Fysioterapia angina pectorikseen: menetelmät ja rajoitukset

"Streptokokkitulehdus" on akuutti tonsilliitin ja nielutulehduksen muoto, jolle on ominaista kurkkukipu, kuume, kivulias nieleminen ja usein plakki nielurisoissa. Useimmat tapaukset johtuvat virusinfektiosta, joka yleensä paranee itsestään noin viikon kuluessa. Bakteeriperäiset syyt liittyvät useimmiten A-ryhmän streptokokkiin. Oikea erottelu määrää hoitostrategian ja antibioottien tarpeen. [1]

Kliiniset pisteytysjärjestelmät, kuten Centor ja FeverPAIN, auttavat arvioimaan bakteeriperäisen syyn todennäköisyyttä, mutta lopullinen päätös perustuu streptokokkien pikatestiin tai viljelyyn. Tämä lähestymistapa vähentää tarpeettomia bakteerilääkkeiden määräämisiä ja niihin liittyviä riskejä. [2]

Ohjeissa korostetaan, että komplisoitumattomassa virusperäisessä tonsilliitissa antibiootit eivät nopeuta toipumista eivätkä estä komplikaatioita, ja siksi niitä määrätään vain silloin, kun streptokokki-infektion todennäköisyys on suuri tai se on vahvistettu. Viivästetty määrääminen on hyväksyttävää joillekin potilaille ja vähentää antibioottien kokonaiskulutusta. [3]

On tärkeää olla tietoinen bakteeritulehduksen mahdollisista komplikaatioista, kuten peritonsillaaripaiseesta, jotka vaativat kiireellistä arviointia ja kirurgista drenaaatiota. Jos hälyttäviä oireita ilmenee, käynnin lykkääminen on vaarallista. [4]

Taulukko 1. Kurkkukivun mahdolliset syyt ja alustavat toimenpiteet

Aiheuttaa	Kyltit	Ensimmäiset askeleet	Antibiootit
Viruksen aiheuttama tonsilliitti	Vuotava nenä, yskä, sidekalvotulehdus, diffuusi hyperemia	Kivunlievitys, lepo, tarkkailu	Ei näytetty
A-ryhmän streptokokki	Äkillinen kipu, kuume, turvotus, suurentuneet kaulan imusolmukkeet, ei yskää	Pikatesti tai viljely, keskustelu antibakteerisesta hoidosta	Näytetään vahvistuksen yhteydessä
Peritonsillaarinen paise	Trismus, "kuuma peruna" -ääni, nielun epäsymmetria, syljeneritys	Mene kiireellisesti korva-, nenä- ja kurkkutautien lääkärille tyhjennystä varten.	Näytetään lisäyksenä

Mikä todella toimii: Ensilinjan hoito akuuttiin kurkkukipuun

Perushoitoon kuuluvat tulehduskipulääkkeet (NSAID) ja parasetamoli turvallisina annoksina ohjeiden mukaisesti. Nämä lääkkeet lievittävät kipua ja kuumetta, ja niitä suositellaan kaikille potilaille ilman vasta-aiheita. Säännöllinen käyttö ensimmäisten päivien aikana helpottaa nielemistä ja unta sekä auttaa voittamaan oireiden huippuvaiheen. [5]

Kerta-annos systeemistä glukokortikosteroidia voi nopeuttaa kivunlievitystä ja lisätä täydellisen helpotuksen todennäköisyyttä ensimmäisten 24 tunnin aikana. Vaikutus on kohtalainen, ja päätös tehdään yksilöllisesti ottaen huomioon samanaikaiset sairaudet ja vasta-aiheet. Pitkäaikaisia hoitojaksoja ei ole aiheellisia. [6]

Antibiootteja määrätään vahvistettuihin tai todennäköisiin streptokokki-infektioihin, koska ne lyhentävät oireiden kestoa hieman ja vähentävät harvinaisten komplikaatioiden riskiä. Virusperäisissä tapauksissa niistä ei ole hyötyä. Suositukset ovat yhdenmukaisia: luotetaan testaukseen ja käytetään kapeakirjoisia lääkkeitä mikrobien resistenssin vähentämiseksi. [7]

