Suonikohjujen ultraäänitutkimusmerkit

Kroonisen laskimoiden vajaatoiminnan ja suonikohjujen ultraäänidiagnostiikka

Yleisin kroonisen laskimoiden vajaatoiminnan muoto on suonikohjut. Taudin syynä on alaraajojen pinnallisten ja syvien laskimoiden läppävian aiheuttama patologinen laskimorefluksi. Suonikohjujen välttämätön merkki on alaraajojen ihonalaisten laskimoiden erityiset muutokset: laajeneminen, pullistuminen ihon läpi ja mutkikkuus, jotka näkyvät pystyasennossa ja häviävät vaaka-asennossa. Muita kliinisiä oireita voivat olla turvotus, lisääntynyt ihon tilavuus, jalan distaalisten osien ihon syanoosi sekä ihon, pääasiassa säären mediaalipinnan alaosan kolmanneksen, trofiset häiriöt.

Samalla on korostettava, että kaikki luetellut oireet ovat ominaisia myös toiselle alaraajojen laskimojärjestelmän krooniselle sairaudelle - posttromboottiselle sairaudelle. Erot koskevat suonikohjujen lokalisointia ja kliinisten oireiden ilmaantumisen ajoitusta. Lähes kaikilla suonikohjuja sairastavilla potilailla ilmenee ensin muutoksia ihonalaisissa laskimoissa ja vasta kolmen tai useamman vuoden kuluttua muita taudin oireita. Kokemus osoittaa, että kehittyneen kliinisen kuvan tapauksessa suonikohjujen diagnosointi ei ole vaikeaa. Vaikeampi tehtävä on diagnosoida taudin alkuperäiset muodot ja sen epätyypilliset ilmenemismuodot. Tällaisessa tilanteessa tarvitaan erityisiä tutkimusmenetelmiä, ja niitä käytetään myös tapauksissa, joissa kirurgin on vaikea vastata patogeneettisiä tekijöitä koskeviin kysymyksiin, joista tärkeimpiä ovat: syvien laskimoiden läppävika; retrogradinen verenvirtaus suurten ja pienten jalkavarren laskimoiden rungoissa; laskimo-laskimoeritys jalan lävistävien laskimoiden kautta.

Tutkimus suoritetaan potilaan makuuasennossa ja seisten, ilman lisätukea kummallekaan alaraajalle. Kaikille potilaille arvioidaan verenvirtauksen tila alaraajojen suurissa ja pienissä jalkavarrenvarren laskimoissa, lävistävissä laskimoissa ja syvissä laskimoissa. Tätä varten käytetään B-tilaa, väri- ja energiakartoitustiloja, spektraalista dopplerografiaa ja 5–13 MHz:n taajuudella toimivia antureita.

Suonikohjuissa laskimon seinämä ei ole paksuuntunut ja on kauttaaltaan samanlainen. Anturi puristaa laskimoa helposti, ja sisähalkaisija muuttuu kohteen rasituksen myötä. Yleensä ihonalaiset suonikohjut visualisoidaan.

Laskimossa ei ole muita rakenteita kuin läpät. Jälkimmäisiä edustavat yleensä kaksi puoliympyrän muotoista varjoa, jotka vaihtavat paikkaansa laskimon luumenissa hengitysliikkeiden mukaan. Valsalvan liikkeen huipulla läppien kärjet eivät sulkeudu ja jopa laskeutuvat esiin laskimon ektasian aikana.

Läpän sijainnin selventäminen nopeuttaa sen etsintää kirurgisten toimenpiteiden aikana. Lisäksi kirurgille on annettava tietoa paitsi refluksin olemassaolosta myös sen luonteesta ja laajuudesta.

Kuvailemme alaraajojen pinnallisia laskimoita tarkemmin suuren saphenouslaskimon esimerkin avulla, koska siinä havaitut verenkierron muutokset vastaavat täysin pienen saphenouslaskimon tutkimuksessa saatuja verenvirtaustietoja.

Normaalisti veren virtaus suuren jalkavarren laskimon rungossa voidaan helposti paikantaa koko laskimon pituudelta ostiaaliläpästä mediaaliseen malleolukseen väri- ja tehokartoituksen avulla.

Näitä laskimon luumenin verenvirtauksen visualisointitapoja käyttämällä ei ole ongelma havaita refluksia ostiaaliläpän kautta, refluksia koko suuren jalkavarsilaskimon rungon varrella, refluksia sivujoista ja lävistävistä laskimoista.

