Keuhkoembolia (PE): syyt ja patogeneesi

Keuhkoembolian syyt

Syvän laskimon tromboosi

Alaraajojen syvä laskimotromboosi on hyvin yleinen syy keuhkoemboliaan (PE). Alavartalon syvän laskimotromboosin vuotuinen ilmaantuvuus on 100/100 000 väestöä. Hän on usein mukana tulehduksellinen prosessi - tromboflebiitti, mikä lisää huomattavasti riskiä keuhkoveritulppa (PE) on usein tukoksen sekä syvä ja pintasuoniin säären. Jakelu hyytymisprosessissa pinnallinen ja syvissä laskimoissa säären reisilaskimoon tapahtuu suuri safeenalaskimon reiteen. Aluksi trombin halkaisija on pienempi kuin halkaisija reisilaskimosta, lisää lähinnä pituus ( "kelluva trombin"), ja ei estä onteloon veren virtauksen suonen suonissa tänä aikana on tallennettu, mutta todennäköisyys irtoaminen trombin fragmentti ja kehittäminen keuhkoveritulppa (PE) on erittäin suuri.

Se on erittäin vaarallinen hyytymisprosessissa aikaan siirtyminen syvä laskimotukos polvitaipeen suoneen säärissä, kuten veritulpan halkaisija on pienempi polvitaipeen suoneen ja sen fragmentti voidaan helposti tunkeutua alaonttolaskimoon ja sitten keuhkovaltimon.

Tromboosi huonompi vena cava -järjestelmässä

VB Yakovlev (1995) mukaan tromboosi huonompi vena cava -systeemi on keuhkoputken embolian lähde 83,6%: lla potilaista. Yleensä emoli syntyy popliteal-reisiluun ja femoraalio-ilo-kavalin segmenttien trombiin, jotka muodostavat (eivät liity alusseinään). Näiden verihyytelöiden mobilisointia ja fragmentin irtoamista helpottaa lisääntynyt paine syvässä laskimojärjestelmässä (alaraajojen lihasten supistuminen, defecation, vatsan painon lihakset).

Primaarinen tromboottinen prosessi voidaan lokalisoida lonkkamatoissa (yleinen, ulkoinen tai sisäinen), josta trompi-fragmentti tulee sitten alempaan onttoon laskimoon ja sitten keuhkovaltimoon.

Mukaan Rich (1994), 50% tapauksista syvälaskimotukoksen ohutsuoli-reisiluuvaltimoon segmentin pahentaa keuhkoveritulpan (PE), kun taas syvä laskimotukos Shin - jopa 5%.

Lantion elinten ja laskimoiden tulehdussairaudet monissa tapauksissa ovat monimutkaisia keuhkovaltimon (PE) tromboosin ja keuhkoembolian vuoksi.

Sydän- ja verisuonijärjestelmän sairaudet

45-50%: lla potilaista, joilla on keuhkoembolia (PE), on sydän- ja verisuonijärjestelmän sairauksia, jotka altistuvat voimakkaasti trombiin ja embolian kehittymiseen keuhkovaltimossa. Tällaisia sairauksia ovat:

• Reuma, erityisesti aktiivisessa vaiheessa, mitraalisen ahtauman ja eteisvärinän läsnäollessa;
• infektiivinen endokardiitti;
• verenpainetauti;
• iskeeminen sydänsairaus (yleensä transmural tai subendokardiaalinen sydäninfarkti);
• ei-reumaattisen sydänlihastulehduksen vakavat vuodot;
• kardiomyopatia.

Kaikissa näissä tilanteissa keuhkoembolia (PE) syntyy, kun primaarinen prosessi ja siten tromboembolian lähde lokalisoidaan oikeassa sydämessä ja ylemmän vena cavan, joka on suhteellisen harvinaista.

