Eturauhassyövän brakyterapia (sädehoito)

Brachyterapia (interstitiaalinen sädehoito) on huipputeknologinen menetelmä, joka syntyi sädehoidon ja minimaalisesti invasiivisen urologian risteyskohdassa. Brachyterapiatekniikka kuvattiin vuonna 1983, ja se mahdollisti lähteiden sijoittelun kolmiulotteisen suunnittelun preoperatiivisesti ja postoperatiivisen dosimetrian. Brachyterapia perustuu isotooppia 1251 sisältävien mikrokapseleiden antamiseen ^{eturauhaskudokseen}.

Mikrokapselit ovat suljettu matala-aktiivisen säteilyn lähde, jolla on tietyt säteilyominaisuudet. Nykyaikaiset suljetut järjestelmät eturauhassyövän interstitiaaliseen sädehoitoon ovat titaanista valmistettuja mikrokapseleita, joiden koko on 4,5 x 0,8 mm ja seinämän paksuus 0,05 mm. Kapselin sisällä on isotooppi ¹²⁵¹, joka on absorboitu hopea- tai grafiittimatriisiin, ja niiden päät on suljettu hermeettisesti lasersäteellä. Mikrokapseleita käytetään niin sanottujen vapaiden rakeiden muodossa tai, mikä on lupaavampaa, ne on kiinnitetty polymeeristä valmistettuun absorboituvaan lankaan.

[ 1 ], [ 2 ]

Brachyterapia (sädehoito) eturauhassyövän hoidossa: käyttöaiheet

• Histologisesti vahvistettu eturauhasen adenokarsinooma.
• Kliininen vaihe T1-2c. Kasvaimen leviämisen kliinisten oireiden puuttuminen ja siemenrakkulan tai alueellisten imusolmukkeiden vaurioitumisriski magneettikuvauksen ja tietokonetomografian mukaan pieni.
• Implantaation jälkeinen elinajanodote on yli 10 vuotta (potilaat jopa 75-vuotiaille).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Brachyterapia (sädehoito) eturauhassyövässä: vasta-aiheet

• ^{Luumetastaasit 99Tc} -luustokuvauksen mukaan.
• Eturauhasen tilavuus on yli 60 cm3 ⁽ TRUS-tietojen mukaan).
• Yli kolmannes eturauhasen tilavuudesta on häpyluun peitossa.
• PSA-pitoisuus on yli 30 ng/ml.
• IVO (Qmax<12 ml/s virtsaamismäärällä 100 ml) ja jäännösvirtsan esiintyminen sekä mahdolliset tai mahdolliset kirurgisen hoidon indikaatiot.
• Akuutti prostatiitti ja muut virtsatiejärjestelmän tartunta- ja tulehdukselliset sairaudet.
• Verenvuotoinen taipuvainen.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Potilaiden tutkiminen

• Potilaan haastattelu anamneesin saamiseksi:
  • sairaushistoria, diagnostiset toimenpiteet
  • aiempi eturauhasen adenooman ja/tai syövän hoito;
  • hoitohistoria ja -status;
  • lääkeintoleranssi;
• Digitaalinen peräsuolen tutkimus;
• Laboratoriotutkimusmenetelmät
  • kliininen verikoe:
  • PSA;
  • biokemiallinen verikoe;
  • koagulogrammi:
  • Yleinen virtsa-analyysi:
  • virtsan bakteriologinen analyysi bakteriurian asteen ja antibioottikuvauksen määrittämiseksi.
• EKG
• Rintakehän röntgenkuvaus.
• Lantion elinten MRI.
• Osteoskintigrafia.
• Munuaisten, eturauhasen, vatsaontelon elinten ja retroperitoneaalisen tilan ultraäänitutkimus.

