Akuutin myrkytyksen hoidon ikäkohtaiset erityispiirteet

Lasten akuutin myrkytyksen tehohoidon piirteet

Lasten elvytyksen ja tehohoidon erityispiirteet liittyvät aikuisen ja lapsen organismin välisiin määrällisiin ja laadullisiin eroihin. Nämä erot ovat ilmeisimpiä varhaislapsuudessa (enintään 5-vuotiaaksi) ja johtuvat aineenvaihduntaprosessien merkittävistä piirteistä (erityisesti vesi-suola-aineenvaihdunnasta), lisääntyneestä kalvon läpäisevyydestä (verisuonten estokalvo ja verisuonten endoteeli), sydän- ja verisuonijärjestelmän sekä erityselinten (maksa, munuaiset) hermostollisesta ja humoraalisesta säätelystä.

Yleinen käsitys lapsen kehon "epätäydellisyydestä" ja sen alhaisesta myrkyllisyyssietokyvystä lapsuuden myrkytyksen vakavamman kliinisen kulun syynä on perustavanlaatuisesti virheellinen. Ikätekijän vaikutusta kehon vastustuskykyyn ja sopeutumiskykyyn akuutissa myrkytyksessä ei ole tällä hetkellä tutkittu riittävästi. Kliinisten toksikometriatietojen perusteella kuitenkin verrattaessa 1-3-vuotiaiden lasten ja aikuisten tärkeimpiä hemodynaamisia parametreja (iskutilavuus, minuuttitilavuus, perifeerinen verisuonten kokonaisvastus) samassa barbituraattipitoisuudessa veressä, lapsilla havaittiin suurempi sydän- ja verisuonijärjestelmän vastustuskyky myrkyllisen aineen vaikutukselle kuin aikuisilla. Samoissa potilasryhmissä tehdyssä autonomisen hermoston tutkimuksessa havaittiin, että aikuisilla ja lapsilla on yksisuuntaisia muutoksia autonomisessa homeostaasissa voimakkaan hypersympatikotonian muodossa, joka johtuu autonomisen hermoston sympaattisen lohkon aktiivisuuden lisääntymisestä ja parasympaattisen lohkon heikkenemisestä. Lapsilla kompensoivien ja adaptiivisten mekanismien jännitysaste oli kuitenkin vähemmän selvä kuin aikuisilla. Tämä ilmiö voidaan selittää pienten lasten sydän- ja verisuoni- sekä autonomisen hermoston anatomisilla ja fysiologisilla ominaisuuksilla.

On hyvin tunnettua, että vastasyntyneenä elimistöllä on lisääntynyt toleranssi monien keskushermostoa stimuloivasti vaikuttavien myrkkyjen (strykniini) vaikutuksille tai sellaisten, jotka myrkyllisiksi muuttuvat "tappavan synteesin" seurauksena tiettyjen entsyymijärjestelmien riittämättömän kehityksen vuoksi lapsilla (organofosforiyhdisteet, metanoli, etyleeniglykoli jne.). Tiedetään, että lapsilla on suurempi munuaispuhdistuma useimmista vesiliukoisista myrkkyistä.

Mielipide lasten myrkytyksen vakavammasta kulusta perustuu useisiin olosuhteisiin. Ensinnäkin 60–73 % kaikista lasten myrkytyksistä johtuu lääkkeistä, joista yli puolet on psykotrooppisia aineita, joilla on lamauttava vaikutus keskushermoston autonomisiin toimintoihin, ja joiden sietokyky on merkittävästi heikentynyt pienillä lapsilla. Lapsilta yleensä puuttuu aikuisten hankkima spesifinen ja epäspesifinen sietokyky huumausaineille (alkoholi, huumeet jne.), ja siksi myrkytyksen kliininen kuva kehittyy paljon nopeammin, ja vallitsevina ovat horrostila ja kooma.

