Ketamiini

Ketamiini on lähes 200 fensyklidiinijohdannaisesta ainoa, jota käytetään kliinisesti. Muut hylättiin suuren määrän psykomimeettisten sivuvaikutusten vuoksi. Ketamiinia on saatavana heikosti happamana liuoksena, jonka stabilointiaine on bentsetoniumkloridi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Ketamiini: paikka terapiassa

Ketamiini on erityinen lääke paitsi ainutlaatuisten hemodynaamisten vaikutustensa vuoksi, myös siksi, että sitä voidaan käyttää esilääkitykseen (lapsilla) ja antaa lihakseen. Ketamiinin käyttö anestesian induktioon on edullisinta potilailla, joilla on suuri perioperatiivisten komplikaatioiden riski (yli ASA-luokan III), kun ketamiinin sympatomimeettiset ja keuhkoputkia laajentavat vaikutukset ovat toivottavia. Ketamiinia käytetään anestesiaan potilailla, joilla on:

• hypovolemia;
• kardiomyopatia (ilman samanaikaista sepelvaltimotautia);
• verenvuotoinen ja tarttuva-toksinen sokki;
• sydämen tamponaatio;
• puristava perikardiitti;
• synnynnäinen sydänvika oikealta vasemmalle -shuntilla;
• keuhkoputkien spastiset sairaudet
• hengitystieinfektiot (esim. astma).

Ketamiini on ensisijainen lääke nopeaan synnytyksen induktioon ja henkitorven intubaatioon. Sitä voidaan käyttää synnytyskipujen lievitykseen. Propofoli, ketamiini ja etomidaatti ovat turvallisia potilaille, joilla on riski sairastua pahanlaatuiseen hypertermiaan ja akuuttiin ajoittaiseen porfyriaan.

Kaikissa edellä mainituissa tapauksissa ketamiinia käytetään anestesian ylläpitoon. Sitä voidaan antaa pitkäkestoisena infuusiona tai bolusina monoanesteettisena aineena tai yhdessä muiden laskimonsisäisten tai inhalaatiolääkkeiden kanssa. On huomattava, että käytettäessä ketamiinia ilman opioideja traumaattisissa vatsan alueen leikkauksissa tarvitaan suuria annoksia, mikä hidastaa merkittävästi toipumista. Ketamiini on ensisijainen puudute synnytys- ja naistentaudeissa lyhytaikaisissa diagnostisissa ja terapeuttisissa toimenpiteissä.

Yhdistelmä ketamiinin kanssa (midatsolaami, diatsepaami) ja/tai opioidien (alfentanilli, remifentanilli) kanssa lievittää tai poistaa ei-toivotun takykardian ja hypertension. Tämä laajentaa ketamiinin käyttöaiheita läppävioista ja iskeemisestä sydänviasta kärsivillä potilailla. Lisäksi heräämisreaktiot estyvät. Kyky luoda korkeita happipitoisuuksia on toivottavaa rintakirurgiassa ja potilailla, joilla on samanaikainen keuhkoahtaumatauti.

Ketamiinia yhdessä BD:n ja/tai opioidien kanssa on käytetty onnistuneesti sedaatioon johtoanestesian ja alueellisen anestesian aikana sekä leikkauksen jälkeisenä aikana. Se on osoittautunut poikkeuksellisen hyödylliseksi lasten käytössä. Lapsilla ketamiini aiheuttaa harvemmin psykomimeettisiä sivuvaikutuksia. Siksi sitä käytetään paitsi anestesian induktioon, ylläpitoon ja sedaatioon, myös alueellisiin salpauksiin ja leikkaussalin ulkopuolisissa toimenpiteissä:

• angiosurgiset, diagnostiset ja terapeuttiset toimenpiteet;
• radiologiset tutkimukset;
• haavojen hoito ja sidosten vaihto;
• hammashoidon toimenpiteet;
• sädehoito jne.

Ketamiinia käytetään yleensä kipua lievittävien (subanestoottisten) annoksina sidoksiin. Tämä yhdessä nopean tajunnan palautumisen kanssa helpottaa varhaista ruokailua, mikä on erittäin tärkeää palovammapotilaille. Koska ketamiini vaimentaa spontaania hengitystä vain vähän ja on hyvä kivunlievitys, se on välttämätön kasvojen ja hengitysteiden palovammoja sairastaville potilaille.

