Akuutin laskimotromboosin ultraäänimerkit

Akuutin laskimotromboosin ultraäänidiagnostiikka

Alaonttolaskimon akuutit laskimotukokset jaetaan embologeenisiin (kelluviin tai ei-okklusiivisiin) ja okklusiivisiin. Ei-okklusiivinen tromboosi on keuhkoembolian lähde. Ylempi onttolaskimo aiheuttaa vain 0,4 % keuhkoembolioista, oikea sydänlaskimo 10,4 %, kun taas alaonttolaskimo on tämän vakavan komplikaation pääasiallinen lähde (84,5 %).

Akuutin laskimotukoksen elinaikainen diagnoosi voidaan todeta vain 19,2 %:lla keuhkoemboliaan kuolleista potilaista. Muiden kirjoittajien tiedot osoittavat, että laskimotukoksen oikean diagnoosin esiintymistiheys ennen kuolemaan johtavan keuhkoembolian kehittymistä on alhainen ja vaihtelee 12,2–25 %:n välillä.

Leikkauksen jälkeinen laskimotukos on erittäin vakava ongelma. V. S. Saveljevin mukaan leikkauksen jälkeinen laskimotukos kehittyy keskimäärin 29 %:lla potilaista yleisten kirurgisten toimenpiteiden jälkeen, 19 %:lla gynekologisten toimenpiteiden jälkeen ja 38 %:lla transvesikaalisen adenomektomian yhteydessä. Traumatologiassa ja ortopediassa tämä prosenttiosuus on vielä suurempi ja nousee 53–59 %:iin. Akuutin laskimotukoksen varhaiselle leikkauksen jälkeiselle diagnostiikalle annetaan erityinen rooli. Siksi kaikille potilaille, joilla on tietty riski leikkauksen jälkeisen laskimotukoksen suhteen, tulisi tehdä täydellinen alaonttolaskimon tutkimus vähintään kaksi kertaa: ennen leikkausta ja sen jälkeen.

Alaraajojen valtimoiden vajaatoimintaa sairastavilla potilailla pidetään perustavanlaatuisen tärkeänä tunnistaa päälaskimoiden avoimuuden häiriöt. Tämä on erityisen tärkeää potilaalle, jolle on tarkoitus tehdä leikkaus raajan valtimoverenkierron palauttamiseksi; tällaisen leikkauksen tehokkuus heikkenee päälaskimoiden erilaisten tukosten yhteydessä. Siksi kaikille raajan iskemiaa sairastaville potilaille tulisi tutkia sekä valtimo- että laskimot.

Huolimatta viime vuosina saavutetuista merkittävistä edistysaskeleista alaonttolaskimon ja alaraajojen ääreislaskimoiden akuutin laskimotukoksen diagnosoinnissa ja hoidossa, kiinnostus tätä ongelmaa kohtaan ei ole vähentynyt viime vuosina, vaan kasvaa jatkuvasti. Akuutin laskimotukoksen varhaisen diagnosoinnin kysymyksillä on edelleen erityinen rooli.

Akuutit laskimotromboosit jaetaan lokalisoinnin perusteella lonkkavaltimon ja reisiluun välisen segmentin trombooseihin sekä säären laskimoiden trombooseihin. Lisäksi sekä suuret että pienet jalkavarren laskimot voivat olla alttiita tromboottisille vaurioille.

