Inhalaatioanesteetit

Yleisanestesia määritellään lääkkeen aiheuttamaksi palautuvaksi keskushermoston lamautukseksi, joka johtaa kehon vasteen puuttumiseen ulkoisille ärsykkeille.

Inhalaatioanesteettien käytön historia yleisanesteettisina alkoi ensimmäisen eetterianestesian julkisesta demonstraatiosta vuonna 1846. 1940-luvulla käyttöön otettiin dityppioksidi (Wells, 1844) ja kloroformi (Simpson, 1847). Näitä inhalaatioanesteetteja käytettiin 1950-luvun puoliväliin asti.

Vuonna 1951 syntetisoitiin halotaania, jota alettiin käyttää anestesiologian käytännössä monissa maissa, myös Venäjällä. Samoihin aikoihin saatiin metoksifluraania, mutta sen liian korkean vereen ja kudoksiin liukenevuuden, hitaan induktion, pitkittyneen eliminaation ja munuaistoksisuuden vuoksi lääkkeellä on nykyään historiallinen merkitys. Halotaanin maksatoksisuus pakotti jatkamaan uusien halogeenipitoisten anesteettien etsintää, mikä 1970-luvulla johti kolmen lääkkeen luomiseen: enfluraani, isofluraani ja sevofluraani. Jälkimmäistä käytettiin korkeasta hinnastaan huolimatta laajalti sen alhaisen kudosliukoisuuden ja miellyttävän tuoksun, hyvän siedettävyyden ja nopean induktion vuoksi. Ja lopuksi, tämän ryhmän viimeinen lääke - desfluraani - otettiin kliiniseen käytäntöön vuonna 1993. Desfluraanilla on jopa alhaisempi kudosliukoisuus kuin sevofluraanilla, ja siten se tarjoaa erinomaisen hallinnan anestesian ylläpitoon. Verrattuna muihin tämän ryhmän anesteetteihin, desfluraanilla on nopein poistuminen anestesiasta.

Aivan äskettäin, jo 1900-luvun lopulla, uusi kaasumainen puudutusaine, ksenon, tuli anestesiakäytäntöön. Tämä inertti kaasu on luonnollinen osa ilman raskasta fraktiota (jokaista 1000 m3 ilmaa kohden on 86 cm3 ksenonia). Viime aikoihin asti ksenonin käyttö lääketieteessä rajoittui kliinisen fysiologian alaan. Radioaktiivisia isotooppeja 127Xe ja 111Xe käytettiin hengityselinten, verenkiertoelimistön ja elinten verenkierron sairauksien diagnosointiin. Ksenonin narkoottiset ominaisuudet ennusti (1941) ja vahvisti (1946) N. V. Lazarev. Ksenonin ensimmäinen kliininen käyttö juontaa juurensa vuoteen 1951 (S. Cullen ja E. Gross). Venäjällä ksenonin käyttö ja sen jatkotutkimukset puudutusaineena liittyvät L. A. Buachidzen, V. P. Smolnikovin (1962) ja myöhemmin N. E. Burovan nimiin. Vuonna 2000 julkaistu N. E. Burovan (yhdessä V. N. Potapovin ja G. A. Makeevin kanssa) monografia ”Ksenoni anestesiologiassa” (kliininen ja kokeellinen tutkimus) on ensimmäinen anestesiologisessa käytännössä maailmassa.

Tällä hetkellä inhalaatioanesteettejä käytetään pääasiassa anestesian ylläpitovaiheessa. Anestesian induktioon inhalaatioanesteetteja käytetään vain lapsilla. Nykyään anestesialääkärin arsenaalissa on kaksi kaasumaista inhalaatioanesteettia - dityppioksidi ja ksenon - ja viisi nestemäistä ainetta - halotaania, isofluraania, enfluraania, sevofluraania ja desfluraania. Syklopropaania, trikloorietyleeniä, metoksifluraania ja eetteriä ei käytetä kliinisessä käytännössä useimmissa maissa. Dietyylieetteriä käytetään edelleen joissakin Venäjän federaation pienissä sairaaloissa. Erilaisten yleisanestesiamenetelmien osuus nykyaikaisessa anestesiologiassa on jopa 75% anestesioiden kokonaismäärästä, loput 25% on erilaisia paikallispuudutuksia. Yleisanestesian inhalaatiomenetelmät ovat hallitsevia. Yleisanestesian suonensisäiset menetelmät muodostavat noin 20-25%.

Nykyaikaisessa anestesiologiassa inhalaatioanesteetteja käytetään paitsi mononarkoosin lääkkeinä myös yleisen tasapainotetun anestesian osina. Jo itse ajatus – käyttää pieniä lääkeannoksia, jotka vahvistavat toisiaan ja antavat optimaalisen kliinisen vaikutuksen – oli melko mullistava mononarkoosin aikakaudella. Itse asiassa juuri tähän aikaan otettiin käyttöön monikomponenttisen modernin anestesian periaate. Tasapainotettu anestesia ratkaisi tuon ajan pääongelman – huumausaineen yliannostuksen, joka johtui tarkkojen höyrystimien puutteesta.

Pääanesteettina käytettiin dityppioksidia, barbituraatit ja skopolamiini tarjosivat sedaatiota, belladonna ja opiaatit estivät refleksitoimintaa ja opioidit aiheuttivat kivunlievitystä.

Nykyään tasapainoiseen anestesiaan käytetään dityppioksidin ohella ksenonia tai muita nykyaikaisia inhalaatioanesteetteja, bentsodiatsepiinit on korvattu barbituraateilla ja skopolamiinilla, vanhat kipulääkkeet ovat antaneet tietä nykyaikaisille (fentanyyli, sufentaniili, remifentaniili), ja on ilmestynyt uusia lihasrelaksantteja, joilla on minimaalinen vaikutus elintärkeisiin elimiin. Neurovegetatiivista estoa alkoivat suorittaa neuroleptit ja klonidiini.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Inhalaatioanesteetit: paikka terapiassa

Mononarkoosin aikakausi, jossa käytettiin yhtä tai toista inhalaatioanestesiaa, on jäämässä menneisyyteen. Vaikka tätä tekniikkaa käytetään edelleen lasten käytännössä ja pienimuotoisissa leikkauksissa aikuisilla, monikomponenttinen yleisanestesia on hallinnut anestesiologian käytäntöä 1960-luvulta lähtien. Inhalaatioanesteettien rooli rajoittuu ensimmäisen komponentin saavuttamiseen ja ylläpitämiseen - tajunnan sammuttamiseen ja narkoottisen tilan ylläpitämiseen leikkauksen aikana. Anestesian syvyyden tulisi vastata valitun lääkkeen 1,3:aa MAK-arvoa ottaen huomioon kaikki muut MAK-arvoon vaikuttavat apuaineet. Anestesialääkärin on pidettävä mielessä, että inhalaatiokomponentilla on annoksesta riippuva vaikutus yleisanestesian muihin komponentteihin, kuten kivunlievitykseen, lihasrelaksaatioon, neurovegetatiiviseen estoon jne.

