Alaraajojen laskimoiden anatomia ja fysiologia

Klassinen anatomia yhdistää alaraajojen verenvirtausreitit kahteen järjestelmään: pinnalliseen ja syvään. Verisuonikirurgian näkökulmasta on tarkoituksenmukaista erottaa kolmas järjestelmä - lävistävät laskimot.

Alaraajojen pinnallinen laskimojärjestelmä koostuu suuresta jalkavarsilaskimosta (v. saphena magna) ja pienestä jalkavarsilaskimosta (v. saphena parva). Lääkärit käsittelevät usein toista jalkavarsilaskimoa - lateraalista, jonka erityispiirre on lukuisat yhteydet syviin laskimoihin. Lateraalinen pinnallinen laskimo voi virrata suureen jalkavarsilaskimoon, mutta se voi itsenäisesti laskea reisilaskimoon tai alempaan pakaralaskimoon. Sen havaintojen tiheys ei ylitä 1 %. Se voi vaikuttaa samanaikaisesti suuren ja pienen jalkavarsilaskimon kanssa, mutta olemme havainneet myös yksittäisen patologisen prosessin sen altaassa.

Suuri jalkavarrelaskimo on jalan sisäisen reunalaskimon jatke. Mediaalisen malleoluksen edessä suuren jalkavarrelaskimon runko sijaitsee välittömästi ihon alla ja on selvästi visualisoitu ja tunnusteltavissa valtaosalla terveistä ja sairaista ihmisistä pystyasennossa. Proksimaalisesti suuri jalkavarrelaskimo kulkee pinnallisen faskian alla eikä ole näkyvissä terveillä ihmisillä. Potilailla verisuonen laajenemisen ja dynaamisen verenpainetaudin vuoksi sen seinämien sävy heikkenee, suuri jalkavarrelaskimo näkyy selkeämmin ja tuntuu paremmin tunnustelemalla. Jos pinnallinen faskian on kuitenkin tiheä, jopa suuri laskimo on piilossa sen alla. Tällöin diagnostiset virheet ovat mahdollisia: suuren jalkavarrelaskimon runkona pidetään sen sivuhaaraa, joka on lähempänä ihoa ja paremmin erottuva.

Suureen jalkavarsilaskimoon virtaa pitkin merkittävä määrä sivuhaaroja, jotka eivät kirurgisesti ole samanarvoisia. Näistä on syytä huomata usein esiintyvä laskimo, joka alkaa sisäisen malleoluksen takaa fossasta, kulkee yhdensuuntaisesti säären suuren jalkavarsilaskimon päärungon kanssa ja yhdistyy siihen eri tasoilla. Tämän suonen erikoisuus on sen lukuisat yhteydet syviin laskimoihin lävistävien laskimoiden kautta.

Suuren jalkavarsilaskimon suuaukkoon johtavista sivujoista on monia muunnelmia. Niiden lukumäärä vaihtelee yhdestä kahdeksaan. Suuren jalkavarsilaskimon vakain sivujoki tällä alueella on pinnallinen ylävatsan laskimo (v. epigastrica superficialis). Se tulee suureen jalkavarsilaskimoon ylhäältä ja lähimpänä sen suuaukkoa. Tämän laskimon pitäminen auki leikkauksen aikana on yleisin syy reisilaskimon patologisen vuodon palautumiseen reiden jalkavarsilaskimoihin ja taudin uusiutumiseen. Muista sivujoista on mainittava myös ulompi häpylaskimo (v. pudenda) ja pinnallinen circumflex ilium superficialis. Pinnallinen lisälaskimo ja etummainen reisiluun jalkavarsilaskimot (v. saphena accessoria, v. femoralis anterior) yhdistyvät suuren jalkavarsilaskimon runkoon 5–10 cm distaalisesti saphenofemoraalisesta anastomoosikohdasta, ja niihin on usein vaikea päästä leikkaushaavassa ligaatiota varten. Nämä laskimot anastomoosiin muiden jalkavarren laskimoiden kanssa ja tukevat niiden suonikohjuja.

