^

Terveys

A
A
A

Antibioottiprofylaksian perustelut suurten nivelkirurgisten leikkausten infektiokomplikaatioiden varalta

 
, Lääketieteen toimittaja
Viimeksi tarkistettu: 07.07.2025
 
Fact-checked
х

Kaikki iLive-sisältö tarkistetaan lääketieteellisesti tai se tarkistetaan tosiasiallisen tarkkuuden varmistamiseksi.

Meillä on tiukat hankintaohjeet ja vain linkki hyvämaineisiin mediasivustoihin, akateemisiin tutkimuslaitoksiin ja mahdollisuuksien mukaan lääketieteellisesti vertaisarvioituihin tutkimuksiin. Huomaa, että suluissa ([1], [2] jne.) Olevat numerot ovat napsautettavia linkkejä näihin tutkimuksiin.

Jos sinusta tuntuu, että jokin sisältö on virheellinen, vanhentunut tai muuten kyseenalainen, valitse se ja paina Ctrl + Enter.

Kasvava määrä suuria nivelleikkauksia, klinikoiden riittämättömän materiaalisen tuen puute ja riittämättömästi koulutetun henkilöstön osallistuminen toimenpiteisiin eivät kuitenkaan sulje pois vakavimman leikkauksen jälkeisen komplikaation - periimplantti-infektion - kehittymistä. Yksi tärkeimmistä tekijöistä tässä tapauksessa on edelleen lääkeprofylaksia.

Lukuisat viime vuosien julkaisut osoittavat, että edes bakteerilääkkeiden systemaattinen käyttö ja moitteeton kirurginen tekniikka eivät joissakin tapauksissa estä leikkauksen jälkeisten infektiokomplikaatioiden kehittymistä. Niinpä syvien infektioiden ilmaantuvuus lonkkanivelproteesileikkauksissa oli aiemmin 50 % ja nykyään ulkomaisten ja kotimaisten julkaisujen mukaan 2,5 %. Tällaisten komplikaatioiden hoitoon kuuluu useita kirurgisia toimenpiteitä, toistuvien bakteerilääkkeiden ja immunokorrektiivisten hoitojen määrääminen, puhumattakaan sairaalahoidon merkittävästä pidentymisestä ja potilaan mahdollisesta työkyvyttömyydestä.

Klassinen perioperatiivinen profylaksiaohjelma, jota kuvataan useimmissa ortopedian antibakteerisen kemoterapian ohjeissa, ehdottaa ensimmäisen ja toisen sukupolven kefalosporiinien (CS I-II) käyttöä elektiivisten leikkausten aikana. Näiden lääkkeiden valinta johtuu, kuten tiedetään, siitä, että haavan pinnan mikrobikontaminaation sattuessa leikkauksen jälkeisen infektion pääasiallisena aiheuttajana pidetään S. aureusta. Käytäntö osoittaa kuitenkin, että CS I-II:n käyttö ei aina takaa leikkauksen jälkeisen jakson sujuvaa kulkua eikä estä leikkauksen jälkeisten infektiokomplikaatioiden kehittymistä. Tällaisten epäonnistumisten syynä on riskitekijöiden riittämätön arviointi, joilla kaikkien kirurgisten toimenpiteiden yhteisten keskeisten määräysten lisäksi on useita luustoleikkauksessa ominaisia piirteitä. Jälkimmäiset voidaan muotoilla seuraavasti:

  • Ensinnäkin erikoisuus on mahdollisten taudinaiheuttajien kiinnittymiseen tarkoitetun lisäalustan, implantin, läsnäolo. Mainittujen antibakteeristen lääkkeiden käyttö tässä tapauksessa ei takaa kiinnittyneiden bakteerien täydellistä poistamista. Tämä seikka liittyy suoraan infektion viivästyneen ilmenemisen mahdollisuuteen leikkauksen jälkeen, joka vaihtelee useista päivistä kahteen vuoteen tai pidempään.
  • toiseksi, ehdotettu järjestelmä ei ota huomioon patogeenien hematogeenisen leviämisen mahdollisuutta kaukaisista infektiopesäkkeistä. Tämä kysymys on viime aikoina saanut erityisen tarkkaa huomiota, koska on saatu lukuisia vahvistuksia leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden kehittymisen mahdollisuudesta infektioprosessin läsnä ollessa suuontelossa, hengitysteissä tai virtsateissä;
  • lisäriskitekijä on potilaan diagnosoimaton nivelensisäinen infektio;
  • Myös diabetes mellitusta, nivelreumaa ja terminaalista munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla havaitaan merkittävää pinnallisten ja syvien infektiokomplikaatioiden esiintyvyyden kasvua lonkkanivelen tekonivelleikkauksissa.

