Kasvojen ja kaulan ihon viat ja epämuodostumat: syyt, oireet, diagnoosi, hoito

Kasvojen ja kaulan ihon viat ja muodonmuutokset voivat olla synnynnäisiä tai hankittuja (vammojen, leikkausten ja erilaisten sairauksien seurauksena: leishmaniaasi, lupus erythematosus, kuppa jne.).

Kasvojen traumaperäiset (mukaan lukien palovamman jälkeiset) ja leikkauksen jälkeiset arvet jaetaan atrofisiin, hypertrofisiin ja keloidisiin arpiin.

Atrofiset arvet

Atrofiset arvet ovat litteitä, niiden alueella iho on ohentunut, kerääntyy ohuiksi poimuiksi eikä ole sulautunut alla olevaan kudokseen. Yleensä arven alueella iho on voimakkaasti pigmentoitunut, mikä herättää muiden huomiota ja siksi erityisesti huolestuttaa ja masentaa potilaita.

Joskus atrofinen arpi sen keskiosassa ja tietyillä reuna-alueilla on pigmenttitön ja on vieläkin havaittavampi.

Hypertrofiset arvet

Hypertrofiset arvet jaetaan hypertrofisiin ja keloidisiin arpiin. Hypertrofiset arvet näyttävät yleensä ihon pinnan yläpuolelle työntyviltä säikeiltä.

Nämä nauhat ovat ohuita, poimutetun ihon peittämiä rullia, joiden alta tunnustellaan arven suhteellisen pehmeä ja kivuton sidekudospohja. Tällaisia naarmuja ilmestyy palovammojen, leikkausten ja isorokon jälkeen. Ne sijaitsevat poskissa, nenän ja huulien poimuissa ja suun ympärillä. Ne eivät aiheuta merkittäviä kasvojen epämuodostumia, joita esiintyy keloidien yhteydessä.

Keloidiarvet

Keloidiarvet ovat eräänlainen hypertrofinen arpi. Jotkut kirjoittajat pitävät keloideja aivan oikein (onkologisesta näkökulmasta) dermatofibroomana, koska niille on ominaista ihon pintaan nähden yhdensuuntaisten tai kohtisuorassa olevien pitkien ihonalaisten sidekudosjuosteiden erityisen voimakas hypertrofia, mikä aiheuttaa arven solurakenteen.

Arpialueen epidermis on ulkonäöltään normaali, ihon nystyrät ovat litistyneet tai puuttuvat kokonaan.

Subpapillaarinen kerros koostuu sidekudoskuitujen verkosta, joilla on normaali ulkonäkö, mutta jotka ovat tiiviisti toisiaan vasten puristettuja.

Nuoret keloidit muodostuvat tiheistä kollageenikuiduista, jotka kasvavat normaaliksi kudokseksi, suureksi määräksi mastosoluja ja fibroblasteja pääaineen taustalla.

Vanhoissa keloidikudoksissa on vähemmän jauhettua ainetta ja soluja, mutta enemmän kollageenikuituja.

Kasvojen ja kaulan laajalle alueelle kehittyvät keloidiarvet (erityisesti palovammaarvet) aiheuttavat potilaille fyysistä ja henkistä kärsimystä: ne muuttavat nenän siipiä, kääntävät huulet ja silmäluomet ulospäin, aiheuttavat nenän käytävien atresiaa ja kaulan kontraktuuraa. Potilaat tuntevat usein kutinaa ja kipua arpien alueella, joka voi haavautua.

Yksittäisten arpien väliin muodostuu joskus suppilonmuotoisia painaumia, joiden sisällä on muuttumatonta ihoa. Näissä (miehillä) kasvaa karvoja, joita on vaikea leikata tai ajaa; kasvaessaan ne vahingoittavat ja ärsyttävät arpien yläpuolella olevaa ihoa, joka joskus pahanlaatuistuu.

Leishmanian jälkeiset arvet

Kasvojen postleishmaniaaliset arvet jaetaan tasaisiin, muodonmuutoksia aiheuttaviin syvennyksiin, muodonmuutoksia aiheuttaviin mukulamuotoisiin ja sekoitettuihin.

