Dementian hoito

Ensimmäinen askel käytöshäiriöiden hoidossa on selvittää niiden luonne, mahdolliset syyt ja komplikaatiot. Hoito suunnitellaan käyttäytymismuutosten voimakkuuden, keston ja esiintymistiheyden perusteella. Käyttäytymishäiriöitä voi pahentaa tapa, jolla hoitajat kommunikoivat. Potilas ei esimerkiksi välttämättä ymmärrä monimutkaisia lauseita. Tässä tapauksessa hoitajaa tulisi kannustaa käyttämään lyhyempiä, yksinkertaisempia lauseita, jotka voivat poistaa käytösongelmia ja tehdä muista menetelmistä tarpeettomia. Sopimaton käytös voi herättää huomiota ja vähentää potilaan eristäytyneisyyttä. Jos hoitaja huomaa, että potilaan sopimaton käytös tahattomasti vahvistuu lisääntyneestä huomiosta, tarvitaan muita menetelmiä potilaan eristäytyneisyyden vähentämiseksi.

Jos mahdollista, potilaan käyttäytymistä tulisi analysoida potilaan perustarpeiden näkökulmasta. Esimerkiksi jos potilas kysyy jatkuvasti, onko lounasaika (riippumatta todellisesta kellonajasta), tämä selittyy helposti sillä, että hän on nälkäinen. Potilaan halua tehdä tarpeensa ruukussa, jossa on kasveja, on vaikeampi ymmärtää, mutta se voidaan selittää esimerkiksi potilaan vessapelolla, sillä kun hän astuu sinne ja näkee heijastuksensa peilistä, hän luulee, että joku muu on vessassa.

Epäsopiva käyttäytyminen voi johtua myös samanaikaisesta somaattisesta sairaudesta. Dementiapotilailla tilan heikkenemistä voivat selittää kipu, ummetus, infektio ja lääkitys. Dementiapotilaat eivät usein pysty kuvailemaan vaivojaan ja ilmaisemaan epämukavuuttaan muuttamalla käyttäytymistään. Dementiapotilaan epäsopiva käyttäytyminen voi johtua myös samanaikaisesta mielenterveysongelmasta.

Käyttäytymishäiriöiden hoitomenetelmät voivat pyrkiä muuttamaan potilaan stimulaatiotasoa. Potilaalle voidaan puhua hänen menneisyydestään, jonka hän yleensä muistaa hyvin pitkäaikaisen muistin suhteellisen säilymisen ansiosta. Neuropsykologinen tutkimus tai perusteellinen kliininen haastattelu paljastaa säilyneet neuropsykologiset toiminnot, ja potilaan viihdyttämisyritysten tulisi perustua niihin toimintoihin, jotka ovat edelleen vahvoja. Käyttäytymishäiriöt usein vähenevät, kun potilaan päivittäiset toiminnot suoritetaan tiukan päivärutiinin mukaisesti. Potilaan toimintaa tulisi kontrolloida siten, että varmistetaan optimaalinen stimulaatiotaso. Tästä näkökulmasta, kuten kokemus osoittaa, toimintaterapia voi olla tehokas menetelmä ikääntyneiden käyttäytymishäiriöiden korjaamiseen.

Dementiapotilailla psykoottiset häiriöt voivat ilmetä harhaluuloina tai hallusinaatioina. Potilaan harhaluuloinen päättely liittyy usein "ihmisiin, jotka varastivat tavaroita". Yksi mahdollinen syy tähän patologiseen saituuteen on se, että potilaat yrittävät löytää selitystä muistinmenetyksen aiheuttamille ongelmilleen luulottelun avulla. Esimerkiksi jos esineen etsintä on ollut tuloksetonta, potilas päättelee, että esine on varastettu. Identifikaatiohäiriö on toinen yleinen häiriö dementiapotilailla. Se voi ilmetä patologisena vakaumuksena siitä, että "tämä talo ei ole minun" tai "puolisoni on itse asiassa vieras". Katsoessaan televisiota tai nähdessään heijastustaan peilistä potilaat saattavat väittää, että "huoneessa on muita ihmisiä". Identifikaatiohäiriö voidaan selittää Alzheimerin tautia sairastavilla potilailla esiintyvillä visuaalisilla ja avaruudellisilla häiriöillä. Systemaattiset harhaluulot ovat harvinaisia dementiapotilailla, koska ne viittaavat kognitiivisten toimintojen, erityisesti kyvyn ajatella abstraktisti, suhteelliseen säilymiseen. Näköhallusinaatiot ovat yleisempiä Alzheimerin taudissa kuin kuulohallusinaatiot.

Masennusoireyhtymä. Aiemmin olemassa ollut masennus voi pahentua dementian kehittymisen yhteydessä. Masennusoireet kuitenkin ilmenevät usein dementian kehittymisen jälkeen. Joka tapauksessa masennuksen oireiden tunnistaminen on tärkeää, koska sen hoito voi parantaa potilaiden ja heidän hoitajiensa elämänlaatua. Masennus voi ilmetä dysforiana, ärtyneisyytenä, ahdistuneisuutena, negativismina ja hallitsemattomana itkuna. Vaikka mielialahäiriöt eivät välttämättä saavuta tasoa, joka mahdollistaisi samanaikaisen vakavan masennuksen, kaksisuuntaisen mielialahäiriön tai muun virallisen diagnoosin DSM-IV-kriteerien mukaisesti, nämä oireet voivat pahentaa potilaiden ja heidän hoitajiensa tilaa. Tässä tapauksessa tulee määrätä masennuslääke, mielialan tasaaja tai anksiolyytti.

Uni-valvetilan häiriöt. Uni-valvetilan häiriöt voivat olla toinen tekijä, joka vaikuttaa negatiivisesti potilaan ja hänen hoitajiensa elämänlaatuun. Jos potilas ei nuku, potilas ja hänen ympärillään olevat ihmiset väsyvät, mikä johtaa muiden käytösoireiden lisääntymiseen.

Uni-valverytmihäiriöistä kärsivillä potilailla lääkkeettömät toimenpiteet, kuten unihygienia ja valohoito, voivat olla tehokkaita. Perusteellinen tutkimus voi paljastaa taustalla olevan syyn, kuten levottomat jalat -oireyhtymän tai uniapnean, joka vaatii erityistä hoitoa. Unihygieniatoimenpiteisiin kuuluvat päiväunien välttäminen ja sängyn käyttäminen vain nukkumiseen ja seksiin. Makuuhuoneen lämpötilan tulee olla miellyttävä, eikä siinä saa olla ulkoista melua ja valoa. Jos potilas ei nukahda 30 minuutin kuluessa, potilasta on kehotettava nousemaan sängystä, poistumaan makuuhuoneesta ja palaamaan sänkyyn vasta, kun hän on uudelleen unelias. Lämmin maito tai lämmin kylpy ennen nukkumaanmenoa voi auttaa unen aikaansaamisessa. Potilaan lääkitys on tarkistettava huolellisesti, ja piristeet, kuten kofeiini, tulee jättää pois tai ottaa aamulla. Jos potilas käyttää unilääkettä, se tulee ottaa illalla. Diureetit tulee määrätä päivän ensimmäisellä puoliskolla. Lisäksi potilaan tulee rajoittaa yöllä nautitun nesteen määrää. On suositeltavaa mennä nukkumaan ja nousta samaan aikaan joka päivä, unen kestosta riippumatta.

Valohoidosta voi olla myös jonkin verran hyötyä unihäiriöiden hoidossa. Pilottikokeessa 10 sairaalahoidossa olevaa Alzheimerin tautia sairastavaa potilasta, jotka kärsivät hämärän aiheuttamasta desorientaatiosta ja unihäiriöistä, altistettiin kirkkaalle valolle kahden tunnin ajan päivittäin viikon ajan. Kahdeksalla näistä potilaista havaittiin kliinisten asteikkojen paranemista.

Uni-valverytmin häiriöiden farmakologisessa hoidossa voidaan käyttää mitä tahansa perinteistä unilääkettä, ja lääkkeen valinta perustuu sivuvaikutusprofiiliin. Ihanteellisen lääkkeen tulisi vaikuttaa nopeasti ja lyhyesti, aiheuttamatta seuraavan päivän uneliaisuutta, vaikuttamatta haitallisesti kognitiivisiin toimintoihin ja aiheuttamatta riippuvuutta.

Ahdistus. Dementiapotilaiden ahdistus voi olla somaattisten sairauksien, lääkkeiden sivuvaikutusten tai masennuksen ilmentymä. Potilaan käyttämien lääkkeiden perusteellisen tutkimuksen ja analyysin jälkeen voidaan päättää anksiolyytin tai masennuslääkkeen määräämisestä. Joissakin tapauksissa on mahdollista käyttää normotyymistä lääkettä.

Vaeltaminen. Eräs käytöshäiriötyyppi, jonka vaarallisuus riippuu pitkälti potilaan sijainnista. Potilaan vaeltaminen ilman valvontaa keskustassa vilkkaiden moottoriteiden lähellä on erittäin vaarallista. Mutta sama potilas hoitokodissa voi vaellella puutarhassa valvonnan alaisena käytännössä ilman riskiä. Vaeltamista on tarkasteltava sen syiden kontekstissa. Se voi olla tiettyjen lääkkeiden sivuvaikutus. Toiset potilaat yrittävät yksinkertaisesti seurata talon ohikulkijoita. Jotkut yrittävät katsoa ovea tai muita esineitä, jotka kiinnittävät heidän huomionsa kaukaa. Potilaan käyttäytymisen syiden ymmärtäminen on tärkeää hoidon suunnittelussa. Vaeltamisen lääkkeettömiin hoitoihin kuuluvat valvonta potilaan turvallisuuden varmistamiseksi ja tunnistusrannekkeiden ("turvallinen paluu") käyttö, joita on saatavilla Alzheimerin taudin yhdistyksen kautta. Toinen hoitomenetelmä perustuu potilaan säilyneisiin käyttäytymismalleihin. Uloskäyntiovelle tai sen lähelle sijoitetut liikennevalot tai opasteiden jäljennökset voivat estää vaeltelun. Saman tavoitteen saavuttamiseksi voidaan hyödyntää potilailla kehittyviä näkö- ja avaruudellisia häiriöitä – potilaat voivat virheellisesti tulkita lattiassa olevat erityiset merkinnät (esimerkiksi tummat raidat) uloskäynnin lähellä painaumaksi tai reiäksi, jota tulisi välttää. Lisäksi uloskäyntiovet tulisi lukita lukoilla, joita potilaat eivät pysty avaamaan. Häiriötekijöillä voi olla väliaikainen vaikutus – potilaalle voidaan tarjota ruokaa tai muuta hänelle nautinnollista toimintaa. Myös musiikilla voi olla samanlainen häiritsevä vaikutus.

Lääkkeitä käytetään, kun lääkkeettömät keinot eivät ole olleet riittävän tehokkaita. Mistä tahansa psykotrooppisten lääkkeiden luokasta voi olla jonkin verran hyötyä. Oikea lääke on usein valittava yrityksen ja erehdyksen kautta. Neuroleptien käytössä tulee noudattaa varovaisuutta, sillä nämä lääkkeet voivat lisätä vaeltelua ja aiheuttaa akatisiaa. Rauhoittavat lääkkeet lisäävät kaatumisriskiä levottomilla potilailla. Alustavien tietojen mukaan koliiniesteraasin estäjät vähentävät päämäärätöntä vaeltelua Alzheimerin tautia sairastavilla potilailla.

Apatia/anergia. Myös dementiapotilailla havaitaan apatiaa ja anergiaa. Myöhäisessä vaiheessa potilaat vaikuttavat lähes täysin irrallisilta muistin ja puheen heikkenemisen sekä täydellisen kyvyttömyyden huolehtia itsestään vuoksi. Tutkimuksen aikana on ensin suljettava pois anergian palautuvat syyt, kuten delirium. Kun delirium tai muut nopeasti hoidettavat tilat on suljettu pois, seuraava vaihe on selvittää, onko anergian tai apatian syynä masennus, joka saattaa reagoida psykostimulanttien hoitoon. Tässä tapauksessa masennuslääkkeet ovat myös tehokkaita, mutta ne vaikuttavat hitaammin kuin psykostimulantit.

Lääkkeiden valinta käyttäytymishäiriöiden korjaamiseksi.

Neuroleptit. Schneider ym. (1990) suorittivat meta-analyysin useista tutkimuksista, joissa käsiteltiin neuroleptien tehokkuutta käytöshäiriöiden hoidossa sairaalahoidossa olevilla potilailla, joilla oli erityyppistä dementiaa. Neuroleptien vaikutus ylitti lumelääkkeen vaikutuksen keskimäärin 18 %:lla (p < 0,05). Näihin tuloksiin tulee kuitenkin suhtautua varoen, koska analysoidut tutkimukset tehtiin heterogeenisillä potilasotoksilla (mukaan lukien potilaat, joilla oli erilaisia orgaanisia aivovaurioita), ja lumelääkkeen tehokkuus on korkea. Neuroleptien tehokkuudesta käytöshäiriöiden hoidossa dementiapotilailla on tehty useita tutkimuksia. Monien tutkimusten arvo on kuitenkin rajallinen, koska niissä ei ollut lumelääkettä saaneiden potilaiden kontrolliryhmää, ja myös potilasotokset olivat heterogeenisiä.

Olemassa olevat tiedot eivät mahdollista tieteellisesti pätevän neuroleptin valintaa käytöshäiriöiden korjaamiseksi. Tässä suhteessa lääkettä valittaessa ohjaa pääasiassa sivuvaikutusprofiili, joka on erilainen eri lääkkeillä. Matalapotentiaaliset neuroleptit aiheuttavat useammin rauhoittavia ja antikolinergisiä vaikutuksia sekä ortostaattista hypotensiota. Antikolinerginen vaikutus voi pahentaa kognitiivisia häiriöitä, aiheuttaa virtsaumpea ja lisätä ummetusta. Korkeapotentiaalisten neuroleptien käytössä on suurempi riski sairastua parkinsonismiin. Minkä tahansa neuroleptin käytössä voi kehittyä tardiivi dyskinesia. Kuten yksittäiset kontrolloidut tutkimukset osoittavat, uuden sukupolven neuroleptit, kuten risperidoni, klotsapiini, olantsapiini ja ketiapiini, voivat olla hyödyllisiä käytöshäiriöiden korjaamisessa ja ovat mahdollisesti paremmin siedettyjä kuin perinteiset lääkkeet, mutta niilläkin on sivuvaikutuksia.

Neuroleptien optimaalisen annoksen valitsemiseksi dementian yhteydessä esiintyvien käytöshäiriöiden korjaamiseksi ei ole tieteellisesti perusteltuja suosituksia. Yleensä geriatrisilla potilailla käytetään pienempiä annoksia, ja annosta titrataan hitaammin. Kokemus osoittaa, että dementiaa ja psykoottisia häiriöitä sairastavilla potilailla haloperidolihoito tulisi aloittaa annoksella 0,25–0,5 mg vuorokaudessa. Joillakin potilailla jo tämä annos aiheuttaa kuitenkin vakavaa parkinsonismia. Tässä suhteessa potilaan tilan huolellinen seuranta on tarpeen ensimmäisten viikkojen aikana hoidon aloittamisen tai lääkeannoksen muutoksen jälkeen. Yleensä psykoosin hoito dementiapotilaalla kestää 6–12 viikkoa (Devenand, 1998).

Normotiimit. Karbamatsepiinin tehoa dementiapotilaiden käytöshäiriöiden hoidossa tukevat tiedot avoimista ja kaksoissokkoutetuista, lumekontrolloiduista tutkimuksista, jotka tehtiin hoitokodeissa. Kaksoissokkoutetussa, lumekontrolloidussa tutkimuksessa karbamatsepiini oli tehokas keskimääräisellä 300 mg/vrk annoksella, joka oli yleensä hyvin siedetty. Terapeuttisen vaiheen kesto tässä tutkimuksessa oli 5 viikkoa. Kirjoittajat raportoivat, että lääke tuotti positiivisia tuloksia myöhemmässä käytössä.

Valproiinihappo on toinen mielialan tasaaja, josta voi olla hyötyä dementiaan liittyvien käytöshäiriöiden hoidossa. Sen teho on kuitenkin osoitettu vain kontrolloimattomissa tutkimuksissa heterogeenisillä potilaspopulaatioilla. Näissä tutkimuksissa valproiinihapon annos vaihteli 240–1500 mg/vrk, ja veren pitoisuus nousi 90 ng/l. Sedatio voi rajoittaa lääkkeen annosta. Maksan toimintaa ja kliinistä verikuvaa on seurattava valproiinihappohoidon aikana.

Vaikka litiumin on raportoitu vaikuttavan myönteisesti joidenkin dementiapotilaiden käyttäytymishäiriöihin, se on ollut tehoton valtaosassa tapauksia. Vakavien sivuvaikutusten mahdollisuus vaatii varovaisuutta käytettäessä lääkettä yleensä geriatrisilla potilailla ja erityisesti dementiapotilailla. Litiumsuoloja ei yleensä suositella dementiapotilaille, ellei heillä ole kaksisuuntaista mielialahäiriötä.

