Toimintahäiriöisen kohdun verenvuodon diagnosointi

Seuraavat kriteerit kohdun verenvuodolle murrosiän aikana erotetaan toisistaan:

• emättimen verenvuodon kesto alle 2 päivää tai yli 7 päivää kuukautiskierron lyhentymisen (alle 21–24 päivää) tai pidentymisen (yli 35 päivää) taustalla;
• yli 80 ml:n verenhukka tai subjektiivisesti voimakkaampi kuin normaaleissa kuukautisissa;
• kuukautisten jälkeisen tai kuukautisten jälkeisen verenvuodon esiintyminen;
• endometriumin rakenteellisen patologian puuttuminen;
• anovulatorisen kuukautiskierron vahvistus kohdun verenvuodon aikana (progesteronin määrä laskimoveressä kuukautiskierron 21.–25. päivänä on alle 9,5 nmol/l, monofaasinen peruslämpötila, preovulatorisen follikkelin puuttuminen kaikukuvauksen perusteella).

Kohdun verenvuodon diagnoosi murrosiässä on poissulkemisdiagnoosi:

• raskauden spontaani päättyminen (seksuaalisesti aktiivisilla tytöillä);
• kohdun patologiat (myooma, endometriumin polyypit, endometriitti, arteriovenoosiset anastomoosit, endometrioosi, kohdunsisäisen ehkäisyn käyttö, hyvin harvoin adenokarsinooma ja kohdun sarkooma);
• emättimen ja kohdunkaulan patologiat (trauma, vierasesine, neoplastiset prosessit, eksofyyttiset kondyloomat, polyypit, vaginitis);
• munasarjojen patologiat (monikystatiset munasarjat, ennenaikainen uupumus, kasvaimet ja kasvainmaiset muodostumat);
• verisairaudet (von Willebrandin tauti ja muiden plasman hemostaasitekijöiden puutos, Werlhofin tauti - idiopaattinen trombosytopeninen purppura, Glanzmannin trombostenia, Bernard-Soulierin tauti, Gaucherin tauti, leukemia, aplastinen anemia, raudanpuutosanemia);
• endokriiniset sairaudet (kilpirauhasen vajaatoiminta, kilpirauhasen liikatoiminta, Addisonin tauti tai Itsenko-Cushingin tauti, hyperprolaktinemia, synnynnäisen lisämunuaisen kuoren hyperplasian postpuberteettinen muoto, lisämunuaisten kasvaimet, tyhjän sella-oireyhtymä, Turnerin oireyhtymän mosaiikkivariantti):
• systeemiset sairaudet (maksasairaus, krooninen munuaisten vajaatoiminta, hypersplenismi);
• iatrogeeniset syyt (virheet naissukuhormoneja ja glukokortikoideja sisältävien lääkkeiden ottamisessa, tulehduskipulääkkeiden (NSAID) suurten annosten, verihiutaleiden vastaisten aineiden ja antikoagulanttien, psykotrooppisten lääkkeiden, kouristuslääkkeiden ja varfariinin pitkäaikainen käyttö, kemoterapia).

On tarpeen erottaa toisistaan murrosiän kohdun verenvuoto ja nuorten kohdun verenvuoto-oireyhtymä. Kohdun verenvuoto-oireyhtymään voi liittyä käytännössä samat kliiniset ja parametriset ominaisuudet kuin murrosiän kohdun verenvuotoon. Kohdun verenvuoto-oireyhtymällä on kuitenkin varmasti patofysiologisessa ja kliinisessä sisällössään erityisiä oireita sen aiheuttaneesta sairaudesta, jotka on otettava ensisijaisesti huomioon hoitoa ja ennaltaehkäiseviä toimenpiteitä määrättäessä.

Anamneesi

Sukulaisten, mieluiten äidin, kanssa käytävässä keskustelussa on selvitettävä sukulaisten, mieluiten äidin, kanssa. He arvioivat äidin lisääntymistoiminnan ominaispiirteet, raskauden ja synnytyksen kulun, vastasyntyneen ajan kulun, psykomotorisen kehityksen ja kasvunopeuden, selvittävät elinolosuhteet, ravitsemusominaisuudet, aiemmat sairaudet ja leikkaukset sekä tiedot fyysisestä ja psyykkisestä stressistä ja emotionaalisesta stressistä.

