Pahanlaatuinen neuroleptioireyhtymä: ensihoito, ennaltaehkäisy ja ennaltaehkäisy.

Neuroleptisten, antikonvulsanttien tai masennuslääkkeiden käyttäjillä on suuri riski kehittää vaarallinen tila nimeltä neuroleptioireyhtymä. Oireyhtymä voi ilmetä hoidon aikana – esimerkiksi lääkkeen annosta suurennettaessa tai hoidon äkillisen lopettamisen yhteydessä – tietyn ajan kuluttua.

Neuroleptioireyhtymän puhkeamista on vaikea ennustaa. Sen hoito vaatii kiireellistä lääketieteellistä hoitoa, koska kuolemaan johtavat tapaukset oireyhtymässä eivät ole harvinaisia.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologia

Ensimmäiset maininnat neuroleptisestä oireyhtymästä ovat peräisin viime vuosisadan 60-luvulta. Nykyään lääkärit ovat tunnustaneet tämän oireyhtymän yhdeksi neuroleptien ottamisen epäsuotuisimmista mahdollisista seurauksista. Oireyhtymää sairastavien potilaiden kuolleisuus voi eri lähteiden mukaan olla 3–38 %, ja viime vuosina tämä prosenttiosuus on laskenut merkittävästi.

Ulkomaisten lääketieteellisten aikakauslehtien mukaan neuroleptisen oireyhtymän esiintyvyys on jopa 3,23 % neurolepteilla hoidetuista potilaista. Viime vuosina oireyhtymän esiintyvyys on vähentynyt merkittävästi.

Neuroleptioireyhtymää diagnosoidaan useimmiten keski-ikäisillä potilailla. Miehillä on noin 50 %:n todennäköisyys sairastua oireyhtymään.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Syyt neuroleptioireyhtymä

Useimmiten neuroleptisen oireyhtymän kehittymistä havaitaan, kun otetaan käyttöön liiallisia annoksia voimakkaita neuroleptisiä lääkkeitä (esimerkiksi fluorofenatsiinia) ja erityisesti lääkkeitä, joilla on pitkäaikainen (pitkittynyt) vaikutus.

Näin ei kuitenkaan aina tapahdu: neuroleptinen oireyhtymä voi kehittyä minkä tahansa neuroleptisen lääkkeen käytön yhteydessä, vaikkakin jonkin verran harvemmin.

Oireyhtymä voidaan havaita annoksen jyrkän nousun jälkeen, kun otetaan kaksi tai kolme neuroleptilääkettä samanaikaisesti tai kun neuroleptejä yhdistetään litiumpohjaisiin lääkkeisiin.

Neuroleptista oireyhtymää ei ole raportoitu perinnöllisissä tapauksissa, joten tätä teoriaa ei oteta huomioon.

Oireyhtymä esiintyy useimmiten potilailla, joilla on aiemmin diagnosoitu mielenterveyshäiriöitä: skitsofrenia, affekteja, neurooseja, kehitysvammaisuutta jne.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Riskitekijät

Neuroleptisen oireyhtymän puhkeamista voivat nopeuttaa:

• orgaaninen aivovaurio;
• kehon kuivuminen;
• ruokahaluttomuus, kehon vakava uupumus;
• pitkittynyt paasto tai aliravitsemus;
• anemia;
• synnytyksen jälkeinen aika.

Jopa näennäisesti vähäinen, useita vuosia sitten saatu aivovaurio voi vaikuttaa neuroleptihoidon herkkyyteen. Tästä syystä potilaat, joilla on perinataalitrauma, kraniorebraalinen trauma, aivojen infektiosairauksia, degeneratiivisia aivovaurioita ja alkoholin väärinkäyttäjät voivat kuulua riskiryhmään.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Synnyssä

Neuroleptisen oireyhtymän patogeneettisiä piirteitä ei ole täysin tutkittu. Monet asiantuntijat olettavat, että oireyhtymä johtuu hypotalamuksen ja tyvitumakkeiden dopaminergisten rakenteiden salpautumisesta eikä neuroleptien aiheuttamasta myrkyllisyydestä.

