Diamond-Blackfan-anemia: ominaisuudet ja hoito

Diamond-Blackfan-anemia on harvinainen synnynnäinen erytropoieesin puutosoireyhtymä, jossa luuydin ei kypsytä erytroidisia esiasteita, kun taas valkosolut ja verihiutaleet pysyvät usein normaaleina. Tauti alkaa tyypillisesti ensimmäisten elinkuukausien aikana, ja oireet vaihtelevat kalpeudesta ja väsymyksestä vakavaan hyporegeneratiiviseen anemiaan, joka vaatii säännöllisiä verensiirtoja. Tauti luokitellaan ribosomopatiaksi, mikä tarkoittaa, että se liittyy ribosomiproteiinien vikaan. [1]

Merkittävällä osalla lapsista on synnynnäisiä epämuodostumia, kuten kallon ja kasvojen epämuodostumia, peukalon ja värttinäluun epämuodostumia, sydän- ja virtsa- ja sukupuolielinten vikoja sekä lyhytkasvuisuutta. Nämä merkit voivat auttaa epäilemään diagnoosia ennen kuin geneettiset tulokset ovat saatavilla ja ohjaamaan testausta harvinaiseen perinnölliseen oireyhtymään. [2]

Syöpäriskin kannalta Diamond-Blackfan-anemiaa pidetään kasvainalttiusoireyhtymänä: nuorella iällä myelodysplastisen oireyhtymän, akuutin myelooisen leukemian, osteosarkooman ja kolorektaalisyövän riskit kasvavat, mikä määrää pitkäaikaisseurannan. [3]

Nykyisessä hoidossa yhdistyvät kolme päästrategiaa: glukokortikoidihoito herkissä tapauksissa, säännölliset verensiirrot ja oikea-aikainen rautakelaatiohoito sekä hematopoieettiset kantasolusiirrot ainoana keinona hematologiseen paranemiseen. Viimeaikaisissa ohjeissa on tarkistettu steroidiannoksia, hemoglobiinin tavoitetasoja ennen verensiirtoa ja elinsiirron käyttöaiheita, mikä parantaa pitkän aikavälin tuloksia. [4]

Koodi ICD-10:n ja ICD-11:n mukaan

Kansainvälisessä tautiluokituksessa (Centenis Revisition of Disease Classification) Diamond-Blackfan-anemia on koodattu muodossa D61.01 ”Diamond-Blackfan-anemia, synnynnäinen hypoplastinen anemia”. Tämä koodi määrittelee synnynnäisen erytroidijärjestelmän aplasian ja eroaa hankinnaiselle puhtaalle punasoluaplasialle käytetystä D60.0-luokasta. [5]

Luokituksen yhdennessätoista tarkistuksessa tauti luokitellaan osioon "Synnynnäinen punaalkion puhdas aplasia" ja sillä on koodi 3A60.1, joka korostaa synnynnäistä luonnetta ja erottaa sen määrittelemättömästä aplasiasta 3A6Z ja hankitusta muodosta 3A61. Koodin oikea valinta on tärkeää tilastoinnin, reitityksen ja vakuutusraportoinnin kannalta. [6]

Taulukko 1. Tautikoodit

Luokitus	Luku	Koodi	Nimi
ICD-10	Aplastinen ja muut anemiat	D61.01	Diamond-Blackfanin anemia, synnynnäinen hypoplastinen anemia
ICD-10	Aplastinen ja muut anemiat	D60.0	Hankittu puhdas punaisen alkion aplasia, eroa synnynnäisestä
ICD-11	Anemia ja muut punasolujen häiriöt	3A60.1	Synnynnäinen puhdas punasoluaplasia, Diamond-Blackfan-anemia
ICD-11	Anemia ja muut punasolujen häiriöt	3A6Z	Punaisen alkion puhdas aplasia, määrittelemätön

[7]

Epidemiologia

Tauti on harvinainen. Väestöarvioiden mukaan sen ilmaantuvuus on noin 5–7 tapausta miljoonaa elävänä syntynyttä lasta kohden, ja sen esiintyvyys on pojilla ja tytöillä samanlainen, ja tauti alkaa noin 2–3 kuukauden iässä. Todellinen ilmaantuvuus voi vaihdella geenitestien saatavuuden erojen vuoksi. [8]