Kliininen tutkimus

Yleistutkimus suoritetaan, mitataan pituus ja paino, määritetään ihonalaisen rasvan jakautuminen ja havaitaan perinnöllisten oireyhtymien merkkejä. Määritetään potilaan yksilöllisen kehityksen ja ikästandardien yhteensopivuus, mukaan lukien seksuaalinen kehitys Tannerin mukaan (ottaen huomioon rintarauhasten kehitys, seksuaalinen karvaisuus).

Useimmilla murrosiän kohdun verenvuotoa sairastavilla potilailla pituuden ja painon kasvu kiihtyy selvästi, mutta Bray-indeksin (kg/m2 ⁾ mukaan paino on suhteellisesti liian pieni pituuteen nähden (lukuun ottamatta 11- ja 18-vuotiaita).

Biologisen kypsymisen liiallinen kiihtyminen murrosiän alussa korvautuu kehityksen hidastumisella vanhemmissa ikäryhmissä,

Tutkimuksen aikana voidaan havaita akuutin tai kroonisen anemian oireita (ihon ja näkyvien limakalvojen kalpeus).

Hirsutismi, galaktorrea ja kilpirauhasen suureneminen ovat merkkejä hormonaalisesta patologiasta. Merkittävät poikkeamat hormonaalisessa järjestelmässä sekä immuunijärjestelmässä potilailla, joilla on kohdun verenvuotoa murrosiässä, voivat viitata homeostaasin itsesäätelyn yleiseen häiriintymiseen, mutta nuorten lisääntymisjärjestelmän toiminnallisten häiriöiden tapauksessa näiden oireiden tulisi varoittaa lääkäriä ja osoittaa erotusdiagnostiikan tarve.

Kuukautiskalenterin arviointi (menosyklogrammi)

Kuukautiskiertokaavion tietojen perusteella on mahdollista arvioida kuukautistoiminnan kehittymistä, kuukautiskierron luonnetta ennen ensimmäistä vuotoa sekä vuodon voimakkuutta ja kestoa.

Taudin puhkeaminen kuukautisten alkamisen yhteydessä havaitaan useammin nuoremmalla ikäryhmällä (enintään 10-vuotiailla), 11–12-vuotiailla kuukautisten jälkeen ennen kohdun verenvuotoa havaitaan useammin epäsäännöllisiä kuukautisia, ja yli 13-vuotiailla tytöillä kuukautiskierto on useimmiten säännöllinen. Varhaiset kuukautiset lisäävät kohdun verenvuodon todennäköisyyttä murrosiässä. Murrosiän kohdun verenvuodon kliininen kuva on erittäin tyypillinen, ja siihen liittyy follikkelien atresia ja säilyminen. Follikkelien pysyessä kuukautismaista tai hieman runsaampaa veristä vuotoa esiintyy seuraavien kuukautisten viivästyessä 1–3 viikkoa, kun taas follikkelien atresiassa viivästyminen on 2–6 kuukautta, ja verenvuoto on niukkaa ja pitkittynyttä. Samaan aikaan erilaiset gynekologiset sairaudet voivat ilmetä samanlaisena verenvuotona ja samantyyppisinä kuukautiskierron häiriöinä. Veren erittyminen sukupuolielimistä juuri ennen kuukautisia ja välittömästi niiden jälkeen voi olla oire endometrioosista, kohdun limakalvon polyypeistä, kroonisesta kohdun limakalvon tulehduksesta tai kohdun limakalvon liikakasvusta.

Potilaan psykologisten ominaisuuksien selventäminen

Potilaan psykologiset ominaisuudet selvitetään psykologisten testien ja psykoterapeutin konsultaation avulla. On osoitettu, että murrosiän tyypillisten kohdun verenvuodon muotojen kliinisessä kuvassa tärkeä rooli on masennushäiriöiden ja sosiaalisen toimintahäiriön oireilla, joita subjektiiviset kokemukset pahentavat, ja potilaiden ahdistuksen ja hormonaalisen aineenvaihdunnan välisen suhteen tulisi herättää kussakin yksittäistapauksessa kysymys neuropsykiatristen häiriöiden todennäköisestä ensisijaisuudesta.

Gynekologinen tutkimus

Ulkoisia sukupuolielimiä tutkittaessa arvioidaan häpykarvojen kasvulinjoja, klitoriksen, suurten ja pienten häpyhuulten muotoa ja kokoa, virtsaputken ulkoista aukkoa, immenkalvon piirteitä, emättimen eteisen limakalvojen väriä ja sukupuolielinten vuodon luonnetta. Vaginoskopialla voidaan arvioida emättimen limakalvon tilaa, estrogeenisaturaatiota ja sulkea pois vierasesineen esiintyminen emättimessä, kondyloomat, jäkäläplanus sekä emättimen ja kohdunkaulan kasvaimet.