Jotkut tiedemiehet selittävät, että lämpötilan nousu – oireyhtymän pääoire – johtuu siitä, että lihasjäykkyys ja lihaksensisäinen hypermetabolismi aiheuttavat lisääntynyttä lämmöntuotantoa.

Tällä hetkellä tiedemiehet ovat yksimielisiä siitä, että immuunijärjestelmän häiriöt ja sitä seuraavat autoimmuunivauriot keskushermostossa ja sisäelimissä ovat tärkeitä neuroleptisen oireyhtymän kehittymisessä. Homeostaattiset häiriöt ovat vakavien verenkierto- ja tajunnanhäiriöiden pääasiallisia syitä, jotka voivat johtaa potilaan kuolemaan.

Lisäksi asiantuntijat ovat havainneet, että oireyhtymän kehittymisen patogeneettinen mekanismi liittyy sympatoadrenaaliseen ja serotoniinin yliaktiivisuuteen.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Oireet neuroleptioireyhtymä

Neuroleptiselle oireyhtymälle on ominaista seuraavat oireet, joita kutsutaan "tetradiksi" (neljä merkkiä):

• kohonnut lämpötila (yli 37 °C);
• yleinen lihasheikkous;
• tajunnan hämärtyminen (koomaan johtavan tilan mahdollinen kehittyminen);
• autonomisen hermoston toiminnan häiriöt (runsas hikoilu, lisääntynyt syke ja rytmihäiriöt, verenpaineen nousu, kalpea iho, lisääntynyt syljeneritys, hengitys- ja virtsatiehäiriöt).

Yli neljänneksellä potilaista on dystonisia lihassupistuksia, ja joka toisella potilaalla on vapinaa sormissa ja/tai raajoissa. Lisäksi voi esiintyä oireita, kuten anafylaksiaa tai hypokinesiaa, nystagmusta, puhehäiriöitä, mykkyyttä, puremalihasten toonista kouristusta, nielemishäiriöitä ja opisthotonusta.

Pienemmällä osalla potilaista esiintyy myoklonisia kohtauksia, hyperkinesiaa ja epileptisiä kohtauksia.

Ensimmäiset merkit voivat joskus ilmetä nestehukan muodossa - vähentynyt turgor, kuiva iho, kuiva suun limakalvo.

Kliininen kuva kasvaa ja saavuttaa rajansa 1-3 päivän kuluessa, mutta joissakin tapauksissa prosessi tapahtuu intensiivisemmin - useiden tuntien aikana.

Merkittävän lihasheikkouden, mukaan lukien hengitysvaikeuksien, vuoksi kehittyy hengenahdistusta. Vakava luustolihasten kouristus voi aiheuttaa rabdomyolyysiä, jota esiintyy kreatiinikinaasipitoisuuden nousun yhteydessä verenkierrossa. Tällöin havaitaan myoglobinuriaa, akuuttia munuaisten vajaatoimintaa, metabolista asidoosia ja kudosten hapenpuutetta. Komplikaatioita voivat olla aspiraatiokeuhkokuume, infarkti, sepsis, tromboembolia, sokki, keuhkopöhö, suolikukoosi ja halvaus.

Vaiheet

Neuroleptinen oireyhtymä esiintyy vaiheittain, jotka voivat olla enemmän tai vähemmän selkeitä eri potilailla:

1. Neuroleptisen parkinsonismin vaiheelle on ominaista raajojen ja pään vapina. Potilaan liikkeet ovat rajoittuneet, lihasjänteys lisääntyy: lihakset vastustavat tasaisesti kaikissa passiivisen liikkeen vaiheissa.
2. Akuutti dystoninen vaihe on yksi ekstrapyramidaalisista komplikaatioista antipsykoottisten lääkkeiden ottamisen jälkeen. Vaihe ilmenee tahattomina liikkeinä, jotka ilmenevät yksittäisten lihasryhmien supistuvien kouristusten muodossa koko kehossa.
3. Akatisia-vaiheeseen liittyy tilapäinen tai jatkuva sisäinen motorisen jännityksen tunne: potilas tuntee tarvetta jatkuvasti tehdä joitakin liikkeitä tai muuttaa kehonsa asentoa.
4. Tardiivin dyskinesian vaiheelle on ominaista hyperkinesia, joskus kasvojen lihasten osallistuminen prosessiin. Havaitaan pakotettua tahatonta motorista aktiivisuutta (useammin iäkkäillä potilailla).
5. Neuroleptisen oireyhtymän vaihe itsessään.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Lomakkeet

• Maligni neuroleptioireyhtymä.