Euroopassa harvinaisten sairauksien tietojen mukaan vuosittainen ilmaantuvuus on noin yksi tapaus 150 000 asukasta kohden. Nämä luvut heijastavat sekä satunnaisia että perinnöllisiä muotoja ja korostavat rekisterien tarvetta tautitaakan tarkaksi arvioimiseksi. [9]

Synnynnäisten epämuodostumien esiintyvyys potilailla on 30–50 %, ja kallon ja kasvojen sekä peukalon epämuodostumat ovat yleisempiä, ja sydämen ja virtsa- ja sukupuolielinten epämuodostumat harvinaisempia. Tämän fenotyypin tunnistaminen nopeuttaa diagnoosia ensimmäisten elinkuukausien aikana. [10]

Harvinaisuudestaan huolimatta kliinisen tiedon kertyminen kansallisten rekisterien kautta on mahdollistanut aikuispotilaiden kasvainriskien ja komplikaatioiden paremman kuvaamisen, millä on merkitystä pitkäaikaiselle seurannalle ja ennaltaehkäiseville seulontaohjelmille. [11]

Taulukko 2. Epidemiologiset maamerkkit

Indikaattori	Luokka
Syntymäkohtainen tiheys	5–7 miljoonaa vastasyntynyttä kohden
Mediaani-ikä diagnoosin aikaan	2–3 kuukautta
Synnynnäisten epämuodostumien osuus	30–50 %
Neoplasian riski 45 vuoden ikään mennessä	≈ 14 % joissakin sarjoissa

[12]

Syyt

Perustana on ribosomaalisen proteiinin geenien haploinsuffisienssi: yleisimmin RPS19, RPL5, RPS26, RPL11, mutta kymmeniä lokuksia on kuvattu, samoin kuin harvinaisia GATA1-variantteja. Perintö on usein autosomaalisesti dominantti, eikä penetraatiota ole juurikaan; merkittävä osa tapauksista on satunnaisia. [13]

Molekyylivirheet häiritsevät ribosomaalisen pienen tai suuren alayksikön kokoonpanoa, joka on erityisen herkkä erytroidilinjalle, joka vaatii korkeaa proteiinisynteesin nopeutta. Tämä selittää "puhtaan" erytroidiaplasian fenotyypin muiden hematopoieettisten linjojen säilymisen taustalla. [14]

Jotkin patogeeniset variantit edustavat paitsi missense- ja nonsense-mutaatioita, myös laajentuneita silmukointikohdan poikkeavuuksia, joita aiemmin aliarvioitiin ja joita nyt yhä enemmän havaitaan seuraavan sukupolven sekvensointipaneeleilla. Tämä lisää diagnostista herkkyyttä.

Geneettinen vahvistus on tärkeä paitsi diagnoosin tekemiseksi myös perheneuvonnan ja sukulaisluovuttajan valinnan kannalta elinsiirtoa varten. Sekvensointipaneeleihin kuuluu sekä pistevarianttien seulonta että deleetio- ja duplikaatioseulonta. [16]

Riskitekijät

Diamond-Blackfan-anemian esiintyminen suvussa tai selittämätön varhaisvaiheen vaikea anemia lähisukulaisilla lisää patogeenisen variantin tunnistamisen todennäköisyyttä lapsella, ottaen huomioon epätäydellisen penetranssin ja vaihtelevan ilmentymisen.

Peukalon, sädeluun, kallon ja kasvojen piirteiden synnynnäisten epämuodostumien ja lyhyen kasvun esiintyminen vahvistaa hypoteesia tästä oireyhtymästä vauvalla, jolla on vaikea punasolujen uudiskasvun puutos. [18]

Fenotyyppiset "kaksoisoireyhtymät", kuten Shwachman-Diamondin oireyhtymä ja Fanconin anemia, vaativat valppautta ja laajennettua laboratoriopaneelia, jotta vältetään muiden synnynnäisten luuytimen vajaatoiminnan muotojen havaitsematta jättäminen.

Onkoriskit huomioon ottaen osteosarkooman, myelodysplastisen oireyhtymän ja paksusuolen syövän esiintyminen nuorella iällä sukulaisilla voi epäsuorasti tukea perinnöllisen oireyhtymän ajatusta ja syytä geneettiseen seulontaan suvussa. [20]

Patogeneesi

Keskeinen tekijä on ribosomaalinen stressi, joka johtuu ribosomiproteiinien haploinsuffisienssista, mikä johtaa p53:n aktivoitumiseen, solusyklin pysähtymiseen ja erytroidiprekursorien apoptoosiin. Tämä vaikutus on erityisen voimakas erytroidilinjassa, mikä johtaa "puhtaan" punaisen linjan aplasian kehittymiseen. [21]

Lisäpanoksena on globiinin ja hemin synteesin välinen epätasapaino, joka lisää vapaan hemin kertymistä ja pahentaa soluvaurioita. Näitä mekanismeja tukevat eläinmallit ja solujärjestelmät sekä potilailla tehdyt geneettiset tutkimukset. [22]

Genotyypin ja fenotyypin väliset yhteydet selittävät osittain poikkeavuuksien kirjoa: esimerkiksi RPL5-variantit liittyvät useammin kallon ja kasvojen sekä luuston piirteisiin. Tämä auttaa ennustamaan ekstrahematologisia ilmentymiä ja suunnittelemaan kohde-elintutkimuksia. [23]

Kokeelliset mallit, joissa on muokattu RPS19:ää ja muita geenejä, toistavat erytropoieesihäiriön ja p53:n aktivaation, mikä vahvistaa syy-yhteyttä ja avaa tien kohdennetuille strategioille, mutta toistaiseksi kliininen käytäntö perustuu steroideihin, verensiirtoihin ja elinsiirtoihin. [24]

Oireet

Tyypillisiä oireita imeväisillä ovat kalpea iho ja limakalvot, väsymys, takykardia, hengenahdistus syöttämisen aikana ja heikko painonnousu. Laboratoriolöydöksiin kuuluvat makrosytoosi, alhaiset retikulosyytit ja niukasti erytroidisoluja luuytimessä. [25]

Synnynnäisten epämuodostumien oireita ovat kasvonpiirteet, korkea kitalaki, halkiot, peukalon ja värttinäluun poikkeavuudet, epämuodostumista johtuvat sydämen sivuäänet sekä munuaisten ja virtsateiden epämuodostumat. Lyhytkasvuisuutta ja pientä painoa esiintyy merkittävällä osalla potilaista.[26]

Joillakin potilailla sairaus voi tilapäisesti reagoida glukokortikoideihin, mikä vähentää anemian vaikeusastetta, mutta pitkäaikaiseen steroidiriippuvuuteen liittyy sivuvaikutuksia, jotka ovat erityisen merkittäviä kasvavalle organismille. [27]

Iän myötä neoplasian pitkäaikainen riski kasvaa, joten jopa anemian kompensoinnista huolimatta lapset ja nuoret tarvitsevat säännöllisiä syöpäseulontoja, jotka on mukautettu tämän oireyhtymän erityisiin riskeihin. [28]

Luokittelu, muodot ja vaiheet

Lääkärit erottavat perinteisesti ryhmät hoitovasteen perusteella: steroidiherkät, verensiirrosta riippuvaiset ja elinsiirron jälkeiset potilaat. Tämä lähestymistapa heijastaa tosielämän taktiikoita ja auttaa suunnittelemaan pitkäaikaista seurantaa ja kelaatiohoitoa. [29]

Geneettisesti on kuvattu kymmeniä alatyyppejä, jotka määräytyvät ribosomaalisen proteiinin geenin mukaan, esimerkiksi RPS19, RPL5, RPS26 ja RPL11. Genotyyppi korreloi osittain fenotyypin ja synnynnäisten poikkeavuuksien kanssa, mutta merkittävää yksilöiden välistä vaihtelua esiintyy edelleen.

Taudin vakavuus arvioidaan kliinisesti ja laboratoriokokein hemoglobiinitasojen, verensiirtojen tiheyden, rautakuormituksen komplikaatioiden ja siihen liittyvien epämuodostumien perusteella. Tämä arviointi ratkaisee päätöksen yksittäisten lasten varhaisesta elinsiirrosta. [31]

Taulukko 3. Luokittelu taktiikan mukaan

Ryhmä	Kriteerit	Päätehtävät
Steroidiherkkä	Kliinisesti merkittävä vaste pienille glukokortikoidiannoksille	Pienennä annosta, seuraa sivuvaikutuksia
Verensiirrosta riippuvainen	Säännölliset punasolujen siirrot	Säilytä tavoitetasot, aloita kelaatio varhain
Elinsiirron jälkeen	Siirteen kiinnittyminen, erytropoieesin palautuminen	Komplikaatioiden hallinta, rokotukset, pitkäaikainen seuranta

[32]

Komplikaatiot ja seuraukset

Yleinen ja väistämätön ongelma verensiirroista riippuvaisilla potilailla on raudan kertymäkertymä, johon liittyy kardiomyopatian, maksavaurioiden ja hormonaalisten vaurioiden riski. Oikea-aikainen kelaatio vähentää kuolleisuutta ja parantaa elämänlaatua. [33]

Pitkäaikainen steroidihoito lisää kasvun hidastumisen, osteoporoosin, verenpainetaudin, diabeteksen, kaihin ja infektioiden riskiä, joten nykyiset ohjeet rajoittavat tiukasti ylläpitoannoksia ja pyrkivät pienimpään tehokkaaseen hoitoon. [34]

Kaukasuonten syöpäriskeihin kuuluvat myelodysplastinen oireyhtymä, akuutti myelooinen leukemia, osteosarkooma ja paksusuolen syöpä suhteellisen nuorella iällä, mikä vaatii yksilöllisiä seurantaohjelmia ja varhaisen lähetteen onkologille hälyttävien oireiden ilmetessä. [35]

Synnynnäiset sydän- ja munuaisviat määräävät tutkimuksen ja korjauksen profiilin. Kardiologinen ja nefrologinen tuki parantaa toiminnallisia tuloksia ja perushoidon siedettävyyttä. [36]

Milloin mennä lääkäriin

Jos vauvalla on kalpeutta, väsymystä, takykardiaa ja heikkoa painonnousua ensimmäisten elinkuukausien aikana, lastenlääkärin tulisi tutkia lapsi ja ottaa täydellinen verenkuva (TVK) retikulosyytteineen. Vaikea makrosyyttinen anemia, johon liittyy alhainen retikulosyyttimäärä, on pakottava syy kiireelliseen lähetteeseen hematologille. [37]

Jos ilmenee keltaisuutta, hengenahdistusta ruokinnan aikana, uneliaisuutta, pyörtymiskohtauksia tai rasituksen sietokyvyn heikkenemistä, hoito on aloitettava välittömästi, erityisesti jos lasta jo seurataan synnynnäisen anemian varalta. [38]

Nuorille ja nuorille aikuisille, joilla on tuntemattomasta syystä johtuva anemia, erityisesti niille, joilla on käsien, kasvojen, sydämen tai munuaisten synnynnäisiä poikkeavuuksia, suositellaan kohdennettua ribosomopatian geenitestausta. Diagnoosin varhainen vahvistaminen yksinkertaistaa hoitopäätöksiä. [39]

Perheiden, joissa yhdellä lapsella on vahvistettu diagnoosi, tulisi keskustella geneetikon kanssa tulevien raskauksien riskeistä ja vastasyntyneen varhaisen seulonnan algoritmista. [40]

Diagnostiikka

Ensimmäinen vaihe on kliininen tutkimus ja peruskokeet: täydellinen verenkuva, retikulosyytit, solujen keskimääräinen tilavuus, biokemia, ferritiini sekä puutosanemian ja hemolyysin poissulkeminen. Diamond-Blackfan-anemialle on ominaista makrosytoosi, retikulosytopenia ja normaalit leukosyytit verihiutaleiden kera. [41]

Toinen vaihe on myelografia, edellyttäen, että vasta-aiheita ei ole: luuytimessä on vain vähän erytroidisia esiasteita, kun taas muut solulinjat ovat ehjät, mikä vahvistaa "puhtaan" erytroidiaplasian. Lisämarkkerit sulkevat pois muut erytropoieesin suppression syyt. [42]

Kolmas vaihe on geneettinen vahvistus: ribosomaalisen proteiinin sekvensointipaneelit ja GATA1 silmukointikohdan ja kopioluvun analyysillä. Genetiikka tarkentaa diagnoosia, auttaa ennustamaan fenotyyppiä ja vaikuttaa yhteensopivan luovuttajan etsintään elinsiirtoa varten. [43]

Neljäs vaihe on kohde-elinten arviointi: sydämen kaikukuvaus, munuaisten ultraäänitutkimus, oftalmologinen, hammaslääketieteellinen ja ortopedinen arviointi. Samanaikaisesti kehitetään suunnitelma verensiirtojen tueksi, rokotuksiksi ja raudan kertymisen seulonnalle. [44]

Taulukko 4. Diagnostiikkapaneeli

Vaihe	Mitä me teemme?	Mitä odottaa
Perustestit	Täydellinen verenkuva, retikulosyytit, biokemia	Makrosyyttinen anemia, matala retikulosyyttien määrä
Luuydin	Myelogrammi	Punasolujen esiasteiden puutos
Genetiikka	Ribosomaalisen proteiinin paneeli, GATA1	Ribosomopatian vahvistus
Kohde-elimet	Sydän, munuaiset, luuranko	Liittyvien poikkeavuuksien tunnistaminen

[45]

Erotusdiagnoosi

Shwachman-Diamondin oireyhtymään liittyy neutropeniaa ja haiman eksokriinistä vajaatoimintaa, toisin kuin Diamond-Blackfanin anemian "puhtaassa" erytroidisessa aplasiassa. Haiman toimintakokeet ja verikokeet auttavat erottamaan diagnoosit toisistaan. [46]

Fanconin anemia aiheuttaa pansytopeniaa ja suurta DNA:n haurautta, joka havaitaan kromosomiherkkyystestillä. Diamond-Blackfanin anemiassa muut hematopoieettiset linjat yleensä säilyvät. [47]

Hankittu puhdas punasoluaplasia liittyy infektioihin, tymoomaan, autoimmuniteettiin ja lääkkeisiin, ja se koodataan eri tavalla. Sen erottamiseksi synnynnäisestä muodosta käytetään sairauden alkamisikää, siihen liittyviä sairauksia ja serologiaa. [48]

Puutosanemiat, krooninen tulehdus ja hemolyysi suljetaan pois laboratoriokriteereillä. Epävarmoissa tapauksissa luuydinanalyysi ja geneettinen testaus ovat edelleen ratkaisevia. [49]

Taulukko 5. Mitä eroa on Diamond-Blackfan-anemiassa?

Osavaltio	Keskeinen ero	Vahvistus
Shvakhman-Timantti	Neutropenia, haiman vajaatoiminta	Fekaalinen elastaasi, SBDS-genetiikka
Fanconin anemia	Pansytopenia, kromosomien hauraus	DNA:n hauraustestit
PRCA:n hankkima	Yhteys infektioon, tymoomaan, lääkkeisiin	Serologia, kuvantaminen, anamneesi
Puutosanemiat	Vähäinen rauta-, folaatti- ja B12-vitamiinipitoisuus	Biokemia, hoitovaste

[50]

Hoito

Glukokortikoidit ovat edelleen ensisijainen hoito steroidiherkille lapsille, mutta painopiste on siirtynyt pienimpiin ylläpitoannoksiin merkittävien sivuvaikutusten vuoksi kasvavilla lapsilla. Nykyiset ohjeet ehdottavat prednisolonin ylläpitoannoksen rajoittamista enintään 0,3 mg:aan/kg päivässä, jos vaste säilyy. Tämä hellävarainen hoito-ohjelma vähentää kasvun hidastumisen, luuston ja aineenvaihduntakomplikaatioiden riskiä. [51]

Ennen pitkäaikaista steroidien käyttöä arvioidaan lähtötilanteen riskit: kasvu ja seksuaalinen kehitys, luuntiheys, verenpaine, verensokeri ja kaihi. Joillakin lapsilla kehittyy alkuvaste nopeasti, minkä jälkeen annosta pienennetään varovasti pienimpään tehokkaaseen annokseen ja hoidon tarvetta arvioidaan säännöllisesti uudelleen. [52]

