Tularemian oireet aikuisilla

Tularemian oireet ilmenevät itämisajan jälkeen, joka vaihtelee useista tunneista 3 viikkoon (keskimäärin 3–7 päivää).

G. P. Rudnevin (1960) luokituksen mukaan erotetaan useita tularemian muotoja.

Tularemian muodot ja infektiomekanismi

Kliininen muoto	Infektiomekanismi
Buboninen (rauhas)	Yhteystiedot
Haavainen-buboninen (ulceroglandulaarinen)	Tarttuva
Oculo-bubonic (okuloglandular)	Aerosoli
Anginous-bubonic (anginaalinen-glandulaarinen)	Uloste-oraalinen
Vatsan (ruoansulatuskanavan)	Uloste-oraalinen
Keuhkoputkitulehdus ja keuhkokuumevariantit (rintakehä)	Aerosoli
Yleistynyt tai primaarinen septinen	-

Tartuntaprosessin vakavuudesta riippuen erotetaan lieviä, kohtalaisia ja vakavia tularemian muotoja.

Kurssin keston mukaan on akuuttia (enintään 3 kuukautta), pitkittynyttä (enintään 6 kuukautta), toistuvaa tularemiaa ja lisäksi näkymätöntä (kun tularemian oireita ei ole), joka havaitaan pääasiassa epidemioiden aikana laboratoriokokeiden aikana.

Tularemia esiintyy syklisesti. Taudin seuraavat jaksot erotetaan: itämisaika, alkuvaihe, huippuvaihe ja toipumisjakso.

Tularemian oireet alkuvaiheessa ovat samat kaikissa kliinisissä muodoissa. Tyypillisesti oireet alkavat akuutisti: vilunväristyksineen, kuumeine ja myrkytysoireineen. Lämpötila nousee 38–40 °C:seen ja korkeammalle muutamassa tunnissa. Samanaikaisesti esiintyy päänsärkyä, huimausta, heikkoutta, väsymystä, lihaskipua (erityisesti lannerangan alueella ja pohjelihaksissa), ruokahaluttomuutta, unihäiriöitä ja lisääntynyttä hikoilua. Bradykardia, hypotensio ja hepatosplenomegalia ovat mahdollisia.

Alkuvaihe kestää 2–3 päivää. Myöhemmin ilmaantuu tietyn kliinisen muodon tyypillisiä oireita, mutta kaikille muodoille yhteisiä oireita ovat kuume, potilaan tyypillinen ulkonäkö ja myrkytys.

Kuumeisen jakson kesto on 2–3 viikkoa (5–7–30 päivää), mutta joskus uusiutuvan taudin tai komplikaatioiden lisääntyessä se voi pidentyä useisiin kuukausiin. Lämpötilakäyrän luonne voi olla erilainen: remittoiva (pääasiassa), epäsäännöllisesti ajoittainen, jatkuva, aaltoileva. Toipumisjaksoon voi liittyä pitkittynyt subkuumeinen tila.

Potilaiden ulkonäkö on tyypillinen: kasvot ovat turvonneet ja hyperemialliset, vaikeissa tapauksissa sinertävän violetit (etenkin silmien, huulten ja korvanlehtien ympärillä). Usein leuan ympärillä havaitaan vaalea kolmio, sidekalvotulehduksen merkkejä, kovakalvon verisuonten pistoksia ja suun limakalvolla olevia täpläverenvuotoja. Nenäverenvuoto on mahdollista. Potilaat ovat euforisia.

Iholla voi taudin kolmannesta päivästä lähtien esiintyä eryteemaattista, papulaarista tai petekiaalista ihottumaa, joka häviää lamellisena ja/tai pityriaasimaisena kuoriutumisena ja pigmentaationa. Iäkkäillä ihmisillä voi esiintyä nodulaarista eryteemaa.

Tularemian tyypillisimmät oireet ovat eri lokalisaatioiden lymfadeniitti, jota havaitaan kaikissa taudin muodoissa.

Kupla (rauhas)muoto esiintyy kosketus- tai tartuntatartunnan seurauksena. Kupla sijaitsee yleensä nivus-, reisi-, kyynär- ja kainaloimusolmukkeiden alueella. Lymfadeniitti havaitaan 2–3 päivää taudin puhkeamisen jälkeen. Vähitellen kasvaessaan imusolmukkeet saavuttavat maksimikokonsa taudin 5.–8. päivään mennessä. Jos prosessiin liittyy joukko alueellisia imusolmukkeita, voi muodostua yhtymä, jolla on periadeniitin merkkejä. Kuplan koko voi vaihdella hasselpähkinän koosta 10 cm:iin. Kuplan yläpuolella olevan ihon väri on aluksi muuttumaton; liikkuvuus on rajoitettua, kipu on heikkoa. Kuplan eteneminen on erilaista. Useimmiten esiintyy täydellistä imeytymistä (toisen viikon lopusta alkaen) tai skleroosia. Harvinaisempia ovat märkiminen (toisen viikon lopusta kolmannen viikon alkuun) ja kuplan spontaani avautuminen, johon liittyy arpeutumista. Tässä tapauksessa sen yläpuolella oleva iho punoittaa, imusolmuke yhtyy ihoon ja tulee kivuliaammaksi, ja esiintyy vaihteluita. Tämän jälkeen muodostuu fisteli, jonka läpi erittyy paksua, kermaista mätää. Tässä tapauksessa kyhmyn paraneminen tai imeytyminen tapahtuu hyvin hitaasti, aaltoilevasti, usein imusolmukkeen arpeutumiseen ja skleroosiin liittyen. Tässä suhteessa, jos märkimistä ja selkeää vaihtelua esiintyy, on suositeltavaa avata solmu: tämä nopeuttaa paranemista.

Kuplan eriytetään primaaristen (patogeenin lymfogeenisen leviämisen seurauksena) ja sekundaaristen (patogeenin hematogeenisen leviämisen seurauksena) kuplien välillä. Sekundääriset kuplat eivät ole yhteydessä sisäänkäyntiporttiin, ne ovat pienempiä kuin primaariset, eivät märki ja häviävät kokonaan.

Tularemian bubonisen muodon lopputulos ja kesto riippuvat spesifisen hoidon oikea-aikaisuudesta. Ilman täydellistä hoitoa tularemian oireet voivat kestää 3–4 kuukautta tai kauemmin.

Tularemian ulseratiivisessa-bubonisessa (ulseroglandulaarisessa) muodossa, toisin kuin bubonisessa muodossa, primaarivaurio muodostuu taudinaiheuttajan tunkeutumiskohtaan. Se kehittyy yleensä tarttuvan, harvemmin kosketusinfektion yhteydessä. Paikallinen prosessi kulkee täplän, papula-rakkulan ja märkärakkulan vaiheiden läpi, jotka avautuessaan muuttuvat kivuttomaksi pieneksi (5-7 mm) haavaksi. Sen reunat ovat koholla, vuoto on seroosisen märkäistä ja niukkaa. 15 %:ssa tapauksista haava jää huomaamatta. Primaarivaurion tavanomainen lokalisaatio on kehon avoimet alueet (niska, kyynärvarret, sääret).

Paikalliseen ihomuutokseen liittyy alueellisten imusolmukkeiden suureneminen, arkuus ja paukaman muodostuminen, tyypillisiä tularemian oireita ovat lymfangiitti. Tularemian haavainen-paukamainen muoto ei ole tyypillinen. Haava paranee kuoren alla melko hitaasti - 2-3 viikossa tai kauemmin. Kuoren hylkimisen jälkeen jäljelle jää pigmenttihäivyttynyt läiskä tai arpi.

Angina-buboninen (angina-glandulaarinen) muoto ilmenee, kun tulehdus tapahtuu ruoan tai veden kanssa, erityisesti syötäessä alikypsennettyä lihaa (yleensä jänistä). Ensisijainen vaikutusalue sijaitsee nielurisoissa (yleensä toisessa niistä) tai nielun takaseinän limakalvolla, kitalaessa. Spesifiselle angina pectorikselle on ominaista punoitus, johon liittyy nielurisojen sinertävä sävy ja turvotus, harmahtavanvalkoinen saarekkemainen tai kalvomainen pinnoite. Pinnoitetta on vaikea poistaa ja se muistuttaa kurkkumätää, mutta se ei leviä nielurisojen ulkopuolelle. Pinnoitteen alle ilmestyy muutaman päivän kuluttua yksi tai useampi hitaasti paraneva, usein arpeutuva haavauma. Joissakin tapauksissa nielun limakalvon patologinen prosessi rajoittuu katarraalin angina pectoriksen oireisiin. Usein esiintyy petekioita. Samanaikaisesti angina pectoriksen kehittymisen kanssa havaitaan kohdunkaulan (yleensä submandibulaarista) imusolmuketulehdusta, johon liittyy kaikki tularemiabubon merkit (koko - saksanpähkinästä kananmunaan). Joskus kuplan muodostuminen ei ole ajoissa sama kuin prosessin kehittyminen nielurisoissa, imusolmuketulehdus kehittyy myöhemmin. Massiivisen infektion yhteydessä on mahdollista yhdistelmä angina pectoris-bubonisia ja vatsansisäisiä tularemian muotoja, erityisesti ihmisillä, joilla on alhainen mahahapon happamuus. Tauti ilmenee korkeassa kuumeessa ja päihtymyksessä.

Tularemia angina pectoriksen kesto on 8-24 päivää. Vaikeissa tapauksissa spesifiset vasta-aineet havaitaan myöhään, mikä vaikeuttaa taudin diagnosointia.

Vatsan (maha-suolikanavan) muoto, kuten angina pectoris -tyyppinen angina pectoris, esiintyy ruoansulatuskanavan infektion yhteydessä. Tämä on yksi harvinaisista, mutta erittäin vakavista taudin muodoista. Sille on ominaista korkea kuume ja vaikea myrkytys. Tyypillisiä tularemian oireita ovat voimakas särky tai kouristus, laajalle levinnyt tai paikallinen vatsakipu, joka usein jäljittelee akuutin vatsan kuvaa. Kieli on peittynyt harmaanvalkoiseen, kuivaan kerrokseen. Pahoinvointi, oksentelu, ilmavaivat, maksan ja pernan suureneminen ovat mahdollisia. Taudin alusta alkaen havaitaan ulosteumppea tai löysiä ulosteita ilman patologisia epäpuhtauksia.

Kuvataan tapauksia, joissa on esiintynyt haavaumia sykkyräsuolen ja ohutsuolen limakalvoilla, mahalaukun pylorisessa osassa ja pohjukaissuolessa. Joskus on mahdollista tunnustella suurentuneita ja tiheitä suoliliepeen imusolmukkeita tai niiden konglomeraatteja. Lymfadeniittiin voi liittyä vatsakalvon ärsytyksen oireita, ja imusolmukkeiden märkimisen ja avautumisen yhteydessä voi kehittyä vatsakalvontulehdus ja suoliston verenvuoto.

Silmä-buboninen (oculoglandulaarinen, oftalminen) muoto esiintyy, kun tartunta tapahtuu sidekalvon kautta, kun taudinaiheuttaja pääsee silmään saastuneiden käsien, ilmassa olevan pölyn kautta, tartunnan saaneesta vedestä pestessä tai kylpemisen aikana. Tularemian oftalminen muoto on melko vakava, mutta sitä havaitaan suhteellisen harvoin (1-2 % tapauksista).

Tyypillistä on akuutin spesifisen, usein yksipuolisen sidekalvotulehduksen kehittyminen, johon liittyy voimakasta kyynelvuotoa ja silmäluomien turvotusta, sidekalvon siirtymävaiheen poimun voimakasta turvotusta ja limakalvomaista vuotoa. Alaluomen limakalvolla havaitaan kellertävänvalkoisia hirssinjyvän kokoisia kyhmyjä ja haavaumia. Näkökyky ei heikkene. Prosessiin liittyy korvasylkirauhasen, etummaisen kaulan ja submandibulaaristen imusolmukkeiden suureneminen ja lievä arkuus. Taudin kesto on 3 viikosta 3 kuukauteen tai pidempään. Komplikaatioiden, kuten kyynelpussin tulehduksen, flegmonin, keratiitti ja sarveiskalvon perforaation, kehittyminen on mahdollista.

Keuhkomuotoinen (rintakehän muoto), jossa ensisijainen tulehdusprosessi on keuhkoissa, esiintyy 11–30 %:ssa tularemiatapauksista. Infektio tapahtuu ilmassa olevan pölyn välityksellä (hengitettynä tartunnan saaneeseen pölyyn maataloustöiden aikana).

Keuhkomuotoja on kahdenlaisia: keuhkoputkentulehdus ja keuhkokuume.

Keuhkoputkentulehduksen variantti, jossa imusolmukkeet ovat vaurioituneet, on suhteellisen lievä, ja siihen liittyy subfebriili ruumiinlämpö, kuiva yskä, kipu rintalastan takana (trakeiitin kehittyessä). Hengitys on vaikeaa ja esiintyy hajanaista kuivaa hengityksen vinkumista. Röntgenkuvauksessa havaitaan trakeobronkiaalisten imusolmukkeiden suureneminen. Tularemian oireet häviävät 10–14 päivän kuluessa.

Keuhkokuumeen variantti on vakavampi ja kestää pidempään (jopa 2 kuukautta tai enemmän), ja sillä on taipumus uusiutumiseen ja paiseiden muodostumiseen. Havaitaan kliininen kuva keuhkokuumeesta (fokaalinen, segmentaalinen, lohkomainen tai disseminoitunut), jolla ei ole patognomonisia oireita.

Fyysiset löydökset ovat niukkoja (iskuäänien tylsyys, erikokoisia kuivia ja kosteita rahinat) ja ilmaantuvat myöhään. Keuhkopussi voi olla osallisena patologisessa prosessissa. Hepato- ja splenomegaliaa havaitaan usein.

Radiologisesti havaitaan keuhkokuvion lisääntymistä (perivaskulaarisia ja peribronkiaalisia infiltraatteja), hilar-, paratrakeaalisten ja mediastinaalisten imusolmukkeiden lisääntymistä sekä pleuraeffuusiota. Kaikki nämä merkit voidaan havaita aikaisintaan taudin seitsemäntenä päivänä. Keuhkoalueiden nekroosin seurauksena voi muodostua eri kokoisia onteloita (tularemia-onteloita).

Tularemian primaarinen keuhkomuoto on erotettava sekundaarisesta muodosta, joka kehittyy metastaattisesti ja voi liittyä mihin tahansa taudin muotoon myöhemmin.

Keuhkotulaarian oireet häviävät kokonaan oikea-aikaisella ja oikealla hoidolla; kuolleisuus ei ylitä kymmenesosaa prosentista (aiemmin - jopa 5%), mutta sille on ominaista pitkä (jopa 2 kuukautta) kurssi, paiseiden kehittyminen, bronkiektasia.

Relapsit, samoin kuin pitkittynyt kulku, esiintyvät usein myöhään aloitetussa tai riittämättömässä antibakteerisessa hoidossa. Niiden kehittyminen johtuu taudinaiheuttajan pitkäaikaisesta pysyvyydestä. Erotetaan varhaisia (3-5 viikon kuluttua) ja myöhäisiä (useiden kuukausien ja jopa vuosien kuluttua) relapseja. Buboninen tularemia uusiutuu useammin: imusolmuketulehdus, joka sijaitsee lähellä primaarista buboa tai ei kaukana siitä, lievää päihtymystä, heikkoutta, hikoilua, unihäiriöitä. Kuumetta ei ole; joskus havaitaan subfebriiliä. Vaurioituneen imusolmukkeen koko on yleensä pienempi kuin primaarisessa sairaudessa; märkimistä esiintyy paljon harvemmin.

Komplikaatioita havaitaan useammin tularemian yleistyneessä muodossa. Tarttuvan toksisen sokin, aivokalvontulehduksen, meningoenkefaliitin, perikardiitin, sydänlihaksen dystrofian, polyartriitin, autonomisen neuroosin, peritoniitin (vatsan muodossa suoliliepeen imusolmukkeiden märkimisen ja spontaanin avautumisen vuoksi), sarveiskalvon perforaation, bronkiektasia, keuhkopaiseen ja gangreenan (keuhkokuumemuodossa) kehittyminen on mahdollista. Minkä tahansa muodon kulkua voi vaikeuttaa tularemiakeuhkokuume.