Johdatus anestesiaan

Nykyään anestesian induktiokysymys on, voisi sanoa, ratkaistu suonensisäisten anesteettien hyväksi, minkä jälkeen siirrytään inhalaatiokomponenttiin anestesian ylläpitämiseksi. Tällaisen päätöksen perustana on tietenkin potilaan mukavuus ja induktion nopeus. On kuitenkin pidettävä mielessä, että siirtymävaiheessa anestesian induktiosta ylläpitovaiheeseen on useita sudenkuoppia, jotka liittyvät anestesian riittämättömyyteen ja sen seurauksena kehon reaktioon endotrakeaaliputkeen tai ihon viiltoon. Tämä havaitaan usein, kun anestesialääkäri käyttää anestesian induktioon erittäin lyhytvaikutteisia barbituraatteja tai unilääkkeitä, joilla ei ole kipua lievittäviä ominaisuuksia, eikä hänellä ole aikaa kyllästää kehoa inhalaatioanesteetilla tai vahvalla kipulääkkeellä (fentanyyli). Tähän tilaan liittyvä verenkierron hyperdynaaminen reaktio voi olla erittäin vaarallinen iäkkäille potilaille. Lihasrelaksanttien alustava anto tekee potilaan voimakkaasta reaktiosta näkymättömän. Monitorit kuitenkin osoittavat "vegetatiivisen myrskyn" sydän- ja verisuonijärjestelmässä. Tänä aikana potilaat heräävät usein kaikkien tämän tilan kielteisten seurausten kanssa, varsinkin jos leikkaus on jo alkanut.

Tajunnan aktivoitumisen estämiseksi ja ylläpitojakson sujuvaksi saavuttamiseksi on useita vaihtoehtoja. Tämä tarkoittaa kehon oikea-aikaista kyllästämistä inhalaatioanesteetilla, mikä mahdollistaa MAC-arvon tai paremman EDC5-arvon saavuttamisen laskimonsisäisen aloitusaineen vaikutuksen loppuun mennessä. Toinen vaihtoehto voi olla inhalaatioanesteettien yhdistelmä (dinityppioksidi + isofluraani, sevofluraani tai ksenoni).

Hyvä vaikutus havaitaan bentsodiatsepiinien ja ketamiinin yhdistelmällä sekä dityppioksidin ja ketamiinin yhdistelmällä. Anestesialääkärin luottamusta lisää fentanyylin ja lihasrelaksanttien antaminen. Yhdistelmämenetelmiä käytetään laajalti, kun inhalaatioaineet yhdistetään laskimonsisäiseen annosteluun. Lopuksi vahvojen inhalaatioanesteettien, sevofluraanin ja desfluraanin, käyttö, joiden vereen liukenevuus on alhainen, mahdollistaa narkoottisten pitoisuuksien nopean saavuttamisen jo ennen induktioanesteetin vaikutusten loppumista.

Vaikutusmekanismi ja farmakologiset vaikutukset

Vaikka ensimmäisestä eetterianestesiasta on kulunut noin 150 vuotta, inhalaatioanesteettien narkoottisen vaikutuksen mekanismit eivät ole täysin selviä. Olemassa olevat teoriat (koagulaatio, lipoidi, pintajännitys, adsorptio), jotka ehdotettiin 1800-luvun lopulla ja 1900-luvun alussa, eivät kyenneet paljastamaan yleisanestesian monimutkaista mekanismia. Samalla tavalla kaksinkertainen Nobel-palkittu L. Paulingin vesimikrokiteiden teoria ei vastannut kaikkiin kysymyksiin. Jälkimmäisen mukaan narkoottisen tilan kehittyminen selittyy yleisanesteettien ominaisuudella muodostaa kudosten vesifaasiin erityisiä kiteitä, jotka estävät kationien liikkumisen solukalvon läpi ja estävät siten depolarisaatioprosessin ja toimintapotentiaalin muodostumisen. Seuraavina vuosina ilmestyi tutkimuksia, jotka osoittivat, että kaikilla anesteeteilla ei ole ominaisuutta muodostaa kiteitä, ja ne, joilla on, muodostavat kiteitä kliinisiä pitoisuuksia suurempina pitoisuuksina. Vuonna 1906 englantilainen fysiologi C. Sherrington ehdotti, että yleisanesteetit vaikuttavat spesifisesti pääasiassa synapsien kautta ja estävät synaptisen herätteen siirtymistä. Hermosolujen herkkyyden ja synaptisen herätteen siirtymisen estymismekanismia anesteettien vaikutuksesta ei kuitenkaan ole täysin selvitetty. Joidenkin tutkijoiden mukaan anestesiamolekyylit muodostavat hermosolukalvolle eräänlaisen viitan, joka estää ionien kulkua sen läpi ja estää siten kalvon depolarisaation. Toisten tutkijoiden mukaan anesteetit muuttavat solukalvojen kationi"kanavien" toimintaa. On ilmeistä, että eri anesteeteilla on erilaisia vaikutuksia synapsien tärkeimpiin toiminnallisiin linkkeihin. Jotkut niistä estävät herätteen siirtymistä pääasiassa hermokuitupäätteiden tasolla, kun taas toiset vähentävät kalvoreseptorien herkkyyttä välittäjälle tai estävät sen muodostumista. Yleisanesteettien vallitseva vaikutus hermosolujen välisten kontaktien alueella voidaan vahvistaa kehon antinosiseptiivisellä järjestelmällä, joka nykyaikaisessa mielessä on joukko mekanismeja, jotka säätelevät kipuherkkyyttä ja joilla on estävä vaikutus nosiseptiivisiin impulsseihin yleisesti.

Käsitys hermosolujen ja erityisesti synapsien fysiologisen labiilin muutoksista huumausaineiden vaikutuksen alaisena mahdollisti sen, että yleisanestesian aikana aivojen eri osien toiminnan estymisen aste ei ole sama. Tätä ymmärrystä vahvisti se, että aivokuoren ohella myös retikulaarisen muodostuman toiminta oli alttiimpia huumausaineiden estävälle vaikutukselle, mikä oli edellytys "anestesian retikulaarisen teorian" kehittymiselle. Tätä teoriaa vahvistivat tiedot, joiden mukaan retikulaarisen muodostuman tiettyjen alueiden tuhoutuminen aiheutti tilan, joka oli lähellä lääkeaineen aiheuttamaa unta tai anestesiaa. Nykyään on muodostunut ajatus, että yleisanesteettien vaikutus on seurausta refleksiprosessien estämisestä aivojen retikulaarisen aineen tasolla. Tässä tapauksessa sen nouseva aktivoiva vaikutus eliminoituu, mikä johtaa keskushermoston korkeampien osien deafferentaatioon. Huolimatta "anestesian retikulaarisen teorian" suosiosta, sitä ei voida tunnustaa yleismaailmalliseksi.