Jos steroidivastetta ei ole tai steroidivaste on sietämätön, aloitetaan säännöllisten punasolujen siirtojen ohjelma, jonka verensiirtoa edeltävän hemoglobiinin tavoitearvona on 9–10 g/dl iästä riippumatta. Näiden tasojen ylläpitäminen parantaa kasvua, kognitiivista suorituskykyä ja liikunnansietoa. [53]

Varhainen rautakelaatiohoito on verensiirto-ohjelman keskeinen osa. Kelaation aloittamista suositellaan, kun ferritiinitasot saavuttavat noin 1000 ng/ml tai kun maksan ja sydämen magneettikuvaus vahvistaa raudan kertymisen. Lääkkeen ja hoito-ohjelman valinta tehdään yksilöllisesti iän ja liitännäissairauksien perusteella. [54]

Hematopoieettisten kantasolujen siirto on ainoa hematologisten sairauksien hoitomuoto. Käyttöaiheet ovat laajentuneet: siirtoa harkitaan verensiirtoriippuvuuden, steroidirefraktaarisuuden ja raudan kertymiseen liittyvien vakavien komplikaatioiden yhteydessä. Siirto tehdään mieluiten ennen 10 vuoden ikää, jos yhteensopiva luovuttaja on saatavilla, mikä liittyy parempaan eloonjäämisasteeseen. [55]

Kantasolujen lähteen ja käsittelyn valinta riippuu niihin liittyvistä epämuodostumista ja rautakuormasta. Nykyaikaiset sarjat osoittavat parempia tuloksia lapsilla optimoidun luovuttajavalinnan, käänteishyljintäreaktion ehkäisyn ja infektioiden hallinnan ansiosta. Hylkimisen ja myöhäisten komplikaatioiden riskit vaativat kuitenkin keskustelua vertailukeskuksessa. [56]

Tukitoimenpiteisiin kuuluvat rokotusohjelmat, joissa otetaan huomioon verensiirrot, raudan kertymisen aiheuttamien hormonaalisten komplikaatioiden ehkäisy, luuntiheyden seuranta ja silmätutkimukset pitkäaikaisen steroidikäytön aikana. Nuorille ja nuorille aikuisille on otettu käyttöön syöpäseulontoja, joissa keskitytään tämän oireyhtymän riskiin. [57]

Perheille on tärkeää saada perinnöllistä neuvontaa: he keskustelevat uusiutumisen todennäköisyydestä, sisarusten luovutusvaihtoehdoista ja raskauden suunnittelusta, mukaan lukien implantaatiota edeltävät diagnostiset testit. Geneettiset tulokset vaikuttavat synnynnäisten poikkeavuuksien ja kohde-elinten seurantastrategiaan. [58]

Kokeellisiin ja kehitteillä oleviin lähestymistapoihin kuuluvat kohdennetut strategiat p53-reittiä varten ja ribosomaalista stressiä muokkaavien pienten molekyylien tutkimukset, mutta nämä ovat edelleen tutkimukseen perustuvia lähestymistapoja ennen kliinistä soveltamista lastenlääketieteessä. Käytännön painopiste on nykyään hoidon kolmen ydinpilarin optimoinnissa ja varhaisessa lähetteessä erikoistuneisiin keskuksiin. [59]

Taulukko 6. Nykyaikaisen taktiikan keskeiset elementit

Komponentti	Nykyinen standardi
Steroidit	Pienimmät tehokkaat annokset, jolloin prednisolonin määrä ei ylitä 0,3 mg/kg päivässä
Verensiirto	Verensiirtoa edeltävä hemoglobiini 9–10 g desilitrassa
Kelaatio	Varhainen aloitus ferritiini- ja MRI-kriteerien perusteella, yksilöllinen lääkevalinta
Elinsiirto	Mieluiten jopa 10 vuotta, jos se on aiheellista ja yhteensopivan luovuttajan kanssa
Avohoidon tarkkailu	Endokrinologi, kardiologi, nefrologi, silmälääkäri, syöpäseulonnat

[60]

Ennaltaehkäisy

Taudille ei ole erityistä ensisijaista ehkäisyä, koska sen aiheuttavat perinnölliset variantit. Komplikaatioiden ehkäisy perustuu varhaiseen diagnoosiin, asianmukaiseen verensiirto-ohjelmaan, oikea-aikaiseen kelaatioon ja steroidialtistuksen minimointiin. [61]

