Olkapään niveltulehdus: oireet ja hoito

Olkapään nivelrikko on olkavyön tulehduksellinen ja rappeuttava sairaus, joka yleisimmin vaikuttaa olkaniveleen ja olkanivelen niveliin. Arkipäiväisessä käytännössä "nivelrikolla" tarkoitetaan useimmiten nivelrikkoa (rappeuttavaa ruston kulumista) ja harvemmin tulehduksellisia muotoja, kuten nivelreumaa, infektion jälkeistä niveltulehdusta ja traumaperäistä niveltulehdusta. Kipu, jäykkyys ja rajoittunut käsivarren toimintakyky ovat ensisijaisia oireita, jotka haittaavat jokapäiväistä elämää, työtä ja urheilua. [1]

Olkanivel on kehon liikkuvin suuri nivel, ja sen vakauden takaavat nivelsidekaulus, nivelsidekapselilaitteisto ja kiertäjäkalvosimen lihakset. Näiden rakenteiden epätasapaino kiihdyttää ruston kulumista ja kipua. Kiertäjäkalvosimen repeämät johtavat tietyntyyppiseen niveltulehdukseen, jolle on ominaista olkaluun pään kohoaminen ja toissijainen kuluminen. [2]

Kliininen kuva vaihtelee: nivelrikossa stressikipu ja krepitaatio ovat vallitsevia; tulehduksellisessa niveltulehduksessa aamujäykkyys ja turvotus; ja akromioklavikulaarisessa nivelvauriossa paikallinen arkuus "kyhmyssä" ja kipu kättä vartalon poikki adduktoitaessa. Oikea luokittelu on tärkeää hoidon valinnan ja ennusteen kannalta. [3]

Nykyaikaiset taktiikat sisältävät monitasoisen lähestymistavan: potilasohjausta, kuormituksen ja unen muokkaamista, kohdennettua fysioterapiaa, turvallisuutta painottavaa lääkehoitoa ja tarvittaessa injektiomenetelmiä sekä kirurgista rekonstruktiota tai endoproteeseja. Valinta riippuu iästä, aktiivisuudesta, vamman anatomiasta ja muista sairauksista. [4]

Epidemiologia

Akromioclavikulaarisen nivelen nivelrikko on yleisempää kuin olkanivelen nivelrikko, erityisesti 50 vuoden iän jälkeen. Se on kuitenkin usein oireeton ja havaitaan sattumalta röntgenkuvissa. Olkanivelen nivelrikko on harvinaisempi, mutta se aiheuttaa useammin kliinisesti merkittävää kipua ja toiminnan rajoittumista. [5]

Olkapään epävakaus ja vammat nuorella iällä, raskas fyysinen työ ja pään yläpuolella tehtävät urheilulajit lisäävät ruston aikaisen kulumisen ja sitä seuraavan niveltulehduksen riskiä. Iäkkäillä aikuisilla krooniset kiertäjäkalvosimen repeämät ja sitä seuraava niveltulehdus ovat yleinen syy. Tämä selittää, miksi tässä ryhmässä kirurgisiin lähestymistapoihin kuuluu usein käänteinen tekonivelleikkaus. [6]

Leikkausta tarvitsevien potilaiden osuus on pieni verrattuna olkapääkivusta kärsivien kokonaismäärään: useimmat hyötyvät konservatiivisesta ohjelmasta. Elinajanodotteen ja urheiluaktiivisuuden lisääntyessä olkapään tekonivelleikkauksen tarve kuitenkin kasvaa tasaisesti, ja nykyaikaisten implanttien pitkän aikavälin tulokset osoittavat hyviä eloonjäämisasteita. [7]

Systeemisiä tulehdussairauksia, kuten nivelreumaa, sairastavilla potilailla olkapään vaurioituminen on yleistä ja vaatii reumatologin valvonnassa annettavaa perustulehdusta lievittävää hoitoa ja, jos nivel tuhoutuu, sen rekonstruktiota. Tämä tulisi erottaa erillisestä nivelrikosta laboratorio- ja kliinisten löydösten perusteella. [8]

Syyt

Olkapään nivelrikon pääasiallisia syitä ovat ikään liittyvät ruston muutokset, toistuvat mikrotraumat yläpuolisista liikkeistä, epävakauden seuraukset ja traumaperäiset epämuodostumat. Joillakin potilailla on synnynnäinen tai hankittu lapaluun tukilihasten ja kiertäjäkalvosimen heikkous, joka kiihdyttää kulumista. [9]

Kiertäjäkalvosimen nivelrikossa pitkittynyt repeämä häiritsee voimatasapainoa: pää nousee, mikä pienentää kosketuspinta-alaa ja ylikuormittaa ylemmät sivusegmentit, mikä johtaa ruston nopeaan kulumiseen ja osteofyytteihin. Tällaisissa tapauksissa kehitetään erityisiä käyttöaiheita käänteiselle tekonivelleikkaukselle. [10]

Akromioklavularinen nivel kärsii usein ylikuormituksesta, joka johtuu painavista ja kosketuskuormista, toistuvista iskuista ylempään olkavyöhykkeeseen ja traumaperäisistä muutoksista. Tässä tapauksessa kipu lokalisoituu "solisluuhun" ja voimistuu, kun käsi tuodaan vartalon poikki ja punnerrusten aikana. [11]

Tulehduksellinen niveltulehdus johtuu systeemisistä immuunimekanismeista. Se on usein molemminpuolinen, jolle on ominaista yli 30 minuuttia kestävä aamujäykkyys, kohonneet akuutin vaiheen reagenssit ja joka vaatii erilaisen hoito-ohjelman kuin kulumisnivelrikon hoito. [12]

Riskitekijät

Yli 50 vuoden ikä, miespuolinen akromioclavikulaarisen nivelen osalta, raskas fyysinen työ, pään yläpuolella tehtävät urheilulajit ja toistuvat epävakauden jaksot ovat vahvistettuja olkapään kulumisniveltulehduksen riskitekijöitä. Tupakointi ja lihavuus liittyvät huonompiin hoitotuloksiin.[13]

Kiertäjäkalvosimen repeämä lisää iästä riippumatta merkittävästi nivelrikon riskiä, erityisesti jänteiden vetäytymisen ja lihasten rasvaisen rappeutumisen yhteydessä. Olkapääleikkauksen läpikäyneillä nivelrikon eteneminen riippuu biomekaniikan palautumisesta. [14]

