Aivojen hemodynamiikka ja perinataaliset aivovauriot

Kallonsisäinen verenkierto perinataalisen enkefalopatian akuutissa vaiheessa

Vastasyntyneillä, joilla on I-II vaikeusasteen hypoksis-iskeeminen aivovaurio (aivoiskemia), on yleensä samanlaiset aivojen hemodynamiikan muutokset kuin terveillä vastasyntyneillä, mutta lineaariset verenvirtausnopeudet ovat alhaisemmat (pääasiassa diastoliset). Kolmannesta elinpäivästä lähtien terveillä vastasyntyneillä ja II vaikeusasteen iskemiaa sairastavilla lapsilla ei havaittu luotettavia eroja aivojen verenvirtauksen lineaarisissa nopeuksissa, mikä heijasti havaittujen häiriöiden palautuvuutta, niiden "toiminnallista" luonnetta. Aivojen normaalit kaikukuvausominaisuudet neurosonografiassa sekä luotettavien IR-erojen puuttuminen terveillä lapsilla ja iskemiaa sairastavilla vastasyntyneillä viittaavat aivojen hemodynamiikan autoregulaation säilymiseen.

Aivojen hemodynaamisten parametrien analyysi III-asteen aivoiskemiassa, johon liittyy kallonsisäisten verenvuotojen muodostuminen, osoittaa merkittävää laskua kaikissa vastasyntyneiden verenkiertoa kuvaavissa parametreissa.

Aivojen hemodynamiikan muutosaste ja -nopeus eri verenvuodon muodoissa vaihtelevat. Vastasyntyneillä, joilla on I-II-asteen paralympialainen obstruktiivinen syndrooma (PVS), havaittiin sekä systolisen että diastolisen verenkierron hitaita nopeuksia, mikä johtui korkeasta verisuonivastuksesta. Tämä suuntaus jatkuu koko vastasyntyneiden varhaisen vaiheen ajan ja on tyypillisempi II-asteen paralympialaista sairastaville potilaille. Verenpaine pysyy alhaisena kahden ensimmäisen elinpäivän aikana ja vaihtelee pääasiassa välillä 37,9 ± 1,91 - 44,2 ± 1,90 mmHg. Kolmantena elinpäivänä verenpaine nousee 56,0 ± 1,80 mmHg:iin, mikä on yleisempää II-asteen paralympialaista sairastavilla potilailla, ja tähän liittyy verenvuodon nopea eteneminen III-IV-asteen paralympialaiseen syndroomaan. Tässä tapauksessa dopplerogrammilla on usein vaihteleva luonne.

Niinpä III-IV-asteen PVK kehittyy useimmiten vaikean valtimohypotension taustalla, joka jatkuu ensimmäiset 4-6 elinpäivää. Kuolemaan johtaneissa tapauksissa diastolista verenvirtausta (toimivan valtimotiehyen sulkemisen jälkeen) ei havaita ensimmäisten 6-8 elintunnin aikana. Verenvirtauksen hidastuminen massiivisessa III-asteen PVK:ssa, erityisesti diastolista, aivovaltimoiden korkea IR ja verenvirtauksen vaihteleva luonne ovat epäsuotuisia ennustetekijöitä - useimmat näistä lapsista kuolevat. Dopplerogrammi-indikaattoreiden vakautuminen toimii kriteerinä hoidon tehokkuudelle.

Perinataaliset aivovauriot, pääasiassa iskeemisinä fokaalivaurioina: periventrikulaariselle ja subkortikaaliselle leukomalasialle on ominaista aivoverisuonten tasaisesti korkea vastus koko varhaisen vastasyntyneen ajan. IR:n maksimikasvu havaitaan potilailla, joilla on paraventrikulaarinen velallisuus (PVL). Diastolisen verenvirtausnopeuden lasku osoittaa kallonsisäisen verenvirtauksen vähenemistä ja aivoiskemian lisääntymistä. Myöhemmin IR laskee hieman. 3–4 viikon ikäisillä lapsilla, joilla on lisääntynyt periventrikulaarinen kaikukuvaus ja pieniä pseudokystaja (kystinen PVL-vaihe), havaitaan korkea IR (0,8–0,9), joka kestää pitkään hoidosta riippumatta. Vaikea kallonsisäinen hypertensio ja korkea IR ovat näissä tapauksissa erittäin epäsuotuisia ennustetekijöitä, jotka heijastavat aivovaurion vakavuutta ja peruuttamattomuutta.

Lapsilla, joilla on "fysiologinen" lisääntynyt periventrikulaarinen kaikukuvaus (periventrikulaarinen halo), havaitaan lievää aivojen parenkyymin hypoperfuusiota ja valtimoiden hypotensiota elinpäivinä 1-4. Päivinä 4-7 näiden vastasyntyneiden valtimopaine vastaa terveiden lasten vastaavia arvoja ja joissakin tapauksissa jopa ylittää ne, mutta aivoverenkierron taso ei muutu. Tämä on vakuuttava argumentti aivoverenkierron autoregulaatiomekanismien säilymisen puolesta lisääntyneen periventrikulaarisen kaikukuvauksen ilmiössä ja osoittaa periventrikulaarisen alueen verenkierron erityispiirteet tämän raskausiän lapsilla.

