Hätäkeisarinleikkaus

Hätäkeisarileikkaus tehdään seuraavissa tilanteissa:

1. Äidin tai lapsen hengenvaarallinen välitön uhka.
2. Äidin tai sikiön patologia, joka ei aiheuta välitöntä uhkaa hengelle.
3. Tarve varhaiseen synnytykseen ilman äidin tai sikiön patologiaa.
4. Ajankohtana, joka sopii sekä potilaalle että synnytyslääkärille.

[ 1 ], [ 2 ]

Preoperatiivinen valmistautuminen hätäkeisarileikkaukseen

• Leikkausta edeltävässä pikatutkimuksessa tarkistetaan allergiat, käytetyt lääkkeet, aiemmat anestesiot ja yleinen terveydentila. On myös tarpeen selvittää, milloin viimeisin ateria tai juoma on nautittu.
• Avaa laskimoyhteys, jos sitä ei ole jo tehty. Aloita nesteytys - nopea kristalloidi-infuusio tai kolloidi/veri, jos potilaalla on hypovolemia.
• Esilääkitys: natriumsitraattia 0,3 M 30 ml suun kautta, jos nivelrikkoa suunnitellaan tai se on todennäköinen. Metoklopramidia 10 mg tai ranitidiinia 50 mg voidaan antaa laskimoon, jos aikaa on.
• Asetu selinmakuulle vasemmalle kallistettuna – aseta jotain oikean alle tai kallista pöydän tasoa. Jos anestesian ja leikkauksen alkaessa ei odoteta viivästyksiä, tätä asentoa voidaan käyttää välittömästi. Jos viivästyksiä ilmenee, on parempi asettua kokonaan vasemmalle kyljelle, koska tässä asennossa aortokavaalipuristus on minimaalinen.
• Preoksigenaatio tulisi aloittaa heti, kun potilas on leikkauspöydällä.

Hätäkeisarileikkaus: Anestesiamenetelmän valinta

• Yleisanestesia voidaan aloittaa nopeammin kuin mikään muu anestesia, mutta siihen liittyy suurempi määrä äidille mahdollisesti hengenvaarallisia komplikaatioita ja sikiön lamaantumisen nopea kehittyminen. Anestesian valinnan tueksi on selvitettävä nopeasti seuraavat tekijät: tilanteen kiireellisyys (tarkista kirurgilta), äidin mieltymys (kysy potilaalta) sekä erityiset vasta-aiheet ja vaikeudet (lyhyt anamneesi, kuten edellä mainittiin, leikkausta edeltävä hengitysteiden tutkimus, painoindeksi, selkä, hyytymisstatus). Jos yritetään käyttää alueellista anestesiaa, aikaraja on määritettävä ennen yleisanestesian aloittamista.
• Lähestymistavat jo asetetun epiduraalikatetrin käyttöön vaihtelevat.

Riittävän kivunlievityksen synnytyksessä tarjoava epiduraalikatetri ei joissakin tapauksissa välttämättä riitä varmistamaan kivutonta leikkausta. Jotkut sairaalat ruiskuttavat rutiininomaisesti paikallispuudutusta epiduraalikatetriin heti, kun keisarileikkauspäätös on tehty, kun taas toiset yrittävät selkärangan leikkausta aina kun mahdollista. Vaihtoehtoinen selektiivinen lähestymistapa kuvataan alla.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Yleinen anestesia

• Muodollisesti yleisanestesiaa edeltävä esihapetus tarkoittaa 100 %:n hapen hengittämistä tiiviisti istuvan kasvomaskin läpi kolmen minuutin ajan. Lisä-CPAP-hengitykset tai useat syvät hengitykset voivat vähentää hengitysteiden kokoonpuristumista ja parantaa ventilaatio/perfuusio-suhdetta sekä denitrogenaatiota ja PaO2-arvoa. Kolmen minuutin vuorovesitilavuusventilaatio tarjoaa tehokkaamman denitrogenaation kuin esihapetus neljällä VEP-hengityksellä.
• Jos äidillä esiintyy hypovolemiaa tai hypotensiota, on suositeltavaa aloittaa anestesia ketamiinilla tai etomidaatilla tiopentaalin sijaan.
• Sikiön vajaatoiminnan sattuessa ylläpidä 100 %:n FiO2-pitoisuutta synnytyksen aikana ja lisää inhaloitavan anestesialääkkeen pitoisuutta N20-puutteen kompensoimiseksi.

Selkäydinpuudutus

• Kiireellisimmissä tilanteissa voidaan tarvita ns. nopeaa selkäydinpuudutusta. Anestesialääkäri tietää selkäydinpunktion asennon, mutta napanuoran laskeuman tai puristumisen vuoksi kyljellään istuminen tai makaaminen on joskus estettävä. Selkäydinpunktion ja paikallispuudutuksen antamisen jälkeen potilas asetetaan selälleen vasemmalle kyljelle kallistettuna.
• Lisäksi annettavan lipofiilisen opioidin (25 mikrog fentanyyliä tai 0,3 mg diamorfiinia) antaminen voi vähentää epämukavuutta tietynasteisen sensorisen salpauksen aikana, mutta tämän lääkkeen saapumisen odottaminen ei saisi olla syy siirtää selkäydinpuudutuksen aloitusta. On muistettava, että ampullin pakkaus ei välttämättä ole steriili.
• Annettu annos tuottaa voimakkaamman selkäydinpuudutuksen, jos se annetaan epiduraalin jälkeen. Tämä vaikutus on sitä suurempi, mitä suurempi on äskettäin annetun väkevän paikallispuudutteen annoksen tilavuus (tilavuusvaikutus) (lisäpuudutusvaikutus). Vastaavasti vaarallisen voimakas selkäydinpuudutus, joka saattaa vaatia intubaatiota, on yleisempi epiduraalin jälkeen (1:60 verrattuna 1:50:een pelkän selkäydinpuudutuksen jälkeen), ja riskin uskotaan olevan suurempi äskettäisen epiduraalin jälkeen. Selkäydinpuudutukseen käytettävät annokset ovat tässä tilanteessa paljon keskustelun kohteena: liian suuri annos tuottaa voimakkaan salpauksen, liian pieni annos riittämättömän.