Akromioclavikulaarinen nivel ylikuormittuu tyypillisesti painonnostossa, kontaktilajeissa ja kaatumisissa olkapäälle. Hoitamaton välilevyn ja kapselin vaurio johtaa pinnan nopeutuneeseen kulumiseen. [15]

Tulehduksellisessa niveltulehduksessa tärkeimmät tekijät ovat geneettinen alttius ja systeemiset immuunijärjestelmän häiriöt; olkapään lisäksi ranteet, käsien pienet nivelet, kyynärpäät ja polvet ovat vaurioituneet. Tämä siirtää hoidon painopistealueita perushoitoihin pelkän olkapään paikallisen hoidon sijaan. [16]

Patogeneesi

Nivelrikko tuhoaa hyaliinirustoa, vähentää nivelpinnan paksuutta ja tasaisuutta, lisää luukuormaa ja osteofyyttejä kehittyy. Nivelkalvo reagoi lievällä tulehduksella, joka aiheuttaa nestekertymää ja kipua. Mekaanisten ja biologisten tekijöiden yhdistelmä ylläpitää noidankehää. [17]

Olkaluun pään virheasento kiertäjäkalvosimen löysyyden tai lapaluun dyskinesian vuoksi lisää leikkauskuormitusta ja kiihdyttää ruston kulumista. Kiertäjäkalvosimen repeämän aiheuttamassa artropatiassa olkaluun pään kallonsisäinen siirtymä ja ruston epäkeskinen kuluminen ovat vallitsevia. Tämä selittää, miksi pehmytkudosten rekonstruktio ilman tasapainon palauttamista ei pysäytä niveltulehduksen etenemistä. [18]

Akromioklavikulaarisessa nivelessä keskeisiä mekanismeja ovat välilevyn kuluminen, subkondraalinen skleroosi ja osteofyytit, jotka aiheuttavat mediaalista konfliktia käsivartta adduktoitaessa vartalon poikki. Paikallispuudutuksella tehtävä diagnostinen testi voi vahvistaa nivelen roolin vian lähteenä. [19]

Tulehduksellisessa niveltulehduksessa ensisijainen mekanismi on immuunivälitteinen synoviitti, joka ilman perushoitoa johtaa eroosioihin ja epämuodostumiin. Kroonisessa vaiheessa myös niveltä ympäröivät rakenteet vaurioituvat, mikä vaikeuttaa toiminnallista toipumista, vaikka taudin aktiivisuus olisi saatu hallintaan. [20]

Oireet

Stressi ja liike laukaisevat syvää olkapääkipua, erityisesti ulkokierron ja abduktion yhteydessä. Monet kokevat yökipua, poksahtelevaa ääntä, "purevaa" tunnetta pyöriessä ja aamujäykkyyttä. Liikeradan asteittainen pieneneminen haittaa pukeutumista ja henkilökohtaista hygieniaa. [21]

Kun akromioklavularnivel on vaurioitunut, kipu lokalisoituu solisluuhun ja voimistuu, kun käsivarsi tuodaan vartalon poikki ja kun paino lepää käsivarsien päällä. Paikallispuudutteen diagnostinen injektio lievittää kipua tilapäisesti ja vahvistaa diagnoosin. [22]

Tyypillisiä kiertäjäkalvosimen repeämän artropatian oireita ovat heikkous käsivarren nostossa, väsymys ja kipu yritettäessä nostaa esineitä olkapään tason yläpuolelle. Nukkuminen kipeällä puolella voi lisätä kipua. [23]

Tulehdukselliseen niveltulehdukseen liittyy systeemisen tulehduksen merkkejä: yli 30 minuuttia kestävä aamujäykkyys, arkuus tunnusteltaessa ja joskus turvotus ja lämpö. Myös muut nivelet ovat usein vaurioituneet, mikä auttaa erotusdiagnoosissa. [24]

Lomakkeet ja vaiheet

Olkanivelen nivelrikko, kiertäjäkalvosimen nivelrikko, akromioklavularinen nivelrikko, traumaperäinen nivelrikko ja tulehduksellinen nivelrikko erotetaan toisistaan. Jokaisella on oma kipumallinsa, liikemekanisminsa ja hoitoprioriteettinsa. [25]

Nivelrikon asteittaiseen luokitteluun kuuluu yleensä varhainen vaihe, jossa esiintyy kipua ilman röntgenkuvissa näkyviä muutoksia, välivaihe, jossa nivelrako kapenee ja esiintyy osteofyyttejä, sekä myöhäinen vaihe, jossa esiintyy voimakasta jäykkyyttä, epämuodostumia ja lepokipua. Akromioklavularnivelen osalta aste määräytyy osteofyyttien vakavuuden ja reunakivun perusteella. [26]

Nivelkalvosimen repeämässä levinneisyyden määrityksessä otetaan huomioon repeämän koko ja vetäytyminen, rasvakudoksen rappeutuminen ja pään kallonsisäinen siirtymä. Tämä vaikuttaa suoraan valintaan kalvosimen rekonstruktion, pehmytkudosten stabiloinnin ja käänteisen tekonivelleikkauksen välillä. [27]

Taulukko 1. Olkapään nivelrikon pääasialliset muodot ja käytännön painotukset

Lomake	Kliiniset vihjeet	Tutkimusavain	Hoitoprioriteetti
Olkanivelen nivelrikko	Kuorma, krepitaatio, yökipu	Röntgen, tarvittaessa magneettikuvaus	Harjoittelu, fysioterapia, injektiot, tekonivelleikkaus tarpeen mukaan
Kalvosinrepeämän artropatia	Nousun heikkous, väsymys	Magneettikuvaus, toiminnalliset testit	Kalvosinteen ja lapaluun tasapaino, käänteinen tekonivelleikkaus vaikeassa lonkan vajaatoiminnassa
Akromioklavulaarisen nivelen nivelrikko	Paikallinen kipu solisluussa, käsivarsi ristissä -testi	Kohdennettu röntgen, diagnostinen injektio	Konservatiivisesti, jos resistentti - solisluun distaalisen pään resektio
Tulehduksellinen niveltulehdus	Aamujäykkyys, polyartriitti	Laboratoriomerkit, ultraääni	Reumatologin antama perushoito ja paikalliset hoitokeinot

Yhteenveto ohjeista ja arvioinneista. [28]

Komplikaatiot ja seuraukset

Ilman hoitoa kipu ja liikerajoitus etenevät, voima ja kestävyys heikkenevät ja uni häiriintyy. Liikunnan puute pahentaa aineenvaihduntaa ja lisää kaatumisriskiä. Kiertäjäkalvosimen repeämän aiheuttamassa artropatiassa kiertäjäkalvosimen epämuodostuma ja supramoleksimaalinen siirtymä lisääntyvät. [29]

Nivelrikon myöhemmissä vaiheissa voi kehittyä kontraktuuroja, osteofyyttejä ja vaikea subkondraalinen skleroosi. Akromioklavikulaarisessa niveltulehduksessa kroonista kipua esiintyy, kun käsivarsiin kohdistuu painoa. Nämä tilat rajoittavat päivittäistä elämää ja työkykyä. [30]

Leikkauksen jälkeen on mahdollista tarttua ja aiheuttaa mekaanisia komplikaatioita, mutta nykyaikaiset protokollat ja implantit vähentävät riskejä; käänteisellä lonkan tekonivelleikkauksella tyytyväisyys ja implantin selviytymisaste keskipitkällä aikavälillä ovat korkeat. [31]

Ilman perushoitoa tulehduksellinen niveltulehdus voi aiheuttaa eroosiota ja epämuodostumia, mikä heikentää kuntoutumismahdollisuuksia. Perushoidon varhainen lisääminen parantaa toimintakykyä ja viivästyttää rekonstruktion tarvetta. [32]

Diagnostiikka

Diagnoosi alkaa anamneesilla ja fyysisellä tutkimuksella, joissa arvioidaan kipualue, liikelaajuus, kiertäjäkalvosimen lujuus ja lapaluun hallinta. Poikittainen käsivarren adduktiotesti pahentaa akromioklavikulaarisen niveltulehduksen kipua; paikallispuudutteen diagnostinen injektio auttaa varmistamaan nivelen syyn. [33]

Radiografia standardiprojektioissa on perusmenetelmä osteofyyttien, nivelraon ahtauman ja osteoskleroosin varmentamiseen. Tietokonetomografia on hyödyllinen tekonivelleikkausten suunnittelussa ja luupuutoksen arvioinnissa; magneettikuvaus näyttää ruston, kalvosimen ja hauislihaksen. [34]

Ultraääni on hyödyllinen mansetin arvioinnissa ja injektioiden navigoinnissa. Ultraääninavigointi parantaa nivelensisäisten injektioiden tarkkuutta sokkoutettuun injektioon verrattuna, mikä voi vaikuttaa toimenpiteiden tehokkuuteen ja turvallisuuteen. [35]

Laboratoriokokeet ovat aiheellisia, jos epäillään tulehdusprosessia: täydellinen verenkuva, C-reaktiivinen proteiini, reumatekijä ja sitrullinoituneiden peptidien vasta-aineet. Kuumeen ja akuutin effuusion yhteydessä septinen niveltulehdus suljetaan pois. [36]

Taulukko 2. Visualisointi ja laboratorio: mitä, milloin ja miksi

Tehtävä	Menetelmä	Kliininen tavoite
Vahvista nivelrikko	Röntgen	Osteofyytit, ahtaumat, skleroosi
Arvioi pehmytkudoksia	Magneettikuvaus, ultraääni	Mansetti, huuli, hauislihas
Annostele lääke tarkasti	Ultraääniohjattu injektio	Lisääntynyt tarkkuus ja hallinta
Tulehduksellisen synnyn tunnistamiseksi	Laboratoriomerkit	Perusterapiataktiikat

Yhteenveto kliinisistä lähteistä. [37]

Erotusdiagnoosi

Kiertäjäkalvosimen painuminen ja jännepahoinvointi aiheuttavat kipua loitonnuksen yhteydessä ja yöllisiä vaivoja, mutta röntgenkuvat voivat olla normaalit ja magneettikuvaus (MRI) voi paljastaa jännepahoinvoinnin ja bursiitin ilman merkittävää rustovauriota. Konservatiivisen hoidon painotukset vaihtelevat. [38]

Adhesiivinen kapsuliiitti (jäätynyt olkapää) ilmenee asteittain rajoittuneena kaikkiin liikesuuntiin ja siihen liittyy voimakasta aamujäykkyyttä. Diagnoosi vahvistetaan kliinisellä tutkimuksella ja muiden syiden poissulkemisella; ultraääniohjatut glukokortikosteroidi-injektiot ja intensiivinen mobilisaatio ovat hyödyllisiä. [39]

Kohdunkaulan radikulopatia ja myofaskiaalinen kipu trapezius- ja romboidisissa lihaksissa voivat muistuttaa olkapääkipua, mutta niihin liittyy sädehoitoa kyynärpään alapuolelle, parestesiaa ja positiivisia kaularangan testituloksia. Neurologinen tutkimus ja kaularangan kuvantaminen ovat hyödyllisiä tarvittaessa. Todellinen septinen niveltulehdus vaatii kiireellistä erilaistumisdiagnostiikkaa, jos potilaalla on kuumetta ja voimakasta kipua. [40]

Hoito

Ei-lääkkeelliset toimenpiteet. Potilasohjaus, painonhallinta, nukkuminen terveellä puolella tyyny kyynärvarren alla sekä tarvittaessa lämpö- ja kylmähoito. Kohdennettu fysioterapia, jossa painotetaan lapaluun hallintaa, ulkoisten kiertäjien vahvistamista ja takaosan alakapselikompleksin venytystä, ovat toiminnan parantamisen perusta. Porrastettu kuormitusohjelma ja muokattu pään yläpuolella tehtävä tekniikka voivat vähentää kipua. [41]

Lääkehoito. Paikallisesti käytettävät tulehduskipulääkkeet (NSAID) ja ei-narkoottiset kipulääkkeet ovat ensimmäisiä hoitovaihtoehtoja. Suun kautta otettavia tulehduskipulääkkeitä käytetään lyhytaikaisesti suojaten ruoansulatuskanavaa ja ottaen huomioon sydän- ja verisuoniriskit. Tulehduksellisessa niveltulehduksessa etusijalla on reumatologian ohjeiden mukainen perushoito. [42]

Injektiot. Nivelensisäiset glukokortikosteroidit vähentävät kipua lyhyellä aikavälillä ja voivat helpottaa kuntoutusta, erityisesti effuusion yhteydessä; ultraääniohjaus parantaa tarkkuutta. Näyttö hyaluronihapon käytöstä olkapään nivelrikossa on rajallista ja suositukset ovat epäjohdonmukaisia, joten päätös on yksilöllinen. Tiedot verihiutalerikkaasta plasmasta ovat vaihtelevia, eikä yksimielisyyttä ole vielä saavutettu. [43]