Akuutin laskimotromboosin proksimaalinen reuna voi olla alaonttolaskimon infrareunaisessa osassa, lisämunuaisten yläpuolella, ulottua oikeaan eteiseen ja olla sen ontelossa (sydämen kaikukuvaus on aiheellista). Siksi on suositeltavaa aloittaa alaonttolaskimon tutkimus oikean eteisen alueelta ja siirtyä sitten vähitellen alaspäin sen infrareunaiseen osaan ja kohtaan, jossa suolilaskimot laskevat alaonttolaskimoon. On huomattava, että erityistä huomiota tulisi kiinnittää paitsi alaonttolaskimon rungon tutkimiseen, myös siihen laskevien laskimoiden tutkimiseen. Ensinnäkin näihin kuuluvat munuaislaskimot. Yleensä munuaislaskimoiden tromboottinen vaurio johtuu munuaisen volumetrisestä muodostumasta. Ei pidä unohtaa, että alaonttolaskimon tromboosin syynä voivat olla munasarjojen tai kivesten laskimot. Teoriassa uskotaan, että nämä laskimot eivät pienen halkaisijansa vuoksi voi johtaa keuhkoemboliaan, varsinkin kun trombin leviäminen vasempaan munuaislaskimoon ja alaonttolaskimoon vasemman munasarja- tai kiveslaskimon varrella näyttää kasuistiselta jälkimmäisen mutkittelevuuden vuoksi. On kuitenkin aina pyrittävä tutkimaan näitä laskimoita, ainakin niiden suita. Tromboottisen tukoksen sattuessa nämä laskimot suurenevat hieman, niiden ontelosta tulee heterogeeninen ja ne sijaitsevat hyvin anatomisilla alueillaan.

Ultraäänitutkimuksessa laskimotukokset jaetaan verisuonen luumenin suhteen seinämä-, okklusiivisiin ja kelluviin trombeihin.

Ultraäänitutkimuksissa havaittaviin seinämätromboosin merkkeihin kuuluvat trombin visualisointi, jossa verenkierto on vapaata tällä alueella laskimon muuttuneessa lumenissa, seinämien täydellisen romahtamisen puuttuminen, kun anturi puristaa laskimoa, täyttövirheen esiintyminen väri-Doppler-kuvantamisen aikana ja spontaanin verenkierron esiintyminen spektraalisen Doppler-kuvantamisen aikana.

Tromboosia pidetään okklusiivisena, jos sen oireita ovat seinämän romahtamisen puuttuminen anturin puristaessa laskimoa, sekä vaihtelevan kaikuisuuden omaavien sulkeumien visualisointi laskimon luumenissa, verenkierron puuttuminen ja laskimon värjäytyminen spektraalisen Doppler- ja väri-Doppler-moodien avulla. Ultraäänikriteerit kelluville trombeille ovat: trombin visualisointi kaikuisena rakenteena laskimon luumenissa, jossa on vapaata tilaa, trombin kärjen värähtelevät liikkeet, laskimon seinämien välisen kosketuksen puuttuminen anturin puristuksen aikana, vapaan tilan läsnäolo hengitystestien aikana, ympäröivä verenvirtaustyyppi virtauksen värikoodauksella, spontaanin verenvirtauksen läsnäolo spektraalisen Doppler-moodin avulla.

Ultraäänitekniikoiden mahdollisuudet tromboottisten massojen iän diagnostiikassa ovat jatkuvasti kiinnostuksen kohteena. Kelluvien trombien oireiden tunnistaminen tromboosin organisoitumisen kaikissa vaiheissa mahdollistaa diagnostiikan tehokkuuden lisäämisen. Tuoreen tromboosin varhaisin diagnosointi on erityisen arvokasta, mikä mahdollistaa toimenpiteiden toteuttamisen keuhkoembolian varhaiseksi ehkäisemiseksi.

Verrattuamme kelluvien trombien ultraäänitutkimustietoja morfologisten tutkimusten tuloksiin, päädyimme seuraaviin johtopäätöksiin.

Punaisen trombin ultraäänitutkimuksissa havaittavat merkit ovat: hypoekogeeninen, sumea ääriviiva, kaiuton trombi kärjen alueella ja hypoekogeeninen distaalinen osa, jossa on erillisiä kaikuja tuottavia sulkeumia. Sekamuotoisen trombin merkkejä ovat heterogeeninen trombirakenne, jossa on hyperekogeeninen selkeä ääriviiva. Distaalisten osien trombirakenteessa on vallitsevina heteroekogeenisiä sulkeumia, proksimaaliosissa pääasiassa hypoekogeenisiä sulkeumia. Valkoisen trombin merkkejä ovat: kelluva trombi, jolla on selkeät ääriviivat, sekarakenne, jossa on vallitsevia hyperekogeenisiä sulkeumia, sekä väri-Doppler-kuvantamisessa havaittavat fragmentaariset virtaukset tromboottisten massojen läpi.