Kun lapsille tehdään sydänkatetrointia, ketamiinin luontaiset stimuloivat vaikutukset on otettava huomioon saatuja tietoja tulkittaessa.

Ketamiinia annetaan yleensä laskimoon. Lastenlääketieteessä sitä voidaan antaa lihakseen, suun kautta, nenään tai peräsuoleen. Lihakseen annettaessa tarvitaan suurempia annoksia lääkkeen ensikierron vaikutuksen vuoksi maksassa.

Joissakin maissa ketamiinin epiduraali- ja lukinkalvonalaista antoreittiä käytetään rajoitetusti. Näillä antoreitteillä kivunlievitykseen ei liity hengityslamaa. Epiduraalipuudutuksen tehokkuus ketamiinilla on kuitenkin kyseenalainen, koska sen affiniteetti selkäytimen opioidireseptoreihin on tuhansia kertoja pienempi kuin morfiinin. Lääkkeellä on todennäköisesti paitsi selkäydinvaikutuksia myös systeemisiä vaikutuksia. Intratekaalinen anto aiheuttaa vaihtelevaa ja lyhytaikaista kivunlievitystä. Ketamiinin S-(+)-isomeerin lisääminen bupivakaiiniin pidentää epiduraalipuudutuksen kestoa, mutta ei sen voimakkuutta.

Vaikutusmekanismi ja farmakologiset vaikutukset

Ketamiinin pääasialliset vaikutuksensa kohdistuvat talamokortikaaliseen tasoon. Sen monimutkainen vaikutus käsittää hermosolujen siirtymisen selektiivisen eston aivokuoressa, erityisesti assosiatiivisilla alueilla, ja talamuksessa. Samanaikaisesti limbisen järjestelmän osat, mukaan lukien hippokampus, stimuloituvat. Tämän seurauksena keskiaivojen ja talamuksen epäspesifisten yhteyksien toiminnallinen hajoaminen tapahtuu. Lisäksi impulssien siirtyminen medulla oblongatan retikulaarisessa muodostumassa estyy ja selkäytimestä ylempiin aivokeskuksiin kulkeutuvat afferenttiset nosiseptiiviset ärsykkeet estyvät.

Oletetaan, että ketamiinin hypnoottiset ja analgeettiset mekanismit johtuvat vaikutuksesta erityyppisiin reseptoreihin. Yleisanesteettiset ja osittain analgeettiset vaikutukset liittyvät postsynaptiseen, ei-kilpailevaan NMDA-reseptorien salpaukseen, jotka läpäisevät Ca2+-ioneja. Ketamiini sijaitsee opioidireseptoreissa aivoissa ja selkäytimen takasarvessa. Se on myös antagonistisessa vuorovaikutuksessa monoaminergisten, muskariinireseptorien ja kalsiumkanavien kanssa. Antikolinergiset vaikutukset ilmenevät keuhkoputkia laajentavana, sympatomimeettisenä vaikutuksena ja deliriumina, ja antikolinesteraasilääkkeet eliminoivat ne osittain. Ketamiinin vaikutukset eivät liity GABA-reseptoreihin kohdistuvaan vaikutukseen ja natriumkanavien salpaukseen keskushermostossa. Suurempi aktiivisuus aivokuoren kuin talamuksen suhteen liittyy ilmeisesti NMDA-reseptorien epätasaiseen jakautumiseen keskushermostossa.

Vaikutus keskushermostoon

Ketamiinilla aikaansaatu anestesia eroaa perustavanlaatuisesti muiden anesteettien aiheuttamasta anestesiasta. Ensinnäkin tämä tila, joka muistuttaa katalepsiaa, eroaa normaalista unesta. Potilaan silmät voivat olla auki, pupillit ovat kohtalaisesti laajentuneet ja havaitaan nystagmusta. Monet refleksit säilyvät, mutta niitä ei pidä pitää suojaavina. Siten sarveiskalvon, yskimisen ja nielemisrefleksit eivät ole täysin tukahdutettuja. Lisääntynyt luustolihasten sävy, kyynelvuoto ja syljeneritys ovat tyypillisiä. Raajojen, vartalon ja pään hallitsemattomat liikkeet ovat mahdollisia kirurgisesta stimulaatiosta riippumatta. Anestesian varmistamiseksi plasman pitoisuudet vaihtelevat yksilöllisesti: 0,6–2 μg/ml aikuisilla ja 0,8–4 μg/ml lapsilla.