Pahanlaatuiset kasvaimet

Toistuva tromboflebiitti ylemmillä ja alempi ääreissä esiintyy usein pahanlaatuisissa kasvaimissa (paraneoplastinen oireyhtymä) ja voi olla keuhkoembolia (PE). Useimmiten se tapahtuu haiman haima, keuhkot, vatsa

Yleinen septinen prosessi

Sepsis on useissa tapauksissa monimutkainen tromboosilla, joka on tavallisesti ilmenevän intravaskulaarisen koagulaation oireyhtymän hypercoagulanttifaasin ilmentyminen. Tämä voi aiheuttaa keuhkoemboliaa (PE).

Trombofiliset olosuhteet

Trombofilinen tila on kehon lisääntynyt taipumus intravaskulaariseen tromboosiin, joka johtuu hemostaasijärjestelmän säätelymekanismien rikkomisesta. Trombofylinen tila (tai "tromboottinen sairaus") voi olla synnynnäinen tai hankittu.

Yliherkkää trombofiliaa aiheuttavat synnynnäiset vikoja antikoagulanttisen hemostaasin tai fibrinolyyttisen järjestelmän yhteydessä ja usein myös veren hyytymisjärjestelmässä. 40-60%: lla syvä laskimotromboosipotilaista on geenihäiriöitä, jotka ovat alttiita tromboosille. Synnynnäiset trombofyyliolosuhteet ovat:

• puutos tai kvalitatiivinen vika antitrombiini-III: (ensisijainen antikoagulantti on plasma hepariinikofaktori ja trombiinin estäjänä, tekijä Xa: n, IXa, V, Xla, Vlla, HIIIa);
• tai kvalitatiivinen puutos ensisijainen vika antikoagulantti proteiinien C ja S (proteiini C on inhibiittori hyytymistekijöitä Va ja Villa, nopeuttaa fibrinolyysin, proteiini S, K-vitamiinista riippuvien glykoproteiini, joka stimuloi inaktivoitumista tekijä Va ja Villa proteiini C); proteiinin C puuttuessa tromboosin syy on kyvyttömyys rajoittaa tekijöiden V ja VIII aktiivisuutta ja fibrinogeneesiä. Tämä vika on kuvattu vuonna 1981 Griffin (USA) ja havaitaan 6-8%: ssa tapauksista toistuvien verisuonitukoksen, 3%: lla ensisijaisen syvän laskimotukoksen ja 0,2% terveillä henkilöillä, eli 10 kertaa useammin kuin antitrombiini III -virhe (LI Patrushev, 1998). Proteiinin S puute myös altistaa tromboosille johtuen aktiivisten tekijöiden V ja VIII riittämättömästä inhibitiosta. Comp ja Esmon kuvasivat vuonna 1984 perinnöllisen alttiuden tromboosiin proteiinin S puutteesta. Tämä vika esiintyy 1-2%: lla potilaista, joilla on alhaisempi syvä laskimotromboosi;
• patologisen hyytymistekijän Va muodostaminen, joka on resistentti aktivoituneen proteiinin C vaikutukselle ("tekijä VII: n APC-resistenssi"). Tekijä V: n vika on molekyylirakenteen rikkominen - arginiinin korvaaminen polypeptidiketjun asemalla 506 glysiinillä. Tämä perinnöllinen vika on yleisimpiä; se havaitaan henkilöillä, joilla on ensisijainen syvä laskimotromboosi - 20 prosentissa henkilöillä, joilla on usein toistuva tromboosi - 52 prosentissa tapauksista ja terveestä väestöstä 3-7 prosenttia;
• Cofactor hepariinin P puute. Tämä kofaktori on kuvattu vuonna 1974 Briginshaw ja Shanberg, eristetty vuonna 1981 by Tollefsen. Hepariinin kofaktori II on voimakas antitrombiinin vaikutus, aktivoitu dermataanisulfaatti pinnalla verisuonten endoteelin ja on eräänlainen verisuonten suojajärjestelmä. Kofaktorin hepariini II: n puuttuessa havaitaan trombofiliaa;
• plasminogeenin ja sen aktivaattorin puutos;
• fibrinogeenin rakenteen puute (fibriinin epänormaali polymerisaatio estää sen hajottamisen aktivoituneen plasminogeenin avulla); tämä vika esiintyy 0,8% kaikista tromboottisista tapauksista;
• Koagulointi-tekijä XII-puutos (Hagemanin tekijä) voi aiheuttaa trombofiliaa fibrinolyysijärjestelmän heikentyneen funktion vuoksi;
• Prostacyclinin alijäämä voi olla synnynnäinen tai hankittu. Prostasykliini on syntetisoitu endoteelilla, sillä on vasodilataatio ja antiaggregaatiovaikutus; prostacyyliksen alijäämällä on taipumus lisätä verihiutaleiden aggregaatiota ja tromboosien kehittymistä;
• verihiutaleiden IIb / IIIa glykoproteiinireseptorien lisääntynyt aktiivisuus. S.N. Tereshchenko et ai. (1998) todettiin näiden P1A1 / A2-reseptorien genotyyppi suurimmalla osalla syvä laskimotromboosia ja PE-potilaita; verihiutaleiden aggregaatio ja veren koaguloitavuus lisääntyvät samaan aikaan;
• hyperhomocysteinemia - esiintyy taajuudella 1/300 000 asukasta, lisää verihiutaleiden aggregaatiota ja tromboosin kehittymistä. Havaittiin, että korkeassa homokysteiinipitoisuudessa veressä havaittiin 19% nuorille laskimotromboottisille potilaille.