Lääkettä valittaessa on noudatettava ammattiyhdistysten ohjeita. Penisilliini tai amoksisilliini ovat edelleen ensisijaisia lääkkeitä; allergioiden vaihtoehtoja käsitellään käyttöaiheiden perusteella. Hoidon kesto ja annostus on määrätty kliinisissä ohjeissa. [8]

Taulukko 2. Perusterapian osatekijät ja niiden rooli

Suunta	Mitä se antaa?	Milloin hakea	Kommentti
Tulehduskipulääkkeet (ei-steroidiset) ja parasetamoli	Kivun ja kuumeen alentaminen	Kaikille, ei vasta-aiheita	Oireenmukaisen hoidon ensilinja
Kerta-annos glukokortikosteroidia	Lievittää kipua nopeammin ensimmäisten 24 tunnin aikana	Erikseen	Vaikutus on kohtalainen
Streptokokkien antibiootit	Hieman nopeutunut toipuminen ja harvinaisten komplikaatioiden ehkäisy	Jos se on vahvistettu tai erittäin todennäköistä	Kapea spektri, kiinteä kesto
Viivästynyt resepti	Ylimääräisten lääkkeiden vähentäminen	Keskimääräisillä pisteillä asteikolla eikä vakavuutta	Selkeät kriteerit aloittamiselle heikkenemisen ilmetessä [9]

Fysioterapia nielurisatulehdukseen: Mitä tiedetään ja mitä ei

Nykyisissä akuutin kurkkukivun kliinisissä hoitosuosituksissa fysioterapia ei sisälly vakiohoitona. Saatavilla olevissa dokumenteissa priorisoidaan tarkkaa diagnoosia, kivunlievitystä, glukokortikosteroidien rajoitettua käyttöä ja asianmukaista antibioottihoitoa streptokokki-kurkkukivussa. Fysioterapian mainitsematta jättäminen näissä ohjeissa heijastaa laadukkaan näytön puutetta sen kliinisestä tehokkuudesta akuutissa vaiheessa. [10]

Nielun ja nielurisojen aktiivisen tulehduksen lämmitysmenetelmät eivät ole osoittautuneet hyödyllisiksi, vaan ne voivat jopa lisätä turvotusta ja epämukavuutta. Aktiivisen infektion aikana etusijalla on kivun lievittäminen ja tulehduksen hallinta todistetuilla menetelmillä pikemminkin kuin paikallinen kudoslämmitys. [11]

Kuuman höyryn hengittäminen ansaitsee erityismaininnan. Julkaisut ja katsaukset osoittavat vakuuttavan kliinisen hyödyn puutteen ja todellisen palovammojen riskin, erityisesti lapsilla. Tätä lähestymistapaa ei suositella kurkkukivun hoitoon. [12]

Fotobiomodulaatio- ja laserhoidot nielurisojen liikakasvun ja kroonisen tonsilliitin hoidossa ovat edelleen alustavien havaintojen ja yksittäistapausten tasolla, mikä estää niiden suosittelemisen akuutin tonsilliitin hoidossa. Päätösten tekemiseksi tarvitaan satunnaistettuja tutkimuksia, joilla on kliinisiä tuloksia. [13]

Taulukko 3. Fysioterapia angina pectorikseen: käytännön arvon arviointi

Menetelmä	Mitä he väittävät	Mitä data kertoo	Riskit ja rajoitukset
Paikallinen lämmitys	"Nopeuttaa toipumista"	Ei näyttöä kliinisestä hyödystä	Lisääntynyt turvotus ja kipu
Höyryhengitys	"Kosteuta limakalvoja"	Ei todistettua hyötyä tuloksille	Palovammat, erityisesti lapsilla
Laser-fotobiomodulaatio	"Lievittää tulehdusta"	Alustavat raportit akuutin vaiheen ulkopuolella	Parametrien standardia ei ole
Ultravioletti- ja muut "laitteisto"menetelmät	"Antimikrobinen vaikutus"	Ei sisälly akuutin kurkkukivun ohjeisiin	Ei kliinistä validointia [14]