Lisäksi ketamiini, toisin kuin muut laskimonsisäiset rauhoittavat ja hypnoottiset lääkkeet, aiheuttaa melko voimakkaan kivunlievityksen. Lisäksi kivunlievitystä havaitaan huomattavasti pienemmillä lääkepitoisuuksilla plasmassa kuin tajunnan menetyksessä. Tästä johtuen subanestoottisilla annoksilla on kipua lievittävä vaikutus, ja ketamiinianestesian jälkeen on merkittävä kivunlievitysjakso. Kivunlievitys vaikuttaa enemmän kivun somaattiseen komponenttiin kuin viskeraaliseen.

Laskimonsisäisen ketamiinin induktioannoksen (2 mg/kg) jälkeen herääminen tapahtuu 10–20 minuutin kuluttua. Täydellinen orientaation palautuminen henkilöön, paikkaan ja aikaan tapahtuu kuitenkin vielä 15–30 minuutin, joskus 60–90 minuutin, kuluttua. Tänä aikana anterogradinen amnesia jatkuu, mutta ei yhtä voimakkaana kuin bentsodiatsepiineilla.

Vaikutus aivoverenkiertoon

Ketamiini laajentaa aivojen vasodilataattoria, lisää kallonsisäistä ilmavirtausta (noin 60 %), PMO2:ta ja nostaa kallonsisäistä painetta. Aivoverisuonten herkkyys hiilidioksidille säilyy, joten hyperkapnia vaimentaa ketamiinin aiheuttamaa kallonsisäisen paineen nousua. Tällä hetkellä ei kuitenkaan ole yksimielisyyttä ketamiinin kyvystä nostaa kallonsisäistä painetta, erityisesti aivo- ja selkäydinvammapotilailla.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Elektroenkefalografinen kuva

Ketamiinia käytettäessä EEG on pitkälti spesifinen. Alfa-rytmin puuttuessa yleistynyt hypersynkroninen 9-aktiivisuus on hallitseva, mikä heijastaa keskushermoston herätettä ja epileptiformista aktiivisuutta talamuksessa ja limbisessä järjestelmässä (mutta ei aivokuoressa). Lisäksi 6-aallot osoittavat analgeettista aktiivisuutta, kun taas alfa-aallot osoittavat sen puuttumista. 5-aktiivisuuden ilmaantuminen osuu samaan aikaan tajunnan menetyksen kanssa. Suurina annoksina ketamiini voi aiheuttaa suppressiokohtauksia. Ketamiinianestesian syvyyden määrittäminen EEG-analyysin ja sen muutosten perusteella on tiettyjä vaikeuksia alhaisen informaatiosisällön vuoksi. Tätä ei myöskään helpota nystagmuksen mahdollisuus sitä käytettäessä. Ketamiini lisää kortikaalisten SSEP-vasteiden amplitudia ja vähäisemmässä määrin niiden latenssiaikaa. Vasteet aivorungon SEP-pakotteisiin vaimennetaan.

Ketamiini ei muuta epilepsiapotilaiden kouristuskynnystä. Vaikka myoklonuksen mahdollisuus on olemassa myös terveillä potilailla, lääkkeellä ei ole kouristusaktiivisuutta.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Vaikutus sydän- ja verisuonijärjestelmään

Ketamiini on ainutlaatuinen laskimonsisäinen anestesia, jonka vaikutus sydän- ja verisuonijärjestelmään on. Sen käyttöön liittyy yleensä verenpaineen nousu (keskimäärin 25 %), sykkeen nousu (keskimäärin 20 %) ja sydämen minuuttitilavuuden nousu. Tähän liittyy sydänlihaksen työn ja hapenkulutuksen lisääntyminen. Terveessä sydämessä lisääntynyt hapentarve kompensoituu sydämen minuuttitilavuuden kasvulla ja sepelvaltimoiden vastuksen laskulla. Ketamiini voi merkittävästi lisätä keuhkovaltimon painetta, keuhkojen verisuonten vastusta ja keuhkojen sisäistä shunttia.

