Krooninen munuaisten vajaatoiminta - Hoito

Kroonisen munuaisten vajaatoiminnan konservatiivinen hoito jaetaan oireenmukaiseen ja patogeneettiseen. Sen tehtäviin kuuluvat:

• kroonisen munuaisten vajaatoiminnan etenemisen estäminen (nefroprotektiivinen vaikutus);
• vasemman kammion hypertrofian muodostumisen hidastaminen (kardioprotektiivinen vaikutus);
• ureemisen myrkytyksen, hormonaalisten ja aineenvaihduntahäiriöiden poistaminen;
• kroonisen munuaisten vajaatoiminnan tarttuvien komplikaatioiden poistaminen.

Lääke on optimaalinen kroonisen munuaisten vajaatoiminnan monoterapiaan; sillä on munuaisia ja sydäntä suojaava vaikutus, se on metabolisesti neutraali eikä sillä ole sivuvaikutuksia.

Kroonisen munuaisten vajaatoiminnan konservatiivisen hoidon pääsuuntaukset ovat typen ja vesi-elektrolyyttitasapainon korjaus, valtimoverenpainetaudin ja anemian hoito.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Homeostaasin ja aineenvaihduntahäiriöiden korjaus

Vähäproteiininen ruokavalio (LPD) poistaa ureemisen myrkytyksen oireet, vähentää atsotemiaa, kihtiä, hyperkalemiaa, asidoosia, hyperfosfatemiaa, hyperparatyreoosia, vakauttaa jäljellä olevaa munuaisten toimintaa, estää terminaalisen uremian kehittymistä, parantaa hyvinvointia ja lipidiprofiilia. Vähäproteiinisen ruokavalion vaikutus on voimakkaampi kroonisen munuaisten vajaatoiminnan varhaisvaiheissa ja kroonisen munuaisten vajaatoiminnan aluksi hitaan etenemisen yhteydessä. Vähäproteiininen ruokavalio, joka rajoittaa eläinproteiinien, fosforin ja natriumin saantia, ylläpitää seerumin albumiinitasoa, säilyttää ravitsemustilan ja tehostaa lääkehoidon (ACE-estäjät) munuaisia suojaavaa ja sydäntä suojaavaa vaikutusta. Toisaalta epoetiinihoito, jolla on anabolinen vaikutus, edistää vähäproteiinisen ruokavalion pitkäaikaista noudattamista.

Vähäproteiinisen ruokavalion valinta yhdeksi kroonisen munuaisten vajaatoiminnan ensisijaisista hoitomenetelmistä riippuu nefropatian etiologiasta ja kroonisen munuaisten vajaatoiminnan vaiheesta.

