Selkärangan tulehdussairaudet ja selkäkipu

Selkärangan tulehduksellisten, pääasiassa tarttuvien, vaurioiden ongelman merkitys määräytyy paitsi sillä, että nämä sairaudet häiritsevät selkärangan kahta päätoimintoa - varmistaen kehon vakaan pystysuoran asennon ja suojaamalla selkäydinhermorakenteita.

Nykyvaiheessa spondyliitin ongelmaan kiinnitetään huomiota useilla objektiivisilla syillä. Maapallon väestön yleisen "ikääntymisen" taustalla on kasvussa potilaiden määrä, joilla on vanhemmalle ikäryhmälle tyypillisiä märkäisiä sairauksia, mukaan lukien spondyliitti. Selkärangan infektiovaurioita havaitaan usein potilailla, jotka vain muutama vuosikymmen sitten olivat harvinaisia, yksittäisiä tapauksia: huumeidenkäyttäjillä, joilla on suonensisäinen lääkeannos; riskiryhmiin kuuluvilla potilailla, joilla on krooninen hormonaalinen sairaus, pääasiassa diabetes mellitus; potilailla, joilla on erilaisia sairauksia, jotka vaativat pitkäaikaista hormonaalista ja sytostaattista hoitoa. On muistettava, että hankinnaisen immuunikato-oireyhtymän (KIM) potilaiden määrän jatkuvasti kasvaessa myös AIDS-infektioiden potilaiden määrä kasvaa tasaisesti. S. S. Moonin ym. (1997) mukaan useissa maissa tuberkuloottista spondyliittia sairastavilla potilailla AIDSia esiintyy 30 prosentissa tapauksista. Tästä asiasta ei ole virallista kotimaista tilastoa, mutta yhden kirjan kirjoittajan henkilökohtainen kokemus luu- ja niveltuberkuloosipotilaiden klinikalla vakuuttaa meidät siitä, että tällaisia potilaita on tavattu yhä useammin viime aikoina.

Mikä tahansa selkärangan anatominen alue ja sitä ympäröivät kudokset voivat olla osallisina tulehdusprosessissa.

Selkärangan tulehdussairauksien nimeämiseksi ja kuvaamiseksi eri kirjoittajat käyttävät erilaisia termejä, joiden luonne määräytyy suurelta osin leesion lokalisoinnin (vyöhykkeen) perusteella.

Tässä artikkelissa termiä "tarttuva" ei käytetä viittaamaan tartuntatautien aiheuttamiin selkäydinvaurioihin, vaan paikallisiin bakteeri- tai virusvaurioihin.

Selkärangan tulehdussairauksissa käytetty kliininen terminologia (Calderone RR, Larsen M., CapenDA., 1996)

Selkärangan vaurioituneet alueet	Vaikuttavat rakenteet	Käytettyjen sairauksien nimet
Etuselkä	Nikamarungot	Selkärangan osteomyeliitti Spondylodiskiitti Spondyliitti Tuberkuloottinen spondyliitti tai Pottin tauti
	Nikamavälilevyt	Discitis Paravertebraalinen paise
	Paravertebraaliset tilat
		Psoas-paise Retropharyngealinen paise Mediastiniitti, empyema
Takaselkä	Ihonalaiset tuotteet	Pinnallinen haavainfektio Infektoitunut serooma (vierasesineiden, mukaan lukien implanttien, läsnä ollessa) Syvä haavainfektio
	Subfaskiaalinen tuotanto	Paraspinaalinen paise Osteomyeliitti, spondyloartriitti
	Nikamien takaosat	Syvä haavainfektio
Selkäydinkanava	Epiduraalituotanto	Epiduraalipaise, epiduriitti
	Selkäydinkalvot	Aivokalvontulehdus
	Subduraalinen pr-vo	Subduraalinen paise
	Selkäydin	Myeliitti, intramedullaarinen paise

Etiologinen tekijä on ensisijainen tekijä selkärangan tulehdussairauksien patogeneesin ja niiden hoitotaktiikan määrittämisessä. Etiologiasta riippuen erotetaan seuraavat selkärangan tulehdussairauksien tyypit:

• Selkärangan tartuntataudit tai varsinainen osteomyeliitti. Näistä tulisi korostaa seuraavia:
  • primaarinen osteomyeliitti, joka esiintyy ilman muita näkyviä infektiopesäkkeitä;
  • sekundaarinen hematogeeninen tai septinen (metastaattinen) osteomyeliitti;
  • toissijainen traumaperäinen osteomyeliitti - haava (ammunta- ja ei-ammuntahaava);
  • kosketusosteomyeliitti, kun tulehdus on ensisijaisesti paravertebraalisissa pehmytkudoksissa ja
  • iatrogeeninen osteomyeliitti, joka kehittyy diagnostisten toimenpiteiden ja kirurgisten toimenpiteiden jälkeen;
• selkärangan tarttuvat ja allergiset tulehdussairaudet - nivelreuma, Bechterewin tauti jne.;
• selkärangan loisvauriot skistosomiaasissa, ekinokokkoosissa jne.

Selkärangan osteomyeliitti, luonteeltaan nikaman tai nikamien välisen välilevyn luurakenteiden ja nikamien kosketusosien vallitsevan vaurion luonteen vuoksi, jaetaan spondyliittiin ja spondylodiscitiin. Tartuntaprosessin morfologisista piirteistä riippuen erotetaan kaksi selkärangan osteomyeliittiryhmää:

• pyogeeninen tai märkivä osteomyeliitti, joka taudin luonteesta riippuen voi olla akuutti tai krooninen. On huomattava, että kroonisen tulehduksen käsite ei ensisijaisesti tarkoita taudin kestoa, vaan patologisen fokuksen morfologista rakennetta. Eristetyn bakteeriflooran tyypistä riippuen osteomyeliitti voi olla epäspesifinen (stafylokokki, streptokokki, coliflooran aiheuttama) tai spesifinen (lavantauti, tippuri jne.);
• granulomatoottinen osteomyeliitti, jonka joukossa etiologian mukaan erotetaan kolme kliinistä varianttia: mykobakteerinen (tuberkuloottinen), mykoottinen (sieniperäinen) ja spirokeettinen (kuppainen) spondyliitti.

Tuberkuloottinen spondyliitti eli Popin tauti (taudin kliinisen kuvan kuvasi Persival Pott 1600-luvun lopulla). Taudin tyypillinen piirre on sen hidas ja tasainen eteneminen luonnollisen kulun aikana, mikä johtaa vakaviin kosmeettisiin ja neurologisiin komplikaatioihin: selkärangan karkeisiin muodonmuutoksiin, pareesiin, halvaantumiseen ja lantion toimintahäiriöihin. P. G. Kornev (1964, 1971) tunnisti seuraavat vaiheet ja asteet tuberkuloottisen spondyliitin kliinisessä kulussa:

1. presondiliittinen vaihe, jolle on ominaista primaarisen vaurion esiintyminen nikamassa, joka yleensä esiintyy ilman paikallisia kliinisiä oireita ja diagnosoidaan erittäin harvoin ajoissa;
2. spondyliittivaihe, jolle on ominaista taudin progressiivinen kehitys selkeillä kliinisillä oireilla, joka puolestaan käy läpi useiden kliinisten vaiheiden:
   • alkuvaiheelle on ominaista selkäkipu ja selkärangan rajoittunut liikkuvuus;
   • huippuvaihe vastaa selkärangan patologisen prosessin komplikaatioiden esiintymistä: paiseet, kyfoottinen epämuodostuma (kyttyrä) ja selkärangan häiriöt;
   • Vaimentumisvaihe vastaa potilaan tilan ja hyvinvoinnin paranemista, ja röntgenkuvissa näkyvät muutokset nikamarunkojen mahdollisen tukkeutumisen muodossa osoittavat prosessin vakautumista. Tälle vaiheelle on kuitenkin ominaista nikamien jäännösonteloiden ja jäännöspaiseiden, mukaan lukien kalkkeutuneiden, säilyminen.
3. Postspondyligiselle vaiheelle on ominaista kaksi ominaisuutta:
   • spondyliitin ortopedisiin ja neurologisiin komplikaatioihin liittyvien toissijaisten anatomisten ja toiminnallisten häiriöiden esiintyminen ja
   • taudin pahenemisvaiheiden ja uusiutumisten mahdollisuus ratkaisemattomien eristettyjen fokusten ja paiseiden aktivoitumisen myötä.