Useimmat asiantuntijat ovat yhtä mieltä siitä, että neuroleptioireyhtymällä on pääasiassa keskeinen etiologia. Tämä tarkoittaa, että useimmat häiriöt esiintyvät aivojen alakorteksissa.

Antipsykoottisten lääkkeiden vaikutus luustolihaksiin on kuitenkin myös merkittävässä roolissa prosessissa, mikä voi johtaa lihassolujen hajoamiseen (ns. rabdomyolyysi) ja perifeeristen dopamiinireseptorien salpautumiseen.

Neuroleptit voimistavat keskushermoston dopamiinireseptorien salpausta, mikä johtaa merkittäviin motorisen aktiivisuuden häiriöihin, ja niin tärkeä oire on lihasjäykkyys.

Dopamiiniaineenvaihdunnan muutokset puolestaan laukaisevat autonomisen hermoston ja sydämen toiminnan häiriintymisen.

Samalla lähes kaikki aineenvaihduntaprosessit häiriintyvät, veri-aivokalvon läpäisevyys muuttuu. Myrkytysreaktiot käynnistyvät, aivoödeema alkaa. Tämän seurauksena ilmenee mielenterveyshäiriöitä ja tajunnan tason toimintahäiriöitä.

• Ekstrapyramidaalinen neuroleptinen oireyhtymä.

Ekstrapyramidaalinen neuroleptioireyhtymä on yhdistelmä neurologisia oireita, jotka ilmenevät ensisijaisesti liikehäiriöinä neuroleptien käytön vuoksi. Tähän termiin kuuluvat myös häiriöt, jotka johtuvat muiden dopaminergisiä prosesseja häiritsevien lääkkeiden käytöstä: tällaisia lääkkeitä ovat masennuslääkkeet, rytmihäiriölääkkeet, kolinomimeetit, litiumpohjaiset lääkkeet, kouristuslääkkeet ja Parkinsonin taudin lääkkeet.

Oireyhtymään voi liittyä kaikki ekstrapyramidaaliset häiriöt: parkinsonismi, raajojen vapina, dystonia, korea, tics, myokloniset kohtaukset jne. Tällaisia oireita yhdistetään joihinkin mielenterveyshäiriöihin.

• Neuroleptivajeoireyhtymä.

Tällä oireyhtymällä on monia muita nimiä – erityisesti sitä kutsutaan usein neuroleptihäiriöksi tai neuroleptien aiheuttamaksi alijäämäoireyhtymäksi. Oireiden kehittyminen sekoitetaan usein skitsofreniaan samankaltaisten oireiden vuoksi:

• apatia;
• yleinen letargia;
• hidas puheentoisto;
• heikkous;
• abulainen oireyhtymä;
• motivoivien ja ennakoivien tekijöiden puute;
• eristäytyminen, itseensä vetäytyminen;
• tarkkaamattomuus ja muistin heikkeneminen;
• vähentynyt emotionaalisuus;
• välinpitämättömyys, ehdoton kylmäverisyys.

Usein tätä tilaa vaikeuttavat psykoottiset reaktiot depersonalisaation ja derealisaation muodossa. Samanaikaisesti esiintyy ekstrapyramidaalisia häiriöitä, masennusta (masennus, huono mieliala), ärtyneisyyttä, unihäiriöitä ja fobioita.

• Akuutti neuroleptinen oireyhtymä.

