Verenhukan korjaus leikkauksessa

Verenhukka leikkauksessa on väistämätön osa kirurgista toimenpidettä. Tässä tapauksessa ei ole tärkeää ainoastaan kirurgisen toimenpiteen lokalisointi, vaan myös verenvuodon määrä, diagnoosi, samanaikaisten sairauksien esiintyminen ja veriparametrien lähtötila. Siksi on tarpeen ennustaa odotetun verenhukan määrä, verenvuotoriski ja elimistön kompensaatiokyky. Kaikki edellä mainittu vaikuttaa tietyn potilaan taudin ennusteeseen ja lopputulokseen. Siksi veren tilan oikea-aikainen ja tarkka korjaus perioperatiivisella ajanjaksolla on erittäin tärkeää.

Lisääntynyt verenhukka on tyypillistä useilla kirurgian aloilla. Erityisesti näihin kuuluvat neurokirurgia, sydänkirurgia, onkologia, urologia, synnytyslääketiede ja traumatologia. Siksi on tiettyjä näkökohtia, jotka on otettava huomioon veren homeostaasin kompensoinnissa ja korjaamisessa kirurgisten toimenpiteiden aikana.

Tämän tehtävän onnistunut ratkaisu määräytyy tarpeen keskittyä useisiin avainkohtiin tässä tilanteessa - tämä on verenhukan oikea-aikainen korvaaminen plasman fysiologisen suhteen ja veren muodostuneen solukoostumuksen mukaisesti onkoottisen tasapainon ylläpitämiseksi verisuonten ja verisuonten ulkopuolisen kerroksen tilavuuden välillä, verisuonten seinämän vaurioiden ehkäisy sekä hyytymishäiriöiden ehkäisy ja hoito. Jokaisella nosologisella yksiköllä on omat ominaisuutensa ja vauriomekanisminsa, jotka on otettava huomioon verensiirtolääkärin taktiikan valinnassa.

Yksi helpoimmin saatavilla olevista ja laajimmin käytetyistä menetelmistä on pakastettujen autogeenisten punasolujen käyttö. Kryosäilytettyjen autogeenisten punasolujen pitkäaikaissäilytyksen mahdollisuus voi parantaa suunniteltujen kirurgisten toimenpiteiden tuloksia potilailla, joilla on lisääntyneet vaatimukset verensiirtoliuoksen laadulle. Verensiirtohoidon komponenttiperiaate soveltuu varsin hyvin autogeenisiin verensiirtoihin. Valmistetun autoveren fraktiointi autogeenisen punasolumassan (auto-EM) ja tuorepakastetun autoplasman (auto-FFP) saamiseksi parantaa merkittävästi niiden käytön terapeuttista vaikutusta kirurgisen verenhukan korvaamisessa. Tuorepakastetun autoplasman valmistus lääketieteellisen laitoksen verensiirto-osastolla (tai vastaanotolla) plasmafereesimenetelmällä mahdollistaa sen keräämisen tarvittavina määrinä ja käytön sekä suonensisäisen tilavuuden kompensoimiseksi että plasman hyytymistekijöiden puutteen korvaamiseksi. 1-3 annoksen autogeenista tuorepakastettua plasmaa tarjoaa lisämahdollisuuksia akuuttien hyytymishäiriöiden korjaamiseen massiivisen leikkauksen aikaisen verenhukan ja/tai punasolujen leikkauksen aikaisen palautumisen yhteydessä. Sulatetut ja pestyt punasolut ovat areaktogeenisiä, niistä puuttuu plasman proteiineja, leukosyyttejä ja verihiutaleita, joten niiden verensiirrot ovat erityisen aiheellisia reaktiivisille, alloimmunisoiduille potilaille.