Tyypillisiä tuberkuloottisen spondyliitin komplikaatioita ovat paiseet, fistelit, kyfoottinen epämuodostuma ja neurologiset häiriöt (myelo/radikuloneuropatia).

Tuberkuloottisessa spondyliitissa paiseiden lokalisointi ja leviäminen määräytyvät selkärangan vaurioasteen ja ympäröivien kudosten anatomisten ominaisuuksien mukaan. Nikamassa sijaitsevan tulehduksen vuoksi paise voi levitä sen ulkopuolelle mihin tahansa suuntaan: eteenpäin (prevertebraalinen), sivuille (paravertebraalinen) ja nikamasta taaksepäin selkäydinkanavaan (epiduraalinen).

Ottaen huomioon paravertebraalisten kudosten ja rajapintatilojen anatomiset ominaisuudet eri tasoilla, paiseet voidaan havaita paitsi selkärangan lähellä, myös siitä kaukana olevilla alueilla.

Paiseiden lokalisointi tuberkuloottisessa spondyliitissa

Selkäydinvaurion taso	Paiseiden lokalisointi
1. Kaulanikamat	a) retrofarynksaalinen, b) paraoccipital, c) takaosan välikarsinan paise (tyypillistä alempien kaulanikamien vaurioille).
2. Rintakehän nikamat	a) intratorakaalinen paravertebraalinen; b) subdiafragmaattinen (tyypillinen T1-T12-nikamien vaurioille).
3. Lannerangan nikamat	a) psoas-paiseet, jotka voivat levitä nivussidekudoksen alle lacuna musculorumia pitkin reiden anteriorisemmälle pinnalle ja polvitaipeen alueelle; b) paikalliset paravertebraaliset paiseet (harvinaisia); c) takapaiseet, jotka leviävät lannekolmion läpi lannealueelle.
4. Lumbosakraalialue ja ristinikamat	A) presakraalinen, b) retrorektaalinen, c) pakaralihakset, jotka ulottuvat piriformis-lihaksia pitkin lonkkanivelen ulkopintaan.

Yksi tuberkuloottisen spondyliitin tyypillisistä komplikaatioista on selkärangan kyfoosi. Epämuodostuman ulkonäöstä riippuen erotetaan useita kyfoosityyppejä:

• Napin kyfoosi on tyypillinen yhden tai kahden nikaman paikalliselle vauriolle. Tällaisia muodonmuutoksia kehittyy usein potilailla, jotka sairastuvat aikuisina;
• lempeä trapetsikypoosi on tyypillistä laajalle levinneille vaurioille, joihin ei yleensä liity nikamien täydellistä tuhoutumista;
• Kulmikas kyfoosi on tyypillinen laajalle levinneille vaurioille, joihin liittyy yhden tai useamman nikaman runkojen täydellinen tuhoutuminen. Tällainen tuhoutuminen kehittyy yleensä henkilöillä, jotka sairastuvat varhaislapsuudessa. Epämuodostuma väistämättä etenee lapsen kasvaessa ilman riittävää kirurgista hoitoa. Skolioosin tutkimusseuran (1973) terminologiakomitea suosittelee kulmikkaan kyfoosiin termiä gibbus eli kyttyrä.

Tuberkuloottisen spondyliitin neurologiset komplikaatiot voivat liittyä sekä selkäytimen suoraan puristumiseen että sen sekundaarisiin iskeemisiin sairauksiin. On tapana erottaa selkäytimen toimintahäiriöt (myelopatiat), selkäydinjuurien toimintahäiriöt (radikulopatiat) ja sekasairaudet (myeloradikulopatiat).

Kirjallisuudessa käsitellään laajasti myelo/radikulopatian laadullisen arvioinnin kysymyksiä tuberkuloottisessa spondyliitissa. Yleisimmin käytetyt Pottin taudin paraplegian (parapareesin) luokitukset ovat ne, jotka ovat hyvin samankaltaisia kuin yksityiskohtainen Frankelin asteikko. On kuitenkin huomattava, että yhden luokituksen tekijä, K. Kumar (1991), pitää tarpeellisena tehdä muutoksia Frankelin asteikkoon tuberkuloottisen spondyliitin yhteydessä, koska "..tälle taudille on ominaista asteittainen kompression kehittyminen ja laaja levinneisyys."

Tub. (1985) neurologisten häiriöiden luokittelu tuberkuloottisessa spondyliitissa

Parapareesin aste	Kliiniset ominaisuudet
Minä	Normaali kävely ilman motorisia heikkouksia. Kloonisia ja plantaarista koukistusta voi esiintyä. Jännerefleksit ovat normaalit tai vilkaat.
II	Koordinaatiohäiriöitä, spastisuutta tai kävelyvaikeuksia. Kyky kävellä itsenäisesti ulkoisen tuen kanssa tai ilman on säilynyt. Kliinisesti spastinen halvaus.
III	Vakava lihasheikkous, potilas on vuodepotilaana. Havaitaan spastinen halvaus, jossa vallitsee ojentajalihasten sävy.
IV	Spastinen paraplegia tai paraplegia, johon liittyy tahattomia koukistajalihasten spastisia supistuksia; paraplegia, johon liittyy vallitseva ojentajajänteys, koukistajalihasten spontaaneja spastisia supistuksia, yli 50 %:n tuntoaistin menetys ja vaikeat sulkijalihaksen häiriöt; löysä paraplegia.

Pattissonin (1986) neurologisten häiriöiden luokittelu tuberkuloottisessa spondyliitissa

Parapareesin aste	Kliiniset ominaisuudet
0	Neurologisten häiriöiden puuttuminen.
Minä	Pyramidimuotoisten oireiden esiintyminen ilman aistihäiriöitä ja motorisia häiriöitä, joilla on säilynyt kävelykyky.
II (A)	Täydellinen liikekyvyn menetys, ei aistihäiriöitä, kyky kävellä itsenäisesti tai ulkoisen avun (tuen) avulla säilynyt.
II (B)	Liikkumiskyky on täysin menetetty, ei aistihäiriöitä, kävelykyky on menetetty.
III	Täydellinen liikekyvyn menetys. Ei aistihäiriöitä, kävely on mahdotonta.
IV	Täydellinen liikkumattomuus, herkkyys on heikentynyt tai kadonnut, kävely on mahdotonta.
V	Täydellinen liikekyvyn menetys, vaikea tai täydellinen aistihäiriö, sulkijalihaksen hallinnan menetys ja/tai spasmodisia tahattomia lihassupistuksia.

Esiteltyämme edellä mainitut luokitukset huomautamme, että omassa työssämme käytämme edelleen mieluummin lapsille muokattua Frankelin asteikkoa, jonka esittelemme selkäydinvammaa käsittelevässä luvussa 7.

Selkärangan tulehdussairauksista erikoisin ja vähiten tutkittu on selkärankareuma eli Marie-Strumpel-Bechterewin tauti. Venäläisessä kirjallisuudessa taudin kuvasi ensimmäisenä V. M. Bekhterev (1892) nimellä "Selkärangan jäykkyys ja kaarevuus". Ulkomaiset kirjoittajat panivat ensimmäisenä merkille selkärankareuman ja raajojen suurten (ns. "juurinivelten") - lonkan ja olkapään - vaurioiden mahdollisuuden, jotka kutsuivat patologiaa "rhizomelisiksi spondylooseiksi". Selkärankareuman patogeneesiä ei tunneta tarkasti; patologian kehittymisen infektioallergisia ja autoimmuunimekanismeja pidetään tällä hetkellä yleisesti hyväksyttyinä.

Bechterewin taudin kliiniset muodot

Kliininen muoto	Kliiniset ominaisuudet
Keskeinen (yksittäisillä selkärangan ja sacroiliac-nivelten vaurioilla)	Kyfoosityyppi - rintarangan kyfoosi ja kaularangan hyperlordoosi (V. M. Bekhterev kuvailee tätä "anoja-asennoksi") Jäykkä ulkonäkö - lannerangan lordoosin ja rintarangan kyfoosin puuttuminen (lautamainen selkä)
Rhizomelic	Selkärangan, ristiluun ja lonkan nivelten sekä juurinivelten (olkapää ja lonkka) vauriot.
skandinaavinen	Reumatoidinen tyyppinen, esiintyy pienten nivelten vaurioituessa. Diagnoosi tehdään tyypillisten ristiluun ja sikiön nivelten sekä selkärangan muutosten perusteella.
Oheislaite	Sakroiliaknivelten, selkärangan ja ääreisnivelten vauriot: kyynärpää, polvi, nilkka.
Viskeraalinen	Selkäydinvaurion vaiheesta riippumatta se tapahtuu sisäelinten (sydän, aortta, munuaiset, silmät) vaurioituessa.
Nuorekas	Sairauden alku on mono- tai oligoartriitti, usein pitkittynyt niveltulehdus, johon liittyy myöhemmin kehittyviä röntgenkuvia: subkondraalinen osteoporoosi, luukystat, reunaeroosio

Tähän mennessä on kuvattu kuusi Marie-Strumpell-Bechterewin taudin kliinistä muotoa.

Nikamaoireyhtymän erityispiirre tuberkuloottisessa spondyliitissa selittyy selkärangan liikkumattomuudella, ja röntgenkuva on yhdistelmä nikamien osteoporoosia, kortikaalisten levyjen tiivistymistä ja fasettinivelten ankyloosia, mikä johtaa tyypillisten röntgenkuvissa näkyvien oireiden, kuten "bambukepin" ja "raitiovaunukiskojen", muodostumiseen.

Kliinisten muotojen erikoisuus, varhaisten kliinisten oireiden epämääräisyys ja Bechterewin taudin väistämätön eteneminen ovat johtaneet moniin kirjoittajiin toistuviin yrityksiin määrittää ne oireet, joiden esiintyminen mahdollistaisi diagnoosin tekemisen taudin alkuvaiheessa. Kirjallisuudessa näitä oireita kuvataan "diagnostisina kriteereinä" ja mainitaan niiden paikkojen nimet, joissa ne konferenssit pidettiin ja joissa ne otettiin käyttöön.

Bechterewin taudin diagnostiset kriteerit

Kriteerit	Kliiniset oireet
"Rooman" diagnostiset kriteerit (1961)	Yli 3 kuukautta kestävä kipu ja jäykkyys risti- ja iliakaalisessa alueella, joka ei hellitä levolla; kipu ja jäykkyys rintarangassa; rajoittunut liikelaajuus lannerangassa; rajoittunut rintakehän liikelaajuus; iriitin, iridosyklitin ja niiden jälkiseurausten historia; röntgenkuvissa näkyvät todisteet molemminpuolisesta sakroiliitista.
New Yorkin diagnostiset kriteerit (1966)	Lannerangan rajoittunut liikkuvuus kolmeen suuntaan (fleksio, ojennus, sivuttainen taivutus); kipu rinta- ja lannerangassa anamneesissa tai tutkimuksen aikana; rajoitetut rintakehän liikkeet hengityksen aikana, alle 2,5 cm (mitattuna neljännen kylkivälin alueelta).
"Prahan" diagnostiset kriteerit (1969)	Kipu ja jäykkyys risti- ja iliakaalisessa alueella; kipu ja jäykkyys rintarangassa; rajoittunut liikerata lannerangassa; rajoittunut rintakehän liike; aiemmin sairastettu tai parhaillaan sairastettu värikalvontulehdus.
Lisäoireita alkuoireista (Chepoy VM, Astapenko MG)	Kipu symphyysialueen tunnustelussa; sternoklavikulaaristen nivelten vaurio; virtsaputkentulehduksen historia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]