Mielenkiintoista on, että ketamiinin hemodynaamiset vaikutukset ovat riippumattomia käytetystä annoksesta, ja lääkkeen toistuva anto aiheuttaa pienempiä tai jopa päinvastaisia vaikutuksia. Ketamiinilla on samanlainen stimuloiva vaikutus hemodynamiikkaan sydänsairauksissa. Aluksi kohonneessa keuhkovaltimon paineessa (kuten mitraaliläpän tai joidenkin synnynnäisten vikojen yhteydessä) keuhkoverisuonten vastuksen kasvu on suurempaa kuin systeemisen hoidon.

Ketamiinin verenkiertoa stimuloivan vaikutuksen mekanismi on epäselvä. On syytä uskoa, että kyseessä ei ole perifeerinen vaikutus, vaan pikemminkin keskushermostollinen vaikutus NMDA-reseptorien kautta solitaariradan tumakkeissa. Siten keskushermostollinen sympaattinen stimulaatio on vallitsevampi kuin ketamiinin suora negatiivinen inotrooppinen vaikutus sydänlihakseen. Myös adrenaliinin ja noradrenaliinin sympatoneuronaalinen vapautuminen tapahtuu.

Vaikutus hengityselimiin

Ketamiinin vaikutus hengityskeskuksen herkkyyteen hiilidioksidille on minimaalinen. Induktioannoksen jälkeen hengityskeskuksen tilapäinen ventilaation lasku on kuitenkin mahdollinen. Liian suuret annokset, nopea anto tai opioidien yhteisanto voi aiheuttaa uniapneaa. Useimmissa tapauksissa valtimoveren kaasupitoisuudet eivät muutu merkittävästi (PaCO2 nousee 3 mmHg:n sisällä). Yhdessä muiden anesteettien tai kipulääkkeiden kanssa käytettäessä voi esiintyä vakavaa hengityslamaa. Lapsilla ketamiinin hengitystä lamaava vaikutus on voimakkaampi.

Ketamiini, kuten halotaani tai enfluraani, rentouttaa keuhkoputkien sileitä lihaksia, vähentää keuhkovastusta ja subanestoottisina annoksina lievittää bronkospasmia. Se on tehokas jopa astmaattisessa tilassa. Ketamiinin keuhkoputkia laajentavan vaikutuksen mekanismia ei tunneta tarkasti. Oletetaan, että se liittyy katekoliamiinien sympatomimeettiseen vaikutukseen sekä keuhkoputkien postsynaptisten nikotiini-, muskariini- tai histamiinireseptorien suoraan suppressioon.

On tärkeää ottaa huomioon (erityisesti lapsilla) ketamiiniin liittyvä lisääntynyt syljeneritys ja siihen liittyvä hengitysteiden tukkeutumisen ja kurkunpään kouristuksen riski. Lisäksi ketamiinianestesian aikana on esiintynyt huomaamatonta aspiraatiota, vaikka nielemis-, yskimis-, aivastus- ja yökkäysrefleksit ovat säilyneet.

Vaikutukset ruoansulatuskanavaan ja munuaisiin

Ketamiini ei vaikuta maksan tai munuaisten toimintaan edes toistuvan annostelun jälkeen. Vaikka on näyttöä siitä, että ketamiini vähentää maksan verenvirtausta noin 20 %.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Vaikutus hormonaaliseen vasteeseen

Ketamiinin hormonaaliset vaikutukset ovat pitkälti ristiriitaisia. Verenkierron hyperdynamiikkaa selitettiin lisämunuaiskuoren järjestelmän aktivoitumisella ja endogeenisen noradrenaliinin ja adrenaliinin vapautumisella. Myöhemmin ilmeni lisää todisteita näiden sydän- ja verisuonireaktioiden keskushermostomekanismista. Ketamiinin induktioannon jälkeen on havaittu myös prolaktiinin ja luteinisoivan hormonin pitoisuuksien nousua.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Vaikutus hermo-lihasliitokseen