ESMOn (European Society for Medical Oncology) punasolusiirtosuositukset: hemoglobiinin lasku alle 80 g/l, ASCOn (American Society for Clinical Oncology) suositukset - kliinisten sydänperäisten anemian oireiden (takykardian) esiintyminen, alhaisiin hemoglobiinitasoihin (80 g/l) sopeutuessa takykardiaa ei välttämättä esiinny, eikä tässä arvioida vakiintuneita viitearvoja, vaan potilaiden tilaa.

Erytropoietiinin kliininen käyttö on aloittanut uuden aikakauden verensiirtolääketieteessä, kun farmakologisia aineita on sisällytetty veren säilytysstrategioihin. Rekombinantti ihmisen erytropoietiini voi olla merkittävässä roolissa elektiivisissä leikkauksissa, joissa on merkittävää verenhukka, mukaan lukien monimutkaiset revisiot ja kahdenväliset nivelten täydelliset korvaukset. Erytropoietiinin (epoetiini alfa) preoperatiivinen käyttö lisää leikkausta edeltävän autologisen verenkeräyksen ja perioperatiivisen punasolumassan mahdollisuutta.

Kliiniset suositukset erytropoietiinien kanssa työskentelystä osoittavat niiden käytön edut hemoglobiinitasolla 90–110 g/l. Alemmilla arvoilla on tarpeen alustava punasolumassan siirto ja sen jälkeinen erytropoietiinien anto, koska punasolumassan mukana annettavat punasolut tuhoutuvat ja potilas palaa jälleen anemiaan. On olemassa varhaisen puuttumisen taktiikka, eli mitä aikaisemmin (hemoglobiinitasolla 90–110 g/l) erytropoietiinien antaminen aloitetaan, sitä parempi, odottamatta hemoglobiini-indeksin laskua 80–90 g/l:aan, erityisesti sydän- ja verisuonisairauksissa tai sydänperäisten anemian oireiden (takykardia) yhteydessä. Erytropoietiinien laskimonsisäinen anto ei ainoastaan auta lisäämään anemian hoidon tehokkuutta, vaan myös vähentää tromboosin esiintyvyyttä. Tromboosin ja anemian välillä on yhteys. Elinten hypoksia lisää tromboosin esiintyvyyttä. Pelkkä erytropoietiinihoito on kuitenkin tromboosin kehittymisessä vaikuttava tekijä. Suonensisäinen rauta on tarpeen aloittaa erytropoietiinihoidon 7.–10. päivänä, koska raudalla ei ole aikaa poistua varastosta vereen ja potilaan oma rauta veressä on jo käytetty loppuun, jolloin syntyy toiminnallinen raudanpuute. Muodostuu tasanne – hemoglobiini näyttää jäätyvän, mitä pidetään erytropoietiinihoidon tehottomuutena, ja hoito lopetetaan. Erytropoietiinien päätarkoitus ei ole palauttaa hemoglobiinitasoa, vaan poistaa muut mahdolliset anemian syyt. Jos endogeenisen erytropoietiinin taso saavuttaa 1 IU, sen antaminen ulkopuolelta ei ratkaise ongelmaa, ja sen puutos on ehdoton osoitus sen antamisesta. Anemian ongelma ei ole vain hemoglobiinin laskun, vaan myös punasolujen selviytymisen ongelma. Tämä pätee erityisesti syöpäpotilaisiin. Mahdollinen huoli siitä, että erytropoietiinit ovat pro-onkogeenejä, on perusteeton, koska erytropoietiineilta puuttuu substraatti ja ilmentymisreseptorit tälle substraatille.

Näin ollen kolme perioperatiivisen verenhukan hoidon apologeettia on perusteltu: punasolujen massa, erytropoietiinit ja laskimonsisäinen rauta.

