Yliaktiivinen virtsarakko - hoito

Yliaktiivisen rakon hoito pyrkii ensisijaisesti palauttamaan rakon varastointitoiminnan hallinnan. Kaikissa yliaktiivisen rakon muodoissa ensisijainen hoitomuoto on lääkitys. Valitut lääkkeet ovat antikolinergit (m-antikolinergit). Yleensä lääkitys yhdistetään käyttäytymisterapiaan, biopalautteeseen tai neuromodulaatioon. Antikolinergisten lääkkeiden vaikutusmekanismi on salpata detrusorlihaksen postsynaptisia (m2, m1) muskariinikolinergisiä reseptoreita. Tämä vähentää tai estää asetyylikoliinin vaikutusta detrusorlihakseen, vähentäen sen hyperaktiivisuutta ja lisäämällä rakon kapasiteettia.

Vielä vähän aikaa sitten yliaktiivisen rakon hoitoon käytettiin oksibutyniinia (driptaania). Lääkkeen enimmäisannos on yleensä 5–10 mg 2–3 kertaa päivässä. Viime vuosina on ehdotettu uusia lääkkeitä yliaktiivisen rakon hoitoon, kuten trospiumkloridia (spazmex) 10–15 mg 2–3 kertaa päivässä, tolterodiinia (detrusitolia) 2 mg kaksi kertaa päivässä ja solifenasiinia (vesikariinia) 5–10 mg kerran päivässä. Kaikilla antikolinergisillä lääkkeillä on sivuvaikutuksia, jotka liittyvät muiden elinten ja kudosten m-kolinergisten reseptorien salpautumiseen. Suun kuivuminen, antikolinergisten lääkkeiden pääasiallinen sivuvaikutus, johtuu sylkirauhasten muskariinireseptorien salpautumisesta. Muita antikolinergisten lääkkeiden systeemisiä sivuvaikutuksia, jotka estävät muskariinikolinergisiä reseptoreita eri elimissä, ovat näön hämärtyminen, sileiden lihasten elinten sävyn heikkeneminen (suoliston peristaltiikan estyminen, ummetus), takykardia, joissakin tapauksissa keskushermoston vaikutukset (uneliaisuus, huimaus) jne. On huomattava, että trospiumkloridi on ainoa kvaternäärinen yhdiste tässä ryhmässä, ja toisin kuin tertiääriset amiinit, se ei läpäise veri-aivoestettä eikä aiheuta sivuvaikutuksia keskushermostosta.

Trospiumkloridin, tolterodiinin ja solifenasiinin katsotaan yleisesti olevan turvallisempia kuin oksibutyniinin. Pitkäaikaisessa kolinolitonisten lääkkeiden käytössä potilailla, joilla on hyperreaktiivinen virtsarakko (erityisesti ei-irogeenisen detrusorlihaksen yliaktiivisuuden yhteydessä), detrusorlihaksen supistuva toiminta voi heikentyä, mikä voi johtaa krooniseen virtsaumpeen, ureterohydronefroosiin ja krooniseen munuaisten vajaatoimintaan. On erityisen vaarallista määrätä antikolinergisiä lääkkeitä potilaille, joilla on hyperreaktiivinen virtsarakko yhdessä detrusorlihaksen supistuvaisen toiminnan heikentymisen kanssa. Mahdollisten sivuvaikutusten oikea-aikaiseksi hallitsemiseksi on tarpeen seurata jäännösvirtsamäärää.

Yliaktiivisen rakon hoito suoritetaan myös muilla lääkkeillä - myotrooppisilla kouristuksia lievittävillä lääkkeillä, kalsiumkanavan salpaajilla( nifedipiini, verapamiili), trisyklisillä masennuslääkkeillä( imipramiini). Näiden ryhmien lääkkeillä hoidon tulokset ovat kuitenkin monessa suhteessa huonompia kuin muskariinireseptorin salpaajilla, ja siksi niitä käytetään yleensä yhdessä jälkimmäisten kanssa.

Vaikeissa ei-irogeenisen detrusorin yliaktiivisuuden tapauksissa, kun antikolinergiset lääkkeet ovat tehottomia, käytetään botuliinineurotoksiini A:n intravesikaalista injektiota ja neurotoksisesti aktiivisia lääkkeitä, kuten kapsaisiinia, intravesikaalisena injektiona.

Botuliinitoksiini A:n vaikutusmekanismi on asetyylikoliinin vapautumisen presynaptinen esto, mikä johtaa virtsarakon tyhjentäjälihaksen rentoutumiseen ja virtsarakon tilavuuden kasvuun. 200–300 U botuliinitoksiini A:ta laimennettuna 10–20 ml:aan isotonista natriumkloridiliuosta ruiskutetaan virtsarakon tyhjentäjälihakseen 20–30 pisteeseen. Valtaosalla potilaista lääkkeen toistuvat injektiot ovat tarpeen 3–12 kuukauden välein kliinisen vaikutuksen ylläpitämiseksi.

