Hestosis - Syyt ja patogeneesi

Syyt

Gestoosin kehittymisen syyt riippuvat monista tekijöistä, ovat monimutkaisia eikä niitä ole täysin tutkittu. Lukuisista tutkimuksista huolimatta gestoosin syistä ei ole vieläkään yksimielisyyttä kaikkialla maailmassa. Ei ole epäilystäkään siitä, että tauti liittyy suoraan raskauteen, sillä jälkimmäisen lopettaminen ennen vakavien komplikaatioiden kehittymistä edistää aina toipumista.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Synnyssä

Gestoosin syntyyn liittyy monia tekijöitä, mutta taudin varsinainen laukaiseva mekanismi on edelleen tuntematon.

Gestoosi on hedelmöitetyn munasolun kiinnittymiseen liittyvä sairaus, ja on osoitettu, että taudin perusta asetetaan raskauden alkuvaiheessa.

Immunologisten ja geneettisten ominaisuuksien vuoksi raskaana olevilla naisilla trofoblastien migraatio estyy ja spiraalivaltimoiden lihaskerroksen transformaatio puuttuu. Kierrevaltimot säilyttävät ei-raskaana olevien naisten morfologian, mikä altistaa heidät kouristuksille, heikentyneelle villusten väliselle verenvirtaukselle ja hypoksialle.

Kohdun ja istukan kompleksin kudoksissa kehittyvä hypoksia vahingoittaa endoteeliä, mikä heikentää sen trombosuojaavia ja vasoaktiivisia ominaisuuksia ja vapauttaa välittäjäaineita (endoteliini, serotoniini, tromboksaani), joilla on keskeinen rooli hemostaasin ja verisuonten sävyn säätelyssä. Yksi endoteelin toimintahäiriöitä aiheuttavista syistä voi olla endoteelin relaksoivan tekijän, typpioksidin, riittämätön vapautuminen. Typpioksidi on tehokkain endoteelisolujen syntetisoima dilataattori, jonka taso laskee jyrkästi gestoosissa. Näiden muutosten rinnalla äidin ja sikiön alkuperää olevien prostanoidien (E- ja F-luokan prostaglandiinit, prostasykliini, tromboksaani jne.) synteesi häiriintyy ja ne ovat epätasapainossa. Nämä tekijät varmistavat dynaamisen tasapainon homeostaasijärjestelmässä ja aiheuttavat myös tarvittavia muutoksia naisen kehossa raskauden aikana.

Prostasykliinin ja prostaglandiini E:n riittämätön tuotanto tai prostaglandiini F:n ja tromboksaanin liikatuotanto johtaa yleistyneeseen verisuonten kouristukseen ja perifeerisen verisuonten kokonaisresistanssin (TPVR) lisääntymiseen, sydämen minuuttitilavuuden vähenemiseen, munuaisten verenkierron ja glomerulaarisen suodatuksen vähenemiseen sekä istukan mikrokiertohäiriöihin.

Trombofiilisiä häiriöitä esiintyy naisilla useiden veren hyytymistekijöiden geneettisten muutosten vuoksi: resistenssi proteiini C:lle, synnynnäinen proteiini S:n ja antitrombiinin puutos sekä muut veren hyytymisjärjestelmän geneettiset häiriöt.

Lisäksi yksi tärkeimmistä patogeneettisistä yhteyksistä gestoosin kehittymisessä on verenkierrossa olevien immuunikompleksien kertyminen elintärkeisiin elimiin ja niiden vaurioituminen. 93 %:lla preeklampsiasta kärsineistä raskaana olevista naisista, jopa ilman munuaisten patomorfologisia muutoksia, havaittiin G-, M- ja A-luokkien immunoglobuliinien kertymiä.

Gestoosin patogeneesin tärkeimmät linkit:

• yleistynyt vasospasmi;
• hypovolemia;
• veren reologisten ja hyytymisominaisuuksien rikkominen;
• endotoksemia;
• kudoshypoperfuusio;
• solukalvojen rakenteellisten ja toiminnallisten ominaisuuksien häiriintyminen, johon liittyy muutoksia soluaktiivisuudessa;
• iskeemiset ja nekroottiset muutokset elintärkeiden elinten kudoksissa, jotka heikentävät niiden toimintaa.

Saksalaisen synnytyslääkäri Zangemeisterin vuonna 1913 kuvaama klassinen gestoosin oireiden kolmikko (turvotus, proteinuria, hypertensio) johtuu useista toisiinsa läheisesti liittyvistä patogeneettisistä tekijöistä.