• Kroonisen munuaisten vajaatoiminnan alkuvaiheessa (kreatiniini alle 0,25 mmol/l) on hyväksyttävä ruokavalio, jossa proteiinia on rajoitettu kohtalaisesti (1,0 g/kg ruumiinpainoa) ja jonka kaloripitoisuus on vähintään 35–40 kcal/kg. Tässä tapauksessa suositaan kasviperäisiä soijaproteiineja (jopa 85 %), jotka on rikastettu fytoestrogeeneillä ja antioksidanteilla ja jotka sisältävät vähemmän fosforia kuin liha, kala ja maitoproteiini – kaseiini. Tässä tapauksessa tulisi välttää geenimuunnellusta soijaproteiinista valmistettuja tuotteita.
• Kroonisessa munuaisten vajaatoiminnassa, jossa kreatiniinipitoisuus on 0,25–0,5 mmol/l, on aiheellista rajoittaa proteiinin saantia (0,6–0,7 g/kg), kaliumia (enintään 2,7 g/vrk) ja fosforia (enintään 700 mg/vrk) samalla kaloripitoisuudella (35–40 kcal/kg). Vähäproteiinisen ruokavalion turvallisen käytön ja ravitsemushäiriöiden ehkäisyn kannalta suositellaan välttämättömien aminohappojen ketoanalogien käyttöä [ketosteril annoksella 0,1–0,2 g/(kg x vrk)].
• Vaikeassa kroonisessa munuaisten vajaatoiminnassa (kreatiniini yli 0,5 mmol/l) proteiinin ja energian saanti pidetään 0,6 grammassa proteiinia painokiloa kohden, 35–40 kcal/kg, mutta kaliumia rajoitetaan 1,6 grammaan päivässä ja fosforia 400–500 mg:aan päivässä. Lisäksi lisätään täysi valikoima välttämättömiä keto-/aminohappoja [ketosteril 0,1–0,2 g/(kg x päivä)]. "Ketosteril" ei ainoastaan vähennä hyperfiltraatiota ja PTH-tuotantoa, poista negatiivista typpitasapainoa, vaan myös vähentää insuliiniresistenssiä.
• Kroonisessa munuaisten vajaatoiminnassa kihtinefropatiaa ja tyypin 2 diabetesta (NIDDM) sairastavilla potilailla suositellaan vähäproteiinista ruokavaliota, jolla on hypolipideemisiä ominaisuuksia ja jota on muokattu sydäntä suojaavilla ravintolisäaineilla. Ruokavalioon on lisätty monityydyttymättömiä rasvahappoja: mereneläviä (omega-3), kasviöljyä (omega-6), soijatuotteita, elintarvikekolesterolia sorbentteja (leseet, viljat, vihannekset, hedelmät) ja foolihappoa (5-10 mg/vrk). Tärkeä tapa voittaa ureeminen insuliiniresistenssi on käyttää joukkoa fyysisiä harjoituksia, jotka normalisoivat ylipainoa. Samalla epoetiinihoito lisää fyysistä aktiivisuutta (ks. alla).
• Fosforin saannin vähentämiseksi eläinproteiinien lisäksi rajoita palkokasvien, sienten, valkoisen leivän, punakaalin, maidon, pähkinöiden, riisin ja kaakaon kulutusta. Jos on taipumusta hyperkalemiaan, sulje pois kuivatut hedelmät (kuivatut aprikoosit, taatelit), rapeat, paistetut ja uunissa kypsennetyt perunat, suklaa, kahvi ja kuivatut sienet; rajoita mehujen, banaanien, appelsiinien, tomaattien, kukkakaalin, palkokasvien, pähkinöiden, aprikoosien, luumujen, viinirypäleiden, mustan leivän, keitettyjen perunoiden ja riisin kulutusta.
• Kroonista munuaisten vajaatoimintaa sairastavien potilaiden ruokavaliossa fosfaattia sisältävien tuotteiden (mukaan lukien maitotuotteet) jyrkkä rajoittaminen johtaa aliravitsemukseen. Siksi yhdessä vähäproteiinisen ja fosfaatin saantia kohtalaisesti rajoittavan ruokavalion kanssa käytetään ruoansulatuskanavassa fosfaatteja sitovia lääkkeitä (kalsiumkarbonaatti tai kalsiumasetaatti). Lisäkalsiumin lähteenä toimivat välttämättömät keto-/aminohapot kalsiumsuolojen muodossa. Jos tässä tapauksessa saavutettu veren fosfaattitaso ei täysin estä PTH:n liikatuotantoa, hoitoon on tarpeen lisätä D3-vitamiinin aktiivisia metaboliitteja _, kalsitriolia, ja korjata metabolinen asidoosi. Jos asidoosin täydellinen korjaaminen vähäproteiinisella ruokavaliolla ei ole mahdollista, määrätään sitraatteja tai natriumbikarbonaattia suun kautta SB-tason pitämiseksi 20–22 mEq/l:n sisällä.

1 gramman annos ruokaa sisältää 5 grammaa proteiinia

Tuotteet	Annospaino, g
Leipä	60
Riisi	75
Viljat (tattari, kaurapuuro)	55–75
Kananmuna (yksi)	50
Liha	25
Kalastaa	25
Raejuusto	30
Juusto	15–25
Laardi (rasva)	300
Maito	150
Smetana, kerma	200
Voi	500
Peruna	300
Pavut	25
Tuoreita herneitä	75
Tuoreita sieniä	150
Suklaa	75
Jäätelö	150

Enterosorbentteja (povidoni, hydrolyyttinen ligniini, aktiivihiili, hapetettu tärkkelys, oksiselluloosa) tai suolidialyysiä käytetään kroonisen munuaisten vajaatoiminnan varhaisvaiheissa tai silloin, kun ei ole mahdollista (halua) noudattaa vähäproteiinista ruokavaliota. Suolidialyysi suoritetaan perfusoimalla suoli erityisellä liuoksella (natriumkloridi, kalsium, kalium yhdessä natriumbikarbonaatin ja mannitolin kanssa). Povidonin ottaminen yhden kuukauden ajan vähentää typpipitoisten kuona-aineiden ja fosfaattien määrää 10–15 %. Kun povidonia otetaan suun kautta 3–4 tuntia ennen toimenpidettä, 6–7 litraa suolidialyysiliuosta poistaa jopa 5 g proteiinitonta typpeä. Tämän seurauksena veren ureapitoisuus laskee 15–20 % toimenpidettä kohden ja asidoosi vähenee.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Valtimoverenpainetaudin hoito