Pieni jalkavarsilaskimo on jalan lateraalisen reunalaskimon jatke. Tämän suonen anatomisiin piirteisiin kuuluu sen keskimmäisen kolmanneksen sijainti faskiaalisesti ja ylemmän kolmanneksen subfaskiaalisesti, mikä tekee vartalon tarkastelun ja tunnustelun ihon läpi vaikeaksi ja vaikeuttaa sen vaurioiden diagnosointia. Pienen jalkavarsilaskimon proksimaalisen osan anatomia on kirurgisesti kiinnostavaa. Se ei aina pääty polvitaipeen kuoppaan. Työssä havaittiin muunnelmia, joissa pienen jalkavarsilaskimon suu siirtyi ylöspäin ja se virtasi reisilaskimoon tai alaspäin ja sitten se tuli johonkin jalan syvistä laskimoista. Muissa tapauksissa pieni jalkavarsilaskimo on yhteydessä johonkin sur-laskimoista. Jos jälkimmäinen epäonnistuu, vuotoa voi havaita polvitaipeen laskimon sijaan lihaslaskimosta, mikä on tiedettävä ennen leikkausta tämän anastomoosikohdan sulkemiseksi. Yksi safeno-polvilaskimon alueen suonista ansaitsee erityistä huomiota – tämä laskimo on pienen jalkavarsilaskimon rungon suora jatke reiteen, säilyttää saman verenvirtaussuunnan ja toimii luonnollisena sivusuonena veren virtaukselle säärestä. Tästä johtuen pieni jalkavarsilaskimo voi päättyä mihin tahansa kohtaan reidessä. Tämän tietämättömyys ennen leikkausta on syynä leikkauksen tehottomuuteen. Kliinisten oireiden perusteella on mahdollista tehdä oikea diagnoosi poikkeustapauksissa. Flebografiasta voi olla jonkin verran apua. Mutta tärkein diagnostinen rooli on ultraääniangioskannauksella. Sen avulla löydettiin safeno-suuraaliset anastomoosit, ja kuvattu haara nimettiin Giacominiksi.

Alaraajojen syviä laskimoita edustavat parilliset takimmaiset ja etummaiset sääriluun ja peroneaalilaskimot sekä parittomat polvitaipeen, reisiluun, ulomman ja yhteisen suoliluun ja alaonttolaskimon laskimot. Polvitaipeen, reisiluun ja jopa alaonttolaskimoiden kaksinkertaistumista voi kuitenkin havaita. Tällaisten varianttien mahdollisuus on muistettava, jotta saadut tulokset voidaan tulkita oikein.

Kolmas järjestelmä on lävistävät eli lävistävät laskimot. Lävistävien laskimoiden lukumäärä voi vaihdella 53:sta 112:een. Kliinistä merkitystä on 5–10 tällaisella suonella, jotka sijaitsevat pääasiassa sääressä. Säären lävistävissä laskimoissa on normaalisti läppiä, jotka päästävät veren virtaamaan vain syviin laskimoihin. Tromboosin jälkeen läpät tuhoutuvat. Epäpätevillä lävistävillä laskimoilla on keskeinen rooli troofisten ihosairauksien patogeneesissä.

Jalan lävistävät laskimot ovat hyvin tutkittuja, ja niissä on normaalisti läppiä, jotka sallivat veren virtauksen vain syviin laskimoihin. Sijaintinsa mukaan ne jaetaan mediaalisiin, lateraalisiin ja posteriorisiin ryhmiin. Mediaalinen ja lateraalinen ryhmä ovat suoria, eli ne yhdistävät pinnalliset laskimot vastaavasti takimmaisiin sääri- ja pohjeluun laskimoihin. Toisin kuin nämä ryhmät, takimmaisen ryhmän lävistävät laskimot eivät virtaa syviin laskimorunkoihin, vaan sulkeutuvat lihaslaskimoihin. Niitä kutsutaan epäsuoriksi.

IV Chervyakov kuvasi yksityiskohtaisesti jalan lävistävien laskimoiden sijainnin: mediaalipintaa pitkin - 4,9-11 cm ja 13-15 cm mediaalisen malleoluksen yläpuolella ja 10 cm polvinivelen alapuolella; lateraalipintaa pitkin - 8-9, 13 ja 20-27 cm lateraalisen malleoluksen yläpuolella; takapintaa pitkin - keskimmäisen ja ylemmän kolmanneksen rajalla (keskiviivan sisäpuolella).