Toiseksi on otettava huomioon somatogeenisten reaktioiden voimakkaampi luonne "kemialliseen traumaan", jotka riippuvat lapsen kehon lisääntyneestä reaktiivisuudesta ja joidenkin komplikaatioiden, kuten myrkyllisen aivoödeeman, nopeammasta kehittymisestä.

Lasten akuutin myrkytyksen hoitotoimenpiteiden luonne ei olennaisesti eroa aikuisten myrkytyksen monimutkaisesta torjuntamenetelmästä. Lääkärin päähuomio kohdistuu pääsääntöisesti myrkyllisen aineen nopeimpaan ja tehokkaimpaan poistamiseen elimistöstä käyttämällä luonnollisen vieroituksen tehostamismenetelmiä, keinotekoista vieroitusta sekä spesifistä hoitoa vastalääkkeillä ja elintärkeiden elinten ja järjestelmien toimintahäiriöiden hoitoa.

Ulkomaisessa kirjallisuudessa keskustellaan ipecacin tai apomorfiinin käytön suosimisesta lasten keinotekoiseen oksennuttamiseen. Maassamme näitä aineita ei käytetä ilmeisen aspiraatiokomplikaatioiden vaaran vuoksi. Lisäksi apomorfiini lamauttaa hengityskeskusta pienillä lapsilla. Siksi ruoansulatuskanavan puhdistusmenetelmistä suosituin on mahahuuhtelu. Mahahuuhtelua pidetään tarkoituksenmukaisena, jos lapsella on toksikogeeniselle vaiheelle ominaisia myrkytyksen kliinisiä oireita.

Pienet lapset on immobilisoitava (kapaloitava) ennen huuhtelua. Lapsilla, joilla on tukahdutetut nielurefleksit ja jotka ovat koomassa, toimenpide suoritetaan alustavan henkitorven intubaation jälkeen.

Pese vatsa ulos käyttämällä juomavettä huoneenlämpötilassa.

Syövyttävillä nesteillä tehdyssä myrkytyksen tapauksessa mahahuuhtelu letkun kautta on pakollista ensimmäisten tuntien aikana myrkyn nauttimisen jälkeen. Veren esiintyminen huuhteluvedessä ei ole vasta-aihe tälle toimenpiteelle. Näissä tapauksissa letku voidellaan runsaasti (koko pituudeltaan) vaseliiniöljyllä ennen sen asettamista mahalaukkuun. Ihon alle annetaan 0,1 ml elinvuotta kohden 1-prosenttista trimeperidiini- tai omnopon-liuosta. Mahan hapon neutralointi emäksisellä liuoksella ei ole tehokasta, ja natriumbikarbonaatin käyttö tähän tarkoitukseen pahentaa merkittävästi lapsen tilaa, koska muodostunut hiilidioksidi laajenee merkittävästi mahalaukkuun. Syövyttävillä myrkytyksillä ei anneta ulostuslääkkeitä, kasviöljyä annetaan suun kautta 4-5 kertaa päivässä (alle 3-vuotiaat lapset - 1 tl, 3-7-vuotiaat - jälkiruokalusikka, yli 7-vuotiaat - ruokalusikallinen).

KMNO4-kiteillä myrkytyksen tapauksessa käytetään 1-prosenttista askorbiinihappoliuosta huulten limakalvojen, suun ontelon ja ruskean mustan plakin kielen puhdistamiseen.

Jos myrkytetään bensiinillä, kerosiinilla ja muilla öljytuotteilla, ennen mahahuuhtelua on tarpeen lisätä 20-50 ml vaseliiniöljyä (tai 3 ml per 1 kg lapsen painoa) ja huuhdella sitten tavanomaisen kaavan mukaisesti.

Aineiden adsorboimiseksi ruoansulatuskanavassa ennen mahahuuhtelua ja sen jälkeen käytetään aktiivihiiltä (tai muita adsorbentteja) nopeudella 1 g/kg ruumiinpainoa alle 5-vuotiaille lapsille ja 0,5 g/kg yli 5-vuotiaille lapsille.