Ketamiini lisää lihastonusta. Sen uskotaan kuitenkin voimistavan ei-depolarisoivien lihasrelaksanttien vaikutusta. Tämän yhteisvaikutuksen mekanismia ei ole selvitetty. Sen uskotaan häiritsevän kalsiumin sitoutumista tai kuljetusta ja vähentävän postsynaptisen kalvon herkkyyttä relaksanteille. Suksametoniumin aiheuttaman uniapnean kesto pidentyy, mikä todennäköisesti heijastaa ketamiinin plasman koliiniesteraasiaktiivisuuden heikkenemistä.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Suvaitsevaisuus ja riippuvuus

Krooninen ketamiinin käyttö stimuloi entsymaattista aktiivisuutta. Tämä selittää osittain toleranssin kehittymistä kipua lievittävälle vaikutukselle potilailla, jotka saavat toistuvia annoksia lääkettä. Tällainen tila havaitaan esimerkiksi palovammapotilailla, joilla sidoksia vaihdetaan usein ketamiinianestesian aikana. Tällä hetkellä ei ole luotettavaa tietoa ketamiinin toistuvan käytön turvallisuusrajoista. Toleranssin kehittyminen on myös yhdenmukaista ketamiiniriippuvuutta koskevien raporttien kanssa. Ketamiini on lääke, jota käytetään väärin muihin kuin lääketieteellisiin tarkoituksiin.

Farmakokinetiikka

Ketamiinin farmakokinetiikkaa ei ole tutkittu yhtä perusteellisesti kuin monien muiden laskimonsisäisten anesteettien. Ketamiinilla on korkea lipidiliukoisuus (5–10 kertaa suurempi kuin natriumtiopentaalin), mikä näkyy melko suurena jakautumistilavuutena (noin 3 l/kg). Lipidiliukoisuutensa ja pienen molekyylipainonsa ansiosta se tunkeutuu helposti aivo-aortan estokalvoon ja sillä on nopea vaikutus. Huippupitoisuudet plasmassa saavutetaan 1 minuutissa laskimonsisäisen annon jälkeen ja 20 minuutissa lihaksensisäisen annon jälkeen. Suun kautta otettuna sedatiivinen vaikutus kehittyy 20–45 minuutin kuluttua (annoksesta riippuen). Plasman proteiineihin sitoutuminen on merkityksetöntä.

Lääkkeen kinetiikkaa kuvataan kaksisektorimallilla. Bolusannoksen jälkeen lääke jakautuu nopeasti elimiin ja kudoksiin (11–16 minuutissa). Ketamiini metaboloituu maksassa mikrosomaalisten sytokromi P450 -entsyymien osallistuessa. Muodostuu useita metaboliitteja. Pääasiassa tapahtuu N-demetylaatio, jossa muodostuu norketamiinia, joka sitten hydroksyloituu hydroksinorketamiiniksi. Norketamiini on noin 3–5 kertaa vähemmän aktiivinen kuin ketamiini. Muiden metaboliittien (hydroksiketamiinien) aktiivisuutta ei ole vielä tutkittu hyvin. Metaboliitit erittyvät sitten munuaisten kautta inaktiivisina glukuronidijohdannaisina. Alle 4 % muuttumattomasta ketamiinista erittyy virtsaan, alle 5 % ulosteeseen.

Ketamiinin kokonaispuhdistuma elimistöstä on lähes yhtä suuri kuin maksan verenvirtaus (1,4 l/min). Siksi maksan verenvirtauksen väheneminen johtaa ketamiinin puhdistuman vähenemiseen. Korkea maksapuhdistuma ja suuri jakautumistilavuus selittävät lääkkeen suhteellisen lyhyen puoliintumisajan (T1/2) eliminaatiovaiheessa - 2–3 tuntia.