Lävistävien laskimoiden sijainti reidessä on epävakaampi, ja ne näyttävät harvoin liittyvän patologiaan. Vakavin on reisiluun alaosan kolmanneksessa sijaitseva laskimo, joka on nimetty sitä kuvaaneen Doddin mukaan.

Laskimoille on tyypillistä läpät. Läpän osat muodostavat taskun laskimon seinämään (läppäpussi). Se koostuu läppäläppästä, läppäharjoista ja osasta laskimon seinämää. Läppäläppällä on kaksi reunaa - vapaa ja seinämään kiinnittynyt - sen kiinnityskohta on laskimon seinämän lineaarinen uloke verisuonen ontelossa ja sitä kutsutaan läppäharjaksi. V. N. Vankovin mukaan laskimon läpässä voi olla yhdestä neljään taskua.

Läppien lukumäärä vaihtelee eri laskimoissa ja vähenee iän myötä. Alaraajojen syvissä laskimoissa on eniten läppiä suonen pituusyksikköä kohden. Lisäksi mitä distaalisempi, sitä enemmän. Läppien toiminnallinen tarkoitus on tarjota ainoa mahdollinen suunta veren virtaukselle suonten läpi. Sekä pinnallisissa että syvissä laskimoissa veri virtaa terveillä ihmisillä vain sydämeen, lävistävien laskimoiden kautta - vain ihonalaisista suonista subfaskiaalisiin suoniin.

Ihmisen pystyasennon yhteydessä laskimopaluvirtaustekijöiden määrittäminen on vaikea ja erittäin tärkeä kysymys alaraajojen verenkierron fysiologiasta. On olemassa käsitys, että jos verenkiertoelimistöä pidetään jäykkänä U-muotoisena putkena, jonka molempiin polviin (valtimoihin ja laskimoihin) painovoima vaikuttaa yhtä paljon, niin pienen paineen nousun pitäisi riittää palauttamaan veri sydämeen. Sydämen työntövoima yksinään ei kuitenkaan riitä. Seuraavat tekijät tulevat apuun: ympäröivien lihasten paine; lähellä olevien valtimoiden pulssi; laskimoiden puristus faskialla; arteriovenoosit anastomoosit; sydämen "aktiivinen diastole"; hengitys.

Luetellut indikaattorit voidaan jakaa keskushermoston ja perifeerisiin. Ensin mainittuihin kuuluvat hengitysvaiheiden vaikutus verenkiertoon alaonttolaskimon vatsaontelon alueella, ja sydämen työ on tärkeä keskeinen tekijä laskimopaluutumisessa.

Muut edellä luetellut tekijät sijaitsevat raajassa ja ovat perifeerisiä. Veren palautumisen välttämätön edellytys sydämeen on laskimoiden tonus. Se määrää laskimoiden kapasiteetin säilymisen ja säätelyn. Laskimoiden tonuksen määrää näiden verisuonten hermo-lihasjärjestelmä.

Seuraava tekijä on valtimo-laskimoanastomoosit, jotka V.V. Kupriyanovin mukaan eivät ole verisuonijärjestelmän kehityshäiriöitä eivätkä sen patologisten muutosten seurausta. Niiden tarkoituksena on kuormittaa kapillaariverkostoa ja ylläpitää tarvittavaa veren virtausmäärää sydämeen. Valtimoveren ohivirtausta valtimo-laskimoanastomoosien läpi kutsutaan juxtacapillaariseksi verenvirtaukseksi. Jos transkapillaarinen verenvirtaus on ainoa tapa tyydyttää kudosten ja elinten aineenvaihdunnan tarpeet, niin juxtacapillaarinen verenvirtaus on keino suojata kapillaareja pysähtymiseltä. Normaaliolosuhteissa valtimo-laskimoanastomoosit avautuvat jo, kun henkilö siirtyy pystyasentoon.