Yksi helpoimmin toteutettavista, edullisimmista ja tehokkaimmista verensäästömenetelmistä on kuitenkin akuutti isovoleeminen hemodiluutio (AIHD). Isovoleemista hemodiluutiomenetelmää käytetään tällä hetkellä laajalti ja menestyksekkäästi useilla kirurgian aloilla, mukaan lukien neurokirurgia, jossa merkittävä verenhukka ennustetaan kliinisten ja radiologisten tietojen perusteella - suuri kasvaimen tilavuus, läheisyys suuriin verisuoniin, varjoaineen huomattava kertyminen (tietokonetomografia, magneettikuvaus), kasvaimen oman verisuoniverkoston läsnäolo (aivojen varjoainekuvaus), intraventrikulaariset kasvaimet sekä potilaat, joille on tehty laaja kranioplastinen rekonstruktio. Tämä menetelmä mahdollistaa todellisen kirurgisen verenhukan määrän ja vastaavasti potilaan tarvittavan verensiirtokuorman merkittävän vähentämisen.

Tämä ongelma on erityisen ajankohtainen lasten neurokirurgisissa toimenpiteissä – basaalisolusyövän (BCC) alhaiset absoluuttiset arvot ja verenhukan sietokyky, verenkierron dekompensaation nopea kehittyminen, systeemiset hemodynamiikan ja aineenvaihdunnan häiriöt. Lapsilla verenhukan massiivisuuden vuoksi käytettiin isovoleemisen hemodiluution ja autoerytrosyyttien laitteistopohjaisen reinfuusion yhdistelmää (Cell Saver Fresenius CATS). Tämä menetelmä mahdollistaa todellisen kirurgisen verenhukan ja vastaavasti potilaan tarvittavan verensiirtokuorman merkittävän vähentämisen.

Hemotransfuusio on edelleen yksi tärkeimmistä akuutin verenhukan hoitomenetelmistä, koska se on ainoa hemoglobiinia sisältävä verensiirtoväliaine.

Neljästä pääasiallisesta verensiirtotyypistä (säilytetyn veren siirto, suora verensiirto, reinfuusio ja autohemotransfuusio) suora verensiirto on tällä hetkellä kielletty Venäjän terveysministeriön määräyksen nro 363 nojalla. Veren reinfuusio vähentää verensiirtokomplikaatioiden riskiä, poistaa potilaan veren välityksellä tarttuvien infektioiden riskin ja laajentaa mahdollisuuksia laajojen kirurgisten toimenpiteiden suorittamiseen. Autohemotransfuusio eli aiemmin valmistetun veren käänteissiirto on viime vuosina yleistynyt synnytyskäytännössä. Tämä sisältää sekä autologisen plasman hankinnan (keräys aloitetaan yleensä 1-2 kuukautta ennen vatsaonteloon synnytystä plasmafereesillä) että punasolujen kryosäilytyksen luomalla autologinen veripankki ennen raskautta.

Veren kaasujen luonnollisia kantajia ovat punasolumassa ja punasolususpensio: yksi annos luovuttajaerytrosyyttejä lisää hemoglobiinia 10 g/l ja hematokriittiä 3–4 %. Seuraavat hemogrammiarvot osoittavat riittävästi täydentyneen verenkierrossa olevien punasolujen määrän, mikä varmistaa tehokkaan hapenkuljetuksen: hematokriitti – 27 %, hemoglobiini – 80 g/l.

Tällä hetkellä etusijalla on punasolususpensio, koska käytettäessä erytromassia akuutin verenhukan hoidossa, sen 2,3-difosfoglyseraatin taso laskee jyrkästi 2-3 varastointipäivään mennessä; yleistyneen endoteelivaurion olosuhteissa, jotka tapahtuvat dekompensoidussa sokissa, se ilmestyy hyvin nopeasti interstitiaalitilaan; akuutin keuhkovaurio-oireyhtymän (ALIS) kehittymisen riski käytettäessä sitä massiivisen verenhukan sattuessa kasvaa 2-3 kertaa kokovereen verrattuna.

