Radikaalinen prostatektomi

Radikaalinen prostatektomi (RPE) - eturauhasen ja perinnöllisten vesikkelien poisto pubis tai perineal-pääsyn taakse. Laparoscopic ja robotti-avusteinen laparoskooppinen prostatectomy on yleistymässä. Minimaalisesti invasiivisten prostatektomyytekniikoiden käyttö mahdollistaa aikaisemmin potilaan aktivoimisen ja lyhentää sairaalahoidon kestoa.

Radikaali prostatektomia suoritettiin ensimmäisen kerran vuonna 1866 ja 1900-luvun alussa. Kun se suoritettiin, käytettiin haarautumista. Myöhemmin tarjottiin takautuva pääsy. Vuonna 1982 hän kuvaili anatomian laskimopunoksesta ja hermo nippu eturauhanen, jotka vähentävät merkittävästi verenhukka, riski impotenssi ja inkontinenssin.

Prostatektomia - ainoa menetelmä hoidon Satunnaistetussa tutkimuksessa oli vähentynyt riski kuolla syöpään verrattuna valpas odottaa tärkein etu - mahdollisuus täydellisen kovettumisen taustalla olevan sairauden. Kun kokenut lääkäri suorittaa, toimintaan liittyy minimaalinen komplikaatioiden riski ja antaa suuria mahdollisuuksia elpymiseen. On kuitenkin pidettävä mielessä, että radikaali prostatektomia on monimutkainen toiminta, jolla on hyvin pitkä "oppimiskäyrä".

Posliinilukkoa käytetään kulhossa, koska se mahdollistaa lantion imusolmukkeiden poiston. Ottaen huomioon anatomiset ominaisuudet fascial kansi rauhanen (harvennus anterior) suurten haarojen pääsy mahdollisuus tallentaa kasvainsolujen resektoidun alueella, luultavasti välilihan prostatektomia, ja laparoscopic imusolmukkeiden poiston komplikaatioita esiintyy harvemmin kuin käytön aikana retropubic pääsy. Viime vuosina jotkut eurooppalaiset keskukset ovat oppineet laparoskooppisen prostatektomin. Huolimatta siitä, että pitkän aikavälin tuloksia koskevia tietoja ei ole vielä saatu, tämä menetelmä on suosittu.

Retropubisen radikaalin eturauhastulehduksen edut ja haitat

Edut	Nedostagki
Erinomainen pitkäaikainen selviytyminen	Postoperatiivisen kuolleisuuden ja komplikaatioiden riski
Vaiheen tarkkuus ja ennusteiden määrittäminen	Epätäydellisen elimen poisto (positiivinen kirurginen reuna)
Mahdollisuus samanaikaiseen lymfadenectomiin	Pysyvän virtsainkontinenssin tai erektiohäiriön vaara
Selviytyä komplikaatioista	Näkyvä ihon heikkous, mahdollisuus postoperatiiviseen tyräkehitykseen
Relaksaation alkuvaiheen havaitseminen PSA: n tasolla ja mahdollisuus hoitaa muita hoitoja (säteilytys, HIFU, hormonihoito)	Sairaalahoito, tilapäinen vamma

Paikallisella kasvaimella ja odotettavissa olevan elinajanodotolla, joka on noin 10 vuotta tai enemmän, toiminnan tarkoitus (käyttöoikeudesta riippumatta) olisi parannettava. Hoidon epäämisen tapauksessa taustalla olevan taudin kuoleman riski 10 vuoden kuluessa on 85%. Potilaan ikä ei voi olla ehdoton vasta leikkaus, mutta iän myötä määrä nousee samanaikaisia sairauksia, ja sen jälkeen 70 vuotta riski kuolla suoraan paikallinen eturauhassyöpä huomattavasti.

Tärkeä ongelma on potenssin säilyttäminen leikkauksen jälkeen. Tehtävänä urologi - riskinarvioinnin ja tarve säilyttää neurovaskulaarisiin nippujen vastaavat erektiota. Hermo-sparingia leikkaus on osoitettu rajallinen määrä potilaita täytettävä seuraavat vaatimukset ennen käyttöä: aluksi tallennettu teho ja libido, alhainen riski Oncology (PSA on vähemmän kuin 10 ng / ml, Gleason-indeksi - 6). Muussa tapauksessa paikallisen toistumisen riski on suuri. Suurella syöpää sairastavilla potilailla on jälkikäteinen sädehoito, joten vaskulaaristen nipujen säilyminen on sopimatonta. Jatkaa toimintaa sen jälkeen, kun seksuaalinen aktiivisuus voi käyttää fosfoliesterazy estäjiä tyypin 5 (sildenafiili, tadalafiili), soveltaminen paisuvaisensisäistä injektiot (alprostadilia), vakuumerektorov. Kaltaisen kokonaisuuden toiminnan menetys voi penisproteesin Jos potilas vaatii säilyttämiseen neurovaskulaarisiin nippuja, sinun täytyy tiedottamaan ajoituksen elpymisen voimakkuuden (6-36 kuukautta), riski sairastua Peyronien tauti puutteellisia peniksen jäykkyys ja mahdollisuus täydellinen menetys erektiota.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Preoperatiivinen valmistelu radikaalin prostatektomian varalta

Toimenpiteen aattona nesteen saanti on rajoitettu, aamulla puhdistusemmiota suoritetaan ennen toimenpiteen aloittamista. Tunti ennen toimenpidettä osoitetaan antibioottien (fluorokinolonien tai III-IV-sukupolven kefalosporiinien) yksi ainoa antaminen. Toimenpide voidaan suorittaa epiduraalipuudutuksen tai endotrakeaalisen anestesian aikana. Pakollinen tila on alemman ääripäin puristuminen tromboembolisten komplikaatioiden ehkäisyyn.

Takapään RP: n päävaiheet:

• Tazozayayan lymfadenectomia.
• Intraluminaalisen kaaren dissection.
• Laparoskooppisten nivelsiteiden leikkaus (tämä on mahdollista, kun selkäsairaus on ommeltu - DVK).
• DVK: n ompelu, ligaatio ja ylitys.
• Virtsaputken leikkaus.
• Eturauhan, siemensyöksyjen ja vas deferensien eristäminen.
• Eturauhasen irtoaminen virtsarakosta.
• Virtsarakon kaulan rekonstruktio.
• Virtsarakon ja virtsaputken välisen anastomoosin asettaminen.
• Kaukasuksen tyhjennys.

Toimenpide kestää 2-3 tuntia. Potilaat aktivoidaan seuraavana päivänä toimenpiteen jälkeen. Viemäröinti poistetaan, kun haava irrotettavissa vähenee (alle 10 ml). Virtsarakonetriitti poistetaan kahdeksannessa ja kahdentoista päivänä. Virtsan täydellisen säilyttämisen palauttamiseksi suosittele voimistelu Kegel. Varhaisessa leikkauksen jälkeisessä vaiheessa käytetään virtsaan kaivettaessa imukykyisiä tyynyjä. PSA-tason valvonta suoritetaan joka kolmas kuukausi toimenpiteen jälkeen.

Makrovalmisteen morfologinen tutkimus

RPE: ltä poistetun elimen täydellinen tutkimus vaatii lukuisia lohkoja, mikä johtaa merkittäviin taloudellisiin kustannuksiin. Tutkimusprotokollan noudattamatta jättäminen vaikeuttaa kuitenkin sairauden vaiheen selkeyttämistä ja päättää jatkohoidon taktiikoista. Kuvaus macropreparations on oltava seuraavat tiedot: Remote kuvaus elimen tai kudoksen paino (g) Mitat (cm), ja näytteiden lukumäärä, kasvaimen solmu kuvaus (sijainti, koko, tyyppi, alue). Histologinen johtopäätös tarvitaan osoittamaan: histologinen tyyppi, eriytyminen Gleason, tuumorin levinneisyyden imusuonten ja laskimoiden invaasio, rakkularauhanen vaurion ja imusolmukkeet.

Extraprostatinen leviäminen on kasvaimen itäminen vierekkäisiin ei-rauta-kudoksiin. Jakelu kriteerit PCa eturauhasen kapselin perustuu havaitsemiseen muodostavien komponenttien tulisija vneorganny kasvain: kasvainsolujen rasvakudoksessa, edessä lihasryhmän, karsinooman hermoa tiloissa neurovaskulaarisiin nippuja. Vaurion laajuus (jolla on tärkeä prognostinen arvo) voi olla polttopiste (useat kasvaimen fokaalit eturauhasen ulkopuolella) ja diffuusi (kaikki muut tapaukset). Sairaalasikkelien poisto preoperatiivisesta tutkimuksesta huolimatta suoritetaan täydellä tilavuudella, joka liittyy kasvainten leviämisen mekanismiin. Se voi tapahtua suoraan itämistä jopa kompleksoitu rakkularauhasten, eturauhasen reitti alustasta tai ympäröivän rasvakudoksessa, eristetty yhtenä metastaasin ilman viestii ensisijaisen sivuston.

Kasvaimet T _1a-2c (paikallinen eturauhassyöpä)

T _1a- kasvaimen, jonka Gleason-indeksi on 2-4, etenemisen vaara ilman hoitoa on 5%, kun sitä havaitaan 5 vuoden ajan, mutta 10-13 vuoden kuluttua se saavuttaa 50%. Niinpä potilailla, joiden odotettu elinikä on vähintään 15 vuotta, tämä riski on melko suuri. Samanaikaisesti useimmat kasvaimet T _1a ja T _1b edistyvät 5 vuoden ajan ja vaativat radikaalia hoitoa. Siksi tuumoreiden T _1a ja T _1b diagnoosia varten suositellaan eturauhasen biopsiaa kolmen kuukauden kuluttua. _Tlb- kasvaimille ja odotetun elinajanodotteen ollessa yli 10 vuotta on eturauhastulehdus. Laajan transuretraalisen resektiota suorittavan radikaalin prostatektomin suorittaminen on teknisesti vaikeampaa.

Yleisin kasvain on T _1c. Kussakin tapauksessa on vaikea ennustaa kasvaimen kliinistä merkitystä. Useimpien tutkimusten mukaan T _1c- kasvaimet vaativat tavallisesti hoidon, sillä noin kolmasosa niistä on paikallinen luonne. Kliinisesti merkityksetön kasvainten osuus on 11-16%. Biopsioiden määrän kasvaessa tämä indikaattori saattaa lisääntyä, mutta 12 biopsia ei yleensä nosta sitä.

Eturauhasen dysplasiaa ei pidetä hoidon kohteena, mutta viiden vuoden kuluttua syöpä on havaittu 30%: lla potilaista, joilla on vaikea dysplasia, ja 10 vuoden jälkeen - 80%: lla. Vaikea dysplasia on myös vaarallinen: syöpävaara myöhemmissä biopsioissa on verrattavissa vaikeaan dysplasiaan. Kuitenkin syövän puuttuessa ei ole suositeltavaa radikaalista protektometiaa, koska dysplasia voi olla palautuva.

On tärkeää määrittää, mitkä T _1c- kasvainten prostatektomia voidaan välttää. Ennuste nomografit voivat auttaa ennustamaan kasvaimen merkitystä biopsiodatalla ja vapaan PSA: n tasosta. Jotkut lääkärit mieluummin keskittyä tulokset koepala, jos syöpä on havaittu vain yhdessä tai yhden biopsiat ja vie pienen osan biopsia, kasvain ei todennäköisesti ole kliinisesti merkittäviä (erityisesti matalan Gleason-indeksi). Joissakin tällaisissa tapauksissa dynaaminen havainnointi on perusteltua. T- _1c- tuumoreihin yleensä kuitenkin suositellaan eturauhastulehdusta, koska useimmat näistä kasvaimista ovat kliinisesti merkittäviä.

Radikaalinen prostatektomi on yksi tavanomaisista menetelmistä hoidettaessa T2-kasvaimia, joiden odotettu elinikä on yli 10 vuotta. Jos kasvaimen morfologinen tutkimus rajoittuu eturauhasen toimintaan, ennuste on edullinen myös alhaisella eriyttämisasteella (vaikka yleensä tällaiset kasvaimet ylittävät rauhaset). Erilaisella erottelulla dynaaminen havainnointi on mahdollista, mutta on muistettava, että biopsia usein aliarvioi Gleason-indeksin.

Kasvainten T ₂ on yleensä etenevä. Ilman hoitoa mediaaninen aika progressioon on 6-10 vuotta. Jopa kasvainten T _2a etenemisen riskiä kuluessa 5 vuosi on 35-55%, joten kun odotettavissa oleva elinikä on noin 10 vuosi tai enemmän on eturauhasen. _T2b- kasvaimissa etenemisriski on yli 70%. Tarvetta leikkaukseen vahvistaa eturauhasen verrattuna dynaaminen havainnon (suurin osa potilaista on kasvaimia tässä tutkimuksessa, T ₂ ). Suhteellisen nuorilla potilailla prostatektomia on optimaalinen hoitomenetelmä, mutta iäkkäillä potilailla, joilla on vakavia samanaikaisia sairauksia, on parempi käyttää sädehoitoa.

Kirurgin kokemus ja leikkaustekniikoiden noudattaminen voivat parantaa eturauhassyövän kirurgisen hoidon tuloksia.

Kasvaimet T ₃ (mestnorasprostranoeny eturauhassyöpä)

Paikallisesti kehittyneiden kasvainten osuus vähenee vähitellen (ennen kuin ne olivat vähintään 50%), mutta optimaalinen taktiikka niiden havaitsemiseksi aiheuttaa edelleen keskustelua. Eturauhastulehdus ei useinkaan salli kasvaimen täydellistä poistamista, mikä dramaattisesti lisää paikallisen toistumisen riskiä. Lisäksi eturauhastulehduksen kirurgiset komplikaatiot esiintyvät useammin kuin paikal- lisilla kasvaimilla. Useimmat potilaat kehittävät metastaaseja imusolmukkeisiin ja etäisiksi metastaaseiksi. Näin ollen, toimintaa kasvainten T ₃ ei yleensä suositella.

Yhä useammin käytetään hormonihoitoa ja säteilyä, vaikka ei ole osoitettu, että tällainen taktiikka olisi parempi kuin prostatektomin suorittaminen. Satunnaistetussa tutkimuksessa yhdistetyn yhdistelmän etu oli ennen sädehoidon eristettyä käyttöä, mutta tässä tutkimuksessa ei ollut kirurgista kontrolliryhmää. Eturauhastulehduksen tulosten arviointi estyy myös samanaikaisen adjuvanttisädehoidon ja välittömän tai viivästyneen hormonihoidon usein.

Noin 15% kasvainten kliinisesti pidetään T ₃, on lokalisoitu vaiheessa (pT ₂ ), ja vain 8% - laajalti (pT ₄ ). Ensimmäisessä tapauksessa, ennuste on myönteinen, mutta suurin osa potilaista on kasvaimia pT _3b todettiin varhain pahenemisvaiheita.

Taudista vapaa eloonjääminen oli 5 vuosi (nolla PSA) tuumoreissa T ₃ on noin 20%. Ennuste riippuu Gleason-indeksistä. Histologisesti tutkittaessa poistettua eturauhasta, kohtalaisesti ja pienikokoisia soluja löytyy useammin. Lisäksi aste solujen erilaistumisen muun riippumattoman epäsuotuisat ennustavia tekijöitä ovat rakkularauhanen invaasio, etäpesäkkeiden imusolmukkeisiin, havaitseminen kasvainsolujen alueella resektion ja korkea PSA-tasot (yli 25 ng / ml).

Kasvaimille _T3a ja PSA-pitoisuudeksi, joka on alle 10 ng / ml, 5 vuoden taudista vapaan eloonjääminen ylittää yleensä 60%. Toimenpide voi siten auttaa paitsi niitä potilaita, joille kliininen vaihe on liioiteltu, mutta myös todellisen _{T3a: n kanssa}. Tehottomat leikkaukset potilaille, joilla on imusolmukeetäispesäkkeitä ja seminaalisen vesikkelin hyökkäystä. Osittaisia nomogrammeja käytetään näiden tietojen havaitsemiseen. Lisäksi imusolmukkeiden ja seminaalisten vesikkelien tilan arvioiminen auttaa MRI: tä.

Leikkaus T _3- kasvaimille edellyttää kirurgin korkeaa pätevyyttä, mikä auttaa vähentämään komplikaatioiden riskiä ja parantamaan toiminnallisia tuloksia.

Metastaasit imusolmukkeisiin

Imusolmukkeiden ei voi suorittaa alhaisella riski Oncology, mutta sen toteuttaminen voi tarkemmin määrittää sairauden vaiheen ja havaita mikrometastazirovanie. Imusolmukkeiden etäpesäkkeet ovat etäisten etäpesäkkeiden harbingereja. Leikkauksen jälkeen tällaisilla potilailla on tavallisesti relapsi. Merkitys tutkimukset jääleikkeille imusolmukkeiden (jäädytetty-osa) käytön aikana ei ole selvästi määritelty, mutta useimmat urologit yleensä suorittaa laajennetun imusolmukedissektiossa, kieltäytyä eturauhasen ilmaistuna suurentuneet imusolmukkeet (yleensä levitetään kasvaimen olla hormoni) ja pysäytettävä jos Kiireellinen histologinen tutkimus paljasti metastaasin. On huomattava, että poistettujen imusolmukkeiden suunniteltu tutkimus voi auttaa havaitsemaan mikrometastaasit. Yksittäisten metastaasien kohdalla imusolmukkeisiin tai mikrometastaaseihin uusiutumisen riski on pienempi. Tapauksessa etäpesäkkeitä kaukana imusolmukkeiden mahdollista adjuvanttia hormonihoitoa, mutta koska se liittyy sivuvaikutuksia voi joskus rajoittua havainto hormoni lykätään, kunnes PSA-tasojen kohoamiseen.

Jotkut kirurgit ovat aina suorittaa laajennetun lantion imusolmukkeiden (mukaan lukien, ilman tiivistimen, ulkoinen ja sisäinen suoliluun ja ristiluun imusolmukkeiden), mutta tämä lähestymistapa edellyttää satunnaistettua tutkimusta. Viime vuosina lymfadenectomiaa annetaan yhä enemmän diagnostisen, mutta myös terapeuttisen arvon lisäksi.

Pitkät tulokset

Edelleen havainto syöpäpotilaiden ovat tärkeitä patologisia vaihe (pT), joka osoittaa puhtaus kirurgiset marginaali, leikkauksen jälkeinen PSA (biokemiallinen toistuminen), paikallisen uusiutumisen, etäpesäke, syöpä-spesifinen selviytymisen, eloonjäämisaika. Taudin toistuminen riippuu kliinisistä ja patomorfologisista tiedoista. Itsenäiset prognostiset tekijät ovat kliininen vaihe, Gleason-luokitus ja PSA-taso. Muita tekijöitä itämisen kapseli (ekstrakapsulyarpaya veto kylpy) perinevralshya ja / tai LVI, imusolmukkeiden ja rakkularauhasten.

Radikaalin prostatektomin komplikaatiot

Kaiken komplikaatioita jälkeen radikaalin retropubic eturauhasen (riittävästi kokemusta kirurgi) on alle 10%. Niistä varhain komplikaatiot ovat mahdollisia verenvuoto, vahingoittaa peräsuoleen, virtsajohtimien, obturator hermo, anastomoottisia vuoto, archocystosyrinx tromboemboliset komplikaatiot, patologia verenkiertoelimistön nouseva virtsatietulehdus, lymphocele epäonnistuminen jälkeisen haavat. Niistä myöhäisten komplikaatioiden huomata erektiohäiriö, virtsankarkailun, virtsaputken kurouma tai anastomosis, nivustyrä.

Radikaalin progatectomia -kompleksit

Komplikaatioita	Riskin%
Kuolleisuus	0-2,1
Vaikea verenvuoto	1-11
Peräsuolen vauriot	0-5,4
Syvä vein tromboosi	0-8,3
Keuhkovaltimon tromboembolisuus	0,8-7,7
Lymphocele	1-3
Bubble-rektaalinen fistula	0,3-15,4
Stressinpidätyskyvyttömyys	4-50
Virtsan täydellinen inkontinenssi	0-15,4
Erektiohäiriö	29-100
Stressi Anastomosis	0,5-14,6
Virtsaputken ahtauma	0-0,7
Inguinal hernia	0-2,5

Kirurgisen toimenpiteen indikaatioiden huolellinen tarkkailu vähentää postoperatiivisen kuolemantapauksen riskiä 0,5 prosenttiin.

Yleensä veren menetys ei ylitä 1 litraa. Virtsarakon infektiota pidetään harvoin, mutta vakava komplikaatio. Jos vika on merkityksetön, on mahdollista haavata haava ja tyhjentää katetri (stentti). Laajamittaisten leesioiden tai ureterin ylittämisen vuoksi ureterosystoneostomia on osoitettu. Myös peräsuolen vähäinen vika voidaan ommella kaksinkertaisella saumalla anus vulgaris -bakteerin jälkeen. Anus preater naturalis levitetään voimakkaalla vioilla tai edellisellä sädehoidolla.

Virtsanpidätyskyvyn toiminta palautuu nopeammin kuin erektio. Noin puolet potilaista välittömästi operaation jälkeen pitää virtsan, loput elpyminen tapahtuu vuoden sisällä. Virtsankarkailun kesto ja vakavuus riippuvat potilaan ikästä. 95% alle 50-vuotiaista potilaista lähes välittömästi pystyy säilyttämään virtsan ja 85% 75-vuotiaista potilaista kärsii eriasteisista inkontinenssista. Kokonaisen inkontinenssin avulla esitetään keinosulkeuma. Erektiohäiriö (impotenssi) esiintyi aikaisemmin lähes kaikissa potilailla. Varhaisessa vaiheessa mahdollisen toimintansa säilyttämiseen paisuvaishermojen, mutta se lisää riskiä paikallisen uusiutumisen ja ei suositella huonolaatuista kasvainten invaasio eturauhasen kärki ja ilmeinen kasvaimia. Hyviä tuloksia johtuu myös kavernon hermoston yksipuolisesta säilyttämisestä. Impotenssin riskin pienentämiseksi alprostadiilin injektiot kavereihin auttavat varhaisessa leikkauksen jälkeisessä vaiheessa.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15],

Kliiniset suositukset radikaalin prostatektomian toteuttamiseksi

Merkinnöistä: 

• vaihe T _1b 2Nx-0, M0, jonka odotettavissa oleva elinikä on yli 10 vuotta; 
• kasvaimet T _1a erittäin korkealla (yli 15 vuotta) odotettu elinajanodote; 
• kasvain _T3a, jonka Gleason-indeksi on yli 8 ja PSA-taso yli 20 ng / ml.

Vaiheessa T _1-2 ei ole suositeltavaa nimetä 3 kuukauden jatkuvaa neo-adjuvanttihoitoa.

Havupuiden hermojen säilyttäminen on mahdollista vain vähäisellä onkologisella riskillä (T _1c, Gleason-indeksi alle 7, PSA-taso alle 10 ng / ml).

Vaiheessa T _2a on mahdollista suorittaa eturauhastulehdus, jossa yksipuolinen säilyminen on kavernosti.

Radikaalin prostatektomin voimakkuus, jolla on suuri etäispesäkkeiden riski metastasoitumista imusolmukkeissa sekä yhdistelmänä pitkäaikaisen hormonihoidon ja adjuvanttiradioterapian kanssa ei ole tutkittu riittävästi.

[16], [17], [18], [19], [20], [21]