B-virtausmoodin käyttö muutti merkittävästi aiemmin tunnettujen verenvirtausmuunnosten kaikukuvaa suurten ja pienten jalkavarsilaskimoiden järjestelmässä. Kävi ilmi, että normaalisti suuri jalkavarsilaskimo toimii synkronisesti sivujokiensa kanssa vain 68 %:ssa tapauksista. Näillä potilailla verenvirtaus liikkuu samanaikaisesti sekä suuren jalkavarsilaskimon rungossa että tulee siihen sen sivujoista.

32 %:ssa havainnoista verenvirtaus liikkuu suuren jalkavarsilaskimon runkoa pitkin, mutta ei tule siihen sivujoista. Tässä tilanteessa suuren jalkavarsilaskimon sivujoissa ei ole verenvirtausta. Niiden luumen on yksinkertaisesti tyhjä. Verenvirtausta havaitaan vain suuren jalkavarsilaskimon rungossa. Kun koko verenvirtaus suuren jalkavarsilaskimon rungosta on tullut yhteiseen reisilaskimoon, suuren jalkavarsilaskimon runko tyhjenee täysin. Vain verisuonen seinämät ja sen kaiuton luumen ovat näkyvissä. Kun suuren jalkavarsilaskimon runko on vapautunut verenvirtauksesta, veri virtaa synkronisesti laskimon tyhjään runkoon kaikista näkyvistä sivujoista, jotka täyttävät vähitellen suuren jalkavarsilaskimon rungon luumenin keskikehräksestä ostiaaliläppään. Samaan aikaan suuri jalkavarsilaskimo alkaa täyttyä jalan laskimoista. Lisäksi ensin täytetään säärellä sijaitseva suuren saphenouslaskimon osa ja sitten suuren saphenouslaskimon rungon proksimaalisemmat osat.

Jos reisiluun osassa on suuren jalkavarsilaskimon sivujoki tai sivujoki, veri voi täyttää vain tietyn osan suuren jalkavarsilaskimon rungosta suoraan kohdassa, jossa sivujoki tai sivujokiot astuvat laskimon päärunkoon. Proksimaalisesti ja distaalisesti sivujoen tai sivujokien sisääntulosta suuren jalkavarsilaskimon runko ei ole täynnä verenvirtausta. Tämä tai nämä reisiluun alueella sijaitsevat sivujoki tai sivujokiot toimivat synkronisesti suuren jalkavarsilaskimon sivujokien kanssa pohjeen alueella, mutta eivät laskimon rungon kanssa. Vähitellen verenvirtaus suuren jalkavarsilaskimon rungosta pohjeen alueella saavuttaa suuren jalkavarsilaskimon rungon sen osan, joka on täynnä verenvirtausta sivujoesta reiden alueella, ja leviää sitten edelleen suuaukkoläppään, ja koko veren tilavuus virtaa samanaikaisesti yhteiseen reisiluun laskimoon. Sillä hetkellä, kun koko veren määrä alkaa virrata yhteiseen reisilaskimoon, sivujoet tyhjenevät kokonaan ja niiden luumenista tulee kaiuton. Sitten kaikki tapahtuu uudelleen.

Sivujoet täyttyvät samanaikaisesti verellä (ensimmäinen vaihe), josta se tulee suuren saphenouslaskimon runkoon (toinen vaihe), runko täyttyy kokonaan (kolmas vaihe), ja koko verimäärä suuren saphenouslaskimon rungosta tulee samanaikaisesti yhteiseen reisilaskimoon (neljäs vaihe).

Suuren jalkavarsilaskimon sivujoilla on erittäin merkittävä rooli suonikohjujen kehittymisessä. Suuren jalkavarsilaskimon rungon verenvirtauksen luonne riippuu sivujoen sisääntulokulmasta suuren jalkavarsilaskimon runkoon. Mitä pienempi kulma (suhteessa suuren jalkavarsilaskimon rungon verenvirtauksen vastakkaiseen suuntaan) muodostuu, kun sivujoki saapuu suuren jalkavarsilaskimon runkoon, sitä enemmän kahden verenvirtauksen suunnat ovat samat eikä turbulenttisia virtauksia synny sivujoen ja laskimon rungon yhtymäkohdassa. Tämä havaittiin tapauksissa, joissa sivujoen sisääntulokulma laskimon runkoon ei ylitä 70°. Jos sisäänvirtaavan sivujoen ja suuren jalkavarsilaskimon rungon välinen kulma on riittävän suuri ja ylittää 70°, suuren jalkavarsilaskimon rungossa esiintyy turbulenttista verenvirtausta, joka ei pääse murtautumaan ylöspäin proksimaaliseen suuntaan. Suuren jalkavarsilaskimon rungon verenkierto haarautuu, ja haarautuneen osan edessä näkyy selvästi pyörteinen verenkierto.