Plasmalla ja albumiinilla on erityinen rooli tyvisolusyövän täydentämisessä. Plasman etuihin kuuluu se, että se on universaali hemokoagulaation korjaaja. Haittapuolena on potilaan plasman kontaminaatio mikrohyytymillä, verisoluaggregaateilla ja niiden fragmenteilla, jotka lisäävät mikrokiertoa ja kohde-elinten toimintahäiriöitä; koagulaatioaktiivisten fosfolipidimatriisien pitoisuuden nousu plasmassa, jotka ylläpitävät hyperkoagulaatiota jopa intensiivisen antikoagulanttihoidon taustalla; sekä antiplasmiinin ja kudosplasminogeeniaktivaattorin pitoisuuden nousu.

Albumiinilla on korkea onkoottinen aktiivisuus, joka ylläpitää hyvin kolloidi-osmoottista painetta, mikä määrää lääkkeen korkean hemodynaamisen vaikutuksen. Lääkeaineen kyky sitoa erilaisia aineita, mukaan lukien bilirubiinia (tässä suhteessa albumiini, jolla on lisääntynyt sorptiokyky, on erityisen tehokas), määrää sen kuljetusfunktion ja tekee siitä välttämättömän vieraiden aineiden ja hajoamistuotteiden poistamisessa, ja 100 ml:n 20-prosenttisen albumiiniliuoksen vaikutus vastaa noin 400 ml:n plasman onkoottista vaikutusta. On muistettava, että albumiinin käyttö jyrkästi heikentyneen verisuonten läpäisevyyden yhteydessä, joka johtuu heijastuskulman muutoksesta vaikean hypoproteinemian seurauksena, voi johtaa keuhkopöhöön ja pahentua hypovolemiaa nesteen kulkeutumisen vuoksi interstitiumiin.

Verenkorvikkeista-hapenkantajista tärkeimpiä ovat stroomaa vailla olevat hemoglobiiniliuokset (erygemi) ja fluorihiilivedyt (perftoraani, perfukoli). Niiden käyttöä rajoittavat edelleen käytännön puutteet, kuten alhainen hapenottokyky, lyhyt verenkiertoaika elimistössä ja reaktogeenisuus. AIDS:n jatkuvasti kasvavan uhan ja säilöttyn veren lukuisten puutteiden vuoksi verensiirto-opin tulevaisuus kuuluu hapenkantajille.

Kun hypovolemiaa hoidetaan kolloideilla tai kristalloideilla, on suositeltavaa noudattaa seuraavaa sääntöä: kolloidisten liuosten tulisi muodostaa vähintään 25 % infusoidusta tilavuudesta.

Lisähemodynaaminen ja inotrooppinen tuki adrenomimeettien dopamiinin ja dopamiinin avulla vaikuttaa positiivisesti munuaisten verenkiertoon ja minimoi mikrokiertohäiriöt; on myös tarpeen sisällyttää lyhyt glukokortikoidikuuri ja tarvittaessa fibrinolyysin estäjät, rekombinanttiveren hyytymistekijät (Novoseven).

On tärkeää ottaa huomioon tarve potilaalle optimaalisten anemian hoitomenetelmien hienovaraiselle yksilölliselle yhdistelmälle leikkauksen aikana, joka koostuu kyvystä reagoida jatkuvasti dynaamisesti. Näin ollen verenhukan korjaaminen perioperatiivisena aikana on melko herkkä tehtävä verensiirtoasiantuntijan taitavissa käsissä, jonka rooli useimmiten osoittautuu anestesialääkäri-elvyttäjäksi, samalla kun säilytetään klassisen verensiirron vakiot, jotka eivät häiritse luovan kokeilun vapautta, vaan yhdistyvät siihen orgaanisesti.

Lääketieteen tohtori, professori Ziyatdinov Kamil Shagarovich. Verenhukan korjaus leikkauksessa // Käytännön lääketiede. 8 (64) Joulukuu 2012 / Nide 1

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]