Alaleuan alikehittyneisyys (microgenia, retrognathia): syyt, oireet, diagnoosi, hoito

Alaleuan tai sen yksittäisten osien synnynnäinen täydellinen puuttuminen sekä "kaksoisleuka" ovat käytännössä erittäin harvinaisia. Yleensä kirurgi kohtaa joko alaleuan alikehittyneisyyden tai liikakehityksen, eli mikrogeenian tai progenian.

Näiden muodonmuutosten esiintyvyys ja vakavuus vaihtelevat suuresti eri potilailla. Ne voivat olla täydellisiä, subtotaalisia, osittaisia; symmetrisiä (kahdenvälisiä) ja epäsymmetrisiä. Siksi analysoitaessa alaleuan muodonmuutoksia klinikallamme ehdotetaan sen eri osatekijöiden erottamista: mikroramia (leuan haaran lyheneminen), mikrobiodia (leuan rungon lyheneminen) sekä makroramigo ja makrobodia. Tämä mahdollistaa muodonmuutosten ytimen tarkan määrittämisen ja hoitosuunnitelman tarkoituksenmukaisen tarkentamisen.

Näiden muodonmuutosten diagnostisia oireita ja hoitoa ovat tutkineet ja kuvanneet yksityiskohtaisesti V. F. Rudko, A. T. Titova ja muut. V. F. Rudko huomauttaa, että alaleuan alikehittyneisyyden diagnosoinnissa on noudatettava kolmea pääkriteeriä: muodonmuutoksen ulkoisia ilmentymiä, purennan tilaa ja radiologisia ilmentymiä.

Synnynnäinen yksipuolinen mikrogeenia yhdistetään yleensä koko kasvojen puoliskon, makrostoman jne. alikehittyneisyyteen, ja varhaislapsuudessa hankitun mikrogeenian yhteydessä leuan ensisijainen lyheneminen yhdistetään vierekkäisten terveiden kasvojen osien toissijaisiin muodonmuutoksiin.

Alaleuan alikehittyneisyyden oireet (mikrognatia, retrognatia)

Mikrogeenityypin mukaisten leukojen yhdistettyjen muodonmuutosten yhteydessä ENT-elimissä voidaan havaita patologisia muutoksia poikkeavan nenän väliseinän, kroonisen nuhan ja heikentyneen hajuaistin muodossa.

Merkittävimmät muutokset ulkokorvassa havaitaan synnynnäisessä mikrogeeniassa. Tällaisilla potilailla on joskus kokonaan puuttuva korvalehti ja ulkoinen korvakäytävä, heikentynyt kuuloputken (korvatorven) avoimuus, tarttuva tai krooninen märkäinen välikorvatulehdus, merkittävä kuulon heikkeneminen ja yksittäiset ulkoisen hengitystoiminnan indikaattorit (vähentynyt kammiotakykardia ja lisääntynyt ventilaatio).

Alaleuan alikehittyneen kehityksen hoito (mikrognatia, retrognatia)

Alaleuan alikehittyneisyyttä voidaan hoitaa kirurgisesti vasta sen jälkeen, kun lääkäri on varmistunut, ettei oikomishoito voi antaa toivottua tulosta. Siksi on jo ennen potilaan sairaalahoitoon ottoa tarpeen konsultoida häntä korkeasti koulutetun oikomishoidon erikoislääkärin kanssa. Tässä tapauksessa on ensin määritettävä toiminnallisten ja kosmeettisten häiriöiden aste, jotta sitä voidaan verrata aina väistämättömän leikkausriskin asteeseen ja suunnitellun kirurgisen toimenpiteen odotettuun vaikutukseen. Tämä seikka on otettava huomioon kaikissa leuka- ja kasvojen alueen rekonstruktiivisissa leikkauksissa.

Toiseksi on tarpeen päättää suunnitellun toimenpiteen optimaalisesta ajankohdasta. Tässä suhteessa tutkijoiden mielipiteet ovat varsin yksiselitteisiä. Esimerkiksi AA Limberg suosittelee varhaisia toimenpiteitä alaleuan alikehittyneisyyden sattuessa.

VF Rudko uskoo aivan oikein, että leuan muodon varhainen korjaus mahdollistaa seuraavien ongelmien ratkaisemisen:

1. luodaan olosuhteet sen oikeammalle jatkokasvulle;
2. yläleuan ja koko kallon kasvojen osan toissijaisen muodonmuutoksen kehittymisen ehkäisy;
3. kasvojen olemassa olevan kosmeettisen vian poistaminen. Jos alaleuan alikehittyneisyyteen liittyy leukanivelen ankyloosi, kirurgin on samanaikaisesti poistettava sekä mikrogeenia että ankyloosi.

Alaleuan alikehittyneisyyden kirurgiseen hoitoon on olemassa useita menetelmiä. Joissakin tapauksissa kirurgiset toimenpiteet suoritetaan siirtämällä koko alaleukaa eteenpäin asettamalla pala kylkirustoa nivelpään takareunan ja luisen ulokkeen etureunan väliin ulkoisessa korvakäytävässä; jos retrognatiaan liittyy muodonmuutosta aiheuttava nivelrikko, V. Heiss (1957) asetti nivelvälilevyn nivelpään taakse vahingoittamatta välilevyn nivelsidettä.

Valitettavasti tällainen retrokondylaarinen välikappale (rusto, välilevy) voi häiritä nivelen toimintaa ja lopulta aiheuttaa koko nivelen tulehduksen ja sen ankyloosin. Tämä ei anna meille perusteita suositella tällaista toimenpidettä. Lupaavampi vaihtoehto voi olla koko alveolaarisen ulokkeen pidentäminen O. Hoferin (1942) tai H. Kolen (1959) mukaan.

Alaleuan runkoa pidentäviin toimenpiteisiin käytetään usein: G. Eiselspergin (1913), M. Grayrin (1913), P. Gaddin (1910), V. Kasanjianin (1924) menetelmän mukaisesti tai muita toimenpiteitä, jotka ratkaisevat samanaikaisesti kaksi ongelmaa: alaleuan rungon pidentämisen ja avoimen (tai käänteisen) purennan poistamisen.

Valitettavasti kaikkiin niihin liittyy väistämätön ikenen limakalvon repeämä ja siten leikatun luukudoksen infektio, leikkauksen jälkeisen osteomyeliitin kehittymisen mahdollisuus ja arvaamaton lopputulos. Siksi ne voidaan suorittaa vain tehokkaan antibakteerisen estohoidon "varjolla" ennen leikkausta ja sen jälkeen.

Tässä suhteessa vähemmän ”uhkaavia” ovat leuan haaraan kohdistuvat leikkaukset, mutta ne suoritetaan submandibulaarisesti eli suun ulkopuolelta: osteotomia V. Blairin (1920), A.A. Limbergin (1924), A. Lindemannin (1922), G. Pertesin (1958), M. Wassmundin (1953) mukaan. G. Perthes, E. Sclossmann (1958), A.I. Evdokimovin (1959) ja A. Smithin (1953) mukaan (kuva 277).

Alaleuan haaroihin kohdistuvien interventioiden ideaa kehiteltiin edelleen V. Caldvellin, W. Amoralin (1960), H. Obwegesserin (1960), Dal Pontin (1961; kuva 276, 279) teoksissa sekä tätä ongelmaa käsittelevissä teoksissa vuosina 1961–1996: K. Thoman (1961), K. Chistensenin (1962), V. Conversin (1963), N. P. Gritsayan, V. A. Sukachevin (1977, 1984), A. G. Katzin (1981, 1984) ja muiden teoksissa.

Suun ulkopuolisella menetelmällä on myös merkittäviä haittoja: kasvohermon haarojen, ulomman kaulavaltimon haarojen ja korvasylkirauhasen parenkyymin vaurioitumisriski; leikkauksesta voi jäädä "jälki" - arpi iholle. Siksi viime vuosina haarojen leikkaukset on yhä useammin tehty suun sisäisen menetelmän kautta, mutta ennen leikkausta tutkitaan suun mikrobiston herkkyyttä antibiooteille ja sopivimman antibiootin käyttöön annetaan välittömästi ennen leikkausta ja sen jälkeen.

MM Soloviev. VN Trizubov ym. (1991) Mesiaalipurennassa, kun keskimmäisten etuhampaiden välinen rako sagittaaliviivalla on 10 mm tai enemmän, purennan normalisoimiseksi tehdään samanaikaisesti toimenpide molempiin leukoihin - yläleuan horisontaalinen osteotomia ja alaleuan haarojen molemminpuolinen osteotomia, jonka jälkeen ne liikkuvat vastakkaiseen suuntaan. Uskomme, että tämä voidaan tehdä kahdella ehdottoman välttämättömällä ehdolla: potilaalla ei ole merkkejä kehon yleisen vastuksen heikkenemisestä (taustasairaudet) ja kirurgilla on laaja kokemus, mutta myös kaikki tarvittavat instrumentit, jotta leikkaus voidaan suorittaa mahdollisimman lyhyessä ajassa potilaan minimoimalla verenvuoto, erittäin ammattitaitoisen anestesian avulla traumaattisen leikkauksen aikana, jonka aikana kaikki 12 aivohermoperunaa reagoivat. Tässä tapauksessa on suositeltavaa käyttää hellävaraisimpia osteotomiatekniikoita.

Mikrogeenin ja leukanivelen ankyloosin yhdistelmän tapauksessa alaleuan haaraa pidennetään samanaikaisesti ja nivelpää muodostetaan kylmäkuivatun homobonin tai autograftin avulla - sepelvaltimoprosessin, metatarsaaliluun ja metatarsofalangeaalinivelen tai kylkiluun avulla.

Viime vuosina on myös usein käytetty tantaalista tai titaanista jne. valmistettuja endoproteeseja.

Pelkästään leuan alueen erilaiset viat voidaan poistaa H. Obwegesserin, V. Conversin ja D. Smithin menetelmällä käyttämällä leuan alueelta tai leuan rungosta otettua luuta, muovi-implanttia, murskattua rustoa, Filatovin vartta, rasvaa jne.

Jos potilaan purenta ei häiriinny, on mahdollista rajoittua leukaluun ulkoneman poistamiseen alikehittyneeltä puolelta ja iho-lihasläpän siirtämiseen haluttuun suuntaan; valitettavasti alle 15–16-vuotiailla potilailla tällainen leikkaus ei saavuta haluttua tulosta: kahden vuoden kuluttua havaitaan terveen puolen jonkinasteinen litistyminen (sen jatkuvan kasvun ja vastakkaisen puolen kehityksen viivästymisen vuoksi), mikä sitten vaatii korjausta.

Kirurgista toimenpidettä täydennetään usein oikomishoidon ja ortopedian toimenpiteillä.

Erilaisten virheiden ja komplikaatioiden välttämiseksi alaleuan alikehittyneisyyden leikkausten aikana on noudatettava seuraavia suosituksia.

1. Potilaan tutkimuksessa saatujen tulosten perusteellisen analyysin (anamneesi, palpaatio, laboratoriokokeet, panoraamaröntgen, tomografia jne.) jälkeen on laadittava perusteltu ja selkeästi muotoiltu hoitosuunnitelma ottaen huomioon potilaan ikä ja sukupuoli, hänen yleistilansa, alaleuan ja sen viereisten kasvojen alueiden muodonmuutoksen aste.
2. Jos potilas on yli 15-vuotias ja alaleuan lyheneminen ei ylitä 1 cm, ilman yläleuan ulkonemaa ja purennan säilymistä, ääriviivaleikkauksia tulisi rajoittaa.
3. Jos alaleuka on lyhentynyt yli 1 cm, mikä aiheuttaa kasvojen ulkoista epämuodostumaa ja purentavirheitä, on tarpeen korjata alaleuan asento (missä tahansa iässä) ja suorittaa sitten ääriviivaplastiikkakirurgia ja purennan oikomishoito.
4. Leukaluun pidentäminen luusiirteellä tulisi suorittaa kallon kasvojen osan muodostumisen päävaiheen päätyttyä, eli yli 12–13-vuotiailla lapsilla.
5. Jos alaleuan pidennys on tarpeen, seuraaviin kysymyksiin on vastattava:
   • Mitä osaa leuasta pitää pidentää?
   • Riittääkö tähän pelkkä plastinen osteotomia vai tarvitaanko luunsiirto?
   • Mistä siirteen lähde on (auto-, kseno-, allograftti)?
   • Onko haavan ja suuontelon välillä yhteys leikkauksen aikana? Tarvitaanko antibakteerista hoitoa?
   • Mikä on suuontelon mikrofloora ja mille antibiooteille se on herkin?
   • Miten alaleuka ja siirre immobilisoidaan leikkauksen jälkeen?
   • Miten potilasta ruokitaan ja millä ruokavaliolla hän on (sippy muki, Nesmejanovin lusikka jne.)?
   • Minkä tyyppinen kivunlievitys on optimaalinen tälle potilaalle?
   • Kuka tarkalleen ottaen tarjoaa yksilöllistä hoitoa ja ravitsemusta potilaalle leikkauksen jälkeisinä päivinä?

Leuan haaran vaakasuora osteotomia

Leukahaaran horisontaalinen osteotomia on parempi suorittaa pystysuoran suunsisäisen viillon kautta sen edessä. Haaran osat voidaan kiinnittää polyamidilangalla tai kromikatgutilla. Viime vuosina kirurgit ovat lähes koskaan käyttäneet leukahaaran vertikaalista osteotomiaa.

Leuan rungon vaiheellinen osteotomia

Leuan rungon porrastettu osteotomia voidaan suorittaa suunsisäisesti välttäen ulkoisia viiltoja, kasvohermon alaleuan reunahaaran mahdollista vaurioitumista ja havaittavaa ihon arpeutumista leikkauksen jälkeisenä aikana.

Tämä on melko traumaattinen ja monimutkainen toimenpide, joten sen suorittamisen on oltava kokeneen kirurgin tehtävä.

Leuan rungon pystysuora osteotomia

Leukarungon vertikaalinen osteotomia (ja sitä seuraava osteoplastia) on parasta suorittaa välittömästi hammaskaaren takana, missä retromolaarista aluetta ja haaran etureunaa peittävä limakalvo on riittävän liikkuva ja myös helposti erotettavissa. Näin vältetään haavan yhteys suuonteloon. Luutaimen vahvistamiseen voidaan käyttää kromattua (pitkäkestoista) katguttia nro 6-8, ja irronneiden fragmenttien kiinnittämiseen voidaan käyttää hammaslankakiskoja, joissa on koukut leukojen väliin kiinnittämistä varten, tai titaanista valmistettuja minilevyjä.

Leuan haaran ja rungon pystysuora L-muotoinen osteotomia

Pystysuora L-muotoinen osteotomia alkaa leukahaaran etuosan alueelta alaleuan aukon kohdalta, kulkee sitten alas alaleuan kanavan projektiota pitkin ja leikkaa haaran alla olevan osan ja leuan kulman etu- ja takaosaan, ja leuan runkoon kohdistuvan toimenpiteen tapauksessa ylä- ja alaleuan osiin; toisen premolaarin tai ensimmäisen molaarin tasolla dissektioviiva käännetään alaspäin ja tuodaan leuan alareunaan. Samanlainen toimenpide tehdään vastakkaisella puolella. Sitten leuka vedetään eteenpäin halutulle tasolle ja poraamalla reiät leuan rungon leikkausviivan ylä- ja alapuolelle, sen osat yhdistetään teräslangalla, polyamidilangalla tai pitkäaikaisella, imeytymättömällä katgutilla.

Artroskopia Yu. I. Vernadskyn mukaan, jossa käytetään kaksinkertaista tai kolminkertaista de-epidermisoitua iholäppää

Yu. I. Vernadskyn mukaan artroplastia, jossa käytetään kaksinkertaista tai kolminkertaista epidermisoitua iholäppää, on tarkoitettu vain tapauksissa, joissa leuka on suhteellisen lievästi (enintään 5 mm) alikehittynyt ankyloosin vuoksi.

Filatovin varresta peräisin oleva luuvälipehmuste AA Limbergin mukaan

AA Limbergin mukaan Filatovin varresta valmistettu luuvälipohja vaatii monivaiheista kirurgista hoitoa, joten on parempi olla käyttämättä sitä, erityisesti lapsilla ja heikentyneillä aikuisilla.

Jos leukahaaran merkittävämpää eteenpäin siirtämistä tarvitaan, on parempi käyttää luu- tai luu-rustosiirrettä pehmytkudostyynyjen sijaan.

Luuplastisten siirtoleikkausten (mikrogeenien ja ankyloosien) kosmeettinen ja toiminnallinen tehokkuus on merkittävästi korkeampi myös pitkällä aikavälillä.

Leukahaaran palauttaminen vapaalla autologisen kylkiluun siirrolla ja nivelen luominen ohimoluun levyepiteeliluun alueelle A. T. Titovan menetelmän mukaisesti

Leikkaus on aiheellista tapauksissa, joissa leukakaarioireyhtymä II tai lapsuudessa esiintynyt leukahaaran osteomyeliittinen tuhoutuminen aiheuttaa mikrogeeniaa.

Kun leuan haaran jäljellä oleva osa on eristetty arpikudoksesta (jos sellainen on), koronaalihaarake ylitetään vaakasuunnassa, haara lasketaan ja leukaa siirretään eteenpäin, kunnes leuka on oikeassa asennossa.

Koronoidilisäkkeen alueelle luodaan pehmytkudoksista umpipohjainen tasku. Autorib-siirteen (rustomainen osa ylöspäin) asettamisen pohjaksi ohimoluun koronoidikuopan alueen pehmytkudokset poskilisäkkeen ja ohimoluun levyepiteelän välissä kerrostetaan.

Taimen luupää asetetaan leukaluun kulmaan, josta on aiemmin poistettu kortikaalinen luulevy, ja ommellaan. Haava ommellaan kerros kerrokselta, minkä jälkeen leukaa venytetään luupuristimella 10–12 päivän ajan (jos hampaiden välissä on välikappale) ja tehdään MM Vankevich -kiskon muotoinen tuki.

Tässä mikrogeenian muodossa voidaan käyttää myös V. S. Yovchevin mukaista artroplastiaa.

Mikrogeenian aiheuttaman osteoplastian jälkeen potilas on lähetettävä oikomishoidon erikoislääkärille tai ortopedille purennan korjaamiseksi.

Alaleuan alikehittyneen kehityksen (mikrogeenia, retrognatia) hoidon tulokset ja komplikaatiot

Saatavilla olevien tietojen mukaan 98,4 %:lla potilaista havaitaan murskatun autoruston muodonmuutoksen jälkeinen siirteen kiinnittyminen, ja 80,5 %:lla potilaista saavutetaan luonnollisten kasvonpiirteiden palautuminen tai maksimaalinen kosmeettinen vaikutus.

Kun istutetaan autodermaalisia ihonalaisia siirtoja ja ksenogeenisiä proteiinikalvoja, kosmeettinen vaikutus välittömästi (1-2 vuotta) leikkauksen jälkeen on tyydyttävä, mutta vähenee vähitellen siirteen resorption ja sen riittämättömän korvaamisen sidekudoksella vuoksi.

Leuan pidennyksen jälkeen keskimäärin 20 %:lla potilaista esiintyy komplikaatioita, kuten alaleuan segmenttien päiden tukkeutumista ja taimen koko tai osan nekroosia. Näiden komplikaatioiden syynä on taimikerroksen infektio, joka johtuu suun limakalvon puhkeamisesta, kun luupuutoksen päät paljastetaan ja sitä siirretään oikeaan asentoon.

Alaleuan alikehittyneisyyden komplikaatioiden ehkäisy (mikrognatia, retrognatia)

Tulehduksellisten komplikaatioiden ehkäisy koostuu kohdennetusta antibakteerisesta hoidosta, joka alkaa ensimmäisistä tunneista leikkauksen jälkeen.