Kiireellisyysasteen 2 tai 3 tapauksissa suositellaan joskus pieniannoksista yhdistettyä spinaali-epiduraalipuudutusta.

Kiireellisemmissä tilanteissa yleinen mielipide on kerta-annos selkäydinnesteestä, jolloin paikallispuudutteen annosta pienennetään 20–40 %.

Nopea sekvenssinen selkäydinpuudutus

• Järjestä lisähenkilöstöä laskimon valvontaan ja katetriin - älä aloita selkärangan asettamista ennen kuin IV-katetri on paikallaan ja kiinnitetty.
• Selkäydinpuudutusta yritettäessä potilaan on oltava hapetettu etukäteen.
• Kosketusvapaa tekniikka – vain käsineet; klooriheksidiiniä steriilillä lautasliinalla; käytä käsinepakkausta steriilinä pintana.
• Lisää 25 mikrog fentanyyliä 2,5 ml:aan 0,5 % vahvaa bupivakaiinia, jos aika sallii; jos fentanyylin annostelun viivästyminen on mahdollista, lisää bupivakaiinin annosta 3 ml:aan.
• Paikallinen infiltraatio ei ole välttämätöntä.
• Selkäydinpunktiota saa yrittää vain kerran – toinen yritys on sallittu vain, jos korjaus takaa onnistumisen.
• Jos leikkaus on aloitettava, kun tukipilaritaso on >T10 ja laskeva, ole valmis siirtymään yleisanestesiaan. Ilmoita tästä synnyttävälle naiselle.

Epiduraalinen yksivaiheinen anestesia

• Käytetyt paikallispuudutteet: lidokaiini 2 %, bupivakaiini 0,5 %, niiden seos 50:50, L-bupivakaiini 0,5 %, ropivakaiini 0,75 %.
• Mahdolliset lisäaineet:
  • adrenaliini 1:200 000 (100 mikrogrammaa / 20 ml paikallispuudutusliuosta)
  • natriumbikarbonaatti 8,4% (2 ml / 20 ml lidokaiinia tai lidokaiinin ja bupivakaiinin seosta, 0,2 ml / 20 ml bupivakaiinia);
  • fentanyyli 100 mikrog.
• Joidenkin seosten on osoitettu nopeuttavan vaikutusta, mutta niiden valmistukseen kuluva aika on otettava huomioon.
• Ensimmäisen asteen kiireellisyyden tapauksessa harkitse anestesian aloittamista synnytyssaliin.

Hätäkeisarileikkaus edellyttää, että sinulla on seuraavat asiat valmiina:

• tiputin nopeaa infuusiota varten;
• vasopressori;
• hapen saanti ja kyky ventiloida keuhkoja.

Hätätilanteessa tehtävän keisarileikkauksen aikana lääkärin tulee suorittaa turvallisuusarviointi 15 sekunnin välein:

• Onko neula epiduraalitilassa (eli onko vuoto)?
• Epäonnistuiko selkäydinpunktio - onko kyseessä liiallinen motorinen blokki ± toistuva hypotensio?
• Annetaanko lääkettä suonensisäisesti?
• Onko puudutus tehokas - tarvitaanko usein toistuvia injektioita ± paikallispuudutteen myrkytyksen oireita?

Tarvittaessa lääkkeiden lisäannostelua voidaan tarvita kahden minuutin välein.

Lisäannosten vakiokokonaismäärä on 20 ml. Vähennä määrä 15 ml:aan, jos tukos on korkea ja tiivis tai nainen on lyhyt.

Bupivakaiini 0,5 %

• Injisoi 3 ml (±1 ml suodatinkatetrin kuolleelle tilalle); odota 30 sekuntia; arvioi blokkimuutokset (esim. S1:n kylmyyden tunne, jalan dorsifleksio), jotka voivat viitata selkärankaan antamiseen.
• Anna vielä 2 ml; odota 1 minuutti ja arvioi oireet (outo maku, korvien soiminen), jotka voivat viitata laskimonsisäiseen antoon.
• Syötä loput.

Lidokaiini 2%

Mitä tulee bupivakaiiniin, mutta:

• Injisoi ensin 2 ml (±1 ml suodatinkatetrin "kuolleeseen tilaan").
• Lisää vielä 3 ml.
• Syötä loput.

Hätäkeisarin kaltaisen toimenpiteen aikana lääkärin on pysyttävä naisen luona ja ylläpidettävä kommunikointia. Verenpainetta ja pulssia on seurattava. Varaudu korkean eston kehittymiseen. Huom: jos kovakalvo on puhjennut tai sitä epäillään, lisäpistoksia ei voida antaa synnytyssalissa.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]