Tärkeä ja pitkälti brachyterapian tuloksia määräävä seikka on potilaiden oikea valinta. Valintatekniikka perustuu kliinisten ja laboratorioparametrien arviointiin, digitaaliseen peräsuolen tutkimukseen ja eturauhasen tilavuuden tarkkaan määrittämiseen. Transrektaalisen ja multifokaalisen eturauhasen biopsian suorittaminen on menetelmä, jonka avulla voit määrittää diagnoosin oikein, määrittää kasvaimen erilaistumisasteen ja sen esiintyvyyden elimessä. Lantion elinten magneettikuvaus on erittäin tärkeää pahanlaatuisen prosessin vaiheen määrittämiseksi ja myös, mikä on erittäin tärkeää leikkauksen aikana, eturauhasen ja häpyluun kaaren suhteellisen sijainnin tunnistamiseksi. Tutkimus on informatiivisinta käytettäessä peräsuolen kelaa. Brachyterapian suunnittelu

Useimpien kiinteiden kasvainten hoidossa käytettävä annos ylittää ympäröivien kudosten herkkyyskynnyksen. Eturauhassyövän hoidossa ulkoisella sädehoidolla kasvaimen kuolemaan johtava säteilyannos ylittää merkittävästi terveiden kudosten sietokyvyn. Annoksen suurentaminen 75 Gy:iin ja sitä suurempaan mahdollistaa useimmissa tapauksissa paikallisen kontrollin. Zelefskyn ym. (1998) tutkimukset osoittivat kliinisten tulosten suoran riippuvuuden annetusta annoksesta. Radikaali sädehoito edellyttää yleensä vähintään 70–75 Gy:n annosta, ja sen suurentaminen 80 Gy:iin ja sitä suurempaan johtaa väistämättä komplikaatioiden kehittymiseen. Eturauhasen sijainti pienen lantion keskellä ja läheisyys tärkeisiin elimiin (virtsarakko, peräsuoli, virtsaputki) aiheuttaa tiettyjä vaikeuksia ulkoisen sädehoidon suorittamisessa. Interstitiaalisen tekniikan käyttö ratkaisee annoksen lisäsuurentamisen ongelman. Brachyterapian päätavoitteena on suuren säteilyenergia-annoksen tarkka antaminen kohde-elimeen. Tärkein edellytys on maksimaalisen annoksen aikaansaaminen kohde-elimeen, jolloin ympäröivät herkät terveet kudokset eivät kosketa. Eturauhasen brachyterapiassa käytetään tekniikkaa, jossa kohde-elimeen kohdistetaan yli 100 Gy:n annoksia.

Esimerkiksi 145 Gy annettuna ¹²⁵ I:llä vastaa 100 Gy:n annosta annettuna 2 Gy:n fraktioina käyttäen ⁶⁰ Co -yksikköä. American Association of Physicists in Medicine (AAPM TG-43) -järjestön nykyinen suositus ¹²⁵ I -monoterapialle on 144 Gy 96 %:lle eturauhasen tilavuudesta ja tehosteannokselle enintään 100 Gy ulkoisen sädehoidon jälkeen annoksella 40–45 Gy. Tässä tilanteessa suositellaan yleensä ulkoista sädehoitoa 45 Gy:n annoksella 25 fraktiossa (1,8 Gy/fraktio), jota seuraa ¹²⁵ I -brachyterapia annoksella 110 Gy. Useat kirjoittajat korostavat ulkoisen sädehoidon ja brachyterapian yhdistelmän suositeltavuutta potilaille, joilla on keskimääräinen ja suuri ekstrakapsulaarisen leviämisen riski. Tälle potilasryhmälle on ominaista >T2b-vaihe, PSA > 10 ng/ml ja Gleasonin mukainen morfologinen vaihe >6.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Neoadjuvantti hormonihoito