Kroonisen munuaisten vajaatoiminnan hoito koostuu valtimoverenpainetaudin korjaamisesta. Optimaalinen valtimopaineen taso, joka ylläpitää riittävää munuaisverenkiertoa kroonisessa munuaisten vajaatoiminnassa eikä aiheuta hyperfiltraatiota, vaihtelee välillä 130/80–85 mmHg, jos ei ole vakavaa sepelvaltimoiden tai aivojen ateroskleroosia. Vielä alemmalla tasolla – 125/75 mmHg – on tarpeen ylläpitää valtimopainetta kroonista munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla, joiden proteinuria on yli 1 g/vrk. Ganglionaalisten salpaajien käyttö on vasta-aiheista missä tahansa kroonisen munuaisten vajaatoiminnan vaiheessa; guanetidiini, natriumnitroprussidin ja diatsoksidin systemaattinen käyttö on sopimatonta. Salureetit, ACE:n estäjät, angiotensiini II -reseptorin salpaajat, beetasalpaajat ja keskushermoston kautta vaikuttavat lääkkeet täyttävät parhaiten verenpainetta alentavan hoidon tavoitteet kroonisen munuaisten vajaatoiminnan konservatiivisessa vaiheessa.

Keskushermostossa vaikuttavat lääkkeet

Keskushermoston kautta vaikuttavat lääkkeet alentavat verenpainetta stimuloimalla keskushermoston adrenergisiä reseptoreita ja imidatsoliinireseptoreita, mikä johtaa perifeerisen sympaattisen hermotuksen salpautumiseen. Klonidiinia ja metyylidopaa siedetään huonosti monilla kroonista munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla masennuksen pahenemisen, ortostaattisen ja dialyysin sisäisen hypotension induktion vuoksi. Lisäksi munuaisten osallistuminen näiden lääkkeiden metaboliaan sanelee annostuksen muuttamisen tarpeen kroonisessa munuaisten vajaatoiminnassa. Klonidiinia käytetään kroonisen munuaisten vajaatoiminnan hypertensiivisen kriisin lievittämiseen, se estää ripulia ruoansulatuskanavan autonomisessa ureemisessa neuropatiassa. Moksonidiinilla, toisin kuin klonidiinilla, on sydäntä suojaava ja antiproteinurinen vaikutus, pienempi keskushermostoa lamaava vaikutus ja se tehostaa muiden ryhmien lääkkeiden verenpainetta alentavaa vaikutusta häiritsemättä keskushermoston hemodynamiikan vakautta. Moksonidiinin annosta tulee pienentää kroonisen munuaisten vajaatoiminnan edetessä, koska 90 % lääkkeestä erittyy munuaisten kautta.