Vaaran merkit ja milloin hakea välitöntä apua

Varoitusmerkkejä ovat hengitys- tai nielemisvaikeudet, trismus, liiallinen syljeneritys, niskalihasten jännitys, nielun epäsymmetria, nenän tai paakkuinen ääni, korkea tai pitkittynyt kuume ja vaikea heikkous. Nämä oireet voivat viitata tonsillaaripaiseeseen tai muuhun komplikaatioon ja vaativat kiireellistä henkilökohtaista arviointia. [15]

Peritonsillaaripaise vahvistetaan kliinisesti ja tarvittaessa tyhjennetään neulalla tai viillolla. Antibiootit ovat tässä tilanteessa märän kirurgisen poiston lisä, eivät korvike. Viivästynyt tyhjennys lisää infektion leviämisriskiä. [16]

Vaikea myrkytys, nestehukka, ensisijaisten hoitojen laiminlyönti kivunlievityksessä ja epäillyt muut kurkkukivun syyt vaativat ensisijaista pääsyä lääkärin hoitoon. Näissä tapauksissa kotihoidot ja "lämmittävät" menetelmät ovat vasta-aiheisia. [17]

Pienillä lapsilla ja immuunipuutteisilla potilailla kynnys hakeutua lääkärin hoitoon on matalampi, koska komplikaatioiden riski on suurempi. Toimintasuunnitelmasta tulisi keskustella etukäteen, erityisesti epidemioiden aikana. [18]

Taulukko 4. Kurkkukivun varoitusmerkit ja mitä niiden varalta tehdä

Merkki	Mahdollinen syy	Toiminta
Hengitys- tai nielemisvaikeudet	Kudosturvotus, paise	Hakeudu välittömästi lääkäriin, sairaalahoito on mahdollinen.
Trismus, äänen "paakkuuntuminen"	Peritonsillaarinen paise	Kiireellinen drenaaatio ja hoito
Pitkittynyt kuume, vaikea heikkous	Tartunnan leviäminen	Taktiikoiden arviointi ja korjaaminen paikan päällä
Immuunipuutos, varhainen ikä	Suuri komplikaatioiden riski	Matala kynnys erikoislääkärin tutkimukseen [19]

Kotiapu ennen käyntiä ja hoidon aloittamisen jälkeen

Runsaan nesteen juominen, miellyttävän lämpötilan ylläpitäminen ja lepo voivat auttaa hallitsemaan oireita. Lämpimät juomat ovat hyväksyttäviä, mutta vältä äärimmäistä kuumuutta. Lämpötilan vaihteluita ja ärsyttäviä aineita on parasta välttää. Nämä toimenpiteet eivät korvaa ensisijaista hoitoa, mutta ne parantavat mukavuutta. [20]

Paikallispuuduttavat imeskelytabletit ja -suihkeet tarjoavat lyhytaikaista helpotusta, mutta niiden tehtävä on vain täydentävä. Keskeistä on säännöllinen systeeminen kivunlievitys ohjeiden mukaisesti ja oikea-aikainen uudelleenarviointi, jos paranemista ei tapahdu. [21]

Höyryhengityksiä ja kaikkia toimenpiteitä, jotka aiheuttavat palovammojen riskin, vältetään. Riskit ovat suuremmat kuin mahdolliset hyödyt. On turvallisempaa ylläpitää ilmankostutusta tavanomaisilla menetelmillä ja juoda nesteitä miellyttävän lämpöisinä. [22]

Jos antibiootteja määrätään, on tärkeää noudattaa annostusta ja hoidon kestoa. Tahaton lopettaminen huonontaa infektion hallintaa, kun taas liiallinen, aiheeton käyttö lisää mikrobien vastustuskykyä. Jos vastetta ei ole, tarvitaan uusi henkilökohtainen arviointi. [23]