Vasta-aiheet

Ketamiinin ja S-enantiomeerin raseemisen seoksen käyttö on vasta-aiheista potilailla, joilla on kallonsisäinen vaurio ja kohonnut kallonsisäinen paine (ICP), koska se lisää paineen nousun ja apnean riskiä. Kohonneen verenpaineen, takykardian ja lisääntyneen sydänlihaksen hapenkulutuksen riskin vuoksi sitä ei tule käyttää ainoana anestesialääkkeenä potilailla, joilla on sepelvaltimotauti, paroksysmaalinen kammioperäinen takykardia, verisuonianeurysmia, valtimoverenpainetauti ja oireinen hypertensio sekä keuhkoverenpainetauti. Ketamiini on vasta-aiheinen potilailla, joilla silmänpaineen nousu ei ole toivottavaa (erityisesti avosilmävammojen yhteydessä). Se on myös vasta-aiheinen mielenterveyssairauksissa (esim. skitsofrenia) sekä jos ketamiinilla tai sen analogeilla on aiemmin ollut haittavaikutuksia. Ketamiinia ei suositella käytettäväksi, jos on olemassa leikkauksen jälkeisen deliriumin riski (alkoholisteilla, huumeidenkäyttäjillä), pään vamman todennäköisyys tai jos psykoneurologinen tila on arvioitava eri tavalla.

[ 37 ], [ 38 ]

Siedettävyys ja sivuvaikutukset

Ketamiinia stabiloivan klooributanolin on havaittu olevan neurotoksista, kun sitä annetaan lukinkalvon alapuolelle ja epiduraalisesti. Tällaisen toksisuuden todennäköisyyttä pidetään pienenä ketamiinin S-(+)-isomeerin tapauksessa.

Kipua sisään laitettaessa

Kun ketamiinia annetaan, laskimoiden seinämässä ei ole käytännössä lainkaan reaktioita.

Ketamiinianestesian induktion ja jopa ylläpidon aikana (ilman lihasrelaksantteja) lihastonus lisääntyy, luustolihasten fibrillaarinen nykiminen ja raajojen tahattomat liikkeet ovat mahdollisia. Useimmiten tämä ei ole merkki riittämättömästä anestesiasta, vaan seurausta limbisen järjestelmän stimulaatiosta.

Verrattuna muihin steroidipuudutteisiin, pregnenoloni ei aiheuta viritystä induktion aikana.

Hengityslama

Ketamiini aiheuttaa useimmissa tapauksissa lyhytaikaista hengityslamaa. Nopea anto, suuret annokset ja opioidien yhdistelmähoito heikentyneillä potilailla kuitenkin vaativat yleensä hengitystukea. Myös ketamiinin epäsuorat vaikutukset ovat tärkeitä – lisääntynyt puremalihasten sävy, kielen tyven vetäytyminen, syljen ja keuhkoputkien liman liikatuotanto. Ylisyljeneritykseen liittyvän yskän ja kurkunpään kouristuksen ehkäisemiseksi käytetään glykopyrrolaattia. Se on parempi vaihtoehto kuin atropiini tai skopolamiini, jotka tunkeutuvat helposti aivo-aortan läpi ja voivat lisätä deliriumin todennäköisyyttä.

Hemodynaamiset muutokset

Sydän- ja verisuonitaudit ovat ketamiinin sivuvaikutus, eikä ne ole aina toivottavia. Tällaisia vaikutuksia voidaan parhaiten ehkäistä bisoprolyylilla sekä barbituraateilla, droperidolilla ja inhalaatioanesteeteilla. Adrenergiset salpaajat (sekä alfa- että beeta-reseptorien salpaajat), klonidiini tai muut vasodilataattorit ovat tehokkaita. Lisäksi ketamiinin infuusiotekniikalla (bisoprolyylin kanssa tai ilman) havaitaan vähemmän takykardiaa ja hypertensiota.

On otettava huomioon, että ketamiinin hyperdynaaminen vaikutus potilailla, joilla on vaikea hypovolemia, verenkiertävän veren tilavuuden ennenaikainen täydentyminen ja riittämätön anti-shokkihoito, voi johtaa sydänlihaksen kompensoivien kykyjen heikkenemiseen. Pitkittynyt shokki häiritsee sydämen toiminnan säätelyä keskiaivojen ja medulla oblongatan rakenteiden tasolla, joten ketamiinin käytön taustalla verenkierron stimulaatiota ei tapahdu.

Allergiset reaktiot

Ketamiini ei vapauta histamiinia, eikä se yleensä aiheuta allergisia reaktioita.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Leikkauksen jälkeinen pahoinvointi- ja oksenteluoireyhtymä

Ketamiini ja vähäisemmässä määrin natriumoksibaatti ovat voimakkaasti pahoinvointia aiheuttavia lääkkeitä.