Vastasyntyneen ensimmäisen elinpäivän IR:n diagnostisten ja ennustearvojen perusteella esitetään algoritmeja hypoksis-iskeemisen aivovaurion diagnosoimiseksi ja ennustamiseksi. Epäsuotuisin ennustearvo on diastolisen verenkierron puuttuminen (IR = 1,0) ensimmäisten 6-8 elintunnin aikana (edellyttäen, että hemodynaamisesti merkittävä toimiva valtimotie on poissuljettu), johon liittyy infarktin tai aivoödeeman kehittyminen (harvinaisempia) ja joka on kohtalokas 80 %:ssa tapauksista. IR-arvot 0,9 ja sitä korkeammat elinajan kolmena ensimmäisenä päivänä johtavat vakavan orgaanisen aivosairauden kehittymiseen 1-vuotiaalla lapsella. Saadut tiedot osoittavat vakuuttavasti, että aivojen parenkyymin hypoperfuusio lapsen ensimmäisenä elinpäivänä, jolle on ominaista korkeat IR-arvot, on ennusteellisesti epäsuotuisampi merkki perinataalisen enkefalopatian lopputuloksesta 1 vuoden iässä kuin hyperperfuusio.

Kallonsisäinen verenkierto perinataalisen enkefalopatian toipumisvaiheessa

Vertailevassa analyysissä kallonsisäisestä hemodynamiikasta yli 1 kuukauden ikäisillä lapsilla ja lapsilla, jotka kärsivät kroonisesta kohdunsisäisestä tai akuutista hypoksiasta synnytyksen aikana ja joilla ilmeni perinataalista enkefalopatiaa (PEP) toipumisaikana (yli 1 kuukauden ikäiset lapset), havaittiin, että terveillä lapsilla PMA-altaan IR on vuoden aikana vakaa ja 0,66–0,7 vuoden ensimmäisellä puoliskolla ja 0,65–0,69 vuoden toisella puoliskolla.

PEP:n kliinisiä oireyhtymiä sairastavilla lapsilla havaitaan vaiheittainen muutos IR-indekseissä etummaisessa aivovaltimossa ensimmäisen elinvuoden aikana:

• Vaihe 1 – "spasmi" tai jännitys – ilmenee IR:n nousuna ACA-altaassa (yli 0,7) ja jatkuu keskimäärin 3–4 elinkuukauteen asti. Sitten IR:ssä tapahtuu "negatiivinen käänne" noususta laskuun, eli yli 0,72:sta alle 0,65:een.
• Vaihe 2 – verisuonten rentoutuminen – kestää jopa 6–7 kuukautta akuutissa hypoksiassa ja 8–11 kuukautta kroonisessa kohdunsisäisessä hypoksiassa. IR on heikentynyt.
• Vaihe 3 - toipumisilmiöiden vaihe kestää 12–15 kuukauden ikään asti ja mahdollisesti sitä vanhemmaksi. Tässä vaiheessa voimme arvioida verisuonipohjan sävyn palautumista. IR palautuu arvoihin 0,65–0,69, millä on merkittävä ennustearvo. Tämän vaiheen perusteella voimme olettaa valtimoverisuonten sävyn säätelyssä pysyvän jäännösmuutoksen, jos IR pysyy alentuneena (alle 0,65). Työssämme valtimoverenkiertoindikaattoreiden muutosten vaiheet ensimmäisen elinvuoden aikana osuvat yhteen Yu.A. Barashnevin mukaan perinataalisen enkefalopatian kliinisten vaiheiden kanssa.

Laskimoverenvirtauksen tutkimus paljasti, että Galenin laskimon läpi kulkevan laskimoiden ulosvirtausnopeus on merkitsevästi suurempi hypertensiivistä vesipääoireyhtymää (HHS) sairastavilla lapsilla kuin kontrolliryhmän lapsilla (p<0,01). HHS:n kliinisen kuvan ja Galenin laskimossa esiintyvän pseudoarteriaalisen laskimovirtauksen välillä havaitaan korrelaatio. Laskimoverenvirtauksen ja muiden ensimmäisen elinvuoden merkittävien neurologisten oireyhtymien (lisääntyneen neurorefleksiärtyvyyden oireyhtymä, lihasdystoniaoireyhtymä, vegetatiivisten ja viskeraalisten toimintahäiriöiden oireyhtymä, astenoneuroottinen oireyhtymä, viivästynyt psykomotorinen kehitys) välistä korrelaatioanalyysia ei havaittu näiden oireyhtymien ja Galenin laskimon läpi kulkevan ulosvirtausnopeuden tai laskimokäyrän luonteen välillä. Verrattaessa valtimoverenvirtauksen ja laskimovirtauksen indikaattoreiden normalisoitumisnopeuksia havaittiin, että laskimovirtaus palautuu merkitsevästi nopeammin kuin valtimoverenvirtauksen indikaattorit (p<0,01).

Lääkäreille on tärkeää tunnistaa ryhmä lapsia, joilla on vain verisuonisairauksia (ilman rakenteellisia aivovaurioita neurosonografiassa). Ensimmäisen elinvuoden lasten kallonsisäisen verenkierron parametrien oikea tulkinta normaalisti ja erityisesti yhdessä perinataalisen aivovaurion kliinisen kuvan kanssa mahdollistaa yksilöllisemmän korjaavan hoidon valinnan, jolla pyritään poistamaan verisuonisairaudet ja ehkäisemään aivokudoksen rakenteellisia muutoksia. Dopplerografian käyttö antaa mahdollisuuden vastata kysymykseen, mikä kallonsisäisen verenkierron osa on vaurioitunut - valtimo- vai laskimoyhteys, mikä määrää perinataalisesta keskushermostovauriosta kärsivien lasten kuntoutusohjelmissa käytettävien lääkkeiden valinnan.

Kattava ultraäänitutkimus, jossa käytetään kallonsisäisten valtimoiden ja laskimoiden Dopplerografiaa pienillä lapsilla, laajentaa merkittävästi verisuonipatologian varhaisen paikallisen diagnoosin mahdollisuuksia, mikä on perinataalisen enkefalopatian syy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]