Neuroleptioireyhtymä perustuu akuuttiin dopamiinin puutteeseen - tällaisen tilan kulku on aina lisääntyvä ja nopea. Kliininen kuva lisääntyy ja saavuttaa rajansa 1-3 päivän kuluessa, mutta joissakin tapauksissa prosessi tapahtuu intensiivisemmin - muutaman tunnin kuluessa.

Siksi neuroleptiseen oireyhtymään tulisi antaa apua mahdollisimman varhaisessa vaiheessa ja nopeasti – loppujen lopuksi siitä riippuu paitsi potilaan terveys myös henki.

Niin sanottuun krooniseen neuroleptioireyhtymään kuuluu myöhäisten dyskinesioiden jakso, jota esiintyy noin 20 %:lla potilaista, jotka säännöllisesti saavat neuroleptihoitoa, sekä 5 %:lla potilaista, jotka käyttävät näitä lääkkeitä vuoden ajan. Toisin sanoen oireyhtymän krooniseen kulkuun kuuluvat ne häiriöt, jotka eivät yleensä taannu kuuden kuukauden kuluessa neuroleptihoidon päättymisestä.

[ 28 ], [ 29 ]

Komplikaatiot ja seuraukset

Neuroleptisen oireyhtymän myöhäiset oireet voivat ilmetä vasta pitkän ajan kuluttua – tällaiset myöhäiset ilmentymät yleensä "pysyvät" potilaassa pitkään ja joskus koko elämän ajan.

Tällaiset ilmenemismuodot ovat melko tyypillisiä. Useimmiten nämä ovat:

• liikkeiden hidastuminen, eleet;
• luonnollisten reaktioiden esto;
• "robotti" -kävely;
• epävarmat, epävakaat liikkeet;
• kasvojen reaktioiden hidastuminen;
• henkisten prosessien hidastuminen;
• kognitiivisten prosessien heikkeneminen.

Ihmisen sosialisaatioaste laskee jyrkästi. Usein havaitaan hyperkineettisiä pakkoliikkeitä, jotka selittyvät lihasjänteyden muutoksilla.

Epäsuotuisimmissa tapauksissa neuroleptinen oireyhtymä monimutkaistuu:

• aivoödeema;
• keuhkoödeema;
• sydän- ja verisuonijärjestelmän riittämätön toiminta;
• akuutti munuaisten ja maksan toimintahäiriö.

Luetellut komplikaatiot voivat johtaa kuolemaan.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Diagnostiikka neuroleptioireyhtymä

Diagnoosi tehdään usein myöhässä, koska monissa tapauksissa neuroleptisen oireyhtymän kehittymisen mahdollisuutta ei oteta huomioon. Oikea diagnoosi voidaan tehdä taudin kliinisten oireiden perusteella, ja lisälaboratoriokokeet auttavat selvittämään tilan vakavuuden ja seuraamaan patologian dynamiikkaa.

Verikokeissa näkyy kohonnut valkosolujen määrä (10–40 t/mcl), joissakin tapauksissa valkosolujen määrän siirtymistä vasemmalle, kreatiinifosfokinaasin, laktaattidehydrogenaasin ja muiden lihasentsyymien aktiivisuuden lisääntymistä. Havaitaan merkkejä lisääntyneestä veren hyytymisestä ja typen esiintymisestä veressä, harvemmin – kohonnutta maksaentsyymien aktiivisuutta, kohonnutta veren kalsiumpitoisuutta ja elektrolyyttiaineenvaihdunnan häiriöiden oireita.

Aivo-selkäydinnesteen analyysi ei ole informatiivinen.

Virtsakoe paljastaa myoglobinurian.