On myönnettävä, että tällä alueella on tehty paljon. On kuitenkin edelleen kysymyksiä, joihin ei ole luotettavia vastauksia.

Alveolaarinen vähimmäispitoisuus

Termi "minimaalinen alveolaarinen pitoisuus" (MAC) otettiin käyttöön vuonna 1965 Egerin ym. toimesta anesteettien tehon (vahvuuden, tehon) standardiksi. Tämä on inhalaatioanesteettien MAC-arvo, joka estää motorisen toiminnan 50 %:lla kipuärsykkeen saaneista henkilöistä. Kunkin anesteetin MAC-arvo ei ole staattinen arvo, ja se voi vaihdella potilaan iän, ympäristön lämpötilan, muiden lääkkeiden kanssa tapahtuvan yhteisvaikutuksen, alkoholin läsnäolon jne. mukaan.

Esimerkiksi narkoottisten kipulääkkeiden ja rauhoittavien lääkkeiden käyttöönotto pienentää MAC-arvoa. Teoreettisesti MAC-arvon ja keskimääräisen efektiivisen annoksen (ED50) välille voidaan vetää rinnastus, aivan kuten ED95 (liikkeen puuttuminen kipuärsykkeen seurauksena 95 %:lla potilaista) vastaa 1,3 MAC-arvoa.

Inhalaatioanesteettien pienin alveolaarinen pitoisuus

• Dityppioksidi - 105
• Ksenon - 71
• Hapotane - 0,75
• Enfluraani - 1,7
• Isofluraani - 1,2
• Sevofluraani - 2
• Desfluraani - 6

MAC-arvon 1 saavuttamiseksi vaaditaan ylipaineolosuhteet.

70-prosenttisen dityppioksidin eli ilokaasun (N20) lisääminen enfluraaniin pienentää enfluraanin MAC-arvoa 1,7:stä 0,6:een, halotaanin MAC-arvoa 0,77:stä 0,29:ään, isofluraanin MAC-arvoa 1,15:stä 0,50:een, sevofluraanin MAC-arvoa 1,71:stä 0,66:een ja desfluraanin MAC-arvoa 6,0:stä 2,83:een. Edellä mainittujen syiden lisäksi MAC-arvoa pienentävät metabolinen asidoosi, hypoksia, hypotensio, a2-agonistit, hypotermia, hyponatremia, hypoosmolaarisuus, raskaus, alkoholi, ketamiini, opioidit, lihasrelaksantit, barbituraatit, bentsodiatsepiinit, anemia jne.

Seuraavat tekijät eivät vaikuta MAC-arvoon: anestesian kesto, hypo- ja hyperkarbia PaCO2 = 21–95 mmHg:n alueella, metabolinen alkaloosi, hyperoksia, valtimoverenpainetauti, hyperkalemia, hyperosmolaarisuus, propranololi, isoproterenoli, naloksoni, aminofylliini jne.

Vaikutus keskushermostoon

Inhalaatioanesteetit aiheuttavat erittäin merkittäviä muutoksia keskushermoston tasolla: tajunnan menetystä, elektrofysiologisia häiriöitä, muutoksia aivojen hemodynamiikassa (aivojen verenkierto, aivojen hapenkulutus, aivo-selkäydinnesteen paine jne.).

Inhalaatioanesteettien inhalaatiossa aivoverenkierron ja aivojen hapenkulutuksen välinen suhde häiriintyy annoksen kasvaessa. On tärkeää muistaa, että tämä vaikutus havaitaan, kun aivoverisuonten autoregulaatio on ehjä normaalin kallonsisäisen valtimopaineen (BP) taustalla (50–150 mmHg). Lisääntynyt aivojen laajeneminen ja sitä seuraava aivoverenkierron kasvu johtavat aivojen hapenkulutuksen vähenemiseen. Tämä vaikutus heikkenee tai häviää verenpaineen laskiessa.

Jokainen vahva inhalaatioanestesia vähentää aivokudoksen aineenvaihduntaa, aiheuttaa aivoverisuonten laajenemista, lisää aivo-selkäydinnesteen painetta ja aivoveren tilavuutta. Dityppioksidi lisää kohtalaisesti yleistä ja alueellista aivoverenkiertoa, joten kallonsisäinen paine ei merkittävästi nouse. Ksenon ei myöskään lisää kallonsisäistä painetta, mutta verrattuna 70-prosenttiseen dityppioksidiin se lähes kaksinkertaistaa aivoverenkierron nopeuden. Aikaisemmat parametrit palautuvat välittömästi kaasun syötön lopettamisen jälkeen.

Valveilla ollessa aivojen verenkierto korreloi selvästi aivojen hapenkulutuksen kanssa. Jos kulutus laskee, myös aivojen verenkierto vähenee. Isofluraani pystyy ylläpitämään tätä korrelaatiota paremmin kuin muut anesteetit. Anesteettien aiheuttama aivojen verenkierron lisääntyminen normalisoituu vähitellen alkuperäiselle tasolle. Erityisesti halotaanilla tehdyn induktioanestesian jälkeen aivojen verenkierto normalisoituu kahden tunnin kuluessa.

Inhalaatioanesteeteilla on merkittävä vaikutus aivo-selkäydinnesteen määrään, mikä vaikuttaa sekä sen tuotantoon että takaisinimeytymiseen. Näin ollen, vaikka enfluraani lisää aivo-selkäydinnesteen tuotantoa, isofluraanilla ei ole käytännössä lainkaan vaikutusta tuotantoon eikä takaisinimeytymiseen. Halotaani hidastaa aivo-selkäydinnesteen tuotannon nopeutta, mutta lisää takaisinimeytymisen vastusta. Kohtalaisen hypokapnian yhteydessä isofluraani aiheuttaa epätodennäköisemmin vaarallista selkäydinpaineen nousua kuin halotaani ja enfluraani.