Saluretit

Salureetit normalisoivat verenpainetta korjaamalla hypervolemiaa ja poistamalla ylimääräistä natriumia. Spironolaktonilla, jota käytetään kroonisen munuaisten vajaatoiminnan alkuvaiheessa, on munuaisia ja sydäntä suojaava vaikutus torjumalla ureemista hyperaldosteronismia. Kun CF on alle 50 ml/min, silmukka- ja tiatsidikitaiset diureetit ovat tehokkaampia ja turvallisempia. Ne lisäävät kaliumin erittymistä ja metaboloituvat maksassa, joten kroonisessa munuaisten vajaatoiminnassa niiden annostusta ei muuteta. Tiatsidikitaisista diureeteista indapamidi on lupaavin kroonisen munuaisten vajaatoiminnan hoidossa. Indapamidi hallitsee verenpainetautia sekä diureettisen vaikutuksen että vasodilataation avulla, mikä vähentää OPSS:ää. Vaikeassa kroonisessa munuaisten vajaatoiminnassa (CF alle 30 ml/min) indapamidin ja furosemidin yhdistelmä on tehokas. Tiatsidikitaiset diureetit pidentävät silmukkadiureettien natriureettista vaikutusta. Lisäksi indapamidi korjaa hypokalsemiaa, koska se estää silmukkadiureettien aiheuttamaa hyperkalsiuriaa, ja hidastaa siten ureemisen hyperparatyreoosin kehittymistä. Salureetteja ei kuitenkaan käytetä kroonisen munuaisten vajaatoiminnan yhteydessä esiintyvän verenpainetaudin monoterapiana, koska pitkäaikaisessa käytössä ne pahentavat hyperurikemiaa, insuliiniresistenssiä ja hyperlipidemiaa. Toisaalta salureetit tehostavat keskushermoston verenpainelääkkeiden, beetasalpaajien ja ACE-estäjien verenpainetta alentavaa vaikutusta ja varmistavat spironolaktonin turvallisuuden kroonisen munuaisten vajaatoiminnan alkuvaiheessa - kaliumin erittymisen vuoksi. Siksi salureettien säännöllinen (1-2 kertaa viikossa) anto edellä mainittujen verenpainelääkkeiden ryhmien jatkuvan saannin taustalla on edullisempaa. Hyperkalemian suuren riskin vuoksi spironolaktoni on vasta-aiheinen diabeettista nefropatiaa sairastaville potilaille kroonisen munuaisten vajaatoiminnan alkuvaiheessa ja potilaille, joilla ei ole diabeettista nefropatiaa - joiden CF on alle 50 ml/min. Diabeettista nefropatiaa sairastaville potilaille suositellaan loop-diureetteja, indapamidia ja ksipamidia. Kroonisen munuaisten vajaatoiminnan poliittisessa vaiheessa silmukkadiureettien käyttö ilman riittävää neste- ja elektrolyyttitasapainon hallintaa johtaa usein nestehukkaan, johon liittyy akuutti-krooninen munuaisten vajaatoiminta, hyponatremia, hypokalemia, hypokalsemia, sydämen rytmihäiriöt ja tetania. Silmukkadiureetit aiheuttavat myös vakavia vestibulaarisia häiriöitä. Ototoksisuus lisääntyy jyrkästi, kun salureetteja käytetään yhdessä aminoglykosidiantibioottien tai kefalosporiinien kanssa. Siklosporiininefropatiaan liittyvässä verenpainetaudissa silmukkadiureetit voivat pahentaa ja spironolaktoni vähentää siklosporiinin munuaistoksisuutta.

ACE-estäjät ja angiotensiini II -reseptorin salpaajat

ACE:n estäjillä ja angiotensiini II -reseptorin salpaajilla on selkein munuais- ja sydänsuojavaikutus. Angiotensiini II -reseptorin salpaajat, salureetit, kalsiumkanavan salpaajat ja statiinit tehostavat, ja asetyylisalisyylihappo ja tulehduskipulääkkeet heikentävät ACE:n estäjien verenpainetta alentavaa vaikutusta. Jos ACE:n estäjät ovat huonosti siedettyjä (kivulias yskä, ripuli, angioedeema), ne korvataan angiotensiini II -reseptorin salpaajilla (losartaani, valsartaani, eprosartaani). Losartaanilla on urikosuurinen vaikutus, joka korjaa hyperurikemiaa. Eprosartaanilla on perifeerisen vasodilataattorin ominaisuuksia. Edullisia ovat maksassa metaboloituvat pitkävaikutteiset lääkkeet, joita siksi määrätään kroonista munuaisten vajaatoimintaa sairastaville potilaille hieman muutetuin annoksin: fosinopriili, benatsepriili, spirapriili, losartaani, valsartaani, eprosartaani. Enalapriilin, lisinopriilin, perindopriilin ja silatsapriilin annoksia tulee pienentää CF:n laskun asteen mukaisesti; Ne ovat vasta-aiheisia iskeemisessä munuaissairaudessa, vaikeassa nefroangioskleroosissa, hyperkalemiassa, terminaalisessa kroonisessa munuaisten vajaatoiminnassa (veren kreatiniini yli 6 mg/dl) ja elinsiirron jälkeen - siklosporiinin nefrotoksisuuden aiheuttamassa verenpainetaudissa. ACE-estäjien käyttö vaikeassa nestehukassa (suurten salureettiannosten pitkäaikaisen käytön taustalla) johtaa prerenaaliseen akuuttiin munuaisten vajaatoimintaan. Lisäksi ACE-estäjät joskus vähentävät epoetiinilääkkeiden anemiaa estävää vaikutusta.