Neuroleptisen oireyhtymän instrumentaalista diagnostiikkaa ei suoriteta valtaosassa tapauksista, koska sillä ei ole kliinistä merkitystä. Vain äärimmäisen vaikeissa tilanteissa, kun diagnoosi on vaikea ulkoisista syistä, sekä epäiltäessä aivovauriota, lääkäri voi turvautua magneettikuvaukseen tai tietokonetomografiaan.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Differentiaalinen diagnoosi

Differentiaalidiagnostiikka suoritetaan:

• hyvänlaatuinen neuroleptinen ekstrapyramidaalinen oireyhtymä (esiintyy ilman tajunnan häiriintymistä, ilman lämpötilan nousua);
• kuumeisen katatonian kanssa (kehittyy ilman aiempaa neuroleptihoitoa);
• aivokalvontulehduksen, meningoenkefaliitin, verenvuodon subaraknoidaalitilaan kanssa (havaitaan muutoksia aivo-selkäydinnesteen analyysissä);
• lämpöhalvauksen yhteydessä (esiintyy ilman lisääntynyttä hikoilua ja lihasten hypertonisuutta);
• pahanlaatuisen hypertermian kanssa (patologiaa edeltää anestesia kaasumaisella aineella tai suksinyylikoliinin injektio);
• kuumeinen tila infektion tai myrkytyksen vuoksi;
• alkoholipitoisen deliriumin kanssa.

Hoito neuroleptioireyhtymä

Neuroleptioireyhtymä vaatii kiireellistä hoitoa ja potilaan sijoittamista sairaalan tehohoitoyksikköön. Hoitotoimenpiteisiin kuuluvat antipsykoottisen tai muun provosoivan aineen kiireellinen lopettaminen, hypovolemian ja nestehukan poistaminen, hengitysvajauksen ehkäisy, akuutin munuaisten vajaatoiminnan ehkäisy ja ruumiinlämmön välitön korjaaminen.

Lihasheikkouden poistamiseksi määrätään amantadiinia, bromokriptiinia ja levodopaa sisältäviä lääkkeitä.

On myös tarkoituksenmukaista käyttää bentsodiatsepiinilääkkeitä, erityisesti Relaniumia.

Jos potilaalle kehittyy akuutti munuaisten vajaatoiminta, hemodialyysi voi olla aiheellista.

Sähkösokkihoito on erittäin tärkeää neuroleptisen oireyhtymän poistamiseksi. Toimenpiteet suoritetaan hellävaraisesti käyttämällä samanaikaisesti lihasrelaksantteja ja rauhoittavia lääkkeitä. Lyhytaikaista anestesiaa on mahdollista käyttää.

Kun oireyhtymän hyökkäys on täysin pysähtynyt ja kehon toiminnot ovat täysin palautuneet, neuroleptien hoitoa voidaan tarvittaessa jatkaa - annoksen pakollisella tarkistamisella.

Kiireellinen hoito

Neuroleptisen oireyhtymän ensimmäisten merkkien ilmaantuessa mahahuuhtelu on aiheellista mahdollisimman pian – mitä nopeammin, sitä parempi. Huuhtelua käytetään myös tapauksissa, joissa lääke on otettu useita tunteja sitten.

Vatsaa huuhdeltaessa veteen lisätään ruokasuolaa tai suolaliuosta. Potilaalle annetaan suolaliuosta sisältävä laksatiivi ja sorbentti juotavaksi.

Happihoito on pakollinen.

Romahdustilan kehittyessä ryhdytään toimenpiteisiin elimistön nesteyttämiseksi: nesteitä ja noradrenaliinia annetaan laskimoon (lääkkeet, kuten adrenaliini tai efedriini, ovat vasta-aiheisia neuroleptisessa oireyhtymässä paradoksaalisen vasodilataation riskin vuoksi). Sydämen toiminnan tukemiseksi ja rytmihäiriöiden ehkäisemiseksi annetaan lidokaiinia ja difeniinia, ja diatsepaami on tarkoitettu kouristuksiin.

Intensiivihoidon lisäksi pakotettu diureesi suoritetaan ilman veren alkalisointia.