Jos eturauhasen tilavuus on yli 60 cm3, häpyluun haarat peittävät osan elimestä ja estävät radioaktiivisten kapseleiden istuttamisen eturauhasen anterolateraaliseen osaan. Tällainen tilanne voidaan havaita leikkausta edeltävässä suunnittelussa, jolloin voidaan määrittää häpyluun ja eturauhasen suhteellinen sijainti. Alle 45 cm3:n eturauhasen tilavuus ^{toimiijossain} määrin takeena tällaisia ongelmia vastaan. Gonadotropiinia vapauttavien hormonien analogien käyttö monoterapiana tai yhdessä antiandrogeenien kanssa on perusteltua potilailla, joilla on suuri eturauhasen tilavuus, ja se antaa mahdollisuuden toivoa eturauhasen tilavuuden huomattavaa vähenemistä, mikä puolestaan mahdollistaa radioaktiivisten kapseleiden istuttamisen. Antiandrogeenien neoadjuvantti käyttö antaa myös mahdollisuuden toivoa parempia pitkäaikaisia hoitotuloksia kasvainsolmukkeen tilavuuden pienenemisen ansiosta. Tämä on tärkeää, koska sama annos on tehokkaampi pienemmällä kasvaintilavuudella. Samalla tämä mahdollistaa implanttien määrän pienentämisen hieman ja intervention kustannusten alentamisen.

Brachyterapiatekniikka

Brachyterapiatekniikka koostuu kahdesta vaiheesta. Jotta säteilyannos jakautuisi eturauhaseen mahdollisimman tarkasti ja tehokkaasti tietokonepohjaisen suunnittelujärjestelmän avulla, on saatava tarkkaa tietoa rauhasen muodosta ja tilavuudesta. Tämä saavutetaan käyttämällä TRUS-tutkimusta, jonka aikana otetaan sarja eturauhasen poikittaisia ultraäänileikkauksia, joiden päälle on asetettu koordinaatistoruudukko. TRUS suoritetaan potilaan ollessa litotomia-asennossa. Tutkimuksen aikana otetaan sarja kuvia eturauhasen poikittaisista leikkauksista 5 mm:n välein. Asennettu virtsaputken katetri mahdollistaa virtsaputken tarkan paikantamisen ja estää rakeiden pääsyn sen luumeniin. Eturauhasen tilavuuden tutkimuksen suorittavat urologi, lääketieteellinen fyysikko ja sairaanhoitaja röntgen-urologisessa leikkaussalissa olosuhteissa, jotka ovat mahdollisimman lähellä implantaation aikana vallitsevia. Saadut kuvat toimivat perustana kolmiulotteisen mallin luomiselle tietokoneelle asennetussa suunnittelujärjestelmässä. Tämä on tarpeen säteilylähteiden sijainnin määrittämiseksi. Annosten alustava laskelma on tarpeen implanttien likimääräisen lukumäärän määrittämiseksi.

Implantaatio suoritetaan epiduraalipuudutuksessa. Anestesian jälkeen potilas asetetaan selinmakuulle, aivan kuten eturauhasen tilavuustutkimusta tehtäessä. Menetelmässä istutetaan radioaktiivisia kapseleita (neuloja, rakeita) TRUS-ohjauksessa. Neulat asetetaan siten, että 75 % implanteista sijaitsee perifeerisellä vyöhykkeellä ja 25 % keskialueella. Ensin asennetaan keskineulat, minkä jälkeen lasketaan, kuinka monta neulaa lisää ja miten ne on asennettava, jotta koko eturauhasen tilavuus sädetetään. Implantaatio aloitetaan eturauhasen etuosassa sijaitsevilla rakeilla ja jatkuu peräsuolen suuntaan. Leikkauksen lopussa otetaan röntgenkuvat lantion elimistä rakeiden sijainnin tarkistamiseksi leikkauksen jälkeen.

Kotiutuksen yhteydessä potilaille annetaan seuraavat ohjeet: lyhyt alfa1-adrenoblokkeri- ja antibioottikuuri on välttämätön; on suositeltavaa pidättäytyä seksuaalisesta toiminnasta kahden viikon ajan; TT-kuvaus on pakollinen 4–5 viikon kuluttua brachyterapian tulosten arvioimiseksi ja jatkohoidon suunnitteluksi. Leikkauksen jälkeinen dosimetria mahdollistaa lähteiden todellisen sijainnin vertaamisen leikkausta edeltävään suunnitelmaan. TT soveltuu parhaiten implanttien tunnistamiseen. Kuvat viedään suunnittelujärjestelmään ja lasketaan eturauhasen tilavuudet, jotka saivat 90, 100 ja 150 % annoksesta (D90, D100, D150) – nämä ovat indikaattoreita suoritetun implantaation laadusta. Tiedot mahdollistavat systemaattisten virheiden analysoinnin ja tarjoavat mahdollisuuden korjata ne tulevaisuudessa.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Brachyterapia (sädehoito) eturauhassyövässä: hoitotulokset