[ 1 ], [ 2 ]

Kaulan arpimuotojen luokittelu

Käytännön kannalta epäilemättä kiinnostavaa on AG Mamonovin (1967) mukainen kaulan arpikudosten topografinen ja toiminnallinen luokittelu, joka antaa selkeän kuvan ihonpuutoksen alueesta kaulan etu- ja sivupinnoilla sekä kaulan liikkuvuuden heikkenemisen asteesta. Tämä luokittelu ottaa huomioon ihonpuutoksen kahteen suuntaan: pystysuoraan (leuasta rintalastaan) ja vaakasuoraan (kaulan kauluslinjaa pitkin).

Pystysuoraan suuntaan:

• I aste. Kun pää on normaalissa asennossa, ihossa ei ole jännitystä; kun päätä siirretään taaksepäin, kasvojen alaosan kudoksiin kohdistuu yksittäisiä säikeitä ja jännitystä. Pään liikkeet ovat hieman rajoittuneet.
• II aste. Normaalissa asennossa pää on hieman eteenpäin kallistunut; leuan kulma on tasoittunut. Pään siirtäminen takaisin normaaliin asentoon on mahdollista, mutta tämä venyttää merkittävästi kasvojen alaosan pehmytkudoksia.
• Aste III. Leuka on painettu rintaa vasten; pään loitontuminen on vähäistä tai mahdotonta. Alakasvojen pehmytkudokset ovat arpien siirtämiä ja jännittyneitä.

Pitkäaikaisista kontraktuuroista kärsivillä lapsilla voi esiintyä alaleuan muodonmuutoksia, prognatismia, avointa purentaa, alempien etuhampaiden hajaannusta sekä muutoksia kaularangassa (nikamien litistymistä).

Vaakasuunnassa:

• I aste. Yksi tai useampi pystysuunnassa sijaitseva säie reunustaa tervettä ihoa sivuilta. Taittamalla arpi taitoksena ilman pakotettua jännitystä on mahdollista tuoda terveen ihon reunat yhteen. Arven leveys keskimmäisen kauluksen linjaa pitkin ei ylitä 5 cm.
• II aste. Arven leveys keskimmäistä kauluslinjaa pitkin on jopa 10 cm. Ihon reunoja on mahdotonta tuoda yhteen arven reunustavista sivuosista.
• III aste. Kaulan etu- ja sivupinnoilla oleva iho on arpikudoksen kaltainen. Arven leveys on 10–20 cm tai enemmän. Terveen ihon siirtyminen kaulan posterolateraalisista osista eteenpäin vaakasuunnassa on merkityksetöntä. Tähän sisältyy myös harvinainen pyöreä kaulan ihon leesio.

Kaulan arpimuodonmuutoksen muodon, toiminnallisen rajoituksen asteen ja anatomisten häiriöiden esittämiseksi on tarpeen ottaa sopivimmat ihon menetyksen indikaattorit pystysuoraan ja vaakasuoraan suuntaan tämän luokituksen mukaisesti ja nimetä ne murtolukuna (osoittajassa - leuan rintalastan tuomisen aste ja nimittäjässä - arven leveys kaulaa ympäröivää viivaa pitkin).

[ 3 ], [ 4 ]

Arpien hoito

Atrofisia arpia hoidetaan seuraavilla tavoilla:

1. Arven poisto, haavan reunojen mobilisointi erottamalla ja yhdistämällä ne sokeaompeleilla. Tämän leikkauksen seurauksena muodoton atrofinen arpi muuttuu siistiksi leikkauksen jälkeiseksi lineaariseksi arveksi. Tämä menetelmä on tarkoitettu pienille arville, kun niiden poiston jälkeen on mahdollista yhdistää haavan reunat aiheuttamatta silmäluomen tai huulen kääntymistä tai muuttamatta nenän siipeä tai suupieliä.
2. Vapaa ihonsiirto haavan osaan, joka on muodostunut arven poiston jälkeen, kun haavaa ei voida sulkea mobilisoimalla ja ompelemalla sen reunoja.
3. Pigmentoituneiden arpikerrosten deepitelisaatio poralla tai karkealla karborundikivellä. Leikkaus on suositeltavaa suurille, litteille arville, joiden poistaminen ja korvaaminen terveellä iholla ei jostain syystä ole mahdollista. Joissakin tapauksissa arven pigmentoituneet alueet voidaan deepitelisoida käyttämällä eryteema-annoksia kvartsia.

