Antifosfolipidioireyhtymä: hoito

Maailman kirjallisuudessa kuvataan seuraavat antifosfolipidi-oireyhtymän huumeidenkäsittelyn pääsuunnat:

• Glukokortikoidit yhdessä antikoagulanttien ja verihiutaleiden kanssa.
• glukokortikoidien antaminen yhdessä asetyylisalisyylihapon kanssa;
• hemostaattisen järjestelmän korjaaminen antikoagulanttien ja verihiutaleiden kanssa;
• monoterapia asetyylisalisyylihapolla;
• monoterapia hepariininatriumin kanssa;
• suuria annoksia suonensisäisiä immunoglobuliineja.

Joidenkin tutkijoiden mukaan prednisolonin käyttö yhdessä asetyylisalisyylihapon kanssa parantaa raskauden lopputulosta potilailla, joilla on antifosfolipidisyndrooma. Muut tekijät viittaavat lukuisiin komplikaatioihin glukokortikoidihoidosta - steroidihoito, raskausdiabetes mellitus, osteoporoosi jne. On huomattava, että edellä mainittuja haittavaikutuksia havaitaan käytettäessä suuria prednisoloniannoksia - jopa 60 mg / vrk.

Tekemä tutkimus F. Cowchock (1992), tehoa hoidon pienillä annoksilla aspiriinia yhdessä samassa ryhmässä hepariini-natriumilla, toisessa ryhmässä prednisolonia (40 mg / vrk) on esitetty. Elinkelpoisten lasten prosenttiosuus oli suunnilleen sama - noin 75%, mutta prednisoloniin saaneessa ryhmässä oli enemmän komplikaatioita.

On todettu, että veren hyytymistä ja verihiutaleiden toimintaa estävän hoidon (hepariini-natriumilla annoksena 10 000 ky / päivä + aspiriinia 75 mg / vrk) oli tehokkaampi kuin monoterapia asetyylisalisyylihappoa, - 71 ja 42% elinkelpoisia lapsen syntymistä, vastaavasti.

Ilman hoitoa elinkelpoisten lasten syntymää havaitaan vain 6 prosentissa tapauksista.

Viime vuosina ulkomaiset kirjoittajat ovat yrittäneet jakaa potilaita, joilla on antifosfolipidisyndrooma, ryhmiin, jotka perustuvat anamnestiseen dataan ja myöhempään hoito-ohjelmaan.

Siten naiset, joilla on klassinen antifosfolipidisyndrooma tromboosiin välttämättä tehtävä hepariinia varhain raskauden aikana (alkaen visualisointi munasolu) alaisuudessa hyytymisarvojen, sekä asetyylisalisyylihappoa (81-100 mg / vrk) yhdistettynä valmisteena, joka sisältää kalsiumia ja Kolekaltsiferol.

Joilla on ollut pre-eklampsia lisäksi antikoagulaatiohoito, verihiutaleiden toimintaa estäviä lääkkeitä käytetään suonensisäistä immunoglobuliinien annoksella 400 mg / kg 5 vuorokauden ajan kuukaudessa (menetelmä ei ole sovellettavissa maamme).

Kun menetys sikiön ilman historia verisuonitukosten käytetään veren hyytymistä ja verihiutaleiden toimintaa estävän hoidon alhainen, ylläpitoannoksia (asetyylisalisyylihappo 100 mg / päivä, hepariini-natriumilla annoksena 10 000 IU / päivä, pienimolekyylistä hepariinia profylaktisissa annoksina).

ACL: n levittäminen jopa suurilla tiittereillä ilman tromboosia anamneesin ja keskenmenon ei edellytä lääkehoitoa, vain havainto näkyy.

Kehitettiin ja otettiin käyttöön järjestelmä, jolla hoidetaan antifosfolipidisyndroomaa sairastavia potilaita.

• Glukokortikoidihoito pienillä annoksilla - 5 - 15 mg / vrk prednisolonina.
• Hemostasisairauksien korjaaminen verihiutaleiden ja verihiutaleiden kanssa.
• Istukan vajaatoiminnan ennaltaehkäisy.
• Virusinfektion uudelleenaktivoinnin estäminen herpes simplex -viruksen tyypin II ja sytomegaloviruksen kantajalla.
• Istukan vajaatoiminnan hoito.
• Hoito plasmapheresis indikaatioiden mukaan.

Tällä hetkellä glukokortikoidien suurien annosten (40-60 mg / vrk) käyttö ei ole perusteltua, koska haittavaikutusten suuri riski on suuri. Käytämme glukokortikoidihoitoa pienillä ja keskisuurilla annoksilla (5 - 15 mg prednisolonina) koko raskauden ajan ja 10-15 päivää synnytyksen jälkeen, mitä seuraa asteittainen peruuttaminen.

Erityistä huomiota olisi kiinnitettävä hemostaasi-verihiutaleiden, mikro-kierteisten häiriöiden korjaamiseen. Verihiutaleiden hyperfunktiolla kaikkein patogeenisesti perusteltavin on dipyridamolin käyttö (75-150 mg vuorokaudessa). Lääke parantaa kohdun istukan ja verensokerin verenvirtausta, rekursiivisia morfofunktionaalisia häiriöitä istukassa. Lisäksi dipyridamoli on yksi harvoista verihiutaleiden aiheuttajista, joita voidaan käyttää raskauden alkuvaiheissa. Hemostaasi-indikaattorien valvonta suoritetaan kerran 2 viikossa, kun terapia valitaan - indikaatioiden mukaan.

Vaihtoehtona asetyylisalisyylihapon (81 - 100 mg / päivä) käyttö on hyväksyttävä.

Tapauksissa, joissa patologinen verihiutaleiden toimintaa yhdistettynä hypercoagulation plasmassa ja ulkonäkö linkki intravaskulaarisen koagulaation merkkiaineet pathogenetically perusteltua aikaisin soveltaminen pieniä annoksia hepariininatrium (5000 IU 2-3 kertaa päivässä ihon alle). Hepatiinihoidon kesto määrittelee hemostaasihäiriöiden vakavuuden. Antaminen pieninä annoksina aspiriinia (81-100 mg / vrk) auttaa voimistuminen hepariinin, estää kehitystä hypercoagulation. Käyttö alhaisen molekyylipainon hepariini on edelleen yksi tärkeimmistä menetelmistä patogeeniset hoitoon antifosfolipidisyndrooma.

Soveltamisessa LMWH huomattavasti vähemmän todennäköisesti kehittää vakava komplikaatio, kuten hepariinin aiheuttama trombosytopenia, jotka liittyvät immuunivasteen kompleksin muodostumista antigeparinovy hepariinin verihiutaleiden tekijä.

Pienemolekyylipainoiset hepariinit vaikuttavat vähemmän osteoporoosiin, vaikka ne ovat pitkäkestoisia, jolloin niiden käyttö on turvallisempaa ja perusteltua raskauden aikana.

Estää osteoporoosi nimittää kalsiumvalmisteet - 1500 mg / vrk kalsiumkarbonaattia yhdessä kolokaltsiferolomien kanssa.

Pienen molekyylipainon hepariinit eivät todennäköisesti aiheuta hemorragisia komplikaatioita kuin natriumhepariini, ja nämä komplikaatiot ovat vähemmän vaarallisia. Infiltraatio ja kipu, verenvuoto, normaali injektio kun hepariininatrium on huomattavasti vähäisempää, kun käytetään alhaisen molekyylipainon hepariinien, joten potilaat kuljettaa niitä helpommin, mikä mahdollistaa pitkäaikainen huumeiden käyttöä.

Toisin kuin perinteiset natriumhepariinia, pienimolekyylisten hepariinien, tyypillisesti eivät stimuloi tai tehostaa verihiutaleiden kasautumisen, päinvastoin, heikentää se, mikä tekee niiden käytön edullista varten tukosten ehkäisyyn.

Pienimolekyylipainoiset hepariinit säilyttävät natriumhepariinin positiiviset ominaisuudet. On äärimmäisen tärkeää, etteivät ne pääse tunkeutumaan istukan esteeseen, ja niitä voidaan käyttää ennaltaehkäisyssä ja hoidossa raskaana oleville naisille, joilla ei ole negatiivisia seurauksia sikiölle ja vastasyntyneelle.

Pääasialliset huumeet, joita käytetään synnytyskäytännöissä ovat natrium enoksapariini, natrium dalteparariini, kalsiumin supraparina. Terapeuttisiin tarkoituksiin lääkkeiden käyttö 2 kertaa päivässä on perusteltua, koska näiden lääkkeiden puoliintumisaika on jopa 4 tuntia, mutta lääkkeiden vaikutus jatkuu päivässä. Pienimolekyylipainoisten hepariinien käyttö pieninä annoksina ei edellytä niin tiukkaa hemostaasiohjausta kuin natriumhepariinilla. Lääkkeiden annokset:

• enoksapariini natrium - ennaltaehkäisevä annos 20-40 mg kerran vuorokaudessa, terapeuttinen - 1 mg / kg (päivittäisen annoksen jakautuminen 1 tai 2 ihonalaista injektiota varten);
• dalteparin natrium - 2500-5000 IU 1-2 kertaa päivässä tai 50 IU / kg painosta;
• nadroparin kalsium - ja 0,3-0,6 ml (2850-5700 ME) 1-2 kertaa vsutki, terapeuttinen annos - 0,01 ml (95 IU) / kg, 2 kertaa sutki.Odnako monimutkainen glukokortikoideilla, immunoglobuliineja, antikoagulantit verihiutaleiden toimintaa estävät ja ei aina johda toivottuun tulokseen, koska mahdollinen kehittäminen intoleranssin lääkkeiden tehon puutteen käytettyjen annosten, ja myös sivuvaikutusten vuoksi. Lisäksi lääkehoitoon vastustuskykyisten potilaiden ryhmä on.

Plasmafereesilla on useita spesifisiä vaikutuksia. Se edistää detoksifikaatiota, veren reologisten ominaisuuksien korjaamista, immuunijärjestelmän korjaamista, herkkyyden lisääntymistä endogeenisiin ja lääkkeisiin. Tämä luo edellytykset sen käytölle potilaille, joilla on antifosfolipidisyndrooma.

Käyttö plasmafereesin on raskauden vähentää aktiivisuutta autoimmuunisairauksien prosessi, normalisoida hemostaattinen häiriöt ennen tiineyden, kuten raskauden tulee kriittinen virtaus antifosfolipidisyndrooma yhteydessä muodostuminen näillä potilailla liikahyytymistilan.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Merkit plasmapheresiä raskauden aikana

• autoimmuuniprosessin suuri aktiivisuus;
• hyperkoaguloituminen levitetyn intravaskulaarisen koagulaation kroonisen oireyhtymän ilmentymänä, joka ei vastaa raskauden kestoa eikä sitä voida korjata lääkevalmisteilla;
• allergiset reaktiot antikoagulanttien ja antiaggreganttien antamiseen;
• aktivoidaan bakteeri-virusinfektio (chorioamnionitis) raskauden aikana vasteena käytettyihin glukokortikoideihin;
• pahenemista krooninen gastriitti ja / tai mahahaava, pohjukaissuolihaava, vaativat glukokortikoidi annoksen pienentämistä tai keskeyttämistä immunosuppressiivinen hoito.

Menetelmä plasmapereesin suorittamiseksi käsittää 30% kiertävän plasman tilavuudesta yhdessä istunnossa, joka on 600-900 ml. Plasman korvaaminen suoritetaan kolloidisilla ja kiteisillä liuoksilla. Suhde plasman tilavuus poistettiin ja plasman tilavuus-korvaamalla ratkaisuja raskaus on 1: 1, ja raskauden aikana 1: 1,2 käyttäen 10% albumiinin liuosta määränä 100 ml. Plasmafereesi on tullut tehokas menetelmä potilaille, joilla on antifosfolipidisyndrooma, ja sitä voidaan käyttää yhdessä muiden lääkkeiden kanssa.

Joissain tapauksissa, erityisesti viruksen kantajia, pitkäaikainen käyttö glukokortikoidien voi aiheuttaa korionamnioniitin, mikä vaikuttaa haitallisesti raskauden kulkuun, mikä johtaa sikiön infektio. Estämiseksi aktivoitumisen krooninen infektio käyttäen tiputuslaitteessa normaalin ihmisen immunoglobuliinin annoksena 25 ml kolme kertaa päivässä raskauden kaikissa vaiheissa, tai 10%: ista liuosta immunoglobuliini (γ-globuliini) annoksena 5 g välein 1-2 päivää, kurssin hallinto 2 .

Antifosfolipidi-oireyhtymää sairastavien potilaiden tutkimus ja lääkehoito tulee suorittaa ennen raskauden alkamista. Kysely alkaa anamneesilla huomioiden menetys raskauden eri vaiheissa raskauden, pre-eklampsia kehittäminen, aliravitsemus sikiön, istukan vajaatoiminnan, verisuonitukosten eri lokalisointi. Seuraava vaihe on määrittää lupus-antikoagulantti-, ACL- ja hemostaasi-kontrollin läsnäolo. Lupus-antikoagulantin positiivisella näytteellä ja ACL: n esiintymisellä tutkimus olisi toistettava 6-8 viikon välein. Tänä aikana on tarpeen suorittaa kysely ja hoito sukupuoliteitse tarttuvista infektioista sekä kattava tutkimus, mukaan lukien hormonaalinen profiili, GHA, ultraääni, geneettinen neuvonta. Lupus-antikoagulantin toistuvilla positiivisilla testeillä ja hemostasiogrammin parametrien muutosten esiintymisellä hoito on aloitettava raskauden ulkopuolella. Hoito valitaan erikseen riippuen autoimmuuniprosessin toiminnasta ja se sisältää verihiutaleiden, antikoagulanttien, glukokortikoidien, tarvittaessa terapeuttisen plasmapheresisin raskauden ulkopuolella.

Ohjeet muiden asiantuntijoiden kuulemiselle

Potilaat, joilla on verisuonitukos synnytyslääkäreitä johtaa yhdessä verisuonikirurgian. Jos laskimotromboosin synnytyksen kysymys korvataan suoraan antikoagulantti (natriumhepariinia) epäsuora (K-vitamiini antagonisti - varfariini) ja kesto antitromboottinen hoito päättää yhdessä verisuonten kirurgi. Tapauksessa tromboosin aivoverisuonten, maksan vajaatoiminta (maksan laskimotukos - Budd-Chiarin oireyhtymä), tromboosi ja suoliliepeen alusten (suolen kuolio, peritoniitti), nefroottinen oireyhtymä, munuaisten vajaatoiminta, verkkokalvon laskimotukos on kuultava neurologi valtimoissa, maksasairauksien, joka on nephrologist, kirurgi, Reumatologi , silmälääkäri, ja toiset.

Antifosfolipidioireyhtymän kirurginen hoito

Kirurgisen hoidon tarve ilmenee tromboosissa raskauden ja synnytyksen aikana. Kysymys kirurgisen hoidon tarpeesta, mukaan lukien cava-suodattimen perustaminen keuhkoembolian ehkäisyyn, ratkaistaan yhdessä verisuonitautien kanssa.

Raskauden hoito

• Koska varhainen tiineyden tarkkaillaan aktiivisuuden autoimmuunisairauksien menetelmä käsittää määrittämisen lupusantikoagulantti, antifosfolipidivasta-aineet, kardiolipiinin vasta-aineet hemostasiological ohjaus yksittäisten valikoima annoksia antikoagulantin, verihiutaleiden toimintaan ja glukokortikoidin huumeita.
• Suoritettaessa antikoagulaatiohoitoon ensimmäisten 3 viikkoa tarvitaan viikoittain verenkuva kanssa verihiutalemäärä varten diagnosoida ajoissa Trombosytopeniatapauksissa jäljempänä - vähintään 1 kerran 2 viikkoa.
• Ultraääni fetometry suoritetaan hallita kasvua ja kehitystä sikiö 16 viikko raskauden suoritetaan fetometry 3- 4 viikon välein seurata sikiön kasvu ja lapsiveden määrä.
• Toisen kolmanneksen raskauden aikana suoritetaan sukupuoliteitse tarttuvien infektioiden tutkiminen ja hoito ja seurataan kohdunkaulan kuntoa.
• Vuonna II ja III kolmanneksen tutkittiin maksan ja munuaisten toiminta Pisteet läsnä proteinuria, kreatiniini, urea, entsyymi - alaniiniaminotransferaasi, aspartaattiaminotransferaasi.
• Ultrasound dopplerometryä käytetään istukan vajaatoiminnan oikea-aikaiseen diagnosointiin ja hoitoon sekä hoidon tehokkuuden arviointiin.
• CTG 33-34. Raskausviikolla arvioi sikiön tilan sekä ajankohdan ja toimitustavan.
• Syntyessään kardiomonitorny vaatii huolellista johtuu kroonisesta sikiön hypoksia eriasteisia, ja akuuttia kohdunsisäisen hypoksian hänen pohjalla, vaan myös siksi, että suurentunut abruption jälkeisten.
• Seuraa puerperaiden kuntoa, koska se on synnytyksen aikana, että tromboembolisten komplikaatioiden riski kasvaa. Glukokortikoidihoitoa jatketaan 2 viikon ajan annon jälkeen asteittain.
• Hemostaasijärjestelmän hallinta suoritetaan välittömästi ennen synnytystä, synnytyksen aikana ja 3-5. Päivä synnytyksen jälkeen. Vaikealla hyperkoagulaatiolla on tarpeen määrätä natriumhepariinia 10-15 tuhatta yksikköä päivässä 10 päivän ajan, asetyylisalisyylihappoa 100 mg / vrk 1 kuukauden ajan. Antiaggregansteja ja antikoagulantteja saavilla potilailla imettäminen häviää. Lyhytaikaisilla muutoksilla hemostaasi-järjestelmään, joka soveltuu lääkehoitoon, imettäminen voi viivästyä hoidon keston ajan säilyttäessä imetyksen.

Opiskelijoiden koulutus

Jos potilaalle diagnosoidaan antifosfolipidi-oireyhtymä, hänelle tulee kertoa hoidon tarpeesta raskauden aikana ja sikiön seurannasta. Kun jalkojen alusten laskimotromboosiin liittyy merkkejä - punoitus, turvotus, arkuus laskimoissa - on kiireesti katsottava lääkäri.

Potilaan jatkokoulutus

Potilaat, joilla on antifosfolipidi-oireyhtymä, joilla on vaskulaarinen tromboosi, tarvitsevat hemostaasin hallintaa ja verisuonisairaalan ja reumatologin tarkkailua ja raskauden päättymisen jälkeen. Kysymys antikoagulanttien ja verihiutaleiden (mukaan lukien asetyylisalisyylihappo ja varfariini) hoidon tarkoituksenmukaisuudesta ja kestosta määritetään erikseen.