Antifosfolipidisyndrooma

Antifosfolipidisyndrooma - oire, joka perustuu kehittämiseen autoimmuunireaktiot ja vasta-aineiden esiintyminen fosfolipidien läsnä verihiutaleiden membraanit, endoteelisolujen, hermokudoksen. Antifosfolipidi-oireyhtymällä on lisääntynyt taipumus erilaisten lokalisaatioiden tromboosiin. Tämä johtuu siitä, että antifosfolipidivasta-vasta-aineet inhiboivat prostasykliinin synteesiin verisuonten endoteelisoluissa, stimuloivat synteesi vWF, prokoagulanttitoiminnan geparinzavisimuyu aktivoitumisen estämiseksi antitrombiini III ja antitrombiini muodostuminen geparinooposredovannoe III-trombiinikompleksia, parantaa synteesin verihiutaleita aktivoiva tekijä. Kiinnitetään suurta reagoida antifosfolipidivasta-aineet ja endoteelisolujen läsnä beeta2-glykoproteiini I Toisaalta, se vähentää aktiivisuutta beeta2-glykoproteiinin, jolla on antikoagulanttiaktiivisuutta, toisaalta - indusoi apoptoosia (ohjelmoitua solukuolemaa), mikä edelleen lisää endoteelin prokoagulanttiaktiivisuutta. Antifosfolipidivasta-aineet ovat vuorovaikutuksessa antikoagulanttiproteiinien C ja S kanssa, jotka ilmaistaan endoteelisolujen kalvolla. Kaikki edellä mainitut seikat johtavat laskimo- ja valtimotromboosin muodostumiseen.

Keuhkoembolian riskitekijät (PE)

Riskitekijät, jotka ovat alttiita laskimotromboosin ja PE: n kehittymiselle:

• pitkittynyt lepohuulo ja sydämen vajaatoiminta (veren virtauksen hidastumisen ja laskimotukosten kehittymisen vuoksi);
• massiivinen diureettihoito (runsas diureesi johtaa kuivumiseen, lisääntyneeseen hematokriittiin ja veren viskositeettiin);
• polysytemia ja eräät hemoblastoosin muodot (johtuen punasolujen ja verihiutaleiden suuresta pitoisuudesta veressä, mikä johtaa näiden solujen hyperaggregaatioon ja trombiinien muodostumiseen);
• hormonaalisten ehkäisyvälineiden pitkäaikainen käyttö (ne lisäävät veren koaguloitumista);
• systeemiset sidekudosvaivat ja systeeminen vaskuliitti (näiden sairauksien kohdalla veren koaguloituvuuden ja verihiutaleiden aggregaation lisääntyminen);
• diabetes mellitus;
• ientulehdus lipidemia;
• suonikohjuja (olosuhteet laskimoveren staasialle ja verihyytymien muodostuminen);
• nefroottinen oireyhtymä;
• pysyvä katetri keskeisessä laskimossa;
• aivohalvaukset ja selkäytimen vammat;
• Malignitapaukset ja kemoterapia syöpään.