Inhalaatioanesteeteilla on merkittävä vaikutus aivosähkökäyrään (EEG). Anesteettien pitoisuuden kasvaessa bioelektristen aaltojen taajuus pienenee ja niiden jännite kasvaa. Hyvin suurilla anesteettien pitoisuuksilla voidaan havaita sähköisen hiljaisuuden vyöhykkeitä. Ksenon, kuten muutkin anesteetit, 70–75 %:n pitoisuudella aiheuttaa alfa- ja beeta-aktiivisuuden heikkenemistä ja EEG-värähtelyjen taajuuden laskemista 8–10 Hz:iin. 33 %:n ksenonin hengittäminen 5 minuutin ajan aivoverenkierron tilan diagnosoimiseksi aiheuttaa useita neurologisia häiriöitä: euforiaa, huimausta, hengityksen pidätystä, pahoinvointia, tunnottomuutta, puutumista, painon tunnetta päässä. Tänä aikana havaittu alfa- ja beeta-aaltojen amplitudin lasku on ohimenevää, ja EEG palautuu, kun ksenonin syöttö lopetetaan. NE Burovin ym. (2000) mukaan ksenonilla ei havaittu negatiivisia vaikutuksia aivorakenteisiin tai aineenvaihduntaan. Toisin kuin muut inhalaatioanesteetit, enfluraani voi aiheuttaa suuren amplitudin toistuvaa teräväreunaista aaltoaktiivisuutta. Tämä aktiivisuus voidaan neutraloida pienentämällä enfluraanin annosta tai lisäämällä PaCOa-pitoisuutta.

Vaikutus sydän- ja verisuonijärjestelmään

Kaikki vahvat inhalaatioanesteetit lamaavat sydän- ja verisuonijärjestelmää, mutta niiden hemodynaamiset vaikutukset vaihtelevat. Sydän- ja verisuonilaman kliininen ilmentymä on hypotensio. Erityisesti halotaania käytettäessä tämä vaikutus johtuu pääasiassa sydänlihaksen supistuvuuden ja supistusten taajuuden vähenemisestä, ja kokonaisverisuonten vastus pienenee vain vähän. Enfluraani sekä aiheuttaa sydänlihaksen supistuvuuden heikkenemistä että vähentää kokonaisperäistä vastusresistanssia. Toisin kuin halotaania ja enfluraania, isofluraanin ja desfluraanin vaikutus johtuu pääasiassa verisuonten vastuksen vähenemisestä ja on annoksesta riippuvainen. Kun anesteettien pitoisuus nousee arvoon 2 MAC, verenpaine voi laskea 50 %.

Halotaanille on ominaista negatiivinen kronotrooppinen vaikutus, kun taas enfluraani aiheuttaa useammin takykardiaa.

Skovster al.:n vuonna 1977 tekemien kokeellisten tutkimusten tiedot osoittivat, että isofluraani heikentää sekä vagus- että sympaattisia toimintoja, mutta koska vagus-rakenteet heikentyvät enemmän, havaitaan sykkeen nousua. On huomattava, että positiivinen kronotrooppinen vaikutus havaitaan useammin nuorilla koehenkilöillä, ja yli 40-vuotiailla potilailla sen vakavuus vähenee.

Sydämen minuuttitilavuus pienenee ensisijaisesti iskutilavuuden pienenemisen seurauksena halotaania ja enfluraania käytettäessä ja vähäisemmässä määrin isofluraania käytettäessä.

Halotaanilla on vähiten vaikutusta sydämen rytmiin. Desfluraani aiheuttaa voimakkaimman takykardian. Koska verenpaine ja sydämen minuuttitilavuus joko laskevat tai pysyvät vakaina, sydämen työ ja sydänlihaksen hapenkulutus vähenevät 10–15 %.

Dityppioksidilla on vaihtelevia vaikutuksia hemodynamiikkaan. Sydänsairauksia sairastavilla potilailla dityppioksidi, erityisesti yhdessä opioidikipulääkkeiden kanssa, aiheuttaa hypotensiota ja sydämen minuuttitilavuuden laskua. Tätä ei tapahdu nuorilla henkilöillä, joilla on normaalisti toimiva sydän- ja verisuonijärjestelmä, joilla sympatoadrenaalisen järjestelmän aktivoituminen neutraloi dityppioksidin lamauttavan vaikutuksen sydänlihakseen.

Myös dityppioksidin vaikutus keuhkoverenkiertoon vaihtelee. Potilailla, joilla on kohonnut keuhkovaltimon paine, dityppioksidin lisääminen voi entisestään lisätä sitä. On mielenkiintoista huomata, että isofluraanin aiheuttama keuhkoverenkiertovastuksen lasku on vähäisempää kuin systeemisen verisuonten vastuksen lasku. Sevofluraani vaikuttaa hemodynamiikkaan vähäisemmässä määrin kuin isofluraani ja desfluraani. Kirjallisuuden mukaan ksenonilla on hyödyllinen vaikutus sydän- ja verisuonijärjestelmään. Havaitaan taipumusta bradykardiaan ja verenpaineen jonkinasteiseen nousuun.

Anestesia-aineilla on suora vaikutus maksan verenkiertoon ja maksan verisuonten vastukseen. Erityisesti, vaikka isofluraani aiheuttaa maksan verisuonten laajenemista, halotaani ei. Molemmat vähentävät maksan kokonaisverenkiertoa, mutta hapenkulutus on pienempi isofluraanianestesiassa.

Dityppioksidin lisääminen halotaaniin vähentää edelleen lantionpohjan verenvirtausta, ja isofluraani voi estää munuaisten ja lantionpohjan vasokonstriktiota, joka liittyy somaattiseen tai viskeraaliseen hermostimulaatioon.

Vaikutus sydämen rytmiin

Sydämen rytmihäiriöitä voidaan havaita yli 60 %:lla potilaista inhalaatioanestesiassa ja leikkauksessa. Enfluraani, isofluraani, desfluraani, sevofluraani, dityppioksidi ja ksenon aiheuttavat rytmihäiriöitä harvemmin kuin halotaani. Hyperadrenalinemiaan liittyvät rytmihäiriöt ovat voimakkaampia aikuisilla halotaanianestesiassa kuin lapsilla. Hyperkarbia myötävaikuttaa rytmihäiriöihin.

Eteis-kammiosolmukkeiden rytmiä havaitaan usein lähes kaikkien anestesia-aineiden inhalaation aikana, ehkä ksenonia lukuun ottamatta. Tämä on erityisen voimakasta enfluraanilla ja dityppioksidilla tehtävän anestesian aikana.

Sepelvaltimoiden autoregulaatio tarjoaa tasapainon sepelvaltimoiden verenkierron ja sydänlihaksen hapenkulutuksen välille. Iskeemistä sydänsairautta (IHD) sairastavilla potilailla sepelvaltimoiden verenkierto ei vähene isofluraanianestesiassa systeemisen verenpaineen laskusta huolimatta. Jos hypotension aiheuttaa isofluraani, niin kokeellisen sepelvaltimon ahtauman yhteydessä koirilla esiintyy vaikeaa sydänlihaksen iskemiaa. Jos hypotensio voidaan estää, isofluraani ei aiheuta varastusoireyhtymää.

Samaan aikaan vahvaan inhalaatioanestesiaan lisätty dityppioksidi voi häiritä sepelvaltimoiden verenkierron jakautumista.

Munuaisten verenvirtaus ei muutu yleisessä inhalaatioanestesiassa. Tätä edistää autoregulaatio, joka vähentää munuaisverisuonten kokonaisperäistä vastusta, jos systeeminen verenpaine laskee. Glomerulaarinen suodatusnopeus hidastuu verenpaineen laskun vuoksi, ja sen seurauksena virtsaneritys vähenee. Kun verenpaine palautuu, kaikki palautuu alkuperäiselle tasolle.

Vaikutus hengityselimiin

Kaikilla inhalaatioanesteeteilla on hengitystä lamaava vaikutus. Annoksen kasvaessa hengitys muuttuu pinnalliseksi ja tiheäksi, hengitystilavuus pienenee ja veren hiilidioksidipaine kasvaa. Kaikki anesteetit eivät kuitenkaan lisää hengitystiheyttä. Siten isofluraani voi lisätä hengitystiheyttä vain dityppioksidin läsnä ollessa. Myös ksenon hidastaa hengitystä. Kun pitoisuus saavuttaa 70–80 %, hengitys hidastuu 12–14 hengitykseen minuutissa. On pidettävä mielessä, että ksenon on kaikista inhalaatioanesteeteista raskain kaasu ja sen tiheyskerroin on 5,86 g/l. Tässä suhteessa narkoottisten kipulääkkeiden lisääminen ksenonanestesian aikana, kun potilas hengittää itsenäisesti, ei ole aiheellista. Tusiewiczin ym. (1977) mukaan hengityksen tehokkuudesta 40 % saadaan kylkivälilihaksista ja 60 % palleasta. Inhalaatioanesteeteilla on annoksesta riippuva lamaava vaikutus mainittuihin lihaksiin, joka lisääntyy merkittävästi yhdistettynä narkoottisiin kipulääkkeisiin tai keskushermostoa rentouttaviin lääkkeisiin. Inhalaatioanestesiassa, erityisesti silloin, kun anesteetin pitoisuus on riittävän korkea, voi esiintyä apneaa. Lisäksi MAC-arvon ja apneaa aiheuttavan annoksen välinen ero vaihtelee anesteettien välillä. Pienin on enfluraanilla. Inhalaatioanesteeteilla on yksisuuntainen vaikutus hengitysteiden sävyyn - ne vähentävät hengitysteiden vastusta keuhkoputkia laajenemalla. Tämä vaikutus ilmenee suuremmassa määrin halotaanissa kuin isofluraanissa, enfluraanissa ja sevofluraanissa. Siksi voidaan päätellä, että kaikki inhalaatioanesteetit ovat tehokkaita astmapotilailla. Niiden vaikutus ei kuitenkaan johdu histamiinin vapautumisen estämisestä, vaan jälkimmäisen keuhkoputkia supistavan vaikutuksen estämisestä. On myös muistettava, että inhalaatioanesteetit estävät jonkin verran limakalvojen toimintaa, mikä yhdessä sellaisten negatiivisten tekijöiden kuin endotrakeaalisen putken läsnäolon ja kuivien kaasujen hengittämisen kanssa luo olosuhteet leikkauksen jälkeisten keuhkoputkien ja keuhkojen komplikaatioiden kehittymiselle.

Vaikutus maksan toimintaan

Koska halotaania metaboloituu maksassa suhteellisen paljon (15–20 %), käsitys halotaania mahdollisesti aiheuttavasta maksatoksisesta vaikutuksesta on aina ollut olemassa. Ja vaikka kirjallisuudessa on kuvattu yksittäisiä maksavaurioita, tämä vaara oli olemassa. Siksi seuraavien inhalaatioanesteettien synteesin päätavoitteena oli vähentää uusien halogeenia sisältävien inhalaatioanesteettien maksametaboliaa ja minimoida maksa- ja munuaistoksiset vaikutukset. Ja jos metoksifluraanin metaboloitumisprosentti on 40–50 % ja halotaania 15–20 %, niin sevofluraanilla se on 3 %, enfluraanilla 2 %, isofluraanilla 0,2 % ja desfluraanilla 0,02 %. Esitetyt tiedot osoittavat, että desfluraanilla ei ole maksatoksista vaikutusta, isofluraanilla se on vain teoreettisesti mahdollinen, ja enfluraanilla ja sevofluraanilla se on erittäin pieni. Miljoonasta Japanissa tehdystä sevofluraanianestesiasta vain kaksi on raportoitu maksavauriotapausta.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Vaikutus vereen

Inhalaatioanesteetit vaikuttavat hematopoieesiin, soluelementteihin ja hyytymiseen. Erityisesti dityppioksidin teratogeeniset ja myelosuppressiiviset vaikutukset ovat hyvin tunnettuja. Pitkäaikainen altistuminen dityppioksidille aiheuttaa anemiaa metioniinisyntetaasientsyymin estymisen vuoksi. B12-vitamiinin aineenvaihduntaan osallistuva entsyymi. Megaloblastisia muutoksia luuytimessä on havaittu jopa 105 minuutin kuluttua dityppioksidin kliinisten pitoisuuksien inhalaatiosta vakavasti sairailla potilailla.

On viitteitä siitä, että inhalaatioanesteetit vaikuttavat verihiutaleisiin ja siten edistävät verenvuotoa joko vaikuttamalla verisuonten sileään lihakseen tai vaikuttamalla verihiutaleiden toimintaan. On näyttöä siitä, että halotaani vähentää niiden kykyä aggregoitua. Halotaanianestesian yhteydessä on havaittu kohtalaista verenvuodon lisääntymistä. Tätä ilmiötä ei havaittu isofluraanin ja enfluraanin inhaloinnin yhteydessä.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Vaikutus hermo-lihasjärjestelmään

On jo pitkään tiedetty, että inhalaatioanesteetit voimistavat lihasrelaksanttien vaikutusta, vaikka tämän vaikutuksen mekanismi on epäselvä. Erityisesti on havaittu, että isofluraani voimistaa suksinyylikoliinin salpausta enemmän kuin halotaani. Samalla on havaittu, että inhalaatioanesteetit voimistavat ei-depolarisoivien lihasrelaksanttien vaikutusta enemmän. Inhalaatioanesteettien vaikutuksissa havaitaan tietty ero. Esimerkiksi isofluraani ja enfluraani voimistavat pidempään kestävää hermo-lihassalpausta kuin halotaani ja sevofluraani.

Vaikutus hormonaaliseen järjestelmään

Anestesian aikana glukoosipitoisuudet nousevat joko insuliinin erityksen vähenemisen tai perifeeristen kudosten glukoosia hyödyntävän kyvyn heikkenemisen vuoksi.

Kaikista inhalaatioanesteeteista sevofluraani pitää glukoosipitoisuuden alkuperäisellä tasolla, ja siksi sevofluraania suositellaan käytettäväksi diabeetikoilla.

Oletusta, että inhalaatioanesteetit ja opioidit aiheuttavat antidiureettisen hormonin eritystä, ei tarkemmilla tutkimusmenetelmillä vahvistettu. Havaittiin, että merkittävä antidiureettisen hormonin vapautuminen on osa stressivastetta kirurgiseen stimulaatioon. Inhalaatioanesteeteilla on myös vain vähän vaikutusta reniinin ja serotoniinin tasoihin. Samalla havaittiin, että halotaani alentaa merkittävästi testosteronitasoa veressä.

On havaittu, että inhalaatioanesteeteilla induktion aikana on suurempi vaikutus hormonien (adrenokortikotrooppisten, kortisolin, katekoliamiinien) vapautumiseen kuin laskimonsisäiseen anestesiaan tarkoitetuilla lääkkeillä.

Halotaani lisää katekoliamiinipitoisuuksia enemmän kuin enfluraani. Koska halotaani lisää sydämen herkkyyttä adrenaliinille ja edistää rytmihäiriöitä, enfluraanin, isofluraanin ja sevofluraanin käyttö on aiheellisempaa feokromosytooman poistossa.

Vaikutus kohtuun ja sikiöön

Inhalaatioanesteetit aiheuttavat myometriumin relaksaatiota ja lisäävät siten perinataalista verenvuotoa. Verrattuna dityppioksidianestesiaan yhdessä opioidien kanssa, verenvuoto halotaania, enfluraania ja isofluraanianestesian jälkeen on merkittävästi suurempi. Pienten 0,5 % halotaania, 1 % enfluraania ja 0,75 % isofluraaniannosta dityppioksidi-happianestesian lisänä kuitenkin toisaalta estää heräämisen leikkauspöydällä, mutta toisaalta se ei vaikuta merkittävästi verenvuotoon.

Inhalaatioanesteetit läpäisevät istukan ja vaikuttavat sikiöön. Erityisesti halotaania 1 MAC aiheuttaa sikiön hypotensiota jo minimaalisella äidin hypotensiolla ja takykardialla. Tähän sikiön hypotensioon liittyy kuitenkin perifeerisen vastuksen väheneminen, minkä seurauksena perifeerisen veren virtaus pysyy riittävänä. Isofluraani on kuitenkin turvallisempi sikiölle.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Farmakokinetiikka

Kaasumaisen tai höyrymäisen anesteetin antaminen potilaan keuhkoihin edistää lääkkeen nopeaa diffuusiota keuhkoalveoleista valtimovereen ja sen edelleen jakautumista elintärkeisiin elimiin, mikä luo niissä tietyn lääkepitoisuuden. Vaikutuksen vakavuus riippuu viime kädessä inhalaatioanesteetin terapeuttisen pitoisuuden saavuttamisesta aivoissa. Koska aivot ovat poikkeuksellisen hyvin verenkiertoa tarjoava elin, inhalaatioanesteetin osapaine veressä ja aivoissa tasaantuu melko nopeasti. Inhalaatioanesteetin vaihto alveolaarisen kalvon läpi on erittäin tehokasta, joten inhalaatioanesteetin osapaine keuhkoverenkierrossa kiertävässä veressä on hyvin lähellä alveolaarisessa kaasussa havaittua painetta. Siten inhalaatioanesteetin osapaine aivokudoksissa eroaa vain vähän saman aineen alveolaarisesta osapaineesta. Syy siihen, miksi potilas ei nukahda heti inhalaation aloittamisen jälkeen eikä herää heti sen lopettamisen jälkeen, on pääasiassa inhalaatioanesteetin liukoisuus vereen. Lääkkeen tunkeutuminen vaikutuskohtaan voidaan esittää seuraavien vaiheiden muodossa:

• haihtuminen ja pääsy hengitysteihin;
• alveolaarisen kalvon ylittäminen ja veren pääsy;
• siirtyminen verestä kudoskalvon läpi aivojen soluihin ja muihin elimiin ja kudoksiin.

Inhalaatioanesteetin pääsynopeus keuhkorakkuloista vereen riippuu paitsi anesteetin liukoisuudesta vereen, myös keuhkorakkuloiden verenvirtauksesta ja keuhkorakkuloiden kaasun ja laskimoveren osapaine-erosta. Ennen narkoottisen pitoisuuden saavuttamista inhalaatioaine kulkee seuraavaa reittiä: keuhkorakkuloiden kaasu -> veri -> aivot -> lihakset -> rasva, eli hyvin verisuonitetuista elimistä ja kudoksista huonosti verisuonitettuihin kudoksiin.

Mitä korkeampi veri/kaasu-suhde on, sitä parempi on inhalaatioanesteetin liukoisuus (taulukko 2.2). Erityisesti on ilmeistä, että jos halotaanin veri/kaasu-liukoisuussuhde on 2,54 ja desfluraanin 0,42, niin desfluraanin anestesian induktion alkamisnopeus on kuusi kertaa suurempi kuin halotaanin. Jos vertaamme jälkimmäistä metoksifluraaniin, jonka veri/kaasu-suhde on 12, käy selväksi, miksi metoksifluraani ei sovellu anestesian induktioon.

Maksan kautta metaboloituvan anesteetin määrä on huomattavasti pienempi kuin keuhkojen kautta uloshengitetyn määrän. Metaboloituneen metoksifluraanin prosenttiosuus on 40–50 %, halotaania 15–20 %, sevofluraania 3 %, enfluraania 2 %, isofluraania 0,2 % ja desfluraania 0,02 %. Anesteettien diffuusio ihon läpi on minimaalista.

Kun anesteetin syöttö lopetetaan, sen poistuminen alkaa induktiolle päinvastaisen periaatteen mukaisesti. Mitä pienempi anesteetin liukoisuuskerroin veressä ja kudoksissa on, sitä nopeampi on herääminen. Anesteetin nopeaa poistumista helpottaa korkea happivirtaus ja vastaavasti korkea alveolaarinen ventilaatio. Dityppioksidin ja ksenonin poistuminen tapahtuu niin nopeasti, että diffuusiohypoksiaa voi esiintyä. Jälkimmäistä voidaan estää hengittämällä 100-prosenttista happea 8–10 minuutin ajan kontrolloimalla puhallettavan ilman anesteetin prosenttiosuutta. Heräämisen nopeus riippuu luonnollisesti anesteetin käytön kestosta.

Varoaika

Nykyaikaisessa anestesiologiassa anestesiasta toipuminen on varsin ennustettavissa, jos anestesialääkärillä on riittävä tietämys käytettyjen lääkkeiden kliinisestä farmakologiasta. Toipumisnopeus riippuu useista tekijöistä: lääkeannoksesta, sen farmakokinetiikasta, potilaan iästä, anestesian kestosta, verenhukasta, siirrettyjen onkoottisten ja osmoottisten liuosten määrästä, potilaan ja ympäristön lämpötilasta jne. Erityisesti toipumisnopeuden ero desfluraania ja sevofluraania käytettäessä on kaksi kertaa nopeampi kuin isofluraania ja halotaania käytettäessä. Jälkimmäisillä lääkkeillä on myös etu eetteriin ja metoksifluraaniin nähden. Ja silti parhaiten hallittavat inhalaatioanesteetit vaikuttavat pidempään kuin jotkut laskimonsisäiset anesteetit, kuten propofoli, ja potilaat heräävät 10-20 minuutin kuluessa inhalaatioanesteetin lopettamisesta. Tietenkin kaikki anestesian aikana annetut lääkkeet on otettava huomioon.

Anestesian ylläpito

Anestesiaa voidaan ylläpitää pelkällä inhalaatioanesteetilla. Monet anestesialääkärit kuitenkin lisäävät inhalaatioaineeseen mieluummin apuaineita, erityisesti kipulääkkeitä, lihasrelaksantteja, verenpainelääkkeitä, kardiotonisia lääkkeitä jne. Koska anestesialääkärin arsenaalissa on erilaisia ominaisuuksia omaavia inhalaatioanesteetteja, hän voi valita haluttujen ominaisuuksien omaavan aineen ja käyttää paitsi sen narkoottisia ominaisuuksia myös esimerkiksi anesteetin verenpainetta alentavaa tai keuhkoputkia laajentavaa vaikutusta. Esimerkiksi neurokirurgiassa etusijalla on isofluraani, joka ylläpitää aivoverisuonten kaliiperin riippuvuutta hiilidioksidijännityksestä, vähentää aivojen hapenkulutusta ja vaikuttaa myönteisesti aivo-selkäydinnesteen dynamiikkaan alentamalla sen painetta. On pidettävä mielessä, että anestesian ylläpidon aikana inhalaatioanesteetit pystyvät pidentämään ei-depolarisoivien lihasrelaksanttien vaikutusta. Erityisesti enfluraanianestesiassa vekuroniumin lihasrelaksanttivaikutuksen voimistuminen on paljon voimakkaampaa kuin isofluraanilla ja halotaanilla. Siksi lihasrelaksanttien annoksia tulee pienentää etukäteen, jos käytetään vahvoja inhalaatioanesteetteja.

Vasta-aiheet

Yleinen vasta-aihe kaikille inhalaatioanesteeteille on erityisten teknisten välineiden (dosimetrit, höyrystimet) puute vastaavan anesteetin tarkkaan annosteluun. Suhteellinen vasta-aihe monille anesteeteille on vaikea hypovolemia, pahanlaatuisen hypertermian ja kallonsisäisen paineen mahdollisuus. Muutoin vasta-aiheet riippuvat inhalaatioanesteettien ja kaasumaisten anesteettien ominaisuuksista.

Dityppioksidilla ja ksenonilla on korkea diffuusiokapasiteetti. Suljettujen onteloiden täyttymisen riski kaasuilla rajoittaa niiden käyttöä potilailla, joilla on suljettu ilmarinta, ilmaembolia, akuutti suolitukos, neurokirurgisten leikkausten (pneumokefala) ja tärykalvon plastiikkakirurgian aikana. Näiden anestesia-aineiden diffuusio endotrakeaalisen putken mansettiin lisää sen painetta ja voi aiheuttaa henkitorven limakalvon iskemiaa. Dityppioksidin käyttöä ei suositella perfuusion jälkeisenä aikana eikä leikkausten aikana potilaille, joilla on sydänvika ja heikentynyt hemodynamiikka, koska sillä on kardiodepressiivinen vaikutus tässä potilasryhmässä.

Dityppioksidia ei myöskään ole tarkoitettu potilaille, joilla on kohonnut keuhkoverenpaine, koska se lisää keuhkoverisuonten vastusta. Dityppioksidia ei tule käyttää raskaana oleville naisille teratogeenisen vaikutuksen välttämiseksi.

Ksenonin käytön vasta-aihe on hyperoksisten seosten käyttötarve (sydän- ja keuhkokirurgia).

Kaikkien muiden (paitsi isofluraanin) anesteettien kohdalla kohonneeseen kallonsisäiseen paineeseen liittyvät tilat ovat vasta-aiheita. Vaikea hypovolemia on vasta-aihe isofluraanin, sevofluraanin, desfluraanin ja enfluraanin käytölle niiden vasodilatoivan vaikutuksen vuoksi. Halotaania, sevofluraania, desfluraania ja enfluraania ei saa käyttää, jos on olemassa pahanlaatuisen hypertermian riski.

Halotaania aiheuttaa sydänlihaksen lamautumista, mikä rajoittaa sen käyttöä potilailla, joilla on vaikea sydänsairaus. Halotaania ei tule käyttää potilailla, joilla on selittämätön maksan toimintahäiriö.

Munuaissairaus ja epilepsia ovat enfluraanin lisävasta-aiheita.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Siedettävyys ja sivuvaikutukset

Dityppioksidi hapettaa palautumattomasti Bi2-vitamiinin kobolttiatomin ja estää siten B12-vitamiinista riippuvien entsyymien, kuten metioniinisyntetaasin, joka on välttämätön myeliinin muodostumiselle, ja tymidiinisyntetaasin, joka on välttämätön DNA-synteesille, aktiivisuutta. Lisäksi pitkäaikainen altistuminen dityppioksidille aiheuttaa luuydinsuppressiota (megaloblastista anemiaa) ja jopa neurologista vajavuutta (perifeerinen neuropatia ja funikulaarinen myeloosi).

Koska halotaani hapettuu maksassa päämetaboliiteikseen, trifluorietikkahapoksi ja bromidiksi, leikkauksen jälkeiset maksan toimintahäiriöt ovat mahdollisia. Vaikka halotaaniakuume on harvinainen (1 tapaus 35 000 halotaanianestesiaa kohden), anestesialääkärin tulee olla tästä tietoinen.

On todettu, että immuunimekanismeilla on tärkeä rooli halotaanin maksatoksisessa vaikutuksessa (eosinofilia, ihottuma). Trifluorietikkahapon vaikutuksesta maksan mikrosomaaliset proteiinit toimivat autoimmuunireaktion käynnistävänä laukaisevana antigeeninä.

Isofluraanin sivuvaikutuksia ovat kohtalainen beeta-adrenerginen stimulaatio, lisääntynyt verenvirtaus luustolihaksissa, kokonaisperifeerisen verisuonten vastuksen (TPVR) ja verenpaineen lasku (DE Morgan ja MS Mikhail, 1998). Isofluraanilla on myös hengitystä lamaava vaikutus, jonkin verran enemmän kuin muilla inhalaatioanesteeteilla. Isofluraani vähentää maksan verenvirtausta ja diureesia.

Sevofluraania hajottaa natronkalkki, jota käytetään anestesia-hengityslaitteen absorboijan täyttämiseen. Lopputuotteen "A" pitoisuus kasvaa, jos sevofluraani joutuu kosketuksiin kuivan natronkalkin kanssa suljetussa kierrossa alhaisella kaasun virtauksella. Munuaisten tubulusnekroosin kehittymisen riski kasvaa merkittävästi.

Tietyn inhalaatioanesteetin myrkyllinen vaikutus riippuu lääkeaineenvaihdunnan prosenttiosuudesta: mitä korkeampi se on, sitä pahempi ja myrkyllisempi lääke on.

Enfluraanin sivuvaikutuksia ovat sydänlihaksen supistuvuuden estyminen, verenpaineen ja hapenkulutuksen lasku, sydämen sykkeen (HR) ja perifeerisen verisuonten kokonaisvastusnopeuten (TPVR) lisääntyminen. Lisäksi enfluraani herkistää sydänlihasta katekoliamiineille, mikä on pidettävä mielessä, eikä adrenaliinia tule käyttää annoksella 4,5 mikrog/kg. Muita sivuvaikutuksia ovat hengityslama, kun lääkettä annetaan 1 MAC -annoksella - pCO2 nousee spontaanin hengityksen aikana 60 mmHg:iin. Hyperventilaatiota ei tule käyttää enfluraanin aiheuttaman kallonsisäisen paineen poistamiseen, etenkään jos lääkettä annetaan suuria pitoisuuksia, koska epileptiforminen kohtaus voi kehittyä.

Ksenonanestesian sivuvaikutuksia havaitaan alkoholiriippuvaisilla ihmisillä. Anestesian alkuvaiheessa heillä on voimakasta psykomotorista aktiivisuutta, jota tasoittaa rauhoittavien lääkkeiden käyttöönotto. Lisäksi diffuusiohypoksiaoireyhtymän kehittyminen on mahdollista ksenonin nopean poistumisen ja alveolaarisen tilan täyttymisen vuoksi. Tämän ilmiön estämiseksi on tarpeen ventiloida potilaan keuhkoja hapella 4-5 minuuttia ksenonin sammuttamisen jälkeen.

Kliinisillä annoksilla halotaani voi aiheuttaa sydänlihaslamaa, erityisesti sydän- ja verisuonisairauksia sairastavilla potilailla.

Vuorovaikutus

Anestesian ylläpitojakson aikana inhalaatioanesteetit pystyvät pidentämään ei-depolarisoivien lihasrelaksanttien vaikutusta, mikä vähentää merkittävästi niiden kulutusta.

Heikon puuduttavan ominaisuutensa vuoksi dityppioksidia käytetään yleensä yhdessä muiden inhalaatioanesteettien kanssa. Tämä yhdistelmä mahdollistaa toisen anesteetin pitoisuuden vähentämisen hengitysseoksessa. Dityppioksidin yhdistelmät halotaanin, isofluraanin, eetterin ja syklopropaanin kanssa ovat laajalti tunnettuja ja suosittuja. Kipua lievittävän vaikutuksen tehostamiseksi dityppioksidia yhdistetään fentanyyliin ja muihin anesteetteihin. Anestesialääkärin tulisi olla tietoinen toisesta ilmiöstä, jossa yhden kaasun (esimerkiksi dityppioksidin) suuren pitoisuuden käyttö edistää toisen anesteetin (esimerkiksi halotaanin) pitoisuuden nousua keuhkorakkuloissa. Tätä ilmiötä kutsutaan sekundaariseksi kaasuvaikutukseksi. Tässä tapauksessa ventilaatio (erityisesti kaasun virtaus henkitorvessa) ja anesteetin pitoisuus keuhkorakkuloiden tasolla lisääntyvät.

Koska monet anestesiologit käyttävät yhdistettyjä inhalaatioanestesiamenetelmiä, kun höyrymäisiä lääkkeitä yhdistetään dityppioksidiin, on tärkeää tietää näiden yhdistelmien hemodynaamiset vaikutukset.

Erityisesti dityppioksidin lisääminen halotaaniin pienentää sydämen minuuttitilavuutta ja vasteena aktivoi sympatoadrenaalinen järjestelmä, mikä johtaa verisuonten vastuksen lisääntymiseen ja verenpaineen nousuun. Kun dityppioksidia lisätään enfluraaniin, verenpaine ja sydämen minuuttitilavuus laskevat hieman tai merkityksettömästi. Dityppioksidi yhdessä isofluraanin tai desfluraanin kanssa anestesialääkkeiden MAC-tasolla johtaa lievään verenpaineen nousuun, joka liittyy pääasiassa perifeerisen verisuonten kokonaisvastuksen kasvuun.

Dityppioksidi yhdessä isofluraanin kanssa lisää merkittävästi sepelvaltimoiden verenkiertoa samalla, kun hapenkulutus vähenee merkittävästi. Tämä viittaa sepelvaltimoiden verenkierron autoregulaatiomekanismin rikkoutumiseen. Samanlainen kuva havaitaan, kun dityppioksidia lisätään enfluraaniin.

Halotaania yhdistettynä beetasalpaajiin ja kalsiumkanavan salpaajiin lisää sydänlihaksen lamautumista. Varovaisuutta on noudatettava yhdistettäessä monoamiinioksidaasin (MAO) estäjiä ja trisyklisiä masennuslääkkeitä halotaania kanssa epävakaan verenpaineen ja rytmihäiriöiden kehittymisen vuoksi. Halotaania ja aminofylliiniä yhdistävä lääke on vaarallista vakavien kammioperäisten rytmihäiriöiden kehittymisen vuoksi.

Isofluraani toimii hyvin yhdessä dityppioksidin ja kipulääkkeiden (fentanyyli, remifentaniili) kanssa. Sevofluraani toimii hyvin yhdessä kipulääkkeiden kanssa. Se ei herkistä sydänlihasta katekoliamiinien rytmihäiriöitä aiheuttavalle vaikutukselle. Natronkalkin (CO2-absorboija) kanssa sevofluraani hajoaa muodostaen munuaistoksisen metaboliitin (A-olefiiniyhdiste). Tämä yhdiste kertyy hengityskaasujen korkeissa lämpötiloissa (alhaisen virtauksen anestesia), joten alle 2 litran minuutissa olevan tuorekaasun virtauksen käyttöä ei suositella.

Toisin kuin jotkut muut lääkkeet, desfluraani ei aiheuta sydänlihaksen herkistymistä katekoliamiinien rytmihäiriöitä aiheuttavalle vaikutukselle (adrenaliinia voidaan käyttää jopa 4,5 mikrog/kg).

Ksenon on myös hyvin vuorovaikutuksessa kipulääkkeiden, lihasrelaksanttien, neuroleptien, rauhoittavien lääkkeiden ja inhalaatioanesteettien kanssa. Edellä mainitut aineet voimistavat jälkimmäisten vaikutusta.