Suonikohjujen kehittymistä voidaan ennustaa taudin prekliinisessä vaiheessa. Tärkein tekijä tässä ei ole primaarinen läppien vajaatoiminta, vaan veren virtaussuunta suurten ja pienten jalkavarsilaskimoiden järjestelmien sivujoissa, kun ne yhdistyvät suurten ja pienten jalkavarsilaskimoiden runkojen pääverenkiertoon.

Perforoivien laskimoiden rooli horisontaalisen refluksin esiintymisessä on täysin todistettu. Ultraäänitutkimuksilla voidaan visualisoida 1,5–2,3 mm läpimittaisia perforoivia laskimoita. Tällaisilla mitoilla perforoiva laskimo on helppo havaita täydentämällä B-tilan tutkimusta väri-Doppler- tai EDC-tilassa.

Alaraajojen lävistävien laskimoiden ultraäänitutkimus suonikohjupotilailla on suositeltavaa suorittaa yhdessä verisuonikirurgin kanssa. Tämä tehdään yleensä leikkausta edeltävänä päivänä. Verisuonikirurgin läsnäololla ultraäänidiagnostiikkahuoneessa on tärkeä tarkoitus - lävistävän laskimovaurion etsintä ja peittäminen. Lävistävien laskimoiden tunnistamisen lisäksi verisuonikirurgi saa täydelliset tiedot koko alaraajojen pinnallisten ja syvien laskimoiden tilasta, laskimo-laskimoeritysten lokalisoinnista ja laskimoiden avoimuudesta alaraajojen kaikissa osissa, suolilaskimossa ja alaonttolaskimossa.

Läpimitaltaan 1,5–2 mm ja sitä suurempien perforaattorien riittämättömyys on helppo havaita värikartoituksella, jota täydentää spektraalinen Doppler. Läpimitaltaan 1 mm ja sitä pienempien perforaattorien kohdalla näillä ultraäänimenetelmillä on tiettyjä vaikeuksia lävistävien laskimoiden riittämättömyyden havaitsemisessa. Läpimitaltaan 0,5 mm olevassa lävistävässä laskimossa on jo vaikea määrittää veren virtaussuuntaa ja ennen kaikkea todeta tämän halkaisijan omaavan laskimoiden riittämättömyys. Läpimitaltaan 0,2–0,4 mm olevassa lävistävässä laskimossa tämä on vielä vaikeampaa. B-virtaustilassa lävistävässä laskimossa on melko selvästi nähtävissä, miten tai millä tavalla veren virtaus liikkuu suonen läpi.

On tärkeää muistaa, että lävistävän laskimon ja alaraajan syvän laskimon verenvirtauksen suuntien yhtymäkulmalla on tärkeä rooli lävistävän laskimon vajaatoiminnan kehittymisessä. Useimmiten vajaatoimintaa esiintyy tapauksissa, joissa lävistävän laskimon ja syvän laskimon verenvirtauksen anterogradisten suuntien yhtymäkulman välinen kulma on yli 70°. Todennäköisesti yli 70°:n yhtymäkulma lävistävän ja syvän laskimon verenvirtauksen osalta on yksi määräävistä tekijöistä lävistävän laskimon vajaatoiminnan myöhemmässä kehittymisessä.

Veren virtaussuuntien yhteensattuvuus ei johda veren virtauksen turbulenttien osien muodostumiseen syvässä laskimossa kohdassa, jossa lävistävä laskimo siihen tulee. Näin ollen näissä tapauksissa tällainen lävistävä laskimo ei menetä johdonmukaisuuttaan ilman muita altistavia tekijöitä.

