Alaraajojen syvä laskimotromboosi: hoito

Alaraajojen syvän laskimotromboosin hoito pyrkii ensisijaisesti ehkäisemään keuhkoemboliaa ja toissijaisesti vähentämään oireita, ehkäisemään kroonista laskimoiden vajaatoimintaa ja postflebiittistä oireyhtymää. Ala- ja yläraajojen syvän laskimotromboosin hoito on yleensä sama.

Kaikille potilaille annetaan antikoagulantteja, aluksi injektoitavaa hepariinia (fraktioimatonta tai pienimolekyylipainoista) ja sitten varfariinia (ensimmäisten 24–48 tunnin aikana). Riittämätön antikoagulanttihoito ensimmäisten 24 tunnin aikana voi lisätä keuhkoembolian riskiä. Akuuttia syvää laskimotromboosia voidaan hoitaa avohoidossa, jos keuhkoemboliaa ei epäillä, oireet ovat vakavia (jolloin parenteraaliset kipulääkkeet ovat aiheellisia), muita turvallisen avohoidon estäviä vivahteita ja joitakin erityisiä tekijöitä (esim. toimintahäiriö, sosioekonomiset näkökohdat). Yleisiä toimenpiteitä ovat kivunlievitys kipulääkkeillä (lukuun ottamatta aspiriinia ja tulehduskipulääkkeitä niiden verihiutaleiden vastaisten ominaisuuksien vuoksi) ja jalkojen nostaminen ylös lepoaikoina (tyynyn tai muun pehmeän alustan avulla jalkojen alle laskimoiden puristumisen välttämiseksi). Fyysisen aktiivisuuden rajoittaminen ei ole aiheellista, koska ei ole näyttöä siitä, että varhainen liikunta lisäisi trombin irtoamisen ja keuhkoembolian riskiä.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Antikoagulantit

Pienimolekyylipainoiset hepariinit (esim. enoksapariininatrium, daltepariininatrium, revipariini, tinzapariini) ovat ensisijainen hoitovaihtoehto, koska niitä voidaan antaa avohoidossa. LMWH-yhdisteet ovat yhtä tehokkaita kuin fraktioimaton hepariini (UFH) vähentämään syvän laskimotromboosin uusiutumisen, trombin leviämisen ja keuhkoemboliasta johtuvan kuoleman riskiä. Kuten UFH, LMWH-yhdisteet tehostavat antitrombiini III:n (joka estää hyytymistekijäproteaaseja) aktiivisuutta, mikä johtaa hyytymistekijä Xa:n ja (vähemmässä määrin) natriumin inaktivaatioon. LMWH-yhdisteillä on myös joitakin antitrombiini III:n välittämiä tulehdusta estäviä ominaisuuksia, jotka edistävät trombin organisoitumista ja oireiden ja tulehduksen lievittymistä.

LMWH annetaan ihon alle standardiannoksena painosta riippuen (esim. enoksapariininatriumia 1,5 mg/kg ihon alle kerran vuorokaudessa tai 1 mg/kg ihon alle kahden tunnin välein, enimmäisannokseen 200 mg vuorokaudessa tai daltepariininatriumia 200 U/kg ihon alle kerran vuorokaudessa). Lihavilla potilailla voidaan tarvita suurempia annoksia, ja kakeksiassa pienempiä annoksia. UFH on tehokkaampi munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla. Hyytymisjärjestelmän seuranta ei ole tarpeen, koska LMWH:t eivät merkittävästi pidennä aktivoitua osittaista tromboplastiiniaikaa (APTT), reaktiot ovat ennustettavissa, eikä LMWH:n yliannostuksen ja verenvuodon välillä ole luotettavia yhteyksiä. Hoitoa jatketaan, kunnes varfariinin täysi antikoagulanttivaikutus on saavutettu. Aiempi kokemus kuitenkin viittaa siihen, että LMWH on tehokas syvän laskimotromboosin pitkäaikaishoidossa riskipotilailla, joten LMWH voi olla joissakin tapauksissa hyväksyttävä vaihtoehto varfariinille, vaikka varfariini on todennäköisesti ensisijainen lääke sen alhaisen hinnan ja helpon annostelun vuoksi.