Keuhkoembolian (PE) patogeneesi

Mukainen VB Jakovlev (1988), lähde emboli paikannettu 64,1% tapauksista laskimoissa alaraajojen, 15,1% - lantion ja suoliluun suonet, 8,8% - oikea sydämen ontelot. Kun keuhkoembolia kehitetty seuraavat patofysiologisia mekanismeja.

Akuutti pulmonaalinen hypertensio

Merkittävä keuhkoverenpaineen nousu on keuhkoveritulppaan (PE) liittyvä tärkein patogeneettinen tekijä ja liittyy keuhkoverisuonien resistenssin lisääntymiseen. Kääntäen taas keuhkosairaiden korkea vastustus johtuu seuraavista tekijöistä:

• pulmonaalisen verisuonipesän koko poikkipinta-alan ja kapasiteetin väheneminen keuhkovaltimo trombin tukkeutumisen vuoksi;
• alveolaarisen hypoksia ja hypoksemia johtuvat keuhkovaltimojärjestelmässä esipilarien ja arterioleiden yleistynyt kouristus;
• serotoniinin vapautuminen verihiutaleiden aggregaateista trombiin ja emboliin; serotoniini aiheuttaa keuhkoverenpään ja sen oksat;
• häiriö endoteelisten vasodilataatio- ja vasokonstriktoristen tekijöiden suhteessa kohti jälkimmäisen hallitsevuutta. Endoteeli tuottaa biologisesti vaikuttavia aineita, jotka säätelevät alusten sävyä, mukaan lukien keuhkovaltimo - prostacikliini, eudotterialusta rentouttava tekijä ja endoteliini.

Prostacykliini on prostaglandiini, joka on arakidonihapon metaboliitti. Se on merkittävä verisuonia laajentava ja antiaggregatorinen vaikutus.

Endoteelin rentouttava tekijä tuottaa ehjänä endoteeli on typpioksidin (NO), stimuloi guanylaattisyklaasin verisuonten sileän lihaksen soluissa, kasvaa syklisen GMP, laajentaa verisuonia ja vähentää verihiutaleiden aggregaatiota.

Endoteeliineja valmistetaan alusten endoteelilla, mukaan lukien keuhkojen ja keuhkoputkien endoteeli (Gruppi, 1997) ja aiheuttavat merkittävää verisuonten supistumista ja lisääntynyttä verihiutaleiden aggregaatiota. Kun PE laskee prostasykliinin ja endoteelin rentouttava tekijä, ja merkittävästi aktivoidaan synteesiä endoteliinit, joka johtaa kouristus keuhkovaltimon ja sen oksat ja siksi, kehittäminen keuhkoverenpainetauti.

Oikean sydämen ylikuormitus

Keuhkovaltimon suurien oksojen tromboemboliaan liittyy pahoin voimakas paineaalto keuhkovaltimossa, mikä luo merkittävän lisääntyneen vastustuskyvyn oikean kammion veren karkottamiseen. Tämä johtaa akuutin pulmonaarisen sydämen kehittymiseen, joka voidaan kompensoida (ilman merkkejä oikean kammion vajaatoiminnasta) tai dekompensoitua (akuuttia oikean kammion vajaatoimintaa).

Massiivisella embolismilla (75% tai enemmän) vastustuskyky keuhkovaltimojärjestelmässä nousee niin merkittävästi, että oikea kammio ei pysty selviytymään sitä ja antaa normaalin sydämen tuoton. Tämä edistää valtimon hypotension kehittymistä (samanaikaisesti keskushermoston paineen lisääntyessä).