[ 11 ], [ 12 ]

Kalsiumkanavasalpaajat

Kalsiumkanavasalpaajien etuihin kuuluvat sydäntä suojaava vaikutus, joka estää sepelvaltimoiden kalkkeutumista, verenpaineen vuorokausirytmiä normalisoiva vaikutus kroonisessa munuaisten vajaatoiminnassa sekä natriumin ja virtsahapon kertymisen puuttuminen. Samanaikaisesti negatiivisen inotrooppisen vaikutuksen vuoksi kalsiumkanavasalpaajia ei suositella krooniseen sydämen vajaatoimintaan. Kohonneessa verenpaineessa ja siklosporiinin munuaistoksisuuden yhteydessä niiden kyky vaikuttaa afferenttiin vasokonstriktioon ja estää glomerulusten hypertrofiaa on hyödyllinen. Useimpia lääkkeitä (paitsi isradipiini, verapamiili ja nifedipiini) käytetään kroonisessa munuaisten vajaatoiminnassa normaaleina annoksina, koska ne metaboloituvat pääasiassa maksassa. Dihydropyridiinisarjan kalsiumkanavasalpaajat (nifedipiini, amlodipiini, isradipiini, felodipiini) vähentävät endoteliini-1:n tuotantoa, mutta ACE-estäjiin verrattuna niillä on vähemmän vaikutusta glomerulusten autoregulaation häiriöihin, proteinuriaan ja muihin kroonisen munuaisten vajaatoiminnan etenemismekanismeihin. Siksi kroonisen munuaisten vajaatoiminnan konservatiivisessa vaiheessa dihydropyridiinikalsiumkanavasalpaajia tulisi käyttää yhdessä ACE-estäjien tai angiotensiini II -reseptorin salpaajien kanssa. Monoterapiaan sopivat paremmin verapamiili tai diltiatseemi, joilla on selkeä munuaissuojaava ja angina pectorista estävä vaikutus. Nämä lääkkeet, kuten felodipiinikin, ovat tehokkaimpia ja turvallisimpia siklosporiinin ja takrolimuusin aiheuttaman akuutin ja kroonisen munuaistoksisuuden aiheuttaman verenpainetaudin hoidossa. Niillä on myös immunomodulatorinen vaikutus, joka normalisoi fagosytoosia.

Munuaisten kohonneen verenpaineen antihypertensiivinen hoito kroonisen munuaisten vajaatoiminnan etiologiasta ja kliinisistä ominaisuuksista riippuen

Kroonisen munuaisten vajaatoiminnan etiologia ja ominaisuudet	Vasta-aiheinen	Näytetään
IHD	Ganglionisalpaajat, perifeeriset vasodilataattorit	Beetasalpaajat, kalsiumkanavasalpaajat, nitroglyseriini
Iskeeminen munuaissairaus	ACE-estäjät, angiotensiini II -reseptorin salpaajat	Beetasalpaajat, kalsiumkanavasalpaajat, perifeeriset vasodilataattorit
Krooninen sydämen vajaatoiminta	Epäselektiiviset beetasalpaajat, kalsiumkanavasalpaajat	Loop-diureetit, spironolaktoni, ACE:n estäjät, beetasalpaajat, karvediloli
Diabeettinen nefropatia	Tiatsididiureetit, spironolaktoni, epäselektiiviset beetasalpaajat, ganglionireseptorien salpaajat, metyylidopa	Loop-diureetit, tiatsidin kaltaiset diureetit, ACE:n estäjät, angiotensiini II -reseptorin salpaajat, kalsiumkanavan salpaajat, moksonidiini, nebivololi, karvediloli
Kihtiin liittyvä nefropatia	Tiatsididiureetit	ACE:n estäjät, angiotensiini II -reseptorin salpaajat, beetasalpaajat, silmukkadiureetit, kalsiumkanavasalpaajat
Hyvänlaatuinen eturauhasen liikakasvu	Ganglionaaliset salpaajat	A1-adrenergiset salpaajat
Syklosporiininefropatia	Loop-diureetit, tiatsididiureetit, ACE-estäjät	Kalsiumkanavasalpaajat, spironolaktoni, beetasalpaajat
Hyperparatyreoosi ja hallitsematon hyperkalsemia	Tiatsididiureetit, beetasalpaajat	Loop-diureetit, kalsiumkanavasalpaajat

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Beetasalpaajat, perifeeriset vasodilataattorit