Perheterapia mahdollistaa uusiutumisriskin arvioinnin tulevilla lapsilla ja keskustelun lisääntymisvaihtoehdoista, mukaan lukien implantaatiota edeltävä geneettinen diagnoosi. Jos sisaruksia on läsnä, varhainen seulonta mahdollisen luuydinluovutuksen varalta on mahdollinen. [62]

Komplikaatioiden toissijaiseen ehkäisyyn kuuluvat onkologinen seuranta, sydämen ja umpierityksen seuranta rautakuormituksen aikana, D-vitamiinin puutoksen ehkäisy ja luuston terveyden ylläpito sekä rokotukset ja hammaslääketieteellinen estohoito. [63]

Organisatorinen ennaltaehkäisy – seuranta harvinaissairauksien keskuksissa ja osallistuminen rekistereihin, mikä parantaa pääsyä kliinisiin ohjeisiin, nykyaikaisiin kelaatiohoitoihin ja varhaisen elinsiirron mahdollisuutta. [64]

Ennuste

Ennuste määräytyy steroidien vasteen, verensiirtojen tiheyden ja laadun, oikea-aikaisen kelaatiohoidon ja elinsiirron mahdollisuuden mukaan. Viime vuosina parantuneet hoitostandardit ovat lisänneet lasten eloonjäämisastetta ja elämänlaatua. [65]

Pitkäaikaiset syöpäriskit vaativat valppautta ja seurantaohjelmia aikuisuuteen asti. Yhteenvetorekisteritiedot osoittavat pahanlaatuisten sairauksien ilmaantuvuuden lisääntyneen keski-iässä, joten on tärkeää, ettei potilaita menetetä siirryttäessä aikuisten hoitoon. [66]

Onnistuneen elinsiirron jälkeen hematologinen paraneminen on mahdollista, mutta on edelleen tarpeen hallita myöhäisiä komplikaatioita ja sekundaarisia kasvaimia, jotka liittyvät sekä taustalla olevaan oireyhtymään että immuunisuppressioon. [67]

Verensiirrosta riippuvaisilla potilailla on asianmukaisella kelaatiolla ja tavoitehemoglobiinitasojen ylläpitämisellä mahdollista estää sydämen ja maksan vaurioita ja varmistaa lapsen normaali kehitys, mukaan lukien oppiminen ja fyysinen aktiivisuus siedettävyyden mukaisesti. [68]

Usein kysytyt kysymykset

Onko tämä pysyvä vai voidaanko se parantaa?
Ainoa hematologinen parannuskeino on hematopoieettisten kantasolujen siirto. Steroidit ja kelaatiosiirrot hillitsevät tautia, mutta eivät puutu taustalla olevaan geneettiseen syyhyn. Päätös elinsiirrosta tehdään yksilöllisesti. [69]

Miksi emme voi yksinkertaisesti ylläpitää suuria steroidiannoksia, jos ne auttavat?
Vakavien sivuvaikutusten vuoksi kasvavilla kehoilla nykyiset suositukset rajoittavat prednisolonin ylläpitoannoksen enintään 0,3 mg/kg päivässä ja vähentävät sen pienimpään tehokkaaseen annokseen aina kun mahdollista. [70]

Mistä tiedät, milloin on aika aloittaa rautakelaatiohoito?
Ohjeena käytetään noin 1000 ng/ml:n ferritiinipitoisuutta ja maksan ja sydämen magneettikuvausta raudan kertymisen arvioimiseksi. Varhainen kelaatio ehkäisee sydän- ja umpieritysjärjestelmän komplikaatioita. [71]

Onko olemassa syöpäriskejä, ja miten niitä tulisi seurata?
Kyllä, myelodysplastisen oireyhtymän, akuutin myelooisen leukemian, osteosarkooman ja kolorektaalisyövän riski on suurempi kuin väestössä yleensä ja ilmenee aikaisemmin. Tarvitaan henkilökohtainen seulontasuunnitelma ja matala kynnys lähetteelle onkologille hälyttävien oireiden varalta. [72]