Suoliston puhdistaminen on erittäin tärkeää lasten myrkytyksen hoidossa. Tähän tarkoitukseen käytetään laksatiiveja - suolaliuosta annoksella 0,5 g/kg tai rasvaliukoisten aineiden myrkytyksen yhteydessä vaseliiniöljyä (3 ml/kg). Lisäksi suoliston tyhjentämiseen käytetään puhdistavia peräruiskeita.

Pakotetun diureesin menetelmää käytetään laajalti myrkyllisten aineiden poistamiseen verenkierrosta lapsilla. Kuten aikuispotilailla, tämä menetelmä on tarkoitettu useimpiin vesiliukoisten myrkkyjen myrkytystapauksiin, kun niiden eliminointi tapahtuu pääasiassa munuaisten kautta.

Tilan vakavuudesta riippuen pakotettu diureesi esitetään oraalisen veden kuormituksen muodossa tai suonensisäisen ratkaisujen antamisen muodossa.

Lievässä myrkytyksessä lapsille annetaan suun kautta vettä nopeudella 5–6 ml/(kg/h). Keskivaikeassa myrkytyksessä nesteen määrä nostetaan 7,5 ml:aan/(kg/h). Vesi annetaan myrkytyksen toksikogeenisessä vaiheessa. Tähän käytetään 5–10 % glukoosiliuoksia, elektrolyyttejä sekä juomavettä, mehua, kivennäisvettä jne. Jos lapsi kieltäytyy juomasta, reagoi negatiivisesti henkilökuntaan jne., vesi annetaan letkun kautta. Tätä varten vatsaan työnnetään ohut letku, joka kiinnitetään teipillä ja tarvittava määrä nestettä annetaan pieninä annoksina (30–50 ml). Jos potilas otetaan sairaalaan vakavassa tilassa, tehostettu diureesi suoritetaan laskimoinfuusioina nopeudella 8–10 (enintään 12) ml/(kg/h). Käytetään lyhytvaikutteisia hemodilutantteja (0,9 % isotonista natriumkloridiliuosta, Ringerin liuos, 5–10 % glukoosiliuoksia). Alle 1-vuotiailla lapsilla annettujen ei-elektrolyyttien ja elektrolyyttien suhde on 3:1, 1–5-vuotiailla 2:1 ja yli 5-vuotiailla 11. Jos käytetty hemodiluutio ei lisää riittävästi diureesia, käytetään diureetteja – furosemidia 1–3 mg/kg, mannitolia 1–2 g kuiva-ainetta painokiloa kohden. Tässä tapauksessa on tarpeen seurata elektrolyyttipitoisuutta ja antaa jatkuvasti laskimonsisäistä elektrolyyttiliuosta tuntidiureesia vastaavalla määrällä.

Akuutin myrkytyksen hoidossa barbituraattien, salisylaattien ja muiden kemikaalien kanssa, joiden liuoksilla on hapan reaktio, sekä hemolyyttisten myrkkyjen myrkytyksen hoidossa on osoitettu plasman alkalisointi yhdessä pakotetun diureesin kanssa.

Suuren lääkkeen määrän ottaminen, myrkytysoireiden nopea lisääntyminen sekä luonnollisten vieroitusprosessien tehostamismenetelmien positiivisen vaikutuksen puute toimivat osoituksena keinotekoisten vieroitusmenetelmien käytöstä lapsilla.

Verenkorvausleikkaus (BRS) on yksi yksinkertaisimmista, mutta vähiten tehokkaista vieroitusmenetelmistä, joita käytetään lasten käytännössä.

OZK:n käyttöaiheet lapsilla ovat pääasiassa myrkytys aineilla, jotka aiheuttavat myrkyllisiä vaurioita verelle - methemoglobiinin muodostuminen ja massiivinen hemolyysi sekä vakava myrkytys lääkkeillä ilman mahdollisuutta käyttää intensiivisempiä vieroitusmenetelmiä - hemosorptiota ja HD:tä.