Pinnalliset laskimot voivat täyttää verenkierron asynkronisesti syvien laskimoiden kanssa. Pinnallisten laskimoiden rungot täyttyvät ensimmäisenä. Lyhytaikaisesti pinnallisten laskimoiden paine ylittää alaraajojen syvien laskimoiden paineen. Pinnallisten laskimoiden paineen nousun vuoksi lävistävät laskimot täyttyvät. Tällöin syvissä laskimoissa on tyhjät rungot, eikä niiden täyttymisestä verellä näy merkkejä ("lihas-laskimopumpun" diastolinen vaihe). Lävistävien laskimoiden veri virtaa tyhjiin syviin laskimoihin. Samanaikaisesti lävistävien laskimoiden tyhjenemisen alkamisen kanssa syvien laskimoiden rungot alkavat täyttyä muista lähteistä. Tämän jälkeen tapahtuu seuraavaa: syvät laskimot täyttyvät kokonaan verenvirralla, ja sen jälkeen välittömästi koko alaraajojen syvistä laskimoista tuleva verenvirtausmäärä virtaa niihin proksimaaliseen suuntaan.

Posttromboflebiitti kehittyy akuutin syvän laskimotromboosin seurauksena. Tromboottisen prosessin lopputulos riippuu verihyytymän vetäytymisasteesta ja trombin spontaanista hajoamisesta. Joissakin tapauksissa tapahtuu täydellinen rekanalisaatio, toisissa täydellinen obliteraatio, toisissa verisuonen avoimuus palautuu osittain. Useimmiten päälaskimoiden tromboosin jälkeen tapahtuu verisuonen ontelon osittainen rekanalisaatio, johon liittyy fleboskleroosia ja läppävuotoa. Tämän seurauksena raajassa kehittyy vakavia hemodynamiikan häiriöitä: laskimoiden hypertensio, patologinen verenvirtaus ihonalaisiin laskimoihin ja niiden suonikohjuihin, selkeitä muutoksia mikroverenkiertojärjestelmässä. Näiden lähtökohtien perusteella potilaan ultraäänitutkimuksen tulisi vastata seuraaviin kysymyksiin:

1. Ovatko syvät laskimot läpäiseviä?
2. Missä määrin syvä laskimoläppä on vaurioitunut?
3. Mikä on pinnallisten laskimoiden läppien kunto?
4. Missä sijaitsevat riittämättömät kommunikoivat suonet?

Päälaskimoiden posttromboottisella vauriolla on useita ultraäänellä havaittavia perusominaisuuksia. Vaurioituneen laskimosegmentin orgaaninen avalvaatio ei mahdollista läppälaitteiston toimivien kärkien visualisointia. Jälkimmäiset tuhoutuvat kokonaan tai tarttuvat laskimon seinämiin. Aseptinen tulehdus johtaa perivaskulaariseen reaktioon, jonka seurauksena verisuonen seinämä paksuuntuu moninkertaisesti ehjään seinämään verrattuna. Ultraäänitutkimus paljastaa laskimon luumenin heterogeenisyyden johtuen eriasteisesta tromboottisesta massasta. Vaurioitunut laskimosegmentti jäykistyy eikä reagoi puristukseen.

CDC- ja EDC-moodien tutkimus mahdollistaa useiden laskimosegmentin rekanalisaatiotyyppien tunnistamisen. Yleisin on kaapelityyppi, jolle on ominaista se, että laskimon luumenissa on useita itsenäisiä verenvirtauskanavia. Harvemmin rekanalisaatio tapahtuu yksikanavaisen tyypin mukaan. Tässä tapauksessa verenvirtauskanava esiintyy yleensä etu- ja takaseiniä pitkin ja vie kolmanneksesta puoleen verisuonen luumenista. Loput luumenista on täynnä järjestäytyneitä tromboottisia massoja. On merkittävää, että tukkeutuneen laskimon alueella visualisoidaan suuri määrä kompensoivia sivuhuokosia.

Yhteenvetona on korostettava, että nykyaikaisten ultraäänitekniikoiden käyttö alaraajojen laskimosairauksien diagnosoinnissa laajentaa merkittävästi lääkäreiden nykyistä ymmärrystä jalkojen laskimoiden patofysiologiasta ja hemodynamiikasta sekä helpottaa siirtymistä riittävään kirurgisen hoidon valintaan ja fysiologisesti järkeviin menetelmiin alaraajojen laskimoiden vajaatoiminnan korjaamiseksi.

On huomattava, että alaraajojen laskimo- ja valtimojärjestelmän ultraäänitutkimus voi vaikuttaa epätäydelliseltä, jos alaraajojen valtimoiden vajaatoiminnan Doppler-ultraäänellä tehtävän toiminnallisen tutkimuksen ja siihen suoraan liittyvän proteesin ja kuntoutuksen kysymyksiä ei ole huomioitu. Näitä kysymyksiä käsitellään viimeisessä luvussa.