Kapsaisiini aiheuttaa voimakasta ärsytystä myeliinittomissa C-säikeissä, jotka sijaitsevat virtsarakon seinämän subepiteliaalisessa kerroksessa. Kapsaisiinin* neurotoksiseen vaikutukseen liittyy virtsarakon tyhjentäjälihaksen lisääntyneen supistumisaktiivisuuden väheneminen ja virtsarakon tilavuuden kasvu. Homovanilliinihappojohdannainen kapsaisiini* saadaan chilipaprikoista. Yhden virtsarakkoon annon jälkeen kapsaisiinin vaikutus kestää keskimäärin 3–4 kuukautta, minkä jälkeen lääkkeen toistuva anto on tarpeen. Sivuvaikutukset ilmenevät polttavan tunteen ja virtsarakon akuuttien refleksisupistusten esiintymisenä ensimmäisten minuuttien aikana annon jälkeen.

Yliaktiivisen rakon hoitoon tarvitaan myös neuromodulaatiota eli prosessia, jossa virtsaamismekanismin toiminta palautuu heikolla sähkövirralla suoran tai epäsuoran stimulaation avulla perifeerisen hermoston somaattisten afferenttien kuitujen avulla. Kuidut ovat osa erilaisia hermorunkoja, mutta muodostuvat pääasiassa kolmannesta sakraalihermosta. Niihin kohdistuva vaikutus vähentää lantiohermon parasympaattista aktiivisuutta ja lisää hypogastrisen hermon sympaattista aktiivisuutta. Tämä johtaa virtsarakon tyhjentäjälihaksen lisääntyneen supistumisaktiivisuuden estymiseen. Tehokkaimpia ovat sääriluun ja sakraalin sähköinen stimulaatio.

Säärihermon sähköinen stimulaatiotekniikka koostuu sen ärsyttämisestä heikolla sähkövirralla. Tätä varten käytetään neulaelektrodia, joka työnnetään 3–4 cm syvyyteen ihon läpi pisteeseen, joka sijaitsee 5 cm kallon suuntaisesti keskikehrästä. Passiivinen elektrodi asetetaan nilkanivelen alueelle. Yksi hoitokerta kestää 30 minuuttia. Toimenpiteitä on 12, yksi viikossa. Potilaat, joilla yliaktiivisen rakon oireet ovat hävinneet tai lievittyneet, sisällytetään niin sanottuun loppuprotokollaan. Tämä tarkoittaa, että tulevaisuudessa, hoitotuloksista riippuen, heille annetaan yksi toimenpide 2–3 viikon ajan. Tämä yliaktiivisen rakon hoito ei aiheuta sivuvaikutuksia.

Sakraalihermon sähköstimulaatiotekniikkaan kuuluu akuutin stimulaatiotestin, tilapäisen stimulaation ja pysyvän sähköstimulaattorin asentamisen peräkkäinen suorittaminen. Ensimmäisessä vaiheessa, ennen tilapäisen stimulaation elektrodin implantointia, suoritetaan akuutti stimulaatiotesti. 0,5-prosenttisella prokaiini- (novokaiini) liuoksella tehdyn infiltraatioanestesian jälkeen tehdään tutkimuspunktio kolmanteen sakraaliaukkoon ristiluun takapintaa pitkin. Tutkimusneula kytketään ulkoiseen sähköstimulaatiolaitteeseen ja suoritetaan akuutti stimulaatiotesti neulan kärjen sijainnin määrittämiseksi. Hermosäikeiden ärsytys S3-tasolla sähkövirralla johtaa välilihan lihasten supistumiseen ja isovarpaan plantaariseen koukistumiseen stimulaatiopuolella, mitä pidetään positiivisena testinä. Tämän jälkeen elektrodi työnnetään neulan läpi kolmanteen sakraaliaukkoon. Elektrodin sijainti tarkistetaan radiologisesti anteroposteriorisessa ja lateraalisessa projektiossa. Implantaation jälkeen elektrodi kiinnitetään ihoon ja kytketään kannettavaan hermostimulaatiolaitteeseen. Vaikutus saadaan aikaan monofaasisilla, suorakaiteen muotoisilla pulsseilla, joiden leveys on 210 μs, taajuus 25 Hz ja jännite 0,5–5 V. Tilapäistä stimulaatiota suoritetaan 3–5 päivän ajan. Tilapäistä stimulaatiotestiä pidetään positiivisena, jos oireet stimulaatiojakson aikana vähenevät yli 50 % alkuperäisistä arvoista ja oireet uusiutuvat stimulaation lopettamisen jälkeen. Tilapäisen stimulaatiotestin positiiviset tulokset toimivat osoituksena pysyvän stimulaattorin ihonalaiselle implantaatiolle sakraalineuromodulaatiota varten. Implantoinnissa elektrodi asennetaan kolmannen sakraalihermon alueelle ja yhdistetään pysyvään stimulaattoriin, joka asetetaan ihon alle pakaralihakseen. Sakraalisen neuromodulaation komplikaatiot: elektrodin siirtyminen sekä infektio- ja tulehdusprosessit.

Hyperreaktiivisen virtsarakon kirurgista hoitoa käytetään erittäin harvoin, ja se koostuu virtsarakon korvaamisesta suolen osalla (ohutsuolesta tai paksusuolesta) tai myektomiasta, johon liittyy virtsarakon tilavuuden lisääminen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]