UFH:tä voidaan määrätä LMWH:n sijaan sairaalahoidossa oleville potilaille ja munuaisten vajaatoimintaa sairastaville potilaille (kreatiniinipuhdistuma 10–50 ml/min), koska UFH ei erity munuaisten kautta. UFH:tä määrätään boluksena ja infuusiona (ks. taulukko 50-3 sivulla 419) riittävän hypokoagulaation saavuttamiseksi, joka määritellään APTT:n nousuksi 1,5–2,5-kertaiseksi viitearvoihin verrattuna (tai hepariinin vähimmäismäärään seerumissa 0,2–0,4 U/ml, joka määritetään protamiinisulfaattititraustestillä). UFH 3,5–5 000 U ihonalaisesti 8–12 tunnin välein voi korvata UFH:n parenteraalisen annon ja siten lisätä potilaan motorista aktiivisuutta. Annos voidaan valita ennen lääkkeen antoa määritetyn APTT:n perusteella. Hoitoa jatketaan, kunnes varfariinia käytettäessä saavutetaan riittävä hypokoagulaatio.

Hepariinihoidon komplikaatioita ovat verenvuoto, trombosytopenia (joskus LMWH:n yhteydessä), urtikaria ja harvemmin tromboosi ja anafylaksia. UFH:n pitkäaikainen käyttö aiheuttaa hypokalemiaa, kohonneita maksan toimintakokeita ja osteoporoosia. Joskus ihon alle annettu UFH aiheuttaa ihonekroosia. Sairaalapotilailla ja mahdollisesti avohoitopotilailla tulee tehdä verenvuodon seulonta (sarjaverenkuvaus ja ulostetestit piilevän veren varalta). Liiallisesta heparinoinnista johtuvaa verenvuotoa voidaan hallita protamiinisulfaatilla. Annos on 1 mg protamiinisulfaattia jokaista LMWH-milligrammaa kohden, joka annetaan 1 mg protamiinisulfaattina 20 ml:ssa normaalia keittosuolaliuosta hitaasti laskimoon 10–20 minuutin tai pidemmän ajan kuluessa. Jos tarvitaan toinen annos, sen tulee olla puolet ensimmäisestä. Tarkkaa annosta ei kuitenkaan ole määritelty, koska protamiinisulfaatti neutraloi vain osittain pienimolekyylipainoisten hepariinien aiheuttaman tekijä Xa:n inaktivaation. Kaikkien infuusioiden aikana potilasta on seurattava mahdollisen valtimohypotension ja anafylaktisten reaktioiden varalta.

Varfariini on ensisijainen lääke pitkäaikaiseen antikoagulanttihoitoon kaikille potilaille lukuun ottamatta raskaana olevia naisia (jotka tarvitsevat hepariinihoitoa) ja potilaita, joilla on ollut uusi tai pahentunut laskimotromboembolia varfariinihoidon aikana (näille potilaille voidaan asettaa cava-suodatin). Varfariinia 5–10 mg voidaan antaa samanaikaisesti hepariinivalmisteiden kanssa, lukuun ottamatta proteiini C:n puutosta sairastavia potilaita, jotka ovat saavuttaneet riittävän hypokoagulaation hepariineilla (APTT 1,5–2,5 kertaa viitearvo) ennen varfariinihoidon aloittamista. Iäkkäät potilaat ja potilaat, joilla on heikentynyt maksan toiminta, tarvitsevat yleensä pienempiä varfariiniannoksia. Terapeuttinen tavoite on saavuttaa INR-arvo 2,0–3,0. INR-arvoa seurataan viikoittain varfariinihoidon ensimmäisten 1–2 kuukauden aikana ja sen jälkeen kuukausittain. Annosta suurennetaan tai pienennetään 0,5–3 mg:lla INR-arvon pitämiseksi tällä välillä. Varfariinia käyttäviä potilaita on neuvottava mahdollisista lääkeyhteisvaikutuksista, mukaan lukien yhteisvaikutuksista käsikauppalääkkeiden kanssa.

Potilaat, joilla on ohimeneviä syvän laskimotromboosin riskitekijöitä (kuten immobilisaatio tai leikkaus), voivat lopettaa varfariinihoidon 3–6 kuukauden kuluttua. Potilaiden, joilla on pysyviä riskitekijöitä (esim. hyperkoagulaatio), spontaani syvä laskimotromboosi ilman tunnettuja riskitekijöitä, toistuva syvä laskimotromboosi ja potilaiden, joilla on ollut keuhkoembolia, tulisi jatkaa varfariinihoitoa vähintään 6 kuukautta ja luultavasti koko elämän ajan, jos hoidosta ei aiheudu komplikaatioita. Alhaisen riskin potilailla pieni varfariiniannos (INR-arvon ylläpitämiseksi 1,5–2,0) voi olla turvallinen ja tehokas vähintään 2–4 vuoden ajan, mutta tällainen hoito vaatii lisänäyttöä turvallisuudesta, ennen kuin sitä voidaan suositella laajalti.