Leikkaus. Resistenttien kipujen ja merkittävien rakenteellisten patologioiden tapauksissa harkitaan tekonivelleikkausta. Ehjän kalvosimen tapauksessa harkitaan anatomista kokonaistekonivelleikkausta; kalvosimen repeämän artropatian tapauksissa käänteisellä tekonivelleikkauksella on hyvät keskipitkän ja pitkän aikavälin tulokset. Eristetyssä akromioklavikulaarisessa niveltulehduksessa, joka ei ole reagoinut konservatiivisiin toimenpiteisiin, distaalisen solisluun resektio suoritetaan avoimesti tai artroskooppisesti. [44]

Kuntoutus injektioiden ja leikkausten jälkeen. Varhainen suojattu mobilisaatio, liikeradan asteittainen palauttaminen, jota seuraa lapaluuhun ja olkapäähän keskittyvä voimaharjoitteluohjelma. Paluu työhön ja urheiluun perustuu objektiivisiin kriteereihin: kivuton liikeradan pysyvyys, vähintään 90 prosentin voima terveellä puolella ja lapaluun kontrollitestit. [45]

Taulukko 3. Konservatiiviset ja invasiiviset taktiikat olkapään nivelrikon hoitoon

Tilanne	Ensimmäinen rivi	Eskalaatio
Varhainen nivelrikko ilman vakavia repeämiä	Koulutus, fysioterapia, paikallisesti käytettävät tulehduskipulääkkeet	Ultraääniohjatut glukokortikosteroidi-injektiot, lyhytkestoiset systeemiset tulehduskipulääkkeet (NSAID)
Akromioklavikulaarinen niveltulehdus	Provosoivien liikkeiden rajoittaminen, fysioterapia, paikalliset hoidot	Diagnostinen ja terapeuttinen injektio; jos vaikutusta ei ole, solisluun distaalisen pään resektio
Kalvosinrepeämän artropatia	Fysioterapia, kineettisen ketjun korjaus	Käänteinen lonkan tekonivel vaikean vajaatoiminnan hoidossa
Tulehduksellinen niveltulehdus	Perusterapia reumatologin kanssa	Paikalliset injektiot niveltulehduksen lisänä

Yhteenveto kliinisistä ohjeista ja katsauksista. [46]

Ennaltaehkäisy

Ensisijaiseen ehkäisyyn kuuluu ulkoisten rotaattorien ja lapaluiden tukilihasten voiman kehittäminen, turvallisen pään yläpuolella tehtävän tekniikan opettaminen, taukojen pitäminen yksitoikkoisessa työssä ja painon seuranta. Urheilijoille kuormituksen jaksotus ja oireiden seuranta ovat tärkeitä, jotta jännesairaudet eivät etene niveltulehdukseksi kroonisen ylikuormituksen vuoksi. [47]

Pahenemisvaiheen tai leikkauksen jälkeiseen toissijaiseen ehkäisyyn kuuluu lapaluun ja lannerangan tukilihasten ylläpito-ohjelma, arkipäivän ja työtapojen muuttaminen sekä tupakoinnin lopettaminen. Tulehduksellisessa niveltulehduksessa peruslääkityksen noudattaminen ja reumatologin säännöllinen seuranta ovat ratkaisevan tärkeitä. [48]

Ennuste

Useimmat olkapään nivelrikkoa sairastavat potilaat saavuttavat kliinisesti merkittävää kivunlievitystä ja toimintakyvyn paranemista koulutuksen, fysioterapian sekä injektioiden ja lääkkeiden asianmukaisen käytön avulla. Tarvittaessa tekonivelleikkaus tarjoaa korkean tyytyväisyystason ja implantin pitkäikäisyyden keskipitkällä aikavälillä. [49]

Ennuste on huonompi, kun niveltulehdukseen liittyy massiivisia kalvosimen repeämiä, vaikea epämuodostuma ja komorbiditeetti. Käänteinen lonkkaproteesaus osoittaa kuitenkin hyviä pitkäaikaisia tuloksia kalvosimen repeämän aiheuttamassa artropatiassa, mikä mahdollistaa paluun päivittäisiin toimintoihin ja joihinkin urheilulajeihin. [50]

Usein kysytyt kysymykset

• Auttaako hyaluronihappo olkapään nivelrikkoon?

Todisteet ovat rajalliset ja suositukset vaihtelevat. Päätökset tehdään yksilöllisesti odotettujen hyötyjen, kustannusten ja vaihtoehtojen keskustelun jälkeen. [51]

• Pitääkö glukokortikosteroidi-injektio antaa ultraääniohjauksessa?

Navigointi parantaa asettamisen tarkkuutta ja voi parantaa kliinistä tulosta ja turvallisuutta sokkoutettuun asettamiseen verrattuna. Ultraääniohjausta suositellaan aina kun mahdollista. [52]

• Milloin on aika harkita nivelten korvausleikkausta?

Kun kipu ja toimintakyvyn rajoittuminen jatkuvat optimaalisesta konservatiivisesta ohjelmasta huolimatta ja kehittyy merkittäviä röntgenkuvissa näkyviä muutoksia tai kiertäjäkalvosimen repeämäartropatia, valinta anatomisen ja käänteisen proteesin välillä riippuu kiertäjäkalvosimen kunnosta. [53]

• Kipu "solisluussa", kun käsivarsi tuodaan vartalon poikki - onko kyseessä ehdottomasti olkanivel?