Alveolaarinen hypoksia ja valtimon hypoksemia

Keuhkoembolia (PE) saattaa kehittyä keskivaikea alveolaarinen hypoksia, joka johtuu seuraavista:

• bronkospasmista teennäinen (johtuen refleksi vaikutus keuhkoputken lihaksiston ja myös siitä, välittäjien vapautumisen bronkospasmi - leukotrieenien, histamiini, serotoniini);
• keuhkojen hengityselinten väheneminen patologisessa tarkennuksessa (johtuen perfuusion puutteesta ja alveolaarisen pinta-aktiivisen aineen tuotannon rikkomisesta).

Valtimoveren kyllästyminen hapen kanssa keuhkoembolian (PE) aikana vähenee yleensä - valtimon hypoksemia kehittyy. Se johtuu siitä, että nestemäinen veri ei ole hapettunut verenkierrosta keuhkoputkesta oikealta vasemmalle vaurion alueella (ohittamalla keuhkovaltimo- järjestelmä) sekä pienentämällä keuhkokudoksen perfuusiota.

Reflex vaikutukset sydän- ja verisuonijärjestelmään

Keuhkovaltimon tromboembolisuus aiheuttaa useita patologisia refleksejä, jotka vaikuttavat haitallisesti sydän- ja verisuonijärjestelmään. Keuhkojen sepelvaltimon refleksi (kouristukset sepelvaltimoiden), keuhkovaltimopaineen refleksi (laajentuma verisuonia ja alentaa verenpainetta, joskus siihen pisteeseen romahtaa), keuhkojen-sydämen refleksi (kehittäminen bradykardiaa, vakavissa tapauksissa voi jopa refleksi sydänpysähdys).

Vähentynyt sydämen teho

Sydänlihaksen väheneminen määrittää suurelta osin keuhkoembolian (PE) kliiniset oireet. Se johtuu keuhkoverisuonikerroksen mekaanisesta tukkeutumisesta ja veren virtauksesta vasemman kammion vähenemiseen, mikä puolestaan helpottuu oikean kammion toiminnallisten varojen vähenemisellä. Merkittävä osa sydänlihaksen vähentämisessä on myös verenpaineen heikkeneminen.

Sydänlihaksen väheneminen liittyy verenkierron vähenemiseen elintärkeissä elimissä - aivoissa, munuaisissa, sepelvaltimoissa ja usein sokkien kehittymisen yhteydessä.

Sydänkohtauksen kehitys

Moser (1987) mukaan keuhkoinfarkti ei kehity usein - alle 10% keuhkoemboliaa (PE). Schlant ja Alexander (1995) osoittavat, että keuhkoinfarkti esiintyy, kun distaalinen embolia aiheuttaa pienen halkaisijan keuhkovaltimon haaran täydellisen tukkeuman. Akuisessa proksimaalisessa keuhkoemboliassa infarkti on harvinaista. Tämä johtuu siitä, että keuhkojen parenkyymin on happi neljästä lähteestä: hengitysteiden, keuhkovaltimon vakuuden veren virtausta keuhkoputkien valtimoiden kääntää diffuusion keuhkolaskimoiden. Kuitenkin edellisellä alueellisella häiriöllä verenkiertoa keuhkoputkien valtimoissa keuhkoembolia (PE) esiintyy merkittävästi useammin. Keuhkoinfarktin kehittyminen on myös altis vasemman kammion vajaatoimintaan, mitraalisen ahtauman, kroonisen obstruktiivisen keuhkosairauden hoitoon.

Tärkeä rooli keuhkoinfarktin kehityksessä vaikuttaa pinta-aktiivisen aineen tuotannon vähenemiseen.

Keuhkoembolia (PE), fibrinolyysi aktivoidaan varhaisimmilla päivillä, ja tuore tromboembolia alkaa liuottaa. Tämä prosessi kestää noin 10-14 päivää. Täydellinen verihyytymien hajotus keuhkovaltimossa tapahtuu muutamassa viikossa. Kuitenkin kaikki emolit eivät ole hajoavia - joskus veritulppa järjestetään nopeasti ja sen hajoaminen ei ole mahdollista. Mikrokytkennän paranemisen myötä pinta-aktiivisen aineen tuotteet palautuvat keuhkoihin, mikä edistää keuhkoinfarktin patomorfologisten ja kliinisten ilmentymien nopeaa katoamista.