Kaikki kuvatut perifeeriset tekijät yhdessä luovat olosuhteet tasapainolle valtimoiden sisäänvirtauksen ja laskimoiden paluuvirtauksen välillä vaakasuorassa tilassa tai levossa. Tämä tasapaino muuttuu alaraajojen lihasten työn alkaessa. Veren virtaus työskenteleviin lihaksiin kasvaa merkittävästi. Mutta myös sen ulosvirtaus kasvaa, koska laskimoiden paluuvirtauksen aktiivinen tekijä - "lihas-laskimo"-pumppu - on mukana. J. Ludbrookin mukaan "lihas-laskimo"-pumppu on toiminnallisten yksiköiden järjestelmä, joka koostuu myofaskiaalisista muodostelmista, syvistä laskimoista koostuvasta segmentistä, joka liittyy vastaavaan pinnallisten laskimoiden segmenttiin. Alaraajojen "lihas-laskimo"-pumppu on tekninen pumppu: siinä on sisäinen kapasiteetti - syvät laskimot, joiden kapillaarit ovat tiukasti suuntautuneet yhteen verenvirtaussuuntaan - sydämeen; lihakset toimivat moottorina, koska supistuessaan ja rentoutuessaan ne muuttavat syvien laskimoiden painetta, minkä vuoksi niiden kapasiteetti joskus kasvaa, joskus pienenee.

G. Fegan jakaa alaraajojen "lihas-laskimo" pumpun ehdollisesti neljään osaan: jalkapumppu; pohjepumppu; reisipumppu; vatsapumppu.

Plantaaripumpulla on suuri merkitys. Vaikka jalan lihakset ovat massaltaan suhteellisen pieniä, veren virtausta täällä ilmeisesti helpottaa myös koko kehon massan vaikutus. Plantaaripumpun työ lisää sääripumpun tehokkuutta, koska se toimii synkronisesti sen kanssa.

Sääriluun pumppua on tutkittu eniten. Sen kapasiteetti koostuu sääriluun ja peroneaalilaskimoiden taka- ja etuosasta. Valtimoista veri virtaa lihasten, ihonalaisen kudoksen ja ihon kapillaarikerrokseen, josta se kerätään venuleihin. Lihasten supistumisen aikana lihaksensisäisten laskimoiden imuvaikutuksen vuoksi ne täyttyvät lihasten kapillaareista ja venuleista tulevalla verellä sekä ihon laskimoista epäsuorien lävistävien laskimoiden kautta tulevalla verellä. Samanaikaisesti viereisten muodostumien syviin laskimoihin välittämän paineen lisääntymisen vuoksi verestä vapautuu jälkimmäiset, jotka toimivat läpät poistuvat sääriluun laskimoista polvitaipeen laskimoon. Distaaliset läpät estävät veren liikkumisen taaksepäin. Lihasten rentoutumisen aikana lihaksensisäiset laskimot puristuvat lihaskuiduilla. Läppien suunnan vuoksi veri työntyy niistä sääriluun laskimoihin. Epäsuorat lävistävät laskimot sulkeutuvat läppien avulla. Syvien laskimoiden distaalisista osista verta imetään myös proksimaalisempiin laskimoihin. Suorien lävistävien laskimoiden läpät avautuvat ja veri virtaa ihonalaisista laskimoista syviin laskimoihin. Tällä hetkellä "lihas-laskimo"-pumpun toiminnassa erotetaan kaksi toimintoa - tyhjennys ja tyhjennys.

Raajojen laskimojärjestelmän patologiaan liittyy säären "lihas-laskimo"-pumpun tyhjennyskyvyn häiriintyminen, johon liittyy tyhjennysindeksin (lepotilassa olevan keskimääräisen kuljetusajan suhde keskimääräiseen kuormitettuun aikaan - radiometrinen menetelmä "lihas-laskimo"-pumpun tyhjennyskyvyn tutkimiseksi) lasku: lihastyö joko ei kiihdytä veren ulosvirtausta lainkaan tai jopa hidastaa sitä. Tämän seurauksena on riittämätön laskimopaluvirtaus, paitsi perifeerisen, myös keskushermoston hemodynamiikan häiriöt. "Perifeerisen sydämen" toimintahäiriön aste määrää kroonisen laskimoiden vajaatoiminnan luonteen, joka liittyy sekä alaraajojen suonikohjuihin että posttromboottiseen sairauteen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]