Alaselkäkipu

Kotimaisessa kirjallisuudessa termiä "lumbago" käytetään joskus alaselän kipuun, "lumbosciatica" lannerangan alueella ja jalassa esiintyvään kipuun ja "lumbosacraal radiculiitti" (radikulopatia) lannerangan juurien vaurioitumisen oireiden läsnä ollessa.

Lisäksi usein, kun kipu lokalisoituu mihin tahansa selän alueeseen, lukuun ottamatta kaulan ja hartioiden aluetta tai useiden kivuliaiden selän alueiden yhdistelmää, voidaan törmätä termiin "dorsalgia" tai "dorsopatia". Tässä tapauksessa termi "dorsopatia" määrittelee selkärangan rappeuttavien sairauksien yhteydessä esiintyvän ei-viskeraalisen etiologian kipu-oireyhtymän vartalossa ja raajoissa.

Termi "alaselkäkipu" viittaa kipuun, lihasjännitykseen tai -jäykkyyteen, joka sijaitsee selän alueella kahdennentoista kylkiluun ja pakaralihasten välissä ja voi säteillä alaraajoihin.

Mikä aiheuttaa alaselkäkipua?

Alaselkäkipua kliinisenä ilmentymänä esiintyy lähes sadassa sairaudessa, ja kenties tästä syystä ei ole yleisesti hyväksyttyä kipuaistimusten luokittelua tässä lokalisoinnissa. Kipuimpulssien lähteenä tällä alueella voivat olla lähes kaikki lanne-ristiluun alueen, vatsaontelon ja lantion elinten anatomiset rakenteet.

Patofysiologisten mekanismien perusteella erotetaan seuraavat alaselkäkipujen tyypit.

• Nosiseptiivinen kipu alaselässä ilmenee, kun kipureseptorit – nosiseptorit – virittyvät niiden kudosten vaurioiden vuoksi, joissa ne sijaitsevat. Näin ollen nosiseptiivisten kipuaistimusten voimakkuus riippuu pääsääntöisesti kudosvaurion asteesta ja vaurioittavan tekijän vaikutusajasta, ja sen kesto paranemisprosessien ominaisuuksista. Alaselkäkipua voi esiintyä myös keskushermoston ja/tai ääreishermoston rakenteiden vaurioitumisen tai toimintahäiriön yhteydessä, jotka osallistuvat kipusignaalien johtamiseen ja analysointiin, eli hermokuitujen vaurioitumisen yhteydessä missä tahansa kohdassa primaarisesta afferenttien johtumisjärjestelmästä keskushermoston kortikaalisiin rakenteisiin. Se jatkuu tai ilmenee vaurioituneiden kudosrakenteiden paranemisen jälkeen, joten se on lähes aina krooninen eikä sillä ole suojaavia toimintoja.
• Neuropatiakipu on alaselän kipua, jota esiintyy, kun hermoston ääreisrakenteet vaurioituvat. Keskushermoston kipua esiintyy, kun keskushermoston rakenteet vaurioituvat. Joskus neuropaattinen selkäkipu jaetaan radikulaariseen (radikulopatia) ja ei-radikulaariseen (iskiashermon neuropatia, lanne-ristihermon pleksopatia).
• Psykogeeninen ja somatoforminen alaselkäkipu esiintyy riippumatta somaattisista, viskeraalisista tai neurologisista vaurioista, ja sen määräävät ensisijaisesti psykologiset tekijät.

Maassamme yleisimmin hyväksytty järjestelmä jakaa alaselkäkivun kahteen luokkaan: primaariseen ja sekundaariseen.

Primaarinen alaselkäkipu on selän kipuoireyhtymä, joka johtuu tuki- ja liikuntaelimistön kudosten (fasettinivelet, nikamien välilevyt, faskiat, lihakset, jänteet, nivelsiteet) degeneratiivisista ja toiminnallisista muutoksista, joihin voi liittyä myös viereisiä rakenteita (juuret, hermot). Primaarisen alaselkäkipuoireyhtymän pääasialliset syyt ovat mekaaniset tekijät, joita havaitaan 90–95 %:lla potilaista: lihas-ligamenttijärjestelmän toimintahäiriö; spondyloosi (ulkomaisessa kirjallisuudessa tämä on synonyymi selkärangan osteokondroosille); nikamavälilevyn pullistuma.