Hyperestrogenemian merkkejä: emättimen limakalvon voimakas laskostuminen, mehukas immenkalvo, sylinterimäinen kohdunkaula, positiivinen "pupilli"-oire, runsaat limaneritykset verisessä vuodossa.

Hypoestrogenemian merkit: emättimen limakalvo on vaaleanpunaista, taitokset ovat heikosti ilmentyneitä, immenkalvo on ohut, kohdunkaula on subkartiomaisen tai kartiomaisen muotoinen, verinen vuoto ilman limaa.

Laboratoriodiagnostiikka

• Kaikille murrosiän aikana kohdun verenvuotoa sairastaville potilaille tehdään täydellinen verenkuva hemoglobiinitasojen, verihiutaleiden ja retikulosyyttien määrittämiseksi.
• Hemostaasi (aktivoitu osittainen tromboplastiiniaika, protrombiini-indeksi, aktivoitu rekalsitraatioaika) ja vuotoajan arviointi auttavat sulkemaan pois veren hyytymisjärjestelmän makroskooppiset patologiat.
• Ihmisen istukkagonadotropiinin beeta-alayksikön määritys seksuaalisesti aktiivisten tyttöjen veriseerumista.
• Klamydian, tippurin, mykoplasmoosin ja ureaplasmoosin mikroskopia (Gram-värjäys), bakteriologinen tutkimus ja PCR-diagnostiikka emättimen seinämien kaapimisesta.
• Biokemiallinen verikoe (glukoosin, proteiinin, bilirubiinin, kolesterolin, kreatiniinin, urean, seerumin raudan, transferriinin, kalsiumin, kaliumin, magnesiumin, alkalisen fosfataasin aktiivisuuden, alaniini- ja aspartaattiaminotransferaasien pitoisuudet).
• Hiilihydraattien sietokykytesti munasarjojen monirakkulaoireyhtymän ja ylipainon (BMI 25 ja yli) yhteydessä.
• Kilpirauhashormonien (TSH, vapaa tyroksiini, TPO-vasta-aineet) tason määritys kilpirauhasen toiminnan selvittämiseksi; estradioli, testosteroni, dehydroepiandrosteronisulfaatti, LH, FSH, insuliini, C-peptidi monirakkulaismunasarjojen oireyhtymän poissulkemiseksi; 17-hydroksiprogesteroni, testosteroni, dehydroepiandrosteronisulfaatti. Kortisolin vuorokausirytmin seuranta synnynnäisen lisämunuaisten liikakasvun poissulkemiseksi; prolaktiini (vähintään 3 kertaa) hyperprolaktinemian poissulkemiseksi; progesteroni seerumissa kierron 21. päivänä (28 päivän kuukautiskierrossa) tai 25. päivänä (32 päivän kuukautiskierrossa) kohdun verenvuodon anovulatorisen luonteen varmistamiseksi.

Taudin ensimmäisessä vaiheessa (MCPP), varhaisessa murrosiässä, hypotalamus-aivolisäkejärjestelmän aktivoituminen aiheuttaa LH:n (pääasiassa) ja FSH:n jaksottaista vapautumista, joiden pitoisuus veriplasmassa ylittää normaalin tason. Myöhäisessä murrosiässä, erityisesti kohdun verenvuodon uusiutuessa, gonadotropiinien eritys vähenee. Tärkeimmät kohdun verenvuodon ennustajat murrosiässä ovat LH, estradioli ja kortisoli.

Instrumentaaliset menetelmät

Vasemman käden ja ranteen röntgenkuvaus luuston iän ja kasvuennusteen määrittämiseksi.

Useimmilla murrosiän kohdun verenvuodosta kärsivillä potilailla on biologinen ikä pidempi kuin kronologinen ikä, erityisesti nuoremmilla ikäryhmillä. Biologinen ikä on perustavanlaatuinen ja monitahoinen kehitysnopeuden indikaattori, joka heijastaa elimistön morfofunktionaalisen tilan tasoa väestöstandardin taustalla, ontogeneettisen kehityksen pääpiirteitä ja ennen kaikkea kasvun, kypsymisen ja ikääntymisen heterokroonisuutta eri organisaatiovaiheissa.