Beetasalpaajia, perifeerisiä vasodilataattoreita, käytetään vaikeassa reniiniriippuvaisessa munuaisten hypertensiossa, ja ACE-estäjien ja angiotensiini II -reseptorin salpaajien käyttö on vasta-aiheista. Useimmat beetasalpaajat, samoin kuin karvediloli, pratsosiini, doksatsosiini ja teratsoliini, määrätään krooniseen munuaisten vajaatoimintaan normaaleina annoksina, ja propranololia käytetään hypertensiivisen kriisin lievittämiseen jopa annoksina, jotka ovat huomattavasti suurempia kuin keskimääräiset terapeuttiset annokset. Atenololin, asebutololin, nadololin, betaksololin ja hydralatsiinin annoksia tulee pienentää, koska niiden farmakokinetiikka on heikentynyt kroonisessa munuaisten vajaatoiminnassa. Beetasalpaajilla on voimakas angina pectoriksen ja rytmihäiriöiden vastainen vaikutus, joten niitä käytetään verenpainetaudin hoitoon potilailla, joilla on krooninen munuaisten vajaatoiminta, johon liittyy sepelvaltimotauti ja supraventrikulaarisia rytmihäiriöitä. Beetaselektiiviset lääkkeet (atenololi, betaksololi, metoprololi, bisoprololi) on tarkoitettu systemaattiseen käyttöön kroonisessa munuaisten vajaatoiminnassa. Diabeettisessa nefropatiassa nebivololi ja karvediloli ovat parempia, koska niillä on vain vähän vaikutusta hiilihydraattiaineenvaihduntaan, ne normalisoivat valtimopaineen ja NO-synteesin vuorokausirytmin endoteelissa. Metoprololi, bisoprololi ja karvediloli suojaavat tehokkaasti sydänlihasta lisääntyneen sympaattisen hermotuksen ja katekoliamiinien vaikutuksilta. Vaikeassa ureemisessa kardiomyopatiassa (ejektiofraktio alle 30 %) ne vähentävät sydänkuolleisuutta 30 %. Alfa1-adrenergisten salpaajien (doksatsosiini, alfutsosiini, teratsosiini) määrättäessä on otettava huomioon, että verenpainetta alentavan vaikutuksen ohella ne hidastavat hyvänlaatuisen eturauhasen liikakasvun kehittymistä.

Beetasalpaajien käytön vasta-aiheita kroonisessa munuaisten vajaatoiminnassa tunnettujen (vaikea bradykardia, heikentynyt eteis-kammiojohtuminen, epävakaa diabetes mellitus) lisäksi ovat hyperkalemia, dekompensoitunut metabolinen asidoosi ja vaikea ureeminen hyperparatyreoosi, kun sydämen johtumisjärjestelmän kalkkeutumisen riski on suuri.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Immunosuppressiivinen hoito

Sitä käytetään potilailla, joilla on primaarinen ja sekundaarinen nefriitti.

Kroonisessa munuaisten vajaatoiminnassa sekundaarisen glomerulonefriitin ekstrarenaaliset systeemiset oireet ovat usein poissa tai eivät heijasta munuaisprosessin aktiivisuutta. Siksi munuaisten vajaatoiminnan nopean lisääntymisen yhteydessä primaarista tai sekundaarista glomerulonefriittiä sairastavilla potilailla, joilla on normaali munuaiskoko, tulisi harkita nefriitin pahenemista kroonisen munuaisten vajaatoiminnan taustalla. Glomerulonefriitin vaikean pahenemisen oireiden havaitseminen munuaisbiopsian aikana vaatii aktiivista immunosuppressiivista hoitoa. Syklofosfamidin annosta tulee säätää kroonisessa munuaisten vajaatoiminnassa. Myös glukokortikosteroideja ja siklosporiinia, jotka metaboloituvat pääasiassa maksassa, tulisi määrätä pienemmillä annoksilla kroonisessa munuaisten vajaatoiminnassa verenpainetaudin ja munuaisten sisäisten hemodynaamisten häiriöiden pahenemisen riskin vuoksi.