Jos arpi on väriltään valkeahko, sitä voidaan "värjätä" sivelemällä siihen 10-prosenttista hopeanitraattiliuosta (tai 3–5-prosenttista kaliumpermanganaattiliuosta) tai altistamalla se ultraviolettisäteilylle. Tämän jälkeen arpi tummuu ja muuttuu vähemmän näkyväksi. Kasvojen ja kaulan yleisten hypertrofisten arpien ja keloidien hoito voi olla konservatiivista, kirurgista tai yhdistettyä. Ensisijaisesti haavan paranemiskohtaan muodostuneissa arvissa elastiset kuidut ilmestyvät aikaisemmin ja suuremmassa määrin kuin toissijaisesti paranemiskohtaan muodostuneissa arvissa. Keloidiarvoissa elastiset kuidut eivät ilmesty edes 3–5 vuotta vamman jälkeen.

Kuten tutkimustiedot ovat osoittaneet, kasvojen arpeutumisprosessiin liittyy merkittäviä häiriöitä arpien histokemiallisessa rakenteessa: nuorilla arvilla (2–4 kuukautta) havaitaan korkea happamien mukopolysakkaridien pitoisuus, sitten niiden pitoisuus vähenee asteittain ja neutraalien mukopolysakkaridien määrä kasvaa.

Happamilla mukopolysakkarideilla on tärkeä rooli sidekudoksen suojatoiminnassa, koska ne kykenevät neutraloimaan toksiineja ja estämään mikro-organismien leviämistä. Niiden väheneminen voi ilmeisesti aiheuttaa arpikudoksen vastustuskyvyn heikkenemistä infektioille. Siksi arpien varhaisen plastiikkakirurgian tarkoituksenmukaisuus on ymmärrettävää.

Toisaalta vanhojen arpien happamien mukopolysakkaridien määrän väheneminen selittää entsyymivalmisteiden (lidaasi, ronidaasi) käytön alhaisen tehokkuuden terapeuttisiin tarkoituksiin tällaisissa tapauksissa, jotka, kuten tiedetään, vaikuttavat spesifisesti happamiin mukopolysakkarideihin aiheuttaen merkittäviä muutoksia pääasiassa hyaluronihapossa.

Siksi entsyymivalmisteita, kuten hyaluronidaasia, on suositeltavaa käyttää vain sellaisten traumaattisten arpien hoitoon, jotka ovat olleet olemassa enintään 6–8 kuukautta. Sama pätee keloidiarpien röntgenhoitoon, jolle vain tuoreet keloidit (enintään 6–9 kuukautta vanhat) ovat herkimpiä.

Ultraäänihoidon (UZT) käyttö nuorten arpien hoidossa vähentää huulten, poskien, silmäluomien ja kaulan kontraktuuran muodonmuutosten kehittymisen mahdollisuutta. Ultraääni liuottaa arpikudosta jakamalla kollageenikuitukimput yksittäisiksi säikeiksi ja erottamalla ne sidekudoksen amorfisesta sementoivasta aineesta. Ultraäänihoidossa kasvojen ja kaulan arpinen iho jaetaan useisiin kenttiin, joiden kunkin pinta-ala on 150–180 cm2 ^; kahta kenttää hoidetaan samanaikaisesti 4 minuutin ajan.

Hoidon tehokkuuden lisäämiseksi arvet voidellaan ennen ultraäänihoitoa hydrokortisonivoiteella (joka koostuu 5,0 g:sta hydrokortisoni-emulsiota, 25,0 g:sta vaseliinia ja 25,0 g:sta lanoliinia).