Kallon röntgenkuvaus on informatiivinen menetelmä hypotalamus-aivolisäkealueen kasvainten diagnosoimiseksi, jotka muokkaavat turkkilaista seinämää, aivo-selkäydinnesteen dynamiikan muutosten, kallonsisäisen hemodynamiikan, hormonaalisen epätasapainon aiheuttamien osteosynteesihäiriöiden ja aiempien kallonsisäisten tulehdusprosessien diagnosoimiseksi.

Lantion elinten ultraääni mahdollistaa kohdun ja kohdun limakalvon koon määrittämisen raskauden, kohdun epämuodostumien (kaksisarvinen, satulamainen kohtu), kohdun ja kohdun limakalvon patologioiden (adenomyoosi, kohdun myooma, polyypit tai hyperplasia, adenomatoosi ja kohdun limakalvon syöpä, kohdun limakalvontulehdus, kohdunsisäiset kiinnikkeet) poissulkemiseksi, munasarjojen koon, rakenteen ja tilavuuden arvioimiseksi sekä toiminnallisten kystojen ja kohdun lisäkkeiden tilavuusmuodostumien poissulkemiseksi.

Kohdun ontelon diagnostista hysteroskopiaa ja kuretaatiota nuorilla käytetään harvoin (endometriumin tilan selventämiseksi, kun havaitaan endometriumin tai kohdunkaulan kanavan polyyppien ultraäänimerkkejä).

Kilpirauhasen ja sisäelinten ultraäänitutkimus (kuten on osoitettu) potilailla, joilla on kroonisia sairauksia ja hormonaalisen järjestelmän patologioita.

Differentiaalidiagnostiikka

Murrosiän kohdun verenvuodon erotusdiagnostiikan päätavoitteena on selvittää tärkeimmät etiologiset tekijät, jotka provosoivat kohdun verenvuodon kehittymistä murrosiässä. Erotusdiagnostiikka tulisi suorittaa alla luetelluissa tiloissa ja sairauksissa.

Raskauden komplikaatiot seksuaalisesti aktiivisilla nuorilla. Ensin mainitaan valitukset ja anamneesitiedot, jotka mahdollistavat keskeytyneen raskauden tai abortin jälkeisen verenvuodon poissulkemisen, mukaan lukien tytöillä, jotka kieltävät seksuaalisen kanssakäymisen. Verenvuotoa esiintyy useammin lyhyen, yli 35 päivän viiveen jälkeen, harvemmin - kun kuukautiskierto lyhenee alle 21 päivään tai ajoissa lähellä odotettua kuukautisten alkamisaikaa. Anamneesi osoittaa yleensä seksuaalisen kanssakäymisen olleen edellisen kuukautiskierron aikana. Potilaat ilmoittavat valituksia rintarauhasten turvotuksesta ja pahoinvoinnista. Verinen vuoto on yleensä runsasta, hyytymiä ja kudospalasia, usein kivuliasta. Raskaustesti on positiivinen (ihmisen istukkagonadotropiinin beeta-alayksikön määritys potilaan veressä seerumissa).

Veren hyytymisjärjestelmän häiriöt. Veren hyytymisjärjestelmän häiriöiden poissulkemiseksi selvitetään sukututkimustiedot (vanhempien verenvuototaipumus) ja elämänhistoria (nenän verenvuoto, pitkittynyt verenvuotoaika kirurgisten toimenpiteiden aikana, usein esiintyvät ja aiheettomat petekiat ja hematoomit). Hemostaasijärjestelmän sairauksien taustalla kehittyvä kohdun verenvuoto on yleensä kuukautiskipujen kaltaista.

Tutkimustiedot (kalpea iho, mustelmat, petekiat, kämmenten ja yläkiulan kellastuminen, hirsutismi, striat, akne, vitiligo, useita syntymämerkkejä jne.) ja laboratoriotutkimukset (hemostaasi, yleinen verikoe, tromboelastogrammi, tärkeimpien hyytymistekijöiden määritys) mahdollistavat hemostaasijärjestelmän patologian läsnäolon vahvistamisen.

Kohdunkaulan ja kohdun vartalon polyypit. Kohdun verenvuoto on yleensä asyklistä, lyhyillä valoväleillä, vuoto on kohtalaista, usein limainen. Kaikukuvauksessa havaitaan usein endometriumin hyperplasiaa (endometriumin paksuus verenvuodon taustalla on 10-15 mm), ja siinä on erikokoisia hyperekogeenisiä muodostumia. Diagnoosi vahvistetaan hysteroskopialla ja sitä seuraavalla poistetun endometriumin muodostuman histologisella tutkimuksella.