Usein kyseessä on akromioklavikulaarinen niveltulehdus. Paikallispuudutteen diagnostinen injektio tähän niveleen auttaa varmistamaan kivun lähteen. [54]

Syyt olkanivelen niveltulehdus

Alla on joitakin yleisimpiä olkapään niveltulehduksen syitä:

1. Ikä: Iän myötä nivelpintojamme peittävä rusto voi luonnollisesti kulua. Tämä voi johtaa olkapään nivelrikon kehittymiseen, joka on yksi yleisimmistä niveltulehduksen muodoista.
2. Trauma: Olkapään trauma tai vamma, kuten murtuma, sijoiltaanmeno tai venähdys, voi laukaista traumaperäisen niveltulehduksen kehittymisen.
3. Nivelreuma: Nivelreuma on krooninen tulehduksellinen sairaus, joka voi vaikuttaa useisiin niveliin, mukaan lukien olkapäähän. Sen aiheuttaa autoimmuunireaktio ja se voi vahingoittaa niveliä ajan myötä.
4. Muita niveltulehduksen muotoja: On olemassa useita muita niveltulehduksen muotoja, kuten psoriaattinen niveltulehdus, kihti ja selkärankareuma, jotka voivat myös vaikuttaa olkaniveleen.
5. Infektiot: Joskus olkapään nivelrikko voi johtua infektiosta, kuten nivelen bakteeri- tai virusinfektiosta.
6. Hormonaaliset ja aineenvaihduntahäiriöt: Tietyt hormonaaliset ja aineenvaihduntasairaudet, kuten kilpirauhasen sairaus ja diabetes, voivat vaikuttaa niveliin ja laukaista niveltulehduksen kehittymisen.
7. Geneettinen alttius: Myös geneettiset tekijät voivat vaikuttaa niveltulehduksen kehittymiseen, erityisesti jos tautia on esiintynyt suvussa.

Oireet olkanivelen niveltulehdus

Tässä ovat yleisiä olkapään niveltulehduksen oireita ja merkkejä:

1. Kipu: Kipu on yksi olkapään nivelrikon pääoireista. Se voi olla terävää, tylsää, sykkivää tai polttavaa, ja se yleensä pahenee olkapään liikkeen myötä.
2. Liikkuvuuden rajoittuminen: Olkapään nivelrikkoa sairastavilla potilailla on usein rajoittunut liikerata olkapäässä. Tämä voi ilmetä vaikeutena nostaa käsivartta, koukistaa tai ojentaa olkapäätä tai kiertää sitä.
3. Niveljäykkyys: Aamuinen niveljäykkyys on yleinen oire. Potilailla voi olla vaikeuksia liikkua aamulla tai pitkittyneen liikkumattomuuden jälkeen.
4. Tulehdus ja turvotus: Olkanivelen tulehdus voi aiheuttaa nivelen alueen turvotusta, punoitusta ja ihon lämpöä.
5. Lihasheikkous: Kivun ja rajoittuneen liikkuvuuden vuoksi olkapään lihakset voivat heikentyä ja heikentyä.
6. Narisevat ja narisevat äänet nivelessä: Joillakin potilailla saattaa kuulua narisevaa tai narisevaa ääntä olkanivelessä liikkuessaan.
7. Ihomuutokset: Harvinaisissa tapauksissa olkapään niveltulehdus voi aiheuttaa ihomuutoksia, kuten ihottumaa tai haavaumia.
8. Systeemisen tulehduksen oireet: Reumatoidisessa niveltulehduksessa, systeemisessä niveltulehduksessa tai muissa systeemisissä niveltulehduksen muodoissa oireita voivat olla kuume, väsymys ja painonpudotus.

Vaiheet

Olkapään nivelrikko, kuten muutkin niveltulehdustyypit, voi vaihdella vaikeusasteeltaan, mikä auttaa arvioimaan nivelen muutosten vakavuutta. Olkapään nivelrikon vakavuuden arviointi voi auttaa lääkäriäsi määrittämään sopivan hoitosuunnitelman. Yleisesti hyväksytty järjestelmä niveltulehduksen vakavuuden arvioimiseksi on ACR (American College of Rheumatology) -luokitus, jossa käytetään neljää luokkaa:

1. Aste I (minimaalinen): Tässä niveltulehduksen vaiheessa niveltulehdus on lievää, usein ilman näkyviä epämuodostumia tai rajoittunutta liikkuvuutta. Potilas voi kokea lievää kipua ja epämukavuutta, mutta niiden vaikutus jokapäiväiseen elämään on rajallinen.
2. Aste II (keskivaikea): Tässä niveltulehduksen vaiheessa tulehdus on voimakkaampaa, nivel voi olla hieman epämuodostunut ja rajoittunut liike tulee selvemmäksi. Kipu on voimakkaampaa ja voi häiritä joitakin jokapäiväisiä toimintoja.
3. Aste III (vakava): Nivel on merkittävästi tulehtunut ja epämuodostunut. Kipu voimistuu ja liikkuvuus rajoittuu vakavasti. Tämän asteen niveltulehdus voi vakavasti rajoittaa kykyä suoriutua jokapäiväisistä tehtävistä.
4. Vaikeusaste IV (erittäin vakava): Tässä niveltulehduksen vaiheessa nivel vaurioituu vakavasti ja muuttuu epämuodostumaiseksi. Kipu on voimakasta ja jatkuvaa, ja liikkuvuus on lähes kokonaan menetetty. Tämä tila voi rajoittaa merkittävästi potilaan elämää ja vaatii vakavaa hoitoa.

Niveltulehduksen vakavuuden luokittelu voi auttaa lääkäriäsi määrittämään parhaan hoidon, mukaan lukien lääkitys, fysioterapia, elämäntapamuutokset tai leikkaus.

Lomakkeet

Olkapään nivelrikko voi ilmetä eri muodoissa ja alatyypeissä, mukaan lukien akuutti ja krooninen, tulehduksellinen ja ei-tulehduksellinen, ja erilaisilla syillä. Tässä on lyhyt kuvaus olkapään nivelrikon päätyypeistä:

1. Akuutti: Akuutti niveltulehdus voi kehittyä äkillisesti ja johtaa olkanivelen tulehdukseen. Tämän voivat aiheuttaa infektio, vamma tai muut tekijät.
2. Krooninen: Krooninen niveltulehdus kestää pitkään ja sen voivat aiheuttaa erilaiset sairaudet, kuten nivelreuma tai nivelrikko.
3. Reuma: Nivelreuma on systeeminen autoimmuunisairaus, joka vaikuttaa useisiin niveliin, mukaan lukien olkapäähän. Se johtaa krooniseen tulehdukseen, kipuun ja nivelten epämuodostumaan.
4. Märkivä: Märkivä niveltulehdus ilmenee, kun nivel saa bakteeritulehduksen. Tämä tila vaatii välitöntä lääkärinhoitoa.
5. Psoriaattinen: Psoriaattinen niveltulehdus on niveltulehdus, joka kehittyy psoriaasipotilailla, kroonisessa ihosairaudessa. Se voi vaikuttaa olkapäähän ja muihin niveliin.
6. Reaktiivinen: Reaktiivinen niveltulehdus voi kehittyä infektion jälkeen toisessa kehon osassa ja vaikuttaa olkaniveleen aiheuttaen tulehdusta.
7. Posttraumaattinen: Tämän tyyppinen niveltulehdus kehittyy olkanivelen vamman tai vaurion jälkeen ja voi ilmetä nivelen kroonisena tulehduksena ja rappeutumisena.

Diagnostiikka olkanivelen niveltulehdus

Olkapään nivelrikon diagnosointiin kuuluu useita vaiheita, jotka auttavat lääkäriä määrittämään niveltulehduksen olemassaolon, tyypin ja vaikeusasteen. Tässä ovat tärkeimmät olkapään nivelrikon diagnostiikkamenetelmät:

1. Sairaushistoria ja fyysinen tutkimus:

   • Lääkärisi aloittaa keskustelemalla kanssasi oireistasi, sairaushistoriastasi ja tekijöistä, jotka saattavat lisätä niveltulehduksen kehittymisriskiä.
   • Lääkärintarkastukseen sisältyy olkanivelen liikkeen arviointi, tulehduksen merkkien (lämpö, punoitus) etsiminen sekä arkojen kohtien ja liikerajoitusten arviointi.

2. Olkanivelen röntgenkuvaus:

   • Röntgenkuvia voidaan käyttää nivelen rakenteen ja kunnon arviointiin, nivelrikon (nivelen kulumisen) merkkien etsimiseen ja luumuutosten määrittämiseen.

3. Magneettikuvaus (MRI):

   • Magneettikuvaus voi antaa yksityiskohtaisempaa tietoa nivelkudosten, kuten ruston, jänteiden ja pehmytkudosten, kunnosta. Tämä voi auttaa tunnistamaan muita niveltulehduksen muotoja ja arvioimaan tulehduksen laajuutta.

4. Verikoe:

   • Verikokeet voivat auttaa havaitsemaan tulehdusmerkkejä, kuten C-reaktiivisen proteiinin (CRP) ja seerumin reumatekijän (RF) vasta-ainetasoja, jotka voivat liittyä nivelreumaan.

5. Ultraäänitutkimus (ultraääni):

   • Ultraääntä voidaan käyttää nivelen tilan arvioimiseen, mukaan lukien tulehduksen ja niveleffuusion esiintyminen.

6. Nivelaspiraatio (nivelpunktio):

   • Jos diagnoosi on epäselvä, voidaan suorittaa nivelnestenäyte analyysia varten. Tämä voi auttaa määrittämään niveltulehduksen tyypin ja sulkemaan pois kivun infektioperäiset syyt.

Differentiaalinen diagnoosi

Olkapään nivelrikon erotusdiagnoosiin kuuluu tämän tilan tunnistaminen ja erottaminen muista mahdollisista olkakivun tai -tulehduksen syistä. Tässä on joitakin mahdollisia sairauksia ja diagnostisia menetelmiä, joita voidaan käyttää:

1. Nivelrikko (artroosi): Olkapään nivelrikko voi muistuttaa niveltulehduksen oireita. Diagnoosiin voi kuulua röntgenkuvat nivelten arvioimiseksi ja niveltulehdukselle tyypillisten tulehduksen merkkien poissulkemiseksi.
2. Subakuutti/krooninen synoviitti: Tämä on nivelkapselin (synoviumin) tai nivelkalvojen tulehdus. Nivelnesteen analysointi ja kuvantamistutkimukset (magneettikuvaus tai ultraääni) voidaan suorittaa nivelen ja nivelkalvon tilan arvioimiseksi.
3. Traumaattinen vamma: Olkapäävamma voi aiheuttaa niveltulehduksen kaltaisia oireita. Röntgenkuvat ja fyysinen tutkimus voivat auttaa selvittämään vammojen tai murtumien esiintymisen.
4. Nivelreuma: Tämä on krooninen systeeminen tulehduksellinen sairaus, joka voi vaikuttaa niveliin, mukaan lukien olkapäähän. Diagnoosiin kuuluvat verikokeet, kuten reumatekijän ja anti-syklisen sitrullinoidun peptidin (anti-CCP) vasta-aineet, röntgenkuvat ja magneettikuvaus.
5. Muita niveltulehdustyyppejä: Niveltulehdustyyppejä on monenlaisia, mukaan lukien nivelensisäinen niveltulehdus, muihin systeemisiin sairauksiin (esim. systeeminen lupus erythematosus, selkärankareuma jne.) liittyvä niveltulehdus ja muita. Diagnoosi voi vaihdella niveltulehduksen tyypistä riippuen.
6. Tarttuva niveltulehdus: Jos epäillään tarttuvaa niveltulehdusta, voidaan tehdä nivelnestetestejä bakteerien tunnistamiseksi.
7. Jännetulehdus: Olkanivelen jänteiden tulehdus voi muistuttaa niveltulehduksen oireita. Jänteiden kuntoa voidaan arvioida ultraäänellä tai magneettikuvauksella.

Olkapään nivelrikko ja niveltulehdus ovat kaksi erillistä sairautta, jotka voivat vaikuttaa olkaniveleen. Niillä on erilaiset syyt, oireet ja hoitomenetelmät.

1. Olkapään nivelrikko (tunnetaan myös nimellä osteoartroosi):

   • Syy: Olkapään nivelrikko on rappeuttava sairaus, jolle on ominaista nivelruston kuluminen ja nivelluun muutokset. Tämä prosessi voi liittyä ikään, nivelen lisääntyneeseen rasitukseen, vammaan tai muihin tekijöihin.
   • Oireet: Olkapään nivelrikon oireita voivat olla kipu, nariseva tai poksahteleva ääni niveltä liikutettaessa, rajoittunut käsien nosto ja heikentynyt olkapään toimintakyky. Kipu tyypillisesti pahenee liikkeen myötä ja paranee levossa.

2. Olkapään niveltulehdus:

   • Syy: Olkapään nivelrikko on tulehduksellinen sairaus, jonka aiheuttavat useat tekijät, kuten nivelreuma, virus- tai bakteeri-infektiot, systeemiset immuunijärjestelmän sairaudet ja muut. Niveltulehdukselle on ominaista nivelkudosten tulehdus.
   • Oireet: Niveltulehduksen oireita ovat kipu, tulehdus, turvotus ja aamujäykkyys olkapäässä. Myös systeemisiä oireita, kuten väsymystä ja kuumetta, voi esiintyä.

Olkapään nivelrikon ja niveltulehduksen hoito voi vaihdella sairauden tyypin ja vakavuuden mukaan. Yleisiä hoitomenetelmiä ovat fysioterapia, kipulääkkeet, elämäntapamuutokset, lihaksia vahvistavat harjoitukset ja joissakin tapauksissa leikkaus.

Hoito olkanivelen niveltulehdus

Olkapään nivelrikon hoitoon voi kuulua useita vaiheita, ja se riippuu sairauden vakavuudesta, syystä ja potilaan yleiskunnosta. Alla on lueteltu olkapään nivelrikon yleiset hoitovaiheet ja -protokollat:

1. Diagnoosi: Ensimmäinen vaihe on taudin tarkka diagnoosi. Lääkäri suorittaa tutkimuksen, kerää sairaushistorian ja mahdollisesti suorittaa testejä, kuten röntgen-, magneettikuvaus- tai ultraäänitutkimuksia, niveltulehduksen tyypin ja nivelvaurion laajuuden määrittämiseksi.

2. Lääkehoito:

   • Tulehduskipulääkkeet (NSAID): Tulehduskipulääkkeet, kuten ibuprofeeni, voivat auttaa vähentämään tulehdusta ja kipua.
   • Kivunlievittimet: Kivunlievityksiä voidaan tarvita.
   • Injektiot: Kortikosteroidien tai hyaluronihapon injektiot voivat auttaa vähentämään tulehdusta ja kipua.
   • Sairautta moduloivat lääkkeet: Reumatoidiseen niveltulehdukseen lääkärisi voi määrätä sairautta moduloivia lääkkeitä (biologisia lääkkeitä).
3. Fysioterapia ja kuntoutus: Fysioterapia voi auttaa vahvistamaan olkapään lihaksia, parantamaan nivelten liikkuvuutta ja vähentämään kipua.
4. Elämäntapamuutokset: On tärkeää elää aktiivista ja terveellistä elämäntapaa, kiinnittää huomiota liikuntaan ja asianmukaiseen ravitsemukseen.
5. Kirurginen hoito: Jos konservatiivinen hoito ei paranna oireita, lääkäri voi harkita kirurgisia vaihtoehtoja, kuten artroskopiaa, fuusioleikkausta, nivelen korjausta tai olkapään tekonivelleikkausta.
6. Ylläpitohoito: Niveltulehduksen hoito voi vaatia säännöllisiä lääkärikäyntejä ja nivelten hoitosuositusten noudattamista.

Lääkkeet olkapään niveltulehdukseen

Olkapään nivelrikon hoitoon kuuluu erilaisten lääkkeiden käyttö tulehduksen vähentämiseksi, kivun lievittämiseksi, taudin etenemisen hidastamiseksi ja elämänlaadun parantamiseksi. Hoitostrategiat riippuvat niveltulehduksen tyypistä, sen vakavuudesta ja potilaan yksilöllisistä ominaisuuksista. Alla on lueteltu tärkeimmät lääkeryhmät, joita voidaan käyttää olkapään nivelrikon hoitoon:

1. Tulehduskipulääkkeet (NSAID):

   • Esimerkkejä: ibuprofeeni, diklofenaakki, naprokseeni, meloksikaami ja muut.
   • Tulehduskipulääkkeet (NSAID) auttavat vähentämään tulehdusta ja lievittämään kipua. Niitä voidaan ottaa tabletteina, voiteina, geeleinä tai injektioina.

2. Glukokortikosteroidit (kortikosteroidit):

   • Esimerkkejä: metyyliprednisoloni, prednisoloni.
   • Glukokortikosteroideja voidaan pistää suoraan niveleen tulehduksen ja kivun vähentämiseksi. Tätä käytetään usein vakavien oireiden yhteydessä.

3. Tautia modifioivat reumalääkkeet (DMARD-lääkkeet):

   • Esimerkkejä: metotreksaatti, hydroksiklorokiini, sulfasalatsiini ja muut.
   • Antiretroviraalisia lääkkeitä käytetään systeemisten reumaattisten sairauksien, kuten nivelreuman, hoitoon. Ne voivat hidastaa taudin etenemistä ja vähentää tulehdusta.

4. Biologiset lääkkeet:

   • Esimerkkejä: adalitsumabi, infliksimabi, etanersepti ja muut.
   • Biologisia lääkkeitä käytetään niveltulehduksen ja reumaattisten sairauksien vakavien oireiden hoitoon. Ne estävät tiettyjä tulehdusproteiineja, mikä vähentää tulehdusta ja hidastaa nivelvaurioita.

5. Kipulääkkeet ja lihasrelaksantit:

   • Esimerkkejä: parasetamoli, kodeiini, trisykliset masennuslääkkeet jne.
   • Näitä lääkkeitä voidaan käyttää niveltulehdukseen mahdollisesti liittyvän kivun lievittämiseen ja lihaskouristusten lievittämiseen.

6. Lisärahoitus:

   • Nivelten terveyden tukemiseksi voidaan suositella vitamiineja ja kivennäisaineita, kuten D-vitamiinia ja kalsiumia.
   • Fysioterapia, liikunta, rentoutuminen ja elämäntapamuutokset voivat myös olla tärkeitä osia hoidosta.

Voiteet olkanivelen niveltulehdukseen

Olkapään nivelrikkoon voidaan käyttää erilaisia voiteita ja kermoja kivun lievittämiseen, tulehduksen vähentämiseen ja nivelen liikkuvuuden parantamiseen. Lääkärisi voi suositella tiettyä hoitoa diagnoosisi ja oireidesi perusteella. Alla on joitakin mahdollisia voiteita ja kermoja, joita voidaan käyttää:

1. NSAID-lääkkeet (ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet):

   • Diklofenaakki (Voltaren, Diklofenaakki)
   • Ibuprofeeni (Advil)
   • Naprokseeni (Aleve)

2. Glukokortikosteroidivoiteet:

   • Hydrokortisoni
   • Prednisoloni
   • Desoksimetasoni (Topicort)

3. Salisylaatteja sisältävät voiteet:

   • Metyylisalisylaatti (Bengay, Icy Hot)
   • Mentoli (Biofreeze, Flexall)

4. Kamferia ja mentolia sisältävät voiteet:

   • Vikasol (kamferi-fenoli, Thera-Gesic)
   • Emersol (Salonpas)

5. Kapsaisiinilla varustetut voiteet:

   • Kapsaisiini (kapsaisiini, Zostrix)

6. Kondroitiinia ja glukosamiinia sisältävät voiteet:

   • Kondroitiinia ja glukosamiinia voidaan käyttää niveliin, mukaan lukien olkapäähän. Esimerkkejä ovat ArthriFlex, FlexaJoint ja muut.

7. Arnikkaa ja yrttejä sisältävät geelit:

   • Jotkut luonnolliset geelit voivat sisältää arnikaa, boswelliaa, angelicaa ja muita kasviperäisiä ainesosia, jotka voivat auttaa lievittämään kipua ja tulehdusta.

8. Voiteet anestesia-aineilla:

   • Puuduttavia aineita sisältävät voiteet voivat lievittää kipua tilapäisesti. Esimerkkejä ovat lidokaiini- ja bentsokaiinivoiteet.

Harjoitukset olkapään niveltulehdukseen

Ne voivat auttaa parantamaan nivelten liikkuvuutta, vahvistamaan lihaksia ja lievittämään kipua. Ennen minkään liikuntaohjelman aloittamista on kuitenkin tärkeää keskustella lääkärin tai fysioterapeutin kanssa varmistaaksesi, että ne sopivat tilallesi eivätkä aiheuta lisähaittoja. Tässä on joitakin harjoituksia, jotka voivat olla hyödyllisiä olkapään niveltulehduksen hoidossa:

1. Passiiviset harjoitukset liikkuvuuden parantamiseksi:

   • Istuessasi tai seisten käytä tervettä käsivarttasi apuna suuremman, kipeän käsivarren nostamiseen ja laskemiseen parantaaksesi olkapään liikkuvuutta. Lisää liikerataa vähitellen.
   • Kipeän käsivarren hellävaraiset edestakaisin pyörivät liikkeet voivat auttaa lievittämään niveljäykkyyttä.

2. Venyttelyharjoitukset:

   • Venytä olkapäätäsi jatkuvasti ojentamalla käsivarttasi ja vetämällä sitä varovasti alaspäin. Pidä asento muutaman sekunnin ajan ja palaa sitten lähtöasentoon. Toista useita kertoja.
   • Olkapään venytys vartalon poikki: Risti iso käsivartesi rintakehän eteen ja vedä sitä varovasti toisella kädelläsi. Pidä venytys 20–30 sekuntia ja toista toiselle puolelle.

3. Olkapään lihasten vahvistaminen:

   • Kevyet vastuskuminauhaharjoitukset voivat auttaa vahvistamaan olkalihaksia. Voit esimerkiksi kiinnittää nauhan ovenkahvaan ja tehdä käsiennostoja ja -koukistuksia kevyellä vastuksella.
   • Käsipainoilla tai kehonpainolla tehtävät harjoitukset voivat myös auttaa vahvistamaan lihaksia. Voit esimerkiksi nostaa käsipainon eteesi ja laskea sen hallitusti.

4. Aktiiviset harjoitukset liikkuvuuden ylläpitämiseksi:

   • Käden kiertäminen olkanivelestä voi auttaa ylläpitämään liikkuvuutta. Varmista, että liikkeet ovat lempeitä ja hallittuja.

5. Harjoitukset selän ja niskan lihasten vahvistamiseksi:

   • Selän ja niskan lihasten vahvistaminen voi auttaa ylläpitämään oikeaa ryhtiä ja vähentämään hartioihin kohdistuvaa rasitusta.

Kansanlääkkeet

Kansanlääkkeitä voidaan käyttää täydentämään perinteistä lääketieteellistä hoitoa olkapään nivelrikon oireiden lievittämiseksi. On kuitenkin tärkeää muistaa, että ne eivät korvaa ammattimaista lääketieteellistä hoitoa ja lääkärin konsultaatiota. Ennen kansanlääkkeiden käyttöä on suositeltavaa neuvotella lääkärin kanssa varmistaakseen, että ne ovat turvallisia eivätkä ole yhteisvaikutuksessa muiden lääkkeiden tai hoitojen kanssa. Tässä on joitakin kansanlääkkeitä, jotka voivat auttaa:

1. Sinappikääre: Sekoita sinappijauhetta veteen paksuksi tahnaksi, jota voidaan levittää kipeälle olkapäälle. Anna kääreen vaikuttaa useita minuutteja (varo polttamasta) ja huuhtele sitten pois. Tämä voi auttaa parantamaan verenkiertoa ja lievittämään kipua.
2. Ruokasoodakompressit: Ruokasoodaa voidaan käyttää kompressin tekemiseen. Liuota 2–3 teelusikallista ruokasoodaa 1 litraan lämmintä vettä ja liota harsotaitos liuoksessa. Anna vaikuttaa olkapäällä useita minuutteja.
3. Laventeliöljyhieronta: Hellävarainen laventeliöljyllä tehtävä olkapäähieronta voi auttaa rentouttamaan lihaksia ja parantamaan verenkiertoa.
4. Lämpimät kompressiot: Lämpimien kompressioiden asettaminen vaurioituneelle alueelle voi parantaa verenkiertoa ja lievittää kipua. Käytä lämpimällä vedellä tai suolalla täytettyä lämpötyynyä.
5. Kamferiöljyn käyttö: Kamferiöljyä voidaan hieroa olkapään alueelle kivun lievittämiseksi ja tulehduksen vähentämiseksi.
6. Golden Hammer (kurkuma): Kurkuma on mauste, joka sisältää kurkumiinia, jolla on tulehdusta estäviä ominaisuuksia ja joka voi auttaa vähentämään niveltulehduksen oireita. Sitä voidaan lisätä ruokaan tai ottaa kapseleina (lääkärin kanssa neuvoteltuaan).
7. Vihreä tee: Vihreä tee on runsaasti antioksidantteja, jotka voivat auttaa vähentämään tulehdusta ja lievittämään kipua.
8. D-vitamiini ja kalsium: D-vitamiinilla ja kalsiumilla on tärkeä rooli luuston ja nivelten terveyden ylläpitämisessä. Harkitse näiden vitamiinien lisäämistä ruokavalioosi, jos D-vitamiinitasosi ovat alhaiset.

Kirjallisuus

• Kotelnikov, yleislääkäri, traumatologia / toim. Kotelnikova yleislääkäri, Mironova erikoislääkäri - Moskova: GEOTAR-Media, 2018.
• Pavel Evdokimenko: Niveltulehdus. Nivelkivun lievittäminen, rauha ja koulutus, 2017
• Frank Green / Olkanivelen hoito: Harjoitukset ja lääkkeet, 2020