Anaksiolyytit. Bentsodiatsepiinien tehoa ja turvallisuutta dementiapotilailla, joilla on käytöshäiriöitä, ei ole tutkittu riittävästi. Nämä lääkkeet voivat aiheuttaa riippuvuutta, uneliaisuutta, amnesiaa, estottomuutta ja kaatumisia. Samalla ne voivat olla hyödyllisiä ahdistuksen ja unihäiriöiden hoidossa. Eduksi tulisi asettaa loratsepaami ja oksatsepaami, jotka eivät muodosta aktiivisia metaboliitteja elimistössä.

Buspironi on bentsodiatsepiinien ulkopuolinen anksiolyytti, joka ei ole riippuvuutta aiheuttava, mutta voi aiheuttaa päänsärkyä ja huimausta. Kontrolloituja tutkimuksia buspironihydrokloridin käytöstä dementiapotilailla, joilla on käytöshäiriöitä, ei ole tehty. Yhdessä tutkimuksessa verrattiin haloperidolin (1,5 mg/vrk) ja buspironihydrokloridin (15 mg/vrk) tehoa 26 agitaatiosta kärsivällä hoitokodin potilaalla. Buspironi vähensi ahdistusta ja jännittyneisyyttä. Molemmissa ryhmissä havaittiin taipumusta käyttäytymisen normalisoitumiseen, mutta tutkimuksessa ei ollut lumelääkekontrolliryhmää.

Zolpideemi on bentsodiatsepiiniin kuulumaton unilääke. Pienten annosten on raportoitu vähentävän agitaatiota dementiapotilailla (Jackson et al., 1996). Kontrolloituja tutkimuksia zolpideemin käytöstä käytöshäiriöissä ei kuitenkaan ole tehty.

Masennuslääkkeet. Trazodoni, alfa2-adrenergisen reseptorin ja 5-HT2-reseptorin antagonisti, on yleisesti käytetty masennuslääke. Useissa raporteissa on todettu, että jopa 400 mg:n vuorokausiannoksina lääke voi vähentää agitaatiota ja aggressiivisuutta. Trazodonin ja haloperidolin kaksoissokkoutettu vertaileva tutkimus osoitti molempien lääkkeiden tehon. Trazodoni oli haloperidolia tehokkaampi negativismin, stereotypioiden ja verbaalisen aggression vaikeusasteen vähentämisessä. Trazodonia käyttäneet potilaat keskeyttivät tutkimuksen harvemmin kuin haloperidolia käyttäneet potilaat. Tutkimuksessa ei ollut lumelääkekontrolliryhmää. Lisäksi joillakin trazodonia käyttäneillä potilailla kehittyi delirium. Myös muut sivuvaikutukset, kuten ortostaattinen hypotensio, uneliaisuus ja huimaus, rajoittavat trazodonin käyttöä.

SSRI-lääkkeet. Selektiivisiä serotoniinin takaisinoton estäjiä (SSRI-lääkkeitä) käytetään laajalti dementiaan liittyvien käytöshäiriöiden korjaamiseen. Niiden kykyä vähentää agitaatiota on tutkittu erityisen hyvin. Tutkimukset ovat osoittaneet alaprakolaatin, sitalopraamin ja sertraliinin tehokkuuden käytöshäiriöiden hoidossa. Samaan aikaan fluvoksamiinin ja fluoksetiinin tehokkuutta dementiapotilaiden käytöshäiriöiden hoidossa ei ole osoitettu tutkimuksissa. Tämän ryhmän lääkkeistä tarvitaan lisätutkimuksia niiden roolin selvittämiseksi käytöshäiriöiden hoidossa.

Beetasalpaajat. Avoimet tutkimukset ovat osoittaneet propranololin kyvyn vähentää agitaation vakavuutta orgaanisissa aivovaurioissa jopa 520 mg:n vuorokausiannoksella. Bradykardia ja valtimoiden hypotensio voivat kuitenkin estää lääkkeen tehokkaan annoksen saavuttamisen. Joidenkin tietojen mukaan gastololi voi olla yhtä tehokas kuin propranololi, mutta sillä ei ole näitä sivuvaikutuksia. Lisätutkimuksia tarvitaan beetasalpaajien tämän vaikutuksen vahvistamiseksi. Tällä hetkellä niitä voidaan kuitenkin suositella agitaation korjaamiseen dementiapotilailla.

Hormonit: Pieni avoin tutkimus dementiaa sairastavilla miehillä osoitti, että konjugoitu estrogeeni ja medroksiprogesteroniasetaatti voivat vähentää aggressiivista käyttäytymistä.