Neuroleptisen oireyhtymän hoitoon käytettävät lääkkeet

	Antotapa ja annostus	Sivuvaikutukset	Erityisohjeet
Midantaani (amantadiini)	Ota 0,1 g suun kautta kolme kertaa päivässä tai tiputuksena laskimoon 0,2 g enintään kolme kertaa päivässä.	Motorinen agitaatio, päänsärky, verenpaineen lasku, rytmihäiriöt, dyspepsia ja virtsaamishäiriöt ovat mahdollisia.	Lääkehoitoa ei saa lopettaa äkillisesti. Amantadiini ei sovi yhteen etyylialkoholin kanssa.
Bromokriptiini	Ota 2,5–10 mg kolme kertaa päivässä.	Mahdollinen maksan toimintahäiriö, dyspepsia, huimaus, hallusinaatiot, verenpaineen lasku, ihottumat.	Hoito suoritetaan verenpaineen ja potilaan yleisen tilan säännöllisen seurannan alaisena.
Nakom (levodopa, karbidopa)	Ota ½-1 tabletti kolme kertaa päivässä.	Joskus havaitaan dyskinesiaa, blefarospasmia, masennusta, rintakipua ja verenpaineen epävakautta.	Lääkkeen äkillistä lopettamista ei suositella, koska voi kehittyä pahanlaatuisen neuroleptioireyhtymän kaltainen tila.
Diatsepaami	Määrätty 10 mg:n annoksella laskimonsisäisinä injektioina, minkä jälkeen ne siirtyvät suun kautta otettavaan annosteluun 5-10 mg kolme kertaa päivässä.	Mahdollisia sivuvaikutuksia ovat uneliaisuus, suun kuivuminen, virtsankarkailu ja verenpaineen lasku.	Lääkkeen annosta pienennetään vähitellen. Diatsepaamia ei voida yhdistää etanolin kanssa.

Ennaltaehkäisy

On erittäin tärkeää estää neuroleptisen oireyhtymän kehittyminen, koska tämän patologian hoito on melko monimutkaista. On suositeltavaa turvautua antipsykoottisten lääkkeiden määräämiseen vain silloin, kun se on todella perusteltua. Esimerkiksi mielialahäiriöistä tai persoonallisuushäiriöistä kärsivien henkilöiden tulisi käyttää neuroleptejä vain äärimmäisissä tapauksissa ja lyhyen aikaa. Myöskään kehitysvammaisia tai orgaanisia patologioita sairastavia henkilöitä sekä iäkkäitä ihmisiä ei tule hoitaa tällaisilla lääkkeillä pitkään.

Ennen neuroleptien käyttöä potilas on tutkittava huolellisesti – vähintään kerran kuudessa kuukaudessa – koko hoidon ajan. Jos hoitojakson on a priori oltava pitkäaikainen (vähintään vuoden), on tarpeen tehdä neuroleptien annoksen kokeellinen pienentäminen tai jopa niiden asteittainen lopettaminen.

Jos potilaalla on epäilyttäviä oireita, jotka viittaavat neuroleptioireyhtymän todennäköiseen nopeaan kehittymiseen, on tarpeen kertoa hänen perheelleen mahdollisista seurauksista. Tämä mahdollistaa päätöksen hoidon jatkamisen tarkoituksenmukaisuudesta.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Ennuste

Neuroleptioireyhtymä johtaa potilaan kuolemaan noin 15 %:ssa tapauksista. Kuoleman aiheuttavat useimmiten keuhkovaltimon tromboosi, akuutti sydämen vajaatoiminta, munuaisten vajaatoiminta, komplisoitunut aspiraatiokeuhkokuume ja hengitysvaikeusoireyhtymä.

Kuolleisuus on laskenut viime vuosina oireyhtymän varhaisen diagnosoinnin ja ensiapu- ja tehohoidon parantumisen ansiosta.

Jos neuroleptioireyhtymää sairastava potilas pysyy elossa, oireet häviävät vähitellen 7–14 päivän kuluessa. Kognitiiviset häiriöt, tasapaino- ja liikekoordinaatiohäiriöt sekä parkinsonismi jatkuvat vielä 1–2 kuukautta tai kauemmin. Vakavampi kuntoutusjakso havaitaan neuroleptilääkkeiden käytön jälkeen, joilla on taipumus kertyä, sekä potilailla, joilla on aiemmin diagnosoitu skitsofrenia.

[ 47 ]