Suonensisäisistä rauhoittavista ja hypnoottisista aineista ketamiinin kyky aiheuttaa leikkauspotilaiden pahoinvointia ja oksentelua on verrattavissa ainoastaan etomidaattiin. Lääkkeen tämä vaikutus voidaan kuitenkin useimmissa tapauksissa estää asianmukaisella estohoidolla.

Heräämisreaktiot

Vaikka kirjallisuudessa raportoidaan, että heräämisreaktioiden esiintyvyys ketamiinin ollessa ainoa tai ensisijainen anestesia, vaihtelee 3–100 %:n välillä, kliinisesti merkittäviä reaktioita aikuispotilailla esiintyy 10–30 %:ssa tapauksista. Heräämisreaktioiden esiintyvyyteen vaikuttavat ikä (yli 15 vuotta), annos (> 2 mg/kg laskimoon), sukupuoli (yleisempää naisilla), henkinen alttius, persoonallisuustyyppi ja muiden lääkkeiden käyttö. Unet ovat todennäköisempiä henkilöillä, joilla on yleensä eläviä unia. Musiikki anestesian aikana ei vähennä psykomimeettisten reaktioiden esiintyvyyttä. Heräämisreaktiot ovat harvinaisempia molemmilla sukupuolilla olevilla lapsilla. Lasten psykologiset muutokset ketamiinin ja inhalaatioanesteettien jälkeen eivät eroa toisistaan. Vaikeat heräämisreaktiot ovat harvinaisempia ketamiinin toistuvan käytön yhteydessä. Esimerkiksi ne ovat harvinaisia kolmen tai useamman ketamiinianesteetin jälkeen. Ketamiinilla ei ole spesifisiä antagonisteja. Heräämisreaktioiden vähentämiseen ja hoitoon on käytetty useita lääkkeitä, mukaan lukien barbituraatteja, masennuslääkkeitä, beetasalpaajia ja neuroleptejä, vaikka joidenkin tietojen mukaan droperidoli saattaa lisätä deliriumin todennäköisyyttä. BD:n, erityisesti midatsolaamin, on osoitettu olevan tehokkain. Tämän vaikutuksen mekanismi on tuntematon, mutta se johtuu todennäköisesti BD:n sedatiivisista ja amnestisista vaikutuksista. Pirasetaamin antaminen leikkauksen lopussa on osoittautunut tehokkaaksi ennaltaehkäisyssä.

Heräämisreaktioiden syynä pidetään kuulo- ja näköärsykkeiden havaitsemisen ja/tai tulkinnan häiriintymistä, joka johtuu kuulo- ja näköärsykkeiden välitystumakkeiden lamaantumisesta. Ihon ja tuki- ja liikuntaelimistön herkkyyden menetys heikentää kykyä aistia painovoimaa.

Vaikutus immuniteettiin

Ketamiini ei ainoastaan tukahduta immuunijärjestelmää, vaan jopa hieman lisää T- ja B-lymfosyyttien määrää.

Vuorovaikutus

Ketamiinia ei suositella käytettäväksi ilman muita anestesialääkkeitä. Ensinnäkin se estää psykomimeettisiä reaktioita herätessä. Tämä on tärkeämpää kuin toipumisajan hidastuminen. Toiseksi se auttaa vähentämään kunkin lääkkeen muita sivuvaikutuksia. Kolmanneksi ketamiinin kipua lievittävä vaikutus ei ole riittävä traumaattisten vatsan alueen toimenpiteiden suorittamiseen, ja suurten annosten anto pidentää merkittävästi toipumisaikaa.

Ketamiini neutraloi natriumtiopentaalin ja propofolin lamaavan vaikutuksen hemodynamiikkaan anestesian induktion ja ylläpidon aikana. Lisäksi se alentaa merkittävästi propofolianestesian kustannuksia. Niiden vuorovaikutus on additiivinen, joten molempien lääkkeiden annosta tulisi pienentää noin puolella.