Toissijainen alaselkäkipu johtuu seuraavista syistä:

• synnynnäiset poikkeavuudet (lumbarisaatio, selkärankahalkio jne.);
• vammat (nikamamurtumat, nikamavälilevyjen ulkonemat jne.);
• niveltulehdus (Bechterewin tauti, reaktiivinen niveltulehdus, nivelreuma jne.);
• muut selkärangan sairaudet (kasvaimet, infektiot, aineenvaihduntahäiriöt jne.);
• projektiokipu sisäelinten sairauksissa (maha, haima, suolet, vatsa-aortta jne.);
• urogenitaalisen elimen sairaudet.

Toisaalta AM Wayne jakoi syyt kahteen suureen ryhmään: nikamaperäisiin ja ei-nikamaperäisiin.

Selkäkivun nikamaperäiset syyt esiintymistiheyden laskevassa järjestyksessä olivat:

• nikamien välisen levyn prolapsi tai ulkonema;
• spondyloosia;
• osteofyytit;
• sakralisaatio, lumbalisaatio;
• fasettioireyhtymä;
• selkärankareuma;
• selkäydinkanavan ahtauma;
• nikamien liikesegmentin epävakaus;
• nikamamurtumat;
• osteoporoosi (murtumien seurauksena);
• kasvaimet;
• toiminnalliset häiriöt.

Muiden kuin selkärankaperäisten syiden joukossa on mainittu:

• myofaskiaalinen kipuoireyhtymä:
• psykogeeninen kipu;
• heijastunut kipu alaselässä sisäelinten (sydän, keuhkot, ruoansulatuskanava, virtsaelimet) sairauksien vuoksi;
• epiduraalinen paise;
• metastaattiset kasvaimet;
• syringomyelia;
• retroperitoneaaliset kasvaimet.

Keston perusteella alaselkäkipu jaetaan seuraavasti:

• akuutti (enintään 12 viikkoa);
• krooninen (yli 12 viikkoa).

Seuraavat erottuvat erikseen:

• toistuva alaselkäkipu, joka ilmenee vähintään 6 kuukauden välein edellisen pahenemisvaiheen päättymisen jälkeen;
• kroonisen alaselkäkivun paheneminen, jos määritelty aikaväli on alle 6 kuukautta.

Spesifisyyden perusteella alaselkäkipu jaetaan seuraavasti:

• erityinen;
• epäspesifinen.

Tässä tapauksessa epäspesifinen alaselkäkipu on yleensä niin akuuttia kipua, että tarkan diagnoosin tekeminen on mahdotonta eikä siihen tarvitse pyrkiä. Spesifinen alaselkäkipu puolestaan määritellään tapauksissa, joissa kivuliaat tuntemukset ovat tietyn nosologisen muodon oire, usein uhkaaen potilaan tulevaa terveyttä ja/tai jopa henkeä.

Epidemiologia

Alaselkäkipu on yksi yleisimmistä potilaiden valituksista yleislääketieteessä. Useiden tutkijoiden mukaan 24,9 % työikäisten aktiivisista avohoidon hakemuksista liittyy tähän vaivaan. Erityistä kiinnostusta alaselkäkipuongelmaan aiheuttaa pääasiassa sen laaja esiintyvyys: ainakin 80 % maailman aikuisväestöstä kokee tätä kipua ainakin kerran elämässään; noin 1 % väestöstä on kroonisesti työkyvytön ja kaksi kertaa enemmän on tilapäisesti työkyvyttömiä tämän oireyhtymän vuoksi. Samaan aikaan yli 50 % potilaista havaitsee työkyvyn heikkenemistä kivun yhteydessä. Potilaiden – pääasiassa työikäisten – täydellinen työkyvyttömyys johtaa puolestaan merkittäviin aineellisiin menetyksiin ja diagnostiikka-, hoito- ja kuntoutuskustannuksiin ja siten merkittäviin terveydenhuoltokustannuksiin ja kielteisiin vaikutuksiin kansantaloudelle.

Tällä hetkellä alaselkäkipuja koskevia epidemiologisia tutkimuksia on tehty vain muutamia, ja ne ovat enimmäkseen koskeneet järjestäytyneitä ryhmiä. Esimerkiksi keskisuuren koneenrakennustehtaan työntekijöiden ja toimihenkilöiden keskuudessa vuosina 1994–1995 tehty tutkimus osoitti, että 48 % vastaajista valitti alaselkäkipuja elämänsä aikana, 31,5 % viimeisen vuoden aikana ja 11,5 % kyselyhetkellä, ilman merkittäviä eroja miesten ja naisten välillä. Alaselkäkipujen esiintyvyys oli korkea moottoriajoneuvojen (2001) ja metallurgisen tehtaan (2004) työntekijöillä: 43,8 % ja 64,8 %. Alaselkäkipuongelma ei koske ainoastaan aikuisväestöä, vaan sitä esiintyy 7–39 %:lla nuorista.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Miten alaselkäkipu ilmenee?