Veren korvaamiseen käytetään yksilöllisesti valittua, Rh-yhteensopivaa luovuttajaverta. Positiivinen vaikutus havaitaan, kun 25 % tyvisolusyövästä (BCC = 70–75 ml x painokilo) on korvattu.

Optimaalisesti korvataan yksi tyvisolusyöpä. Leikkauksen nopeuden tulisi olla 25–30 % tyvisolusyövästä tunnissa. Käytettäessä natriumsitraattia sisältävää luovuttajaverta annetaan laskimoon 10 ml 4-prosenttista natriumbikarbonaattiliuosta ja 1–2 ml 10-prosenttista kalsiumglukonaattiliuosta jokaista 100 ml:aa siirrettyä verta kohden. Antihistamiineja, hormoneja ja happi-inhalaatioita määrätään tarpeen mukaan. Keinotekoisen vieroitushoidon menetelmistä tehokkain on hemosorptio, jota käytetään laajalti monenlaisten myrkytysten hoidossa lapsilla. Hemosorption tärkeimmät vasta-aiheet lapsilla ovat verenpaineen lasku, erityisesti kokonaisperäisen vastuksen laskun yhteydessä.

Viime vuosina keinotekoisen munuaislaitteen käyttö hemodialyysissä on yleistynyt lasten dialyysilääkkeiden aiheuttaman myrkytyksen hoidossa. Sen käyttöaiheet eivät eroa aikuisten käyttöaiheista. Lisäksi ehdoton käyttöaihe hemodialyysille on myrkytyksestä johtuvan akuutin munuaisten vajaatoiminnan anuriavaihe.

Vieroituksen kokonaisvaikutuksen parantamiseksi on mahdollista käyttää yllä olevia menetelmiä yhdessä.

Lasten akuutin lääkemyrkytyksen hoito-ohjelmassa spesifinen vastalääkehoito suoritetaan samojen sääntöjen mukaisesti kuin aikuisilla, eli eriytetään taudin vaiheen ja vakavuuden mukaan. Myrkytyksen toksikogeenisessä vaiheessa vastalääkehoito perustuu yleisesti hyväksyttyihin käyttöaiheisiin ja tiukasti ikätasolle sopivia lääkeannoksia noudatetaan.

Infuusiohoidolla ja muilla oireenmukaisilla toimenpiteillä ei myöskään ole ominaispiirteitä, lukuun ottamatta ilmeisiä mukautuksia potilaan iän ja painon mukaan. Akuutin myrkytyksen omaavien lasten hoito tulee suorittaa lasten tehohoitoyksiköissä.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Akuutin myrkytyksen tehohoidon ominaisuudet vanhuksilla

Vanhassa ja seniilissä iässä myrkytyksen kliininen kulku saa tiettyjä piirteitä kehon sopeutumiskyvyn heikkenemisen vuoksi, joilla on huomattava vaikutus taudin lopputulokseen ja tehohoidon luonteeseen.

Iäkkäille ja seniileille potilaille on tyypillistä akuutin myrkytyksen pääasiallisten patologisten oireyhtymien hidas ja hidas kehitys, samanaikaisten sairauksien usein lisääntyminen ja kroonisten sairauksien paheneminen. Esimerkiksi keuhkokuume tällaisilla potilailla havaitaan kaksi kertaa useammin kuin nuorilla potilailla, ja akuutti sydän- ja verisuonitaudit somaattisessa myrkytysvaiheessa ("sekundaarinen somaattogeeninen romahdus") yli kolme kertaa useammin. Näin ollen toipumisaika on hitaampi ja taudin siirtyminen krooniseen kulkuun havaitaan useammin (ruokatorven ja mahalaukun kemiallisissa palovammoissa, toksisessa maksadystrofiassa ja nefropatiassa).

Samaan aikaan iäkkäillä ja seniileillä henkilöillä akuutit stressitilanteet kemiallisen trauman seurauksena esiintyvät harvemmin ja myöhemmin. Esimerkiksi eksotoksisen shokin kehittyminen syövyttävien nesteiden myrkytyksen yhteydessä havaitaan vain 10,2 %:lla iäkkäistä potilaista (verrattuna 17,6 %:iin nuorilla potilailla).

Erityistä huomiota tulisi kiinnittää ikääntyneiden potilaiden toleranssin vähenemiseen erilaisille myrkyllisille aineille, mistä on osoituksena myrkyllisten aineiden kriittisten ja peruuttamattomien pitoisuuksien jyrkkä lasku veressä siinä määrin, että yli 70-vuotiaana ne laskevat 10 kertaa tai enemmän, ja monien myrkkyjen veren pitoisuuskynnystasot eroavat jo vähän kriittisistä.

Siksi näiden potilaiden hoitomenetelmien valinta vaatii täysin yksilöllistä lähestymistapaa. Ensinnäkin tämä koskee infuusiohoidon määrää. Sydän- ja verisuonijärjestelmän nesteylikuormitus iäkkäillä potilailla on erittäin vaarallinen hyperhydraation, olkapään vajaatoiminnan, ontelo- ja perifeerisen turvotuksen sekä muiden verenkierron vajaatoiminnan oireiden nopean kehittymisen vuoksi. Tämä johtuu sydänlihaksen supistuvuuden heikkenemisestä, munuaisten suodatustoiminnan heikkenemisestä jne. Tämän seurauksena heidän on seurattava tarkemmin keskushermoston ja perifeerisen hemodynamiikan, happo-emästason ja osmoottisen tilan, plasman emäksisten elektrolyyttien pitoisuuden, tuntikohtaisen diureesin ja painon pääindikaattoreita.

Infuusiohoito suoritetaan ensimmäisten 2-3 tunnin aikana myrkytyksen jälkeen nopeudella 5-6 ml/min, sitten diureesin lisääntyessä ja CVP:n laskiessa sitä voidaan nostaa 15-20 ml/min:iin siten, että CVP pysyy 80-90 mmH2O:n sisällä.

Diureetteja valittaessa etusijalle asetetaan furosemidi, jota annetaan 50–80 mg:n jaksottaisina annoksina 3–4 kertaa tunnin välein, mikä mahdollistaa vakaan tuntikohtaisen (300–500 ml/h) ja päivittäisen diureesin (4–5 l) ylläpitämisen. Käytetyn elektrolyyttiliuoksen koostumuksen on sisällettävä glukoosi-kaliumseos sekä kalium- ja magnesiumaspartaatti.

Iäkkäillä ihmisillä käytettävistä munuaisten ulkopuolisen elimistön puhdistusmenetelmistä hyväksyttävimpiä ovat suolistohuuhtelu, veno-venoosi GF ja PD, jotka oikein suoritettuina eivät aiheuta havaittavia hemodynaamisia häiriöitä. Vatsaonteloon samanaikaisesti annettavan dialysaatin tilavuuden ei tulisi ylittää 1,0–1,5 l, ja koomassa oleville potilaille on annettava tekohengitystä koko leikkauksen ajan. Nesteen kertymisen estämiseksi vatsaonteloon dialysaatin glukoosipitoisuutta lisätään (20–30 %).

Kaikkia muita keinotekoisia vieroitustyyppejä käytetään valittuina menetelminä, kun myrkkyjen pitoisuus veressä on huomattavasti alhaisempi (noin 10 kertaa pienempi).

Lääkehoidon suorittaminen iäkkäillä potilailla vaatii erityistä hoitoa ja yksittäisen lääketoleranssin huomioon ottamista.

[ 8 ], [ 9 ]