Lopuksi, yhtenäinen perioperatiivisen CS I-II -profylaksin resepti ei ota huomioon kirurgiseen hoitoon otettujen potilasryhmän heterogeenisyyttä. Jopa pinnallinen analyysi osoittaa, että tällaisiin leikkauksiin otetut potilaat tulisi luokitella ainakin useisiin ryhmiin. Ensimmäiseen ryhmään tulisi kuulua potilaat, joille tehdään ensimmäistä leikkausta, toiseen ryhmään tulisi kuulua potilaat, jotka on otettu sisään toistuviin leikkauksiin epäpätevien rakenteiden poistamisen jälkeen. Kolmanteen ja neljänteen ryhmään tulisi kuulua potilaat, joilla on ollut septisiä komplikaatioita, ja potilaat, jotka ovat aiemmin saaneet bakteerilääkitystä. Eri ryhmien potilaiden antibioottiprofylaksiaprotokollat eivät voi olla identtisiä.

Antibakteerisen profylaksin taktiikoita suunniteltaessa hoitavan lääkärin on otettava huomioon kaikki mahdolliset infektiokomplikaatioiden kehittymisen riskitekijät potilaallaan, ja hänen on oltava luotettavaa ja ajantasaista tietoa taudinaiheuttajien osuudesta osaston leikkauksen jälkeisten infektiokomplikaatioiden rakenteessa. Tässä suhteessa oikein suoritettu mikrobiologinen tai PCR-tutkimus on välttämätön tutkimusmenetelmä. Kliinisestä tilanteesta riippuen materiaali voidaan saada leikkauksen aikana, nivelpunktion aikana, proteesin palojen, sementin tai haavaeritteen (fisteli) tutkimuksen aikana.

On myös otettava huomioon, että leikkauksen jälkeisten haavakomplikaatioiden aiheuttajana voivat olla mikrobiyhteydet, jotka tietojemme mukaan muodostavat jopa 7 % kaikista mikrobiologisten tutkimusten tuloksista. Nämä tulokset saatiin yli tuhannen potilaan aineiston bakteriologisessa tutkimuksessa 10 vuoden seurannan aikana. Haavainfektiopatogeenien etiologisen merkityksen laadullisessa arvioinnissa määritettiin yhteyksien "osallistujien" vallitseva koostumus: Staph. aureus yhdessä Ps. aeruginosan kanssa - 42,27 %, Staph. aureus yhdessä Pr. vulgariksen kanssa - 9,7 %, Staph. aureus yhdessä Pr. mirabilisen kanssa - 8,96 %, Staph. aureus yhdessä E. colin kanssa - 5,97 %, Staph. aureus yhdessä Str. haemolyticuksen ja Ps. aeruginosan kanssa Pr. vulgariksen kanssa - ei 5,22 %.

Yksi antibakteerisen lääkehoidon ongelmista on sairaalakantojen lisääntyvä resistenssi. Määrittäessämme mainittujen kantojen herkkyyttä ensimmäisen sukupolven kefalosporiineille saimme tuloksia, jotka osoittivat korkeaa resistenssiä näille bakteerilääkkeille. Siten Staph. aureus, jota pidetään tällaisten komplikaatioiden pääasiallisena "syyllisenä", oli herkkä ensimmäisen sukupolven kefalosporiineille vain 29,77 %:ssa tapauksista.

Kysymys herää: onko nykyään olemassa menetelmiä, jotka mahdollistavat kaikissa tapauksissa leikkauksen jälkeisten infektiokomplikaatioiden puuttumisen tuki- ja liikuntaelimistöön kohdistuvien toimenpiteiden aikana? Riittävän/riittämättömän antibioottiprofylaksian lisäksi leikkauksen lopputulokseen vaikuttavat tietenkin leikkausta edeltävä valmistelu, aseptisten sääntöjen noudattaminen, kirurgisen toimenpiteen ominaisuudet ja jopa leikkaussalin kunto. Samalla antibioottien riittävä käyttö voi olla avainasemassa leikkauksen jälkeisenä aikana.

Kymmenen vuoden bakteriologisen seurannan tulosten perusteella ehdotimme hoito-ohjelmaa lonkkanivelproteesin haavainfektioiden perioperatiiviseen ehkäisyyn, johon kuuluu toisen sukupolven kefalosporiini-kefuroksiimin ja fluorattujen kinolonien ryhmään kuuluvan siprofloksasiinin parenteraalinen anto.