Alaselkäkivulla ei ole käytännössä mitään eroja ominaisuuksiltaan muuntyyppisiin kipuihin verrattuna, lukuun ottamatta sen lokalisointia. Yleensä kivun luonteen määräävät elimet tai kudokset, joiden patologia tai vaurio johti sen ilmaantumiseen, neurologiset häiriöt sekä potilaan psyko-emotionaalinen tila.

Kliinisesti selkäkipuja on erotettava kolmen tyyppisinä:

• paikallinen:
• ennustettu;
• heijastunut.

Paikallista kipua esiintyy kudosvauriokohdassa (iho, lihakset, faskiat, jänteet ja luut). Se on yleensä diffuusia ja jatkuvaa. Useimmiten siihen kuuluvat tuki- ja liikuntaelimistön kipuoireyhtymät, joihin kuuluvat:

• lihas-toninen oireyhtymä;
• myofaskiaalinen kipuoireyhtymä;
• nivelrikko-oireyhtymä:
• selkärangan segmentaalinen epävakausoireyhtymä.

Lihastooninen oireyhtymä

Se ilmenee yleensä pitkittyneen ja isometrisen lihasjännityksen jälkeen, joka johtuu tietystä motorisesta stereotypiasta, altistumisesta kylmälle tai sisäelinten patologiasta. Pitkittynyt lihasspasmi puolestaan johtaa kivun ilmaantumiseen ja voimistumiseen, mikä voimistaa spastista reaktiota, joka puolestaan voimistaa kipua jne., eli niin sanottu "noidankehä" käynnistyy. Useimmiten lihastonista oireyhtymää esiintyy selkärankaa suoristavissa lihaksissa, piriformis- ja gluteus medius -lihaksissa.

Myofaskiaalinen kipuoireyhtymä

Sille on ominaista paikallinen epäspesifinen lihaskipu, joka johtuu lisääntyneen ärtyneisyyden pesäkkeiden (triggerpisteiden) esiintymisestä lihaksessa, eikä se liity itse selkärangan vaurioihin. Sen syitä voivat olla synnynnäisten luustopoikkeavuuksien ja pitkittyneen lihasjännityksen lisäksi antifysiologisissa asennoissa, lihasten trauma tai suora puristus, niiden ylikuormitus ja venytys sekä sisäelinten patologia tai psyykkiset tekijät. Oireyhtymän kliininen piirre, kuten jo mainittiin, on paikallisten lihasten puristumisvyöhykkeitä vastaavien triggerpisteiden läsnäolo - lihaksen alueita, joiden tunnustelu aiheuttaa kipua paineesta kaukana olevalla alueella. Triggerpisteitä voi aktivoida "valmistautumaton" liike, lievä vamma tälle alueelle tai muut ulkoiset ja sisäiset vaikutukset. Oletetaan, että näiden pisteiden muodostuminen johtuu sekundaarisesta hyperalgesiasta keskushermoston herkistymisen taustalla. Triggerpisteiden synnyssä ääreishermoston runkojen vaurioitumista ei suljeta pois, koska näiden myofaskiaalipisteiden ja ääreishermoston runkojen välillä on havaittu anatomista läheisyyttä.

Seuraavia kriteerejä käytetään oireyhtymän diagnosointiin.

Pääkriteerit (kaikki viisi on oltava läsnä):

• valituksia alueellisesta kivusta alaselässä;
• lihaksessa tuntuva "tiukka" nauha;
• lisääntyneen herkkyyden alue "tiukan" johdon sisällä;
• heijastuneen kivun tai aistihäiriöiden (parestesia) tyypillinen kuvio;
• liikeradan rajoittuminen.

Pienet kriteerit (yksi kolmesta riittää):

• kipuaistimusten tai aistihäiriöiden toistettavuus triggerpisteiden stimulaation (palpaation) aikana;
• paikallinen supistuminen heidän tunnustellessaan liipaisupistettä kiinnostuksen kohteena olevan lihaksen injektion aikana;
• lihasjännityksen, terapeuttisen salpauksen tai kuivaneulaushoidon aiheuttaman kivun lievittämiseen.

Klassinen esimerkki myofaskiaalikipuoireyhtymästä on piriformis-oireyhtymä.

Nivelrikko-oireyhtymä

Tämän oireyhtymän kivun lähde on fasettinivelet eli risti- ja iliakaalinivelet. Yleensä kipu on luonteeltaan mekaanista (lisääntyy rasituksessa, vähenee levossa, sen voimakkuus kasvaa iltaa kohden), ja se lisääntyy erityisesti selkärangan rotaation ja ojennuksen myötä, mikä johtaa paikalliseen kipuun vaurioituneen nivelen alueella. Alaselkäkipu voi säteillä nivusalueelle, häntäluuhun ja reiden ulkopintaan. Positiivinen vaikutus on paikallispuudutuksella nivelen projektiossa tehtävällä tukoksella. Joskus (noin jopa 10 %:ssa tapauksista) alaselän nivelkipu on tulehduksellista, erityisesti spondyloartriitin yhteydessä. Tällaisissa tapauksissa potilaat valittavat lannerangan alueen "epäselvän" kivun lisäksi lannerangan alueen liikerajoitusta ja jäykkyyttä, jotka ovat voimakkaampia aamulla.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Selkärangan segmentaalinen epävakausoireyhtymä

Tässä oireyhtymässä alaselkäkipu johtuu nikaman rungon siirtymästä selkärangan akseliin nähden. Se ilmenee tai voimistuu selkärangan pitkäaikaisen staattisen kuormituksen myötä, erityisesti seistessä, ja sillä on usein emotionaalinen sävy, jonka potilas määrittelee "alaselän väsymykseksi". Usein tätä alaselkäkipua esiintyy hypermobiilioireyhtymää sairastavilla ihmisillä ja keski-ikäisillä naisilla, joilla on kohtalaisen lihavuuden merkkejä. Yleensä selkärangan segmentaalisessa epävakaudessa koukistus ei ole rajoittunut, mutta ojennus on vaikeaa, jolloin potilaat usein turvautuvat käsiensä apuun "kiipeämällä itse ylös".

Heijastunut kipu on alaselän kipua, joka ilmenee sisäelinten vaurioiden (patologian) yhteydessä (viskeraalinen somatogeeninen) ja lokalisoituu vatsaonteloon, pieneen lantioon ja joskus rintaan. Potilaat tuntevat tätä kipua alaselässä niillä alueilla, jotka hermottavat samaa selkäytimen segmenttiä kuin vaurioitunut elin, esimerkiksi lannealueella mahalaukun takaseinän haavauman, vatsa-aortan dissektioaneurysman, haimatulehduksen jne. yhteydessä.

Projisoidut kivut ovat luonteeltaan laajalle levinneitä tai tarkasti paikallisia, ja esiintymismekanisminsa perusteella ne luokitellaan neuropaattisiksi. Niitä esiintyy, kun aivojen kipukeskuksiin impulsseja johtavat hermorakenteet vaurioituvat (esimerkiksi aavekivut, kivut puristuneen hermon hermottamilla kehon alueilla). Radikulaarinen eli radikulaarinen kipu alaselässä on eräänlainen projisoitu kipu, yleensä vihlovaa. Se voi olla tylsää ja kipeää, mutta liikkeet, jotka lisäävät hermojuurien ärsytystä, lisäävät kipua merkittävästi: siitä tulee terävää ja viiltävää. Lähes aina alaselän radikulaarinen kipu säteilee selkärangasta johonkin alaraajan osaan, useimmiten polvinivelen alapuolelle. Kehon taivuttaminen eteenpäin tai suorien jalkojen nostaminen, muut provosoivat tekijät (yskiminen, aivastelu), jotka johtavat nikamapaineen nousuun ja hermojuurien siirtymiseen, lisäävät radikulaarista kipua alaselässä.

Projisoitujen kipujen joukossa erityisen merkittävä on kompressioradikuloneuropatia - lumbosakraalialueen kipuoireyhtymä, joka säteilee jalkaan (hermojuurten puristumisen seuraus välilevyn tai kapean selkäydinkanavan vuoksi). Tällaisella alaselkäkivulla, joka johtuu lumbosakraalijuurten puristumisesta, on useita piirteitä. Neuropatiakivulle ominaisen voimakkaan emotionaalisen värityksen (polttava, pistävä, vihlova, ryömivä jne.) lisäksi siihen liittyy aina neurologisia oireita alueilla, joita pääasiassa hermottaa vaurioitunut juuri: herkkyyshäiriöt (hypalgesia), vastaavien refleksien heikkeneminen (menetys) ja "indikaattorilihasten" heikkouden kehittyminen. Samaan aikaan, jos juuren puristus tapahtuu vastaavan nikamien välisen aukon tasolla, kipu esiintyy paitsi kävellessä tai liikkuessa, myös levossa, ei voimistu yskiessä tai aivastaessa ja on monotonista.

Joskus juurikanavien luurakenteiden ja pehmytkudosten degeneratiivisten muutosten vuoksi esiintyy selkäydinkanavan ahtautumista (lateraalinen stenoosi). Yleisimmät syyt tähän prosessiin ovat keltaisen nivelsiteen hypertrofia, fasettinivelet, takaosteofyytit ja spondylolisteesi. Koska L5-juuri on useimmiten vaurioitunut, tälle patologialle katsotaan ominaispiirteeksi neurogeeninen (kaudogeeninen) ajoittainen katkokävely, jonka kliiniset ilmenemismuodot ovat kipu yhdessä tai molemmissa jaloissa kävelyn aikana, joka lokalisoituu polvinivelen ylä- tai alapuolelle tai koko alaraajaan, ja joskus jalkojen heikkouden tai painon tunne. Lähes aina on mahdollista havaita jännerefleksien heikkenemistä ja pareesin lisääntymistä. Tyypillistä on eteenpäin taivutettaessa syntyneen kivun heikkeneminen, ja diagnostisesti tärkeää on lannerangan ojennuksen rajoittuminen normaalilla fleksioalueella.

Miten alaselkäkipu diagnosoidaan?

Joskus kompressioradikuloneuropatia on erotettava Bechterewin taudista, joka voi ilmetä myös pakaroiden kipuna, joka leviää reisien takaosaan ja rajoittaa alaselän liikettä. Kuten edellä todettiin, alaselkäkipu jaetaan spesifiseen ja epäspesifiseen kipuun.

Epäspesifinen alaselkäkipu on yleensä luonteeltaan paikallista eli potilas voi itse määritellä sen selkeästi. Kestoltaan se on yleensä (jopa 90 %) akuuttia tai subakuuttia. Potilaiden yleinen hyvinvointi voi kärsiä vain voimakkaan kivun voimakkuuden myötä, pääasiassa psykoemotionaalisen tilan heikkenemisen vuoksi.

Valtaosassa tapauksista akuutti alaselkäkipu johtuu tuki- ja liikuntaelimistön sairauksista, ja se on hyvänlaatuinen, itsestään rajoittuva tila, joka ei vaadi erityisiä laboratorio- tai instrumentaalisia diagnostisia toimenpiteitä. Yleensä tällaisilla potilailla on hyvä ennuste: yli 90 %:ssa tapauksista havaitaan täydellinen toipuminen 6 viikon kuluessa. On kuitenkin erityisesti korostettava, että alaselkäkipu-oireyhtymä, kuten edellä on esitetty, johtuu monista syistä - sekä vakavista, potilaan terveyttä uhkaavista, että ohimenevistä, toiminnallisista, joiden katoamisen (poistumisen) jälkeen henkilö palautuu käytännössä terveeksi. Siksi jo potilaan ensimmäisellä käynnillä on tarpeen tunnistaa merkit, jotka viittaavat sekä ei-nikamaan liittyvään (eli patogeneettisesti selkärangan vaurioihin liittymättömään) että nikamaan liittyvään "vakavaan" sairauden esiintymiseen, joka on aiheuttanut akuuttia selkäkipua. Nikamaperäisiä "vakavia" selkäkivun syitä ovat selkärangan pahanlaatuiset kasvaimet (mukaan lukien etäpesäkkeet), tulehdukselliset (spondyloartropatiat, mukaan lukien AS) ja tarttuvat leesiot (osteomyeliitti, epiduraalipaise, tuberkuloosi) sekä osteoporoosin aiheuttamat nikamien puristusmurtumat. Ei-nikamaperäisiä kipuoireyhtymiä voivat aiheuttaa sisäelinten sairaudet (gynekologiset, munuais- ja muut retroperitoneaaliset sairaudet), vyöruusu, sarkoidoosi, vaskuliitti jne. Vaikka "vakavien" akuutin selkäkivun syiden esiintyvyys ensimmäisellä lääkärikäynnillä on alle 1 %, kaikille potilaille tulisi tehdä tutkimus mahdollisen vakavan, hengenvaarallisen sairauden tunnistamiseksi. Tällä hetkellä tähän sairausryhmään kuuluvat:

• onkologiset sairaudet (mukaan lukien historia);
• nikamamurtumat;
• infektiot (mukaan lukien tuberkuloosi);
• vatsa-aortan aneurysma;
• cauda equina -oireyhtymä.

Näiden patologisten tilojen epäilemiseksi kliinisessä tutkimuksessa on kiinnitettävä huomiota kuumeeseen, paikalliseen kipuun ja kohonneeseen paikalliseen lämpötilaan paravertebraalialueella, jotka ovat tyypillisiä selkärangan infektiovauriolle. Sen riski on suurentunut potilailla, jotka saavat immunosuppressiivista hoitoa, laskimonsisäisiä infuusioita, HIV-infektiosta ja huumeriippuvuudesta kärsivillä potilailla. Primaarisen tai metastaattisen kasvaimen esiintymiseen voivat viitata selittämätön painonpudotus, aiempi pahanlaatuinen kasvain missä tahansa sijainnissa, jatkuva kipu levossa ja yöllä sekä potilaan ikä yli 50 vuotta. Selkärangan kompressiomurtuma esiintyy useimmiten trauman seurauksena, glukokortikosteroidien käytön yhteydessä ja yli 50-vuotiailla potilailla. Jos vatsassa on sykkivä muodostuma, ateroskleroottisten verisuonivaurioiden merkkejä ja jatkuva kipu alaselässä yöllä ja levossa, on suuri todennäköisyys, että potilaalla on kehittynyt vatsa-aortan aneurysma. Jos potilas valittaa jalkojen lihasten heikkoutta ja hänellä on heikentynyt tunto anogenitaalialueella ("satulapuudutus") ja lantion häiriöt, on epäiltävä hevosen hännän rakenteiden puristumista.

Kasvainten seuraus on alle 1 % (0,2–0,3 %) kaikista akuuteista kiputuntemuksista, kun taas noin 80 % pahanlaatuisia kasvaimia sairastavista potilaista on yli 50-vuotiaita. Kasvaimen esiintyminen anamneesissa on erittäin spesifinen kiputuntemusten neoplastisen etiologian tekijä, joka on suljettava pois ensisijaisesti. Muita tärkeitä merkkejä, jotka mahdollistavat alaselkäkivun kasvainluonteen epäilyn:

• selittämätön painonpudotus (yli 5 kg 6 kuukaudessa):
• ei parannusta kuukauden kuluessa konservatiivisesta hoidosta;
• vakavan kipuoireyhtymän kesto yli kuukauden.

Alle 50-vuotiailla potilailla, joilla ei ole ollut syöpää ja joilla on selittämätöntä painonpudotusta ja joita on autettu konservatiivisella hoidolla 4–6 viikon ajan, syöpä selkäkivun syynä voidaan sulkea pois lähes 100 %:n varmuudella.

Kuume, johon liittyy akuutteja kipuja, havaitaan alle 2 %:n taajuudella. Kipu-oireyhtymän tarttuvan luonteen todennäköisyys kasvaa, jos:

• äskettäinen suonensisäisen manipulaation historia (mukaan lukien huumeriippuvuus);
• sinulla on virtsatie-, keuhko- tai ihoinfektioita.

Kuumeoireyhtymän herkkyys selän infektioissa vaihtelee 27 prosentista tuberkuloottisen osteomyeliitin ja 83 prosenttiin epiduraalipaiseen tapauksessa. Lannealueen lisääntyneen herkkyyden ja jännityksen perkussioiden aikana on osoitettu olevan 86 % bakteeri-infektioissa, vaikka tämän testin spesifisyys ei ylitä 60 prosenttia.

Cauda equina -oireyhtymä on hyvin harvinainen sairaustila, jonka esiintyvyys on alle 4 tapausta 10 000 alaselkäkipua sairastavaa potilasta kohden. Yleisimmät kliiniset oireyhtymät ovat:

• virtsaamishäiriöt; jalkojen lihasten heikkous;
• vähentynyt herkkyys anogenitaalialueella ("satulapuudutus").

Jos niitä ei ole, tämän oireyhtymän todennäköisyys pienenee alle yhteen 10 000:sta alaselkäkipua sairastavasta potilaasta.

Nikaman kompressiomurtumaa voidaan epäillä kipupotilaalla, jolla on ollut äskettäin merkittävä selkäydinvamma, osteoporoosi tai joka on yli 70-vuotias. On huomattava, että useimmilla osteoporoottisen murtuman saaneilla potilailla ei ole aiemmin ollut selkävammoja.

Yleisin verisuonianeurysman muoto on vatsa-aortan aneurysma. Sen esiintyvyys ruumiinavauksessa on 1–3 %, ja se havaitaan viisi kertaa useammin miehillä kuin naisilla. Kipuoireyhtymä voi olla merkki aneurysman kasvusta ja varoittaa aortan välittömästä repeämästä. Aneurysman aiheuttama alaselkäkipu esiintyy usein levossa, ja itse kipu voi levitä vatsan etu- ja sivupinnoille; lisäksi siellä voidaan tunnustella sykkivä muodostuma.

Jos raajojen lihasheikkous lisääntyy, potilaan tulee välittömästi kääntyä neurokirurgin puoleen, sillä tämä oire voi viitata vakavaan välilevyn tyrään, jolloin oikea-aikainen kirurginen hoito johtaa suotuisampaan lopputulokseen.

Vakavan patologian merkkejä, joita englanninkielisessä kirjallisuudessa kutsutaan "punaisiksi lipuiksi" ja jotka viittaavat alaselkäkivun mahdolliseen toissijaiseen luonteeseen, on lueteltu alla.

Anamnestiset tiedot:

• pahanlaatuiset kasvaimet, selittämätön painonpudotus:
• immunosuppressio, mukaan lukien glukokortikoidien pitkäaikainen käyttö;
• suonensisäinen huumeriippuvuus;
• virtsatieinfektiot;
• kipu, joka lisääntyy tai ei hellitä levossa;
• kuume tai yleisoireet:
• koagulopatia-trombosytopenia, antikoagulanttien käyttö (retroperitoneaalisen, epiduraalisen hematooman jne. kehittymisen mahdollisuus);
• iäkäs potilas, jolla on äskettäin alkanut alaselkäkipu;
• aineenvaihduntahäiriöt (esim. osteoporoosi):
• merkittävä trauma (pudotus korkealta tai vakava mustelma nuorella potilaalla, putoaminen seisoma-asennosta tai raskaan esineen nostaminen iäkkäällä potilaalla, jolla todennäköisesti on osteoporoosi).

Nykyinen tila:

• alle 20-vuotias tai yli 50-vuotias;
• kipu alaselässä, joka voimistuu yöllä selällään makaamisen aikana eikä hellitä missään asennossa;
• epäily cauda equina -oireyhtymästä tai selkäytimen puristuksesta (virtsamis- ja ulostamishäiriöt, heikentynyt tunto välilihassa ja liike jaloissa);
• muu etenevä neurologinen patologia.

Fyysinen tutkimus ja laboratoriotulokset:

• sykkivä muodostuminen vatsaontelossa;
• kuume:
• neurologiset häiriöt, jotka eivät sovi normaalin radikulopatian kuvaan ja jatkuvat (lisääntyvät) kuukauden aikana:
• selkärangan jännitys, jäykkyys;
• Kohonneet ESR- ja CRP-tasot, selittämätön anemia.

Kuva, joka ei sovi ajatukseen hyvänlaatuisesta mekaanisesta kivusta alaselässä.

Potilaan yleisesti hyväksytystä konservatiivisesta hoidosta ei ole saatu positiivista vaikutusta kuukauden kuluessa.

Ottaen huomioon edellä mainitun, kipupotilaan diagnostisen haun ja hoidon algoritmi voidaan esittää seuraavasti.

• Potilaan tutkiminen ottaen huomioon taudin kliiniset oireet ja erityisesti painottaen "vaaran merkkejä".
• Jos "vaaran merkkejä" ei ole, potilaalle määrätään oireenmukaista kivunlievitystä.
• "Uhkamerkkien" tunnistaminen vaatii lisälaboratorio- ja instrumentaalitutkimuksia sekä asiantuntijoiden konsultaatioita.
• Jos lisätutkimuksissa ei havaita merkkejä potilaan tilaa uhkaavista sairauksista, määrätään epäspesifinen kipulääkehoito.
• Kun havaitaan mahdollisesti vaarallinen tila, määrätään erityisiä terapeuttisia, neurologisia, reumatologisia tai kirurgisia toimenpiteitä.