Ultraäänihoitoa voidaan yhdistää lämpö- ja mutahoitoon. Lasten keiloplastian jälkeisten arpikiinteiden hoidossa suositellaan arpialueen käsittelyä ultraäänellä, jonka teho on 0,2 W/cm2, 2–3 minuutin ^ajan; 12 hoitokerran kuurina (joka toinen päivä) (RI Mikhailova, SI Zheltova, 1976).

Kasvojen ja kaulan keloidiarpien pehmenemistä ja vähenemistä helpotetaan kastelulla rikkivetyvedellä, joka (potilaan yleiskunnosta, arpien sijainnista ja kunnosta riippuen) voidaan suorittaa yhdellä kolmesta tavasta:

• matalan vaikutuksen tila (veden lämpötila 38–39 °C, suihkupaine 1–1,5 atm, toimenpiteen kesto 8–10 min, kuuri - 12–14 toimenpidettä);
• kohtalainen hoito (lämpötila - 38-39°C, paine 1,5 atm, altistus - 10-12 min, kuuri - 12-15 toimenpidettä);
• intensiivitila (lämpötila - 39–40 °C, suihkupaine 1,5–2,0 atm, altistus 12–15 min, 15–20 toimenpidettä).

Hoidon mukaan toimenpide suoritetaan monisuihkuisella kastelupäällä tai pehmeällä kasteluharjalla. Tällaisia toimenpiteitä suoritetaan potilaiden parantola- ja lomahoitojakson aikana.

Arpien leikkaukseen valmistautuessa on otettava huomioon, kuinka kauan ne ovat olleet olemassa, sekä kehon yksilölliset ominaisuudet ja fibrinoplastisen prosessin luonne.

Jos leikkaus suunnitellaan suhteellisen äskettäin kehittyneeseen kasvojen arpimuotoon (enintään 6-8 kuukautta sitten), on suositeltavaa tehdä hoitojakso lidaasilla (hyaluronidaasi) arpien pehmentämiseksi. Lidatsoterapia on erityisen tehokas arven kehittymisen ensimmäisten 4-6 kuukauden aikana, kun niiden kudos sisältää paljon happamia mukopolysakkarideja.

Keloidiarpien valmistelu leikkausta varten entsyymivalmisteilla suoritetaan seuraavasti:

• ronidaasi - päivittäiset sideharso- tai puuvillalevitykset arpialueelle 30 päivän ajan;
• lidaasi - 10 injektiota (arven alla) 64 U:ta, joiden tauot ovat 1-2 tai enemmän päivää (riippuen lääkkeen antamiseen liittyvästä reaktiosta).

Kasvojen ja kaulan arpien tyhjiöhoito antaa hyviä tuloksia: jo 2–3 hoitokerran jälkeen potilaat eivät enää koe epämiellyttäviä tuntemuksia arpialueella (kipua, kiristyksen tunnetta), ne pehmenevät ja niiden väri lähestyy ympäröivän ihon väriä.

Arpien tyhjiöhoidon jälkeen kirurgisen toimenpiteen laajuus pienenee ja leikkauksen jälkeinen paraneminen tapahtuu ensisijaisesti, vaikka leikkaus suoritetaan arpikudoksen alueella. Tämä selittyy sillä, että tyhjiöhoito parantaa kasvojen tai kaulan arpialueen trofiaa.

"Nuorten" leikkauksen jälkeisten keloidien tai palovammojen arpien läsnä ollessa voidaan leikkaukseen valmistautua pyrogenaalilla tehtävällä hoidolla (vanhat arvet eivät sovellu tähän hoitoon).

Keloidiarpien preoperatiivinen valmistelu tulee suorittaa erityisen tehokkaasti ja määrätietoisesti. Jos pyrogenaalihoito ei johda haluttuihin tuloksiin, käytetään röntgenhoitoa, eikä kokonaisannos saa ylittää 10 000 R:ää (röntgen) tai 2 600 tC/kg (millicoulombia kilogrammaa kohden). Jos säteilytys 8 000 R:n (2 064 tC/kg) kokonaisannoksella ei tuota terapeuttista vaikutusta, se tulee lopettaa.