PSA-pitoisuuksien vaihteluita havaitaan useiden vuosien ajan brachyterapian jälkeen. Kirurgisten ja sädehoitojen tehokkuuden arviointikriteerit vaihtelevat. Eurooppalaisessa tietokannassa vuodelta 2005 oli mukana 1175 potilasta, joille tehtiin brachyterapia useissa eri keskuksissa. Saadut tulokset vaihtelevat: biokemiallista uusiutumista ei havaittu 5 vuoden seurannan aikana 70–100 %:lla eturauhassyöpäpotilaista, joiden alkuperäinen PSA-pitoisuus oli alle 10 ng/ml, ja 45–89 %:lla, joiden PSA-pitoisuus oli yli 10 ng/ml. Gleason-luokan 7 tai sitä korkeamman morfologisen vaiheen omaavien potilaiden hoitotuloksille on ominaista huonompi ennuste, ja biokemiallisen uusiutumisen ilmaantumisaika on noin 4 vuotta. Brachyterapiaa saaneiden eturauhassyöpäpotilaiden 10–15 vuoden seurannan tuloksia on julkaistu. Ominaisselviytyminen oli 98 % 10 vuoden jälkeen. Ragden ym. mukaan 229 eturauhassyöpää sairastavan potilaan (T1a-3a, keskimääräinen PSA-pitoisuus 10,9 ng/ml, G2-10) uusiutumisvapaa eloonjäämisaste interstitiaalisen hoidon jälkeen 18–144 kuukauden seurantajakson aikana oli 70 %. Monoterapiaryhmässä vastaava luku oli 66 % ja brachyterapian ja ulkoisen sädehoidon yhdistelmässä 79 %, kun taas spesifinen eloonjäämisaste oli 98 %. Eturauhassyövän paranemisen kriteerit olivat: PSA < 0,5 ng/ml; etäpesäkkeet (säteilytutkimusmenetelmien tulosten mukaan) ja biopsiatiedot. Brachyterapiamenetelmä on tehokkuudessaan verrattavissa radikaaliin leikkaukseen.

Brachyterapian tulokset

Tutkimuksen tekijä	Potilaiden lukumäärä	Biokemiallinen uusiutuminen	Havaintojakso, vuotta
Grimmin	125	14,9 %	10
Beyer Brachman	695	29 %	5
Radge	147	34 %	10
Grado	490	21 %	5
Varasto, kivi	258	25 % (PSA<20|	4
Zeletsky	248	29 %	5
Crrtz	689	12 %	5
Blasko	534	15°/	10

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Brachyterapia (sädehoito) eturauhassyövässä: komplikaatiot

Brachyterapian yleisimmät komplikaatiot ovat sädehoitoon liittyvät reaktiot (säteilyprostatiitti, virtsaputkitulehdus, proktiitti). Eturauhastulehdus ja virtsaputkitulehdus ilmenevät kliinisesti vaihtelevan vaikeusasteen ja keston omaavana dysuriana keskimäärin 80 %:ssa tapauksista vuoden kuluessa brachyterapiasta. Virtsankarkailua havaitaan enimmäkseen potilailla, joille on tehty eturauhasen transuretraalinen reduktio, ja sen esiintyvyys on jopa 4,7 %. Muita komplikaatioita ovat virtsaputken ahtaumat 0–8 %:ssa tapauksista, akuutti virtsaumpi jopa 22 %:ssa ja verenvuoto jopa 2 %:ssa tapauksista. Brachyterapian jälkeinen proktiitti on lievä ja esiintyy 2–10 %:lla potilaista, ja erektiohäiriöitä havaitaan 16–48 %:lla potilaista.

[ 20 ], [ 21 ]