Anemian hoito

Koska vähäproteiininen ruokavalio tai verenpainelääkkeet eivät korjaa munuaisanemiaa (ACE-estäjät joskus pahentavat sitä), epoetiinilääkkeiden käyttö kroonisen munuaisten vajaatoiminnan konservatiivisessa vaiheessa on usein välttämätöntä. Epoetiinihoidon indikaatiot. Kroonisen munuaisten vajaatoiminnan konservatiivisessa vaiheessa epoetiinia annetaan ihon alle annoksella 20–100 U/kg kerran viikossa. On pyrittävä anemian täydelliseen ja varhaiseen korjaantumiseen (Ht yli 40 %, Hb 125–130 g/l). Kroonisen munuaisten vajaatoiminnan konservatiivisessa vaiheessa epoetiinihoidon taustalla kehittynyt raudanpuute korjataan yleensä antamalla suun kautta rautafumaraattia tai rautasulfaattia yhdessä askorbiinihapon kanssa. Poistamalla anemiaa epoetiinilla on voimakas sydäntä suojaava vaikutus, joka hidastaa vasemman kammion hypertrofiaa ja vähentää sydänlihaksen iskemiaa sepelvaltimotaudissa. Epoetiini normalisoi ruokahalua ja lisää albumiinisynteesiä maksassa. Samalla lääkkeiden sitoutuminen albumiiniin lisääntyy, mikä normalisoi niiden vaikutusta kroonisessa munuaisten vajaatoiminnassa. Ravitsemushäiriöiden yhteydessä voi kuitenkin kehittyä hypoalbuminemiaa ja resistenssiä anemialääkkeille ja muille lääkkeille, joten näiden häiriöiden nopeaa korjaamista välttämättömillä keto-/aminohapoilla suositellaan. Edellyttäen, että verenpainetauti on täysin hallinnassa, epoetiinilla on munuaisia suojaava vaikutus vähentämällä munuaisten iskemiaa ja normalisoimalla sydämen minuuttitilavuutta. Riittämättömän verenpaineen hallinnassa epoetiinin aiheuttama verenpainetauti kiihdyttää kroonisen munuaisten vajaatoiminnan etenemisnopeutta. ACE:n estäjien tai angiotensiini II -reseptorin salpaajien aiheuttaman suhteellisen epoetiiniresistenssin kehittyessä hoitotaktiikka tulee valita yksilöllisesti. Jos ACE:n estäjiä käytetään valtimoverenpainetaudin korjaamiseen, on suositeltavaa korvata ne kalsiumkanavan salpaajilla tai beetasalpaajilla. Jos ACE:n estäjiä (tai angiotensiini II -reseptorin salpaajia) käytetään diabeettisen nefropatian tai ureemisen kardiomyopatian hoitoon, hoitoa jatketaan samalla, kun epoetiiniannosta nostetaan.

Tarttuvien komplikaatioiden hoito

Akuutissa keuhkokuumeessa ja virtsatieinfektiossa suositaan puolisynteettisiä penisilliinejä tai toisen ja kolmannen sukupolven kefalosporiineja, jotka tuottavat bakterisidisen pitoisuuden veressä ja virtsassa ja joilla on kohtalainen toksisuus. Maksassa metaboloituvia makrolideja (erytromysiini, atsitromysiini, klaritromysiini), rifampisiinia ja synteettisiä tetrasykliinejä (doksisykliini) voidaan käyttää, eivätkä ne vaadi merkittävää annoksen muuttamista. Kystainfektioon liittyvässä monirakkulasairaudessa käytetään vain parenteraalisesti annettavia lipofiilisiä lääkkeitä (kloramfenikoli, makrolidit, doksisykliini, fluorokinolonit, klindamysiini, ko-trimoksatsoli). Opportunististen (yleensä gramnegatiivisten) bakteerien aiheuttamissa yleistyneissä infektioissa käytetään fluorokinoloniryhmän lääkkeitä tai aminoglykosidiantibiootteja (gentamisiini, tobramysiini), joille on ominaista korkea yleinen ja munuaistoksisuus. Näiden munuaisten kautta metaboloituvien lääkkeiden annoksia tulee pienentää kroonisen munuaisten vajaatoiminnan vaikeusasteen mukaan, ja niiden käytön kesto tulee rajoittaa 7–10 päivään. Annoksen säätö on tarpeen monien viruslääkkeiden (asykloviiri, gansikloviiri, ribaviriini) ja sienilääkkeiden (amfoterisiini B, flukonatsoli) kohdalla.

Kroonisen munuaisten vajaatoiminnan hoito on erittäin monimutkainen prosessi ja vaatii monien erikoisalojen lääkäreiden osallistumista.