1. Yleistynyt verisuonten kouristus (pääasiassa valtimoverenkierron linkissä) johtaa lisääntyneeseen verisuonensisäiseen paineeseen, veren staasiin kapillaareissa ja pienten verisuonten läpäisevyyden lisääntymiseen. Näiden prosessien seurauksena OPSS kasvaa, mikä johtaa valtimoverenpainetaudin ja verenkiertohäiriöiden kehittymiseen elintärkeissä elimissä. OPSS:n kasvun aste riippuu suoraan gestoosin vakavuudesta.
2. Pitkäaikainen verisuonten kouristus johtaa sydänlihaksen toimintahäiriöön, mikä puolestaan johtaa iskeemisen kardiomyopatian kehittymiseen. Raskaana olevien naisten, joilla on preeklampsia, keskushermoston hemodynamiikan parametrien sydämen kaikukuvauksessa havaittiin seuraavat piirteet: preeklampsiaanin vaikeusasteen kasvaessa aivohalvaus- ja sydänindeksit laskevat luotettavasti. Preeklampsiassa havaitaan useimmiten äidin keskushermoston hemodynamiikan hypokineettisiä ja eukineettisiä tyyppejä. Samalla äidin keskushermoston hemodynamiikan tyypin ja preeklampsian vaikeusasteen välillä on suora verrannollinen suhde. Niinpä hyperkineettisessä äidin keskushermoston hemodynamiikan tyypissä lievää preeklampsiaa havaittiin 85,3 %:ssa tapauksista ja vaikeaa preeklampsia ei havaittu missään. Samalla hypokineettisessä keskushermoston hemodynamiikan tyypissä lievää preeklampsiaa havaittiin vain 21,2 %:ssa tapauksista.
3. Munuaissuonten hemodynamiikan häiriöt johtavat munuaiskuoren iskemiaan. Munuaisten ja munuaisten sisäisen verenkierron häiriöiden vakavuus riippuu suoraan äidin keskushermoston hemodynamiikan tyypistä ja preeklampsiaanin vakavuudesta. Lievässä preeklampsiassa munuaisten ja munuaisten sisäisen verenkierron häiriöitä havaitaan vain 30 %:lla, keskimääräisessä 60 %:lla ja vaikeassa 92 %:lla. Kliinisesti munuaisten verenkierron häiriöt ilmenevät munuaisten vajaatoiminnan kehittymisenä, glomerulaarisen suodatuksen vähenemisenä ja diureesin vähenemisenä, proteinuriana, veden ja natriumin kertymisenä. Munuaissuonten kouristus ja munuaisten iskemia aiheuttavat reniinin ja angiotensiinin liiallista vapautumista, mikä edistää entisestään suurempaa angiospasmia ja verenpaineen nousua.
4. Aivoverisuonten kouristus aiheuttaa aivoverenkierron vähenemistä, minkä vahvistavat kaulavaltimojärjestelmän verenvirtausta mittaavan Doppler-tutkimuksen tulokset. Aivojen hemodynamiikan häiriöt eivät kuitenkaan riipu äidin keskushermoston hemodynamiikan alkuperäisestä tyypistä. Tietojemme mukaan merkittäviä verenvirtaushäiriöitä kaulavaltimo- ja supratrokleaarisissa valtimoissa havaitaan vain preeklampsiassa, jossa kliiniset oireet lisääntyvät nopeasti. Nämä muutokset luovat olosuhteet aivojen ja sen kalvojen turvotuksen kehittymiselle, joka ilmenee kliinisesti aivo-oireina ja erityisen vaikeissa tapauksissa kouristuskohtauksina (eklampsia).
5. Kohdun ja kierrevaltimoiden kouristus johtaa kohtu-istukan verenkierron häiriintymiseen, mikä puolestaan aiheuttaa sikiön ja sikiö-istukan verenkierron häiriintymistä. Kohtu-istukan ja sikiön välisen hemodynamiikan häiriö johtaa krooniseen hypoksiaan ja IUGR:ään. Kohtu-istukan ja sikiön välisen hemodynamiikan häiriöiden vakavuus riippuu myös suoraan kroonisen verenkierron tyypistä ja korreloi selvästi gestoosin vaikeusasteen ja keston kanssa. Erityistä huomiota on kiinnitettävä havaintojen analyysiin, joissa on havaittu molemminpuolisia verenvirtaushäiriöitä kohdun valtimoissa. Tämän tyyppisissä hemodynaamisissa häiriöissä kohtalaisia gestoosin muotoja havaittiin 30 %:ssa havainnoista ja vakavia muotoja 70 %:ssa havainnoista. On huomattava, että kohtu-istukan ja istukan sisäisen verenkierron häiriöt havaitaan Doppler-tutkimuksessa jo raskauden toisen kolmanneksen alussa.
6. Analysoitaessa OPSS:n ja verisuonten resistanssi-indeksien muutosten dynamiikkaa kaulavaltimossa, munuaisissa, kohdussa, spiraalivaltimoissa, napavaltimossa ja sen päähaaroissa havaittiin, että mutkattoman raskauden aikana perifeerisen verisuonten resistanssin suurin lasku havaitaan kohdun ja spiraalivaltimoissa, napavaltimossa ja sen päähaaroissa. Nämä muutokset ovat luonteeltaan kompensoivia ja adaptiivisia ja niiden tarkoituksena on luoda optimaaliset olosuhteet normaalille sikiönkehitykselle. Samaan aikaan gestoosissa OPSS kasvaa eniten, ja pienin verisuonten resistanssin kasvu havaittiin kohdun ja istukan välisen verenkierron yhteydessä. Saamiamme tietoja voidaan pitää todisteena siitä, että gestoosissa, huolimatta keskushermoston hemodynamiikan tilavuusindikaattoreiden laskusta ja systeemisestä verisuonten kouristuksesta, muodostuu kompensoivasti adaptiivisia mekanismeja, jotka on ensisijaisesti suunnattu äiti-istukka-sikiöjärjestelmän normaaliin toimintaan, ja vasta niiden ehtyessä kehittyy sikiön ja istukan vajaatoiminta ja sikiön kohdunsisäinen kasvun hidastuminen.
7. Useissa havainnoissa on havaittu, että voimakkaat muutokset verisuonissa edistävät fibriinin kertymistä niiden luumeniin sekä punasolujen ja trombosyyttien aggregaatiota. Tässä tapauksessa elintärkeiden elinten perfuusio pahenee entisestään ja muodostuu disseminoitunut intravaskulaarinen koagulaatio-oireyhtymä.
8. Verenkiertohäiriöt aiheuttavat maksan vieroitusaktiivisuuden ja proteiininmuodostustoiminnan heikkenemistä. Tässä tapauksessa kehittyvä hypo- ja dysproteinemia johtaa osmoottisen ja onkoottisen paineen laskuun, mikä puolestaan edistää hypovolemian, hemokonsentraation sekä veden ja natriumin kertymisen ilmenemistä kudosvälitilaan.
9. Angioreseptorien ärsytys johtaa hypovolemian muodostumiseen. Jälkimmäinen aiheuttaa keskushermoston ja hypotalamus-aivolisäke-lisämunuaisjärjestelmän patologisen reaktion, mikä lisää antidiureettisen hormonin, 17-oksikortikosteroidien ja aldosteronin tuotantoa, mikä myös edistää natriumin ja veden kertymistä elimistöön.