Adenomyoosi. Murrosiän aikana esiintyvälle kohdun verenvuodolle adenomyoosin taustalla on ominaista vaikea dysmenorrea. Pitkäaikainen tiputteluvuoto, jolla on tyypillinen ruskea sävy ennen kuukautisia ja niiden jälkeen. Diagnoosi vahvistetaan kuukautiskierron ensimmäisen ja toisen vaiheen kaikukuvauksella sekä hysteroskopialla (potilailla, joilla on vaikea kipuoireyhtymä ja lääkehoidon vaikutus puuttuessa).

Lantionpohjan elinten tulehdussairaudet. Kohdun verenvuoto on yleensä asyklistä ja esiintyy hypotermian, suojaamattoman, erityisesti satunnaisen tai siveettömän yhdynnän jälkeen seksuaalisesti aktiivisilla nuorilla kroonisen lantionpohjan kivun pahenemisen ja vuodon yhteydessä. Esiintyy alavatsakipuja, dysuriaa, hypertermiaa, runsasta patologista leukorreaa kuukautisten ulkopuolella, ja verenvuodon taustalla on pistävä ja epämiellyttävä haju. Peräsuolen ja vatsan tutkimuksessa tunnustellaan suurentunut, pehmennyt kohtu, havaitaan kohdun ulokkeiden kudospastoosia, tutkimus on yleensä kivulias. Diagnoosia selventävät tiedot grampositiivisista irtosolunäytteistä, sukupuolitautien PCR-diagnostiikka valkovuodosta ja bakteriologinen viljely emättimen takaosasta.

Ulkoisten sukupuolielinten trauma tai vierasesine emättimessä. Diagnoosia varten on hankittava anamnestinen data ja suoritettava vulvovaginoskopia.

Munasarjojen monirakkulaoireyhtymä. Tytöillä, joilla on munasarjojen monirakkulaoireyhtymä, murrosiän aikainen kohdun verenvuoto sekä kuukautisten viivästyminen, liiallinen karvankasvu ja yksinkertainen akne kasvoissa, rinnassa, hartioissa, selässä, pakaroissa ja reisissä voivat viitata myöhäisiin kuukautisiin ja eteneviin kuukautiskierron häiriin, kuten oligomenorreaan.

Hormoneja tuottavat muodostumat. Kohdun verenvuoto murrosiässä voi olla ensimmäinen oire estrogeenia tuottavista kasvaimista tai kasvainmaisista munasarjojen muodostumista. Tarkempi diagnoosi on mahdollinen sukupuolielinten ultraäänitutkimuksen jälkeen, jossa arvioidaan munasarjojen tilavuus ja rakenne sekä määritetään estrogeenien määrä laskimoveressä.

Kilpirauhasen vajaatoiminta. Murrosiän aikainen kohdun verenvuoto esiintyy yleensä potilailla, joilla on subkliininen tai kliininen kilpirauhasen vajaatoiminta. Potilaat, joilla on murrosiän aikainen kohdun verenvuoto kilpirauhasen vajaatoiminnan taustalla, valittavat tyypillisesti vilunväristyksiä, turvotusta, painonnousua, muistinmenetystä, uneliaisuutta ja masennusta. Kilpirauhasen vajaatoiminnassa tunnustelu ja ultraäänitutkimus, joissa määritetään kilpirauhasen tilavuus ja rakenteelliset ominaisuudet, mahdollistavat kilpirauhasen suurenemisen havaitsemisen, ja potilaiden tutkimuksessa voidaan havaita kuiva subikteerinen iho, kudosten pastisuus, kasvojen turvotus, kielimegalia, bradykardia ja syvien jännerefleksien pidentynyt rentoutumisaika. TSH:n ja vapaan tyroksiinin pitoisuuksien määrittäminen laskimoverestä mahdollistaa kilpirauhasen toiminnallisen tilan selvittämisen.

Hyperprolaktinemia. Funktionaalisen tai kasvaimen aiheuttaman hyperprolaktinemian (kohdun verenvuodon syynä murrosiässä) poissulkemiseksi on tarpeen tutkia ja tunnustella rintarauhasia nännien vuodon luonteen selvittämiseksi, määrittää prolaktiinipitoisuus laskimoveressä, ottaa kallon luiden röntgenkuvaus ja tutkia kallon turkin koon ja muodon kohdennettu tutkimus tai ottaa aivojen magneettikuvaus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]