On jälleen kerran korostettava, että kansainvälisesti hyväksyttyjen standardien mukaan, jos potilaalla ei ole "vaaran merkkejä", ei ole tarvetta suorittaa laboratorio- ja instrumentaalisia tutkimuksia, mukaan lukien jopa selkärangan röntgenkuvaus.

Indikaatiot muiden asiantuntijoiden konsultoinnille

Jos alaselkäkipua kokevalla potilaalla havaitaan "uhkauksen merkkejä", hänelle on tehtävä lisätutkimuksia epäillyn patologian luonteesta riippuen ja asiantuntijoiden on tarkkailtava häntä.

Miten hoitaa alaselkäkipua?

Alaselkäkivun hoito voidaan jakaa kahteen luokkaan.

• Ensimmäistä käytetään potentiaalisesti vaarallisen patologian läsnä ollessa, ja sen tulisi suorittaa vain asiantuntijat.
• Toisen, kun alaselässä on epäspesifistä kipua ilman "vaaran merkkejä", voivat suorittaa terapeutit ja yleislääkärit; sen tulisi pyrkiä lievittämään kipuoireyhtymää mahdollisimman nopeasti.

Tulehduskipulääkkeet (NSAID) ovat tärkeimmät alaselkäkivun lievitykseen määrätyt lääkkeet. On kuitenkin korostettava, ettei ole näyttöä siitä, että mikään tulehduskipulääke olisi selvästi tehokkaampi kuin muut, eikä ole riittävästi näyttöä siitä, että ne olisivat tehokkaita kroonisen alaselkäkivun hoidossa.

Toinen näkökohta on lihasrelaksanttien käyttö. Nämä lääkkeet luokitellaan apukipulääkkeiksi (koanalgeetit). Niiden käyttö on perusteltua kivuliaissa myofaskiaalisissa oireyhtymissä ja eri syistä johtuvissa spastisissa oireyhtymissä, erityisesti akuutin kivun yhteydessä. Lisäksi myofaskiaalisissa oireyhtymissä ne mahdollistavat tulehduskipulääkkeiden annoksen pienentämisen ja halutun terapeuttisen vaikutuksen saavuttamisen lyhyemmässä ajassa. Jos alaselkäkipu on kroonistunut, lihasrelaksanttien määräämisen tehokkuutta ei ole todistettu. Tähän lääkeryhmään kuuluvat pääasiassa keskushermostoon vaikuttavat lääkkeet - titsanidiini, tolperisoni ja baklofeeni.

On myös huomattava, että lähes kaikkia fyysisiä interventioita, mukaan lukien sähköhoitoa, pidetään kyseenalaisina, eikä niiden kliinistä tehoa kivun voimakkuuden vähentämisessä ole todistettu. Ainoa poikkeus on terapeuttinen liikunta, joka todella auttaa nopeuttamaan toipumista ja ehkäisemään uusiutumista kroonisesta alaselkäkivusta kärsivillä potilailla.

Vuodelevon määrääminen akuuttiin alaselkäkipuun on haitallista. Potilas on vakuutettava siitä, että päivittäisen fyysisen aktiivisuuden ylläpitäminen ei ole vaarallista, ja neuvottava häntä palaamaan töihin mahdollisimman pian. Ainoa poikkeus ovat kompressioradikulonopatiaa sairastavat potilaat, joille on tarpeen saavuttaa lanne-ristirangan maksimaalinen kuormituksen keventäminen akuutissa vaiheessa, mikä on helpompi saavuttaa vuodelevolla (1-2 päivää) ja samanaikaisesti määrättynä kipulääkityksen lisäksi diureetteja ja vasoaktiivisia lääkkeitä turvotuksen vähentämiseksi ja mikroverenkierron parantamiseksi.

Lisähallinta

Komplisoimaton alaselkäkipu on yleensä suhteellisen hyvänlaatuinen patologinen prosessi, joka voidaan helposti lievittää tavanomaisilla kipulääkkeillä eikä vaadi lisälaboratorio- tai instrumentaalisia tutkimusmenetelmiä. Näitä potilaita tulisi seurata terapeuttien tai yleislääkärien toimesta.

ICD-10-koodi

Alaselkäkipu on oire, ei diagnoosi, ja se sisällytettiin ICD-10-luokitusjärjestelmään rekisteriluokituksena M54.5 "Alaselkäkipu" sen suuren esiintyvyyden ja usein kyvyttömyyden määrittää tarkkaa nosologista kipusyytä vuoksi.