Keskushermoston hemodynamiikan ja munuaisten, aivojen, uteroplatentaalisen ja sikiön sekä intraplasentaalisen verenkierron kattavan tutkimuksen sekä raskauden ja synnytyksen tulosten analyysin tuloksena tunnistettiin neljä systeemisen äidin hemodynamiikan patogeneettistä varianttia gestoosissa:

1. Hyperkineettinen CMG-tyyppi OPSS-arvoista riippumatta ja eukineettisen tyyppinen CMG normaaleilla OPSS-arvoilla. Tässä tyypissä havaitaan kohtalaisia aivojen, munuaisten, uteroplatentaalisen ja intraplasentaalisen verenkierron häiriöitä.
2. Eukineettinen CMG-tyyppi, jossa OPSS-arvot ovat koholla (yli 1500), ja hypokineettinen CMG-tyyppi, jossa OPSS-arvot ovat normaalit. Tässä tyypissä verenkiertohäiriöitä havaitaan pääasiassa I ja II astetta munuaisvaltimojärjestelmässä, kohdun ja istukan välisessä sekä istukan sisäisessä verenkierrossa.
3. Hypokineettinen CMG-tyyppi, johon liittyy lisääntynyt OPSS. Tässä tyypissä havaitaan vakavia munuaisten, uteroplatsentaalisen ja sikiön sekä intraplasentaalisen verenkierron häiriöitä 100 %:ssa havainnoista.
4. Vaikeita aivojen hemodynamiikan häiriöitä (PI:n nousu sisäisissä kaulavaltimoissa yli 2,0 ja - tai retrogradinen verenvirtaus suprablokin valtimoissa). Tälle tyypille on ominaista pre-eklampsian nopea alkaminen ja kliinisen kuvan voimistuminen (2-3 päivän kuluessa) sekä pre-eklampsian kehittyminen, eikä pisin aika sisäisten kaulavaltimoiden verenvirtauksen patologisten arvojen tallentamisesta pre-eklampsian kliinisen kuvan kehittymiseen ylitä 48 tuntia.

Lomakkeet

(010-016) Turvotus, proteinuria ja hypertensio raskauden, synnytyksen ja synnytyksen jälkeisenä aikana

• 010 Aiemmin esiintynyt kohonnut verenpaine, joka vaikeuttaa raskautta, synnytystä ja synnytyksen jälkeistä aikaa
  • 010.0 Aiemmin todettu essentiaalinen hypertensio, joka vaikeuttaa raskautta, synnytystä ja synnytyksen jälkeistä aikaa
  • 010.1 Aiemmin esiintynyt perivaskulaarinen hypertensio, joka vaikeuttaa raskautta, synnytystä ja synnytysaikaa
  • 010.2 Aiemmin todettu munuaisperäinen hypertensio, joka vaikeuttaa raskautta, synnytystä ja synnytysaikaa
  • 010.3 Aiemmin todettu sydän- ja verisuoniperäinen sekä munuaisperäinen hypertensio, joka vaikeuttaa raskautta, synnytystä ja synnytyksen jälkeistä aikaa
  • 010.4 Aiempi sekundaarinen hypertensio, joka vaikeuttaa raskautta, synnytystä ja synnytysaikaa
  • O10.9 Määrittämätön ennestään olemassa oleva kohonnut verenpaine, joka vaikeuttaa raskautta, synnytystä ja synnytysaikaa
• 011 Ennestään olemassa oleva hypertensio ja siihen liittyvä proteinuria
• 012.2. Raskauden aiheuttama turvotus ja proteinuria
• 013 Raskauden aiheuttama hypertensio ilman merkittävää proteinuriaa
• 014.0 Keskivaikea pre-eklampsia (nefropatia)
  • 014.1 Vaikea raskausmyrkytys
  • 014.9 Määrittämätön pre-eklampsia (nefropatia)
• 015 Eklampsia
  • Sisältää: kouristukset, jotka johtuvat luokkiin 010–014 ja 016 luokitelluista tiloista
  • 015.0 Eklampsia raskauden aikana
  • 015.1 Synnytyksen eklampsia
  • 015.2 Eklampsia synnytyksen jälkeisenä aikana
  • 015.3 Eklampsia, ajoituksen mukaan määrittelemätön
• 016 Äidin aiheuttama määrittämätön hypertensio. Ohimenevä hypertensio raskauden aikana

Gestoosia kutsutaan teorioiden sairaudeksi, koska sen selittämiseen on käytetty useita tekijöitä. Gestoosista on useita toisiaan täydentäviä teorioita, mukaan lukien neurogeeninen, munuaisperäinen, istukan, immunologinen ja geneettinen. Tällä hetkellä endoteelin toimintahäiriön roolia gestoosin synnyssä pidetään tärkeimpänä. Endoteelisolujen toiminnan häiriintyminen laukaisee verihiutaleiden intravaskulaarisen hyperkoagulaation, joka on luontainen kaikille gestoosin muodoille.

Jokainen yksittäinen teoria ei pysty selittämään kliinisten ilmentymien monimuotoisuutta, mutta monet objektiivisesti rekisteröityjen poikkeamien elementit vahvistetaan gestoosin aikana tapahtuvien muutosten patogeneesissä.

Gestoosin kehittymisen riskitekijöistä johtava paikka kuuluu ekstragenitaaliseen patologiaan (64%). Tärkeimmät niistä ovat:

• raskauden ulkopuolinen verenpainetauti (25 %);
• munuaispatologia (80 % preeklampsiasta kärsivistä ensiraskaana olevista kärsii munuaissairaudesta, joka vahvistetaan munuaisbiopsialla);
• verisuonisairaudet (50 %), mukaan lukien 10 % kroonisesta laskimoiden vajaatoiminnasta;
• endokriininen patologia (diabetes - 22%, dyslipidemia - 17%, lihavuus - 17%);
• autoimmuunisairaudet (67 %).

Muita gestoosin kehittymisen riskitekijöitä ovat:

• raskaana olevien naisten ikä on alle 17 ja yli 30 vuotta;
• usein esiintyvät ylähengitysteiden infektiot;
• monisikiöraskaus;
• geneettinen tekijä (metyleenitetrahydrofolaattireduktaasin mutanttimuodon lisääntynyt esiintyvyys, substituutio 677 C–T);
• ammatilliset vaarat;
• epäsuotuisat sosiaaliset ja elinolosuhteet;
• gestoosin esiintyminen, perinataalinen sairastuvuus ja kuolleisuus edellisen raskauden aikana.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]