On tärkeää noudattaa tiettyä säteilytysrytmiä (annoksesta riippuen). Jos arvet sijaitsevat kasvojen yläosassa, voidaan käyttää pienintä säteilytyskertojen määrää (2–5) kokonaisannoksella 4848 R (1250,7 mK/kg). Jos arvet ovat kasvojen keskiosassa, kokonaissäteilyannosta tulee nostaa 2175:stä 8490 R:ään (516:sta 2190 mK/kg:aan) ja alaosassa ja kaulassa 3250:stä 10 540 R:ään (839:stä 2203 mK/kg:aan).

Leikkauksen luonne riippuu arven tyypistä (tavallinen hypertrofinen tai keloidi).

Itse asiassa hypertrofiset arvet poistetaan jollakin seuraavista tavoista:

• arven poisto ja haavan reunojen lähentäminen (kapeille ja helposti liikuteltaville arville);
• arven poisto (leikkaamalla pois yksi tai useampi pari vastakkaisia kolmionmuotoisia iholäppiä A.A. Limbergin mukaan); käytetään tapauksissa, joissa arpi aiheuttaa silmäluomen, suupielen tai nenän siiven siirtymistä tai "piiloarven" läsnä ollessa, joka ei ole havaittavissa levossa, mutta tulee havaittavaksi hymyillessä, nauraessa tai syödessä ja saa ulkonäön pystysuorista taittuneista säikeistä. Keloidiarvet poistetaan leikkaamalla terveen kudoksen sisältä, erottamalla haavan reunat, asettamalla katguttiompeleita ihonalaiskudokseen (jännityksen vähentämiseksi, jolla voi olla merkittävä rooli keloidin uusiutumisen kehittymisessä) ja ompelemalla synteettisistä langoista ihoon. Tällainen leikkaus on mahdollinen tapauksissa, joissa arpi on pieni ja sen poiston jälkeen muodostunut haava voidaan helposti poistaa viereisten kudosten kustannuksella. Jos tämä epäonnistuu, ihovaurio korvataan vapaasti siirretyllä iholäpällä tai Filatovin varrella (jälkimmäistä käytetään laajoihin arpiin, jotka peittävät koko etupinnan).

Taulukko kudoskasvun laskemiseksi vastakkaisten kolmionmuotoisten läppien kulmien koosta riippuen (AA Limbergin mukaan)

Kulman mitat	30°	45°	60°	75°	90°
30°	1.24	1.34	1.45	1.47	1,50
45°	1.34	1.47	1.59	1.67	1.73
60°	1.42	1.59	1.73	1.85	1.93
75°	1.47	1.67	1.87	1,99	2.10
90°	1,50	1.73	1.93	2.10	2.24

Koska vapaasti siirretty ihosiirre on alttiina dystrofisille ja nekrobioottisille muutoksille, ja Filatovin varressa sen liikkumisen seurauksena veren ja imusolmukkeiden kierto häiriintyy, on suositeltavaa kyllästää siirre ja sen siirtoalue hapella, jotta siirteen kiinnittymiselle syntyy suotuisa mikroilmasto (happi johtaa lisääntyneisiin oksidatiivisiin prosesseihin kudoksissa).

Arpien hoidon komplikaatiot

Leikkausta seuraavina päivinä on mahdollista siirteen märkiminen ja hyljintä tai sen nekroosi ilman märkimisen merkkejä. Märkimisen syynä voi olla asepsis- ja antisepsisvaatimusten noudattamatta jättäminen leikkauksen aikana, arpiin pesiytyvän piilevän infektion puhkeaminen. Siksi märkimisen ehkäisyyn tulisi kuulua potilaan huolellinen paikallinen ja yleinen (resistenssiä lisäävä) valmistelu leikkaukseen.

Siirteen nekroosi voi johtua seuraavista syistä.

• paikallisen plastiikkakirurgian perusteeton käyttö erittäin laajoihin ja syviin arpiin (joiden poisto johtaa merkittävän vian muodostumiseen, joka on suljettava vapaasti siirretyllä läpällä);
• läpän trauma elinsiirron aikana, vastaanottoalustan virheellinen valmistelu ja muut tekniset virheet.

Joskus vanha (yli vuoden vanha) keloidi poistetaan, jolloin siitä tulee nuori arpi, ja sitä säteilytetään Bucky-säteillä (joilla on bionegatiivinen vaikutus nuoren kudoksen muodostuneisiin osiin). Säteilytys suoritetaan 1–8 kertaa 1,5–2 kuukauden välein (10–15 Gy (gray) hoitokertaa kohden). Ensimmäinen säteilytys tehdään ompeleiden poistopäivänä. Tämä menetelmä on tehokas pienille keloidiarveille, mutta sen käyttö ei aina estä keloidien uusiutumista.

Menetelmän valinta arpikudoksen ja kertymien poistamiseksi kaulan alueelta riippuu ihovaurion laajuudesta ja syvyydestä sekä alla olevasta kudoksesta, lihaksista ja kaulan liikkuvuuden rajoittuneisuudesta.

Suunniteltaessa kaulaleikkauksia käyttäen vastakolmionmuotoisia iholäppiä, on ensin määritettävä arven suuntaan tapahtuvan lyhenemisen määrä, joka on yhtä suuri kuin leuan ja rintalastan välinen etäisyys samanikäisellä terveellä ja sairaalla henkilöllä; on tarpeen saada aikaan tämän verran pidentymistä arven suuntaan. Näiden tietojen perusteella ja taulukon 9 avulla on tarpeen valita vastakolmionmuotoisten läppien muoto, viiltojen pituus ja kulmien koko, jotka tarjoavat tarvittavan pidennyksen.

Jos kaulassa ei ole pystysuoraa lyhenemistä, kapeat vaakasuorat arvet tulee poistaa ja syntynyt haava sulkea tuomalla reunat yhteen. Laajojen haavojen poiston jälkeen syntyvien laajojen haavojen tapauksessa siirrettävän ihon määrää voidaan lisätä tekemällä lisäviillot haavan reunojen alueelle. Tällainen siirto vähentää ihon siirron tarvetta kehon kaukaa.

Joillakin potilailla, joilla on pitkään jatkuneita laajoja palovammojen arpia kasvoissa ja kaulassa, jotka ulottuvat rintakehän etupinnalle (leukojen jyrkkä muodonmuutos ja muut muutokset), olemassa olevia ja laajalti käytettyjä paikallisia pehmytkudosten plastisia hoitomenetelmiä ei aina voida soveltaa onnistuneesti. Tällaisissa tapauksissa on mahdollista käyttää iho-lihasläppää pedikkelissä. Niinpä AA Kolmakova, SA Nersesyants ja G. Skult (1988), joilla on kokemusta iho-lihasläppäjen käytöstä leveän selkälihaksen sulkeumilla leuka- ja leuka-alueen rekonstruktiivisissa leikkauksissa, kuvasivat tällaisen menetelmän käyttöä positiivisella tuloksella potilaalla, jolla oli laajat, pitkään jatkuneet palovammojen jälkeiset keloidiarvet kasvoissa, kaulassa ja rintakehän etupinnalla yhdistettynä leukojen jyrkkään muodonmuutokseen ja leuan tuomiseen rintaa vasten.

Lisäksi suurten iho-lihasläppien vapaa siirto on nyt mahdollista (käyttäen mikrokirurgisia menetelmiä ompelemalla leikattujen verenkiertolähteiden päät siirtoaluksiin).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Arpien hoidon tulokset

Edellyttäen, että kaikkia elinsiirron ja leikkauksen jälkeisen hoidon sääntöjä noudatetaan, hoito antaa hyviä tuloksia sekä kosmeettisesti että toiminnallisesti.

Tämän luvun päätteeksi on huomattava, että Filatovin varren laajemman käytön ongelmaa, sen modifikaatioita sekä ihonsiirtoa laajojen kasvojen puutteiden hoidossa käsitellään yksityiskohtaisesti FM Khitrovin (1984) ja NM Aleksandrovin (1985) teoksissa.