Taulukko 5. Kurkkukipuun kotona tehtäviä ja kiellettyjä asioita

Tilanne	Voi	Se on kielletty
Oireenmukainen hoito	Parasetamoli tai ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet	Luvattomat suuret annokset ja yhdistelmät ilman valvontaa
Mukavuus	Lämpimiä juomia, lepoa, ilmankostutusta	Kuumaa höyryä, erittäin kuumia kompressioita
Paikalliset lääkkeet	Imeskelytabletit ja suihkeet ohjeiden mukaan	Vierailun lykkääminen lyhytaikaisen vaikutuksen vuoksi
Antibiootit	Määrättynä - koko kurssi	Aloita "varmuuden vuoksi" ilman ohjeita [24]

Milloin leikkaus on sopiva ja miksi kyse ei ole "fysioterapiasta"?

Usein esiintyvän ja vakavan nielurisatulehduksen tapauksissa on hyödyllistä valita nielurisanpoisto fyysisten toimenpiteiden sijaan. Ohjeet suosittelevat leikkausta dokumentoitujen jaksojen varalta vakiintuneiden kriteerien mukaisesti, kun uusiutumisesta aiheutuva kokonaishaitta on suurempi kuin toimenpiteen riskit. [25]

Klassisiin kriteereihin kuuluvat vähintään 7 episodia vuodessa, vähintään 5 episodia kahden peräkkäisen vuoden aikana tai vähintään 3 episodia vuodessa kolmen vuoden ajan, ja niihin liittyy vahvistettuja kliinisiä oireita ja vaikutusta jokapäiväiseen elämään. Päätös tehdään yhdessä potilaan kanssa riskien ja vaihtoehtojen keskustelemisen jälkeen. [26]

Systemaattiset katsaukset osoittavat, että nielurisaleikkauksen jälkeen on havaittu tapahtumien tiheyden vähenemistä ja elämänlaadun paranemista asianmukaisesti valituilla potilailla. Muissa tapauksissa odottava hoito ja hyvä oireenmukainen hoito ovat parempia. [27]

Fysioterapia toistuvassa nielurisatulehduksessa ei korvaa kirurgista hoitoa tarvittaessa eikä estä luotettavasti uusiutumista. Tarpeettomien toimenpiteiden välttäminen säästää aikaa, vähentää kustannuksia ja keskittää ponnistelut siihen, mikä todella parantaa tuloksia. [28]

Taulukko 6. Milloin harkita nielurisaleikkausta

Tilanne	Mitä ottaa huomioon	Pohja
Usein vakavia jaksoja	Jaksojen lukumäärä, niiden vaikutus elämään, dokumentointi	Valintakriteerit ohjeista
Toistuvat paiseet	Yhden tai useamman paiseen historia	Lisäargumentti leikkauksen puolesta
Valvonnan tehottomuus	Useat vierailut ja poissaolot työstä tai koulusta	Yhteinen päätös keskustelun jälkeen
Ei todisteita	Harvinaiset jaksot, lievä kulku	Havainnointi ja oireenmukainen hoito [29]

Lyhyet johtopäätökset

1. Akuutissa kurkkukivussa ensisijaisia hoitoja ovat tarkka diagnoosi, kivunlievitys ja, jos streptokokki-infektio vahvistetaan, antibiootit. Fysioterapia ei ole vakiohoito. [30]
2. Höyryinhalaatioiden ja lämpökäsittelyjen hyödyllisyyttä ei ole todistettu, ja ne voivat olla haitallisia. Vältä niitä, erityisesti lapsilla. [31]
3. Jos hälyttäviä merkkejä ilmenee, tarvitaan kiireellistä silmähoitoa, koska märkäinen komplikaatio, joka vaatii eritystä, on mahdollinen. [32]
4. Toistuvan nielurisatulehduksen tapauksissa ratkaisu ei ole "laitteet", vaan oikea valinta nielurisanpoistolle kriteerien perusteella ja keskusteltuaan riskeistä ja hyödyistä. [33]