Haihtuvien anesteettien ja BD:n aiheuttama keskushermostolama estää ei-toivottuja keskushermoston sympaattisia vaikutuksia. Siksi niiden yhdistetty käyttö ketamiinin kanssa voi aiheuttaa hypotensiota. Lisäksi haihtuvat anesteetit itsessään voivat aiheuttaa kuulo-, näkö- ja proprioseptiivisiä hallusinaatioita sekä sekavuutta. Heräämisreaktioiden riski on todennäköisesti lisääntynyt. Natriumtiopentaali ja diatsepaami estävät ketamiinin aiheuttaman MBF:n nousun. Ketamiinin ja atropiinin yhdistetty käyttö voi johtaa liialliseen takykardiaan ja rytmihäiriöihin, erityisesti iäkkäillä potilailla. Lisäksi atropiini voi lisätä leikkauksen jälkeisen deliriumin todennäköisyyttä. Pankuronium voi voimistaa ketamiinin sydäntä stimuloivia vaikutuksia. Verapamiili alentaa ketamiinin aiheuttamaa verenpainetautia, mutta ei hidasta sydämen sykettä.

Maksan verenkiertoa vähentävien lääkkeiden käyttö voi johtaa ketamiinin puhdistuman vähenemiseen. Haihtuvat anestesia-aineet voivat vaikuttaa näin. Myös diatsepaami ja litiumvalmisteet hidastavat ketamiinin poistumista. Ketamiinin ja aminofylliinin yhteiskäyttö alentaa kouristuskynnystä. Ketamiinin ja barbituraattien sekoittaminen samassa ruiskussa johtaa sedimentin muodostumiseen.

Varoitukset

Huolimatta ei-barbituraattisten rauhoittavien ja hypnoottisten lääkkeiden ilmeisistä yksilöllisistä eduista ja suhteellisesta turvallisuudesta, on otettava huomioon seuraavat tekijät:

• Iäkkäillä ja heikkokuntoisilla potilailla on suositeltavaa pienentää aikuisille suositeltuja pregnenolonin ja ketamiinin annoksia. Lapsilla ketamiinin induktiobolusannokset voivat aiheuttaa hengityslamaa ja vaatia hengitystukea;
• intervention kesto. Pitkän ketamiinianestesian aikana voi olla vaikeuksia arvioida anestesian syvyyttä ja määrittää lääkkeen annostusta.
• samanaikaiset sydän- ja verisuonisairaudet. Ketamiinia tulee käyttää varoen potilailla, joilla on systeeminen tai keuhkoverenpainetauti verenpaineen nousun riskin vuoksi. Ketamiinin sydäntä lamaava vaikutus voi ilmetä potilailla, joiden katekoliamiinivarastot ovat ehtyneet traumaattisen sokin tai sepsiksen vuoksi. Tällaisissa tapauksissa on tarpeen valmistautua leikkausta edeltävästi nesteytykseen;
• samanaikaiset munuaissairaudet eivät muuta merkittävästi ketamiinin farmakokinetiikkaa ja annostusohjetta;
• Kivunlievitys synnytyksen aikana, vaikutus sikiöön, GHB on vaaratonta sikiölle, ei estä kohdun supistumiskykyä, helpottaa kohdunkaulan avautumista ja sitä voidaan siksi käyttää kivun lievitykseen synnytyksen aikana. Ketamiinia pidetään turvallisena sikiölle, jos se poistetaan 10 minuutin kuluessa synnytyksen käynnistymisestä. Vastasyntyneiden neurofysiologinen tila emätinsynnytyksen jälkeen on parempi ketamiinin käytön jälkeen verrattuna natriumtiopentaalin ja dityppioksidin yhdistelmään, vaikka molemmissa tapauksissa se on heikompi kuin epiduraalipuudutuksen jälkeen. Etomidaatin turvallisuudesta sikiölle ei ole tietoa. Yksittäiset raportit osoittavat sen vasta-aiheita raskauden ja imetyksen aikana. Sen käyttö kivunlievitykseen synnytyksen aikana ei ole sopivaa kipua lievittävän vaikutuksen puutteen vuoksi.
• kallonsisäinen patologia. Ketamiinin käyttöä potilailla, joilla on kallonsisäinen vaurio ja kohonnut kallonsisäinen paine, pidetään vasta-aiheena. On kuitenkin pidettävä mielessä, että monet varhaiset tutkimukset lääkkeiden vaikutuksesta kallonsisäiseen paineeseen tehtiin potilaiden spontaanin hengityksen taustalla. Samassa potilasryhmässä ketamiinin käyttöön mekaