tutkimusten tulosten saamista, rationaalisen alkuvaiheen antibakteerisen hoidon suorittamisen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Keuhkokuumeen syyt raskauden aikana

Kroonisista samanaikaisista sairauksista raskaudenaikaisen keuhkokuumeen kulkuun eniten haittaavia vaikutuksia ovat krooniset obstruktiiviset keuhkosairaudet, bronkiektasia, kyfoskolioosi, diabetes mellitus, vaikeat sydänviat, sydämen vajaatoiminta ja immuunipuutokset, mukaan lukien iatrogeeniset (pitkäaikainen hoito glukokortikosteroideilla, immunosuppressanteilla jne.).

Tekijöitä, jotka lisäävät mikro-organismien virulenssia (mikä johtaa antibioottiresistenssiin), lisäävät aspiraatioriskiä, ylempien hengitysteiden patologista kolonisaatiota, vaikuttavat negatiivisesti elimistön puolustuskykyyn eli modifioivia tekijöitä, ovat: vuodelepo, erityisesti selinmakuulla, raskauden tai synnytyksen keskeyttäminen, lantion elinten, vatsaontelon ja rintakehän leikkaukset, pitkäaikainen tehohoitoyksikkö (ICU), keuhkojen tekohengitys, trakeostomia, tajunnan hämärtyminen, beetalaktaami- tai muiden laajakirjoisten antibioottien käyttö viimeisen kolmen kuukauden aikana, tupakointi, alkoholismi, psyko-emotionaalinen stressi.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Keuhkokuumeen oireet raskauden aikana

Raskaudenaikaisen keuhkokuumeen kliinisiä oireita ovat yleisoireet (heikkous, heikkous, ruokahalun heikkeneminen, kuume), paikalliset hengitystieoireet (yskä, limaneritys, hengenahdistus, rintakipu) ja fyysiset tiedot (iskuäänien himmeys tai vaimeneminen, heikentynyt tai karkea hengitys, hienojen kuplivien rahinoiden ja/tai krepitaation keskittyminen). Näiden oireiden vakavuus riippuu naisen tilasta taudin alkaessa, keuhkokuumeen vakavuudesta sekä keuhkokudosvaurion määrästä ja sijainnista. Lähes 20 %:lla potilaista keuhkokuumeen oireet voivat poiketa tyypillisistä tai olla kokonaan poissa.

Keuhkokuumeelle on ominaista myös leukosytoosi (yli 10*109 ^/ l) ja/tai juovamuutokset (yli 10 %). Keuhkoröntgenkuvassa näkyy keuhkokudoksen fokaalinen infiltraatio.

Raskaana olevien naisten keuhkokuumeella ei ole perustavanlaatuisia eroja taudinaiheuttajan luonteessa tai kliinisissä ilmenemismuodoissa. Se voi kehittyä missä tahansa raskauden vaiheessa ja synnytyksen jälkeisenä aikana. Synnytys keuhkokuumeen taustalla ei vähennä naisen terveydelle aiheutuvaa riskiä. Synnytyksen jälkeen sairastuneessa keuhkokuumeessa tauti etenee usein erittäin epäsuotuisasti ja voi johtaa äidin kuolemaan.

Raskauden aikaisen keuhkokuumeen luokittelu

• sairaalan ulkopuolinen (avohoito, avohoito, kotihoito);
• sairaalainfektio (sairaala, sairaalan sisäinen);
• pyrkimys
• keuhkokuume henkilöillä, joilla on vaikea immuunipuutos (synnynnäinen
• immuunipuutos, HIV-infektio, iatrogeeninen immuunisuppressio).

Edellä mainittujen keuhkokuumemuotojen lisäksi kliinisen kulun mukaan erotetaan vakavat ja ei-vakavat sairaudet.

Vaikean keuhkokuumeen kriteerit: tajunnantason lasku; hengitystiheys yli 30 minuutissa; hypotermia (enintään 35 °C) tai hypertermia (yli 40 °C); takykardia (yli 125 minuutissa); vaikea leukosytoosi (yli 20*109 ^/ l) tai leukopenia (enintään 4*109 ^/ l); molemminpuolinen tai polysegmentaalinen keuhkovaurio, onteloita, pleuraeffuusio (röntgentutkimuksen mukaan); hypoksemia (SAO < 90 % tai PaO2 _< 60 mmHg); akuutti munuaisten vajaatoiminta.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Keuhkokuumeen diagnosointi raskauden aikana

Raskaana olevien naisten keuhkokuumeen diagnosointiin kuuluu yksityiskohtainen anamneesi, johon kuuluvat epidemiologinen, fyysinen tutkimus, laboratoriotestit (yleinen verikoe leukosyyttikaavalla, kreatiniinin, urean, elektrolyyttien ja maksaentsyymien määritys verestä), koagulogrammi, keuhkojen röntgenkuvaus, ysköksen bakterioskooppinen ja bakteriologinen tutkimus. Hengitysvajauksen oireiden ilmetessä tarvitaan pulssioksimetria tai veren happisaturaatioindikaattoreiden määritys muulla tavoin.

[ 11 ], [ 12 ]

Keuhkokuumeen hoito raskauden aikana

Ensiapua raskaana oleville naisille, joilla on keuhkokuume, antavat yleensä paikalliset terapeutit. Vaikeissa ja monimutkaisissa tapauksissa taudin diagnosointiin on osallistuttava pätevimpiä asiantuntijoita, mukaan lukien pulmonologit.

Raskaana olevat naiset, joilla ei ole kroonisia sairauksia ja joilla on lievä keuhkokuume, voidaan hoitaa kotona, edellyttäen, että he saavat asianmukaista hoitoa ja ovat päivittäisessä lääkärin valvonnassa. Kaikissa muissa tapauksissa raskaana olevia naisia on seurattava ja hoidettava sairaalassa keuhkokuumeen diagnosoinnin jälkeen. Raskauden alkupuoliskolla on suositeltavaa sairaalahoitoa terapeuttisessa sairaalassa ja 22. viikon jälkeen vain synnytyssairaalassa. Vaikeaa keuhkokuumetta sairastavat naiset on sairaalahoidettava tehohoitoyksikössä. Oleskelupaikasta riippumatta potilasta tulee seurata yhdessä terapeutin (keuhkolääkäri) ja synnytyslääkäri-gynekologin kanssa. Keuhkokuumeen diagnosointiin ja naisen tilan arviointiin tähtäävän terapeuttisen tutkimuksen lisäksi on tarpeen seurata raskauden kulkua ja sikiön tilaa, johon käytetään kaikkia nykyaikaisia diagnostisia menetelmiä.

Keskeneräinen keuhkokuume ei ole syy raskaudenkeskeytykseen ennenaikaisesti eikä myöhään. Päinvastoin, raskaudenkeskeytys on vasta-aiheinen, koska se voi pahentaa raskaana olevan naisen tilaa. Vaikea keuhkokuume ei vaadi ennenaikaista synnytystä. Lisäksi naisen vaikea keuhkokuumeen aiheuttama tila on synnytyksen vasta-aihe, koska se voi pahentaa keuhkokuumeen kulkua ja yleistää infektion.

Epätäydellisen keuhkokuumeen synnytys tulisi suorittaa luonnollisen synnytyskanavan kautta, jos mahdollista. Vaikeissa taudintapauksissa, joissa on hengitysvajaus, on aiheellista lyhentää synnytysaikaa käyttämällä synnytyspihtejä. Keisarileikkaus keuhkokuumeen taustalla on mahdollisesti vaarallinen.

Synnytyksen aikana potilaat tarvitsevat huolellista kivunlievitystä, happihoitoa, jatkuvaa antibakteerista hoitoa ja oireenmukaista hoitoa.

Keuhkokuumeeseen sairastuneet synnyttävät naiset tarvitsevat terapeutin (pulmonologin) ja synnytyslääkärin-gynekologin huolellista tarkkailua sekä hoitoa sairaalassa.

Imetys on vasta-aiheista taudin pahimmassa vaiheessa äidin tilan vaikeusasteen ja lapsen tartuntamahdollisuuden vuoksi. Samanaikaisesti imetystä ei pidä estää. Kun äidin tila on normalisoitunut keuhkokuumeen hoidon taustalla, imetys on mahdollista. Useimpien keuhkokuumeen hoitoon käytettävien bakteerilääkkeiden ja muiden lääkkeiden siirtymisen riski rintamaitoon ja sen negatiivisen vaikutuksen lapseen on huomattavasti pienempi kuin luonnollisen ruokinnan hyöty.

Raskauden aikaisen keuhkokuumeen pääasiallinen hoito on antibiootit.

Empiirinen antibakteerinen hoito sairaalassa hankittuun keuhkokuumeeseen raskaana olevilla naisilla

Keuhkokuumeen ominaisuudet	Valittu lääke	Vaihtoehtoiset lääkkeet
Varhainen tai myöhäinen lievällä taudinkululla, varhainen vaikealla taudinkululla ilman samanaikaisia kroonisia patologioita ja muokkaavia tekijöitä	Keftriaksoni tai kefotaksiimi Suojattu aminopenisilliini	Muut kefalosporiini III-IV sukupolven + gentamisiini, atsreonaami + klindamysiini
Varhainen tai myöhäinen, lievä kulku ja samanaikaisten kroonisten sairauksien ja/tai muokkaavien tekijöiden esiintyminen	Keftatsidiimi tai kefoperatsoni tai kefepiimi tai kefoperatsoni/sulbaktaami	Suojattu aminopenisilliini + vankomysiini Vankomysiini + klindamysiini Kolmannen sukupolven kefalosporiini + makrolidi ± rifampisiini
Varhaisessa vaiheessa vaikea kulku ja samanaikainen krooninen patologia tai muokkaavien tekijöiden läsnäolo tai myöhäisessä vaiheessa vaikea kulku	Kefoperatsoni / sulbaktaami tai kefepiimi + gentamisiini	Karbapeneemi Aztreonaami + amikasiini

Etiotrooppinen hoito suoritetaan seuraavien periaatteiden mukaisesti:

1. antibiootti määrätään empiirisesti välittömästi kliinisen diagnoosin jälkeen odottamatta taudinaiheuttajan tunnistamista;
2. antibioottihoidon luonne ja määrä määritetään infektion ominaisuuksien, taudin vakavuuden ja samanaikaisen ekstragenitaalisen patologian perusteella;
3. antibiootti valitaan ottaen huomioon sen vaikutus alkioon, sikiöön ja vastasyntyneeseen;
4. antibiootti määrätään terapeuttisina annoksina noudattaen tarvittavia aikavälejä;
5. 48 tuntia antibioottihoidon aloittamisen jälkeen arvioidaan sen kliininen teho: jos alkuperäinen hoito on positiivinen, sitä jatketaan vaihtamatta antibioottia; jos vaikutusta ei ole, antibiootti vaihdetaan ja jos potilaan tila on vaikea, määrätään antibioottiyhdistelmä;
6. Vaikeassa keuhkokuumeessa antibiootti annetaan laskimonsisäisesti, ja kun vakaa tulos on saavutettu 3-4 päivän kuluttua, se vaihdetaan suun kautta otettavaan antoon (vaiheittainen hoito).

Maailman objektiivisimmat ja yleisesti hyväksytyt ohjeet lääkkeiden, mukaan lukien antibioottien, käytön mahdollisuudesta raskauden aikana ovat Yhdysvaltojen elintarvike- ja lääkeviraston (FDA) kehittämät suositukset.

FDA:n luokituksen mukaan kaikki lääkkeet jaetaan viiteen luokkaan: A, B, C, D ja X.

Lääkkeiden luokittelu tiettyyn ryhmään perustuu kokeellisten ja kliinisten havaintojen tuloksiin, jotka osoittavat lääkkeen turvallisuuden tai haitallisuuden alkiolle ja/tai sikiölle sekä raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana että myöhemmissä vaiheissa.

• Yksikään antibiootti ei kuulu luokkaan A eli turvallisiin lääkkeisiin, joita voidaan käyttää ilman rajoituksia missä tahansa raskauden vaiheessa, tai luokkaan X - haitallisiin lääkkeisiin, jotka ovat kategorisesti vasta-aiheisia raskauden aikana.
• Luokkaan B (ehdollisesti turvalliset lääkkeet, joita voidaan käyttää asianmukaisten käyttöaiheiden mukaan) kuuluvat kaikki penisilliinit (luonnolliset ja puolisynteettiset), ensimmäisen ja neljännen sukupolven kefalosporiinit, monobaktaamit, makrolidit (klaritromysiiniä lukuun ottamatta), karbapeneemit, fosfomysiinitrometamoli ja nifuroksatsidi.
• Luokkaan C (potentiaalisesti vaarallinen, rajoitettu käyttö, jos sopivan korvaavan lääkkeen löytäminen on mahdotonta) kuuluvat rifampisiini, imipeneemi, gentamisiini, klaritromysiini, vankomysiini, nitrofuraanit, sulfonamidit, trimetopriimi, nitroksoliini, metronidatsoli, isoniatsidi, pyratsinamidi ja etambutoli.
• Luokkaan D (vaarallinen, käytetään raskauden aikana vain elintärkeisiin tarkoituksiin, ei voida käyttää ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana) kuuluvat aminoglykosidit (paitsi gentamisiini), tetrasykliinit, fluorokinolonit ja kloramfenikoli.

Imetyksen aikana turvallisimpia lääkkeitä ovat penisilliinit, kefalosporiinit ja makrolidit. Tarvittaessa määrätään vankomysiiniä, aminoglykosideja, rifampisiineja ja muita mykobakteerilääkkeitä ilman imetyksen lopettamista. Vaikka imipeneemi ja meropenem erittyvät rintamaitoon pieninä määrinä, niiden turvallisuudesta ei tällä hetkellä ole riittävästi näyttöä. Tetrasykliinit, fluorokinolonit, kloramfenikoli, linkosamidit, metronidatsoli, pitkävaikutteiset sulfonamidit, spektinomysiinit ja polymyksiinit ovat vasta-aiheisia imetyksen aikana. Niiden käytön yhteydessä on suositeltavaa lopettaa imetys.

Lievissä tautitapauksissa, joissa ei ole samanaikaisia sairauksia ja muokkaavien tekijöiden läsnäoloa, keuhkokuumeen pääasialliset aiheuttajat ovat Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae sekä solunsisäiset patogeenit - Mycoplasma pneumoniae ja Chlamydia pneumoniae (jälkimmäisten osuus yli 50%). Valittu lääke on makrolidi (spiramysiini) tai amoksisilliini, jota käytetään suun kautta; vaihtoehtoinen lääke on toinen makrolidi tai amoksisilliini/klavulanaatti. Näiden mainittujen mikrobien ohella gramnegatiivisilla enterobakteereilla, Staphylococcus aureuksella sekä solunsisäisellä patogeenillä, kuten Legionella spp., on tietty merkitys taudin synnyssä. Valittuja lääkkeitä ovat amoksisilliini/klavulanaatti ja/tai makrolidi (spiramysiini), joita käytetään suun kautta tai parenteraalisesti. Vaihtoehtoisia lääkkeitä ovat I-III sukupolven makrolidit ja kefalosporiinit, joita annetaan suun kautta tai parenteraalisesti.

Vaikeassa yhteisössä hankitussa keuhkokuumeessa aiheuttajat voivat olla solunulkoisia grampositiivisia ja gramnegatiivisia organismeja sekä solunsisäisiä patogeenejä, erityisesti Legionella spp. Valitut lääkkeet ovat laskimonsisäinen amoksisilliini/klavulanaatti ja makrolidi tai toisen sukupolven kefalosporiinit ja makrolidi. Vaihtoehtoinen hoito on laskimonsisäinen neljännen sukupolven kefalosporiini + makrolidi tai karbapeneemi + makrolidi.

Jos epäillään Pseudomonas aeruginosa -infektiota, hoito aloitetaan keftatsidiimilla ja gentamisiinilla; vaihtoehtoisesti käytetään meropeneemiä ja amikasiinia.

Koska solunsisäinen mikrofloora on usein osallisena yhteisössä hankitun keuhkokuumeen kehittymisessä, makrolideilla on erityisen tärkeä rooli raskaana olevien naisten hoidossa. Tämä on ainoa antibioottiryhmä, joka on turvallinen raskaana oleville naisille (luokka B), jolla on antimikrobinen vaikutus sekä solunulkoisiin että solunsisäisiin taudinaiheuttajiin. Makrolideista spiramysiini on turvallisin lääke raskaana oleville naisille, minkä vahvistaa 50 vuoden kokemus sen käytöstä.

Yleisimmät sairaalakeuhkokuumeen aiheuttajat raskauden aikana ovat gramnegatiiviset mikro-organismit.

Myös varhaisvaiheen keuhkokuume, joka kehittyy ennen viiden päivän sairaalassaoloa, ja myöhäisen vaiheen keuhkokuume, joka ilmenee viiden päivän sairaalassaolon jälkeen, välillä tehdään ero.

Potilaat, joilla on varhainen ja myöhäinen lievä keuhkokuume, varhainen vaikea keuhkokuume ja samanaikaisten kroonisten sairauksien ja muokkaavien tekijöiden puuttuminen, ovat todennäköisimmin infektoituneita Enterobacteriaceae-sarjan gramnegatiivisilla bakteereilla sekä Haemophilus influenzae-, Staphylococcus aureus- ja Streptococcus pneumoniae (MS) -bakteereilla.

Potilailla, joilla on varhainen ja myöhäinen keuhkokuume, jolla on lievä kulku ja modifioivien tekijöiden läsnäolo, edellä mainittujen taudinaiheuttajien ohella anaerobeilla, Staphylococcus aureuksella (MR), Legionella spp.:llä ja Pseudomonas aeruginosalla, joille on ominaista korkea bakteerilääkkeille resistenttien kantojen esiintyvyys, lisääntyy merkittävästi.

Vaikeassa varhaisvaiheen keuhkokuumeessa ja muokkaavien tekijöiden läsnä ollessa tai vaikeassa myöhäisvaiheen keuhkokuumeessa todennäköisinä aiheuttajina voivat aiemmin lueteltujen päämikrobien ohella toimia erittäin resistentit ja virulentit Pseudomonas aeruginosa ja Acinetobacter spp.

On huomattava, että keuhkokuume diagnosoidaan, jos kliinisiä ja radiologisia merkkejä ilmenee 48 tunnin kuluttua potilaan sairaalassaolosta ja sen jälkeen.

Taudin oikea-aikainen diagnosointi, nykyaikaisten antibakteeristen aineiden järkevä eriytetty käyttö, oikeanlainen taktiikoiden valinta raskauden, synnytyksen ja synnytyksen jälkeisen ajan hallintaan voi merkittävästi rajoittaa keuhkokuumeen kielteisiä seurauksia äidille ja lapselle.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]