Verenvuoto on yleisin komplikaatio. Vakavan verenvuodon (määriteltynä hengenvaarallisena verenvuotona tai yli kahden veriyksikön menetyksenä alle 7 päivässä) riskitekijät ovat seuraavat:

• 65-vuotiaat ja vanhemmat;
• aiempi ruoansulatuskanavan verenvuoto tai aivohalvaus;
• äskettäinen akuutti sydäninfarkti;
• samanaikainen anemia (Ht < 30 %), munuaisten vajaatoiminta [seerumin kreatiniinipitoisuus > 132,5 μmol/l (1,5 mg/dl)] tai diabetes mellitus.

Antikoagulanttivaikutus voidaan kumota kokonaan menadioninatriumbisulfiitilla (K-vitamiini). Annostus on 1–4 mg päivässä, jos INR on 5–9; 5 mg päivässä, jos INR on > 9; 10 mg laskimoon (annettuna hitaasti anafylaksian välttämiseksi), jos verenvuotoa esiintyy. Vaikeassa verenvuodossa siirretään hyytymistekijöitä, tuoretta pakastettua plasmaa tai protrombiinikompleksikonsentraattia. Liiallinen hypokoagulaatio (IN > 3–4) ilman verenvuotoa voidaan korjata jättämällä useita antikoagulanttiannoksia väliin, samalla kun INR-arvoa seurataan useammin ja määrätään sitten varfariinia pienemmällä annoksella. Varfariini aiheuttaa toisinaan ihonekroosia potilailla, joilla on proteiini C:n tai S:n puutos.

Muita antikoagulantteja, kuten suoria trombiinin estäjiä (esim. ihonalainen hirudiini, lepirudiini, bivalirudiini, desirudiini, argatrobaani, ksimelagatraani) ja selektiivisiä tekijä Xa:n estäjiä (esim. fondaparinoksi), tutkitaan parhaillaan akuutin syvän laskimotukoksen hoidossa. Ksimelagatraani on oraalinen aihiolääke, joka metaboloituu melegetraaniksi (vaikeakäyttöinen suora trombiinin estäjä); ksimelagatraani ei vaadi potilasseurantaa ja sen teho näyttää olevan verrattavissa LMWH:hen ja varfariiniin.

Inferior vena cava -suodatin (onttolaskimosuodatin)

Alaonttolaskimosuodatin (IVCF) voi auttaa ehkäisemään keuhkoemboliaa potilailla, joilla on alaraajojen syvä laskimotukos ja vasta-aiheita antikoagulaatiolle tai joilla on toistuva syvä laskimotukos (tai embolia) riittävästä antikoagulaatiosta huolimatta. IVCF:t asetetaan alaonttolaskimoon munuaislaskimoiden alapuolelle katetroimalla sisempi kaulalaskimo tai reisilaskimo. IVCF:t vähentävät akuuttien ja subakuuttien tromboottisten komplikaatioiden riskiä, mutta niillä on viivästyneitä komplikaatioita (esim. laskimoiden sivulaskimoita voi kehittyä, mikä tarjoaa embolioille reitin, joka ohittaa IVCF:n). Lisäksi IVCF voi siirtyä. Näin ollen potilaat, joilla on toistuva syvä laskimotukos tai ei-muokattavia syvän laskimotromboosin riskitekijöitä, saattavat tarvita antikoagulaatiota. NPV:t tarjoavat jonkin verran suojaa, kunnes antikoagulanttihoidon vasta-aiheet vähenevät tai häviävät. Huolimatta NPV:iden laajasta käytöstä, niiden tehokkuutta keuhkoembolian ehkäisyssä ei ole tutkittu tai todistettu.

[ 8 ], [ 9 ]

Trombolyyttiset lääkkeet

Streptokinaasi, urokinaasi ja alteplaasi liuottavat trombeja ja ovat todennäköisesti tehokkaampia postflebiittisen oireyhtymän ehkäisyssä kuin pelkkä natriumhepariini, mutta verenvuotoriski on suurempi. Niiden käyttöä tutkitaan parhaillaan. Trombolyyttejä voidaan käyttää suuriin proksimaalisiin trombeihin, erityisesti lonkka- ja reisilaskimoissa, sekä verenkierron valkoiseen tai siniseen laskimokuolioon. Paikallinen anto kestokatetrin avulla on parempi kuin laskimonsisäinen anto.

Alaraajojen syvän laskimotromboosin kirurginen hoito

Kirurginen hoito on harvoin aiheellista. Trombektomia, faskiotomia tai molemmat ovat kuitenkin pakollisia valkoisen tai sinisen flegmasian yhteydessä, joka ei ole trombolyyttiselle hoidolle resistentti raajan gangreenan kehittymisen estämiseksi.