Kefuroksiimia annettiin 1,5 g:n annoksella 30 minuuttia ennen leikkausta ja sitten 0,75 g kolme kertaa päivässä 48 tunnin ajan leikkauksen jälkeen. Siprofloksasiinia annettiin 0,4 g:n annoksella kaksi kertaa päivässä 3–5 päivän ajan. Tässä yhdistelmässä kefuroksiimi tarjoaa riittävän tehon stafylokokkeja ja enterobakteereja vastaan ja siprofloksasiini gramnegatiivisia mikro-organismeja vastaan. Tällaisen hoito-ohjelman avulla voitiin vähentää nollaan lonkkaproteesin asennuksen jälkeisten haavainfektion kehittymiseen liittyvien leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden määrä. Tällä hetkellä tällaisten tapausten esiintyvyys Krasnojarskin kliinisen sairaalan ortopedisen traumatologian osastolla ei ylitä 5,6 %.

Proteesiin liittyvän stafylokokki-infektion kehittymistä voidaan myös ehkäistä määräämällä rifampisiinia.

On kuitenkin muistettava, että resistenssi tälle lääkkeelle kehittyy nopeasti, kun sitä käytetään monoterapiana. Jälkimmäisen ominaisuuden huomioon ottaen Zimmerii ym. (1994) ehdottivat kahden antibakteerisen lääkkeen yhdistelmän käyttöä ennaltaehkäisevänä toimenpiteenä implanttiin liittyvän stafylokokki-infektion aiheuttamia leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita vastaan: rifampisiinia yhdessä oraalisen siprofloksasiinin kanssa.

Uskomme, että antibioottiprofylaksian strategia kussakin yksittäistapauksessa voidaan määrittää seuraavasti:

  • kefatsoliinin tai kefuroksiimin käyttö perioperatiiviseen profylaksiin on tarkoitettu potilaille, joille tehdään leikkaus ensimmäistä kertaa, ilman riskitekijöitä, joilla ei ole (ovat saaneet hoitoa) kaukaisiin infektiopesäkkeisiin ja jotka eivät ole aiemmin saaneet antibakteerista hoitoa;
  • Kaikissa muissa tapauksissa on suositeltavaa harkita kahden bakteerilääkkeen tai erittäin laajakirjoisen lääkkeen määräämistä, joka kattaa koko potentiaalisten patogeenien kirjon. Jos epäillään metisilliiniresistenttejä kantoja, ensisijainen lääke on vankomysiini yhdessä rifampisiinin kanssa ja anaerobisissa infektioissa klindamysiini. Ps. aeruginosan tunnistamisessa on suosittava keftatsidiimia tai kefepimiä, ja sekafloora vaatii karbapeneemiryhmän bakteerilääkkeiden käyttöä.

Kahden antibioottityypin aktiivinen yhdistelmähoito paraproteettisten infektioiden ehkäisemiseksi on mahdollistanut tällaisten komplikaatioiden määrän vähentämisen Tatarstanin tasavallan terveysministeriön republikaanisen kliinisen sairaalan ortopedisella osastolla nro 2 0,2 prosenttiin viimeisten kolmen vuoden aikana. Korkealaatuisten implanttien aktiivinen käyttö, antibioottiprofylaksia, leikkauksen keston lyhentäminen ja riittävä drenaaatio ovat onnistuneen työn perusta.

Siksi perioperatiivisen antibioottiprofylaksin lähestymistapaa ei tule yhtenäistää. Hoito-ohjelma tulee kehittää yksilöllisesti kullekin potilaalle ottaen huomioon kaikki anamnestiset ominaisuudet ja mahdolliset riskitekijät, farmakokineettiset ominaisuudet ja bakteerilääkkeiden antimikrobisen vaikutuksen kirjo tietyllä potilaalla. Uskomme, että tässä tapauksessa paras tulos voidaan saavuttaa hoitavan lääkärin ja kliinisen farmakologin yhteistyöllä, koska juuri antibakteerisen hoidon asiantunteva valinta voi olla avainasemassa hoidon onnistuneessa tuloksessa.

Lääketieteen tohtori, professori Bogdanov Enver Ibrahimovic. Infektiokomplikaatioiden antibioottiprofylaksian oikeutus suurten nivelten leikkauksessa // Käytännön lääketiede. 8 (64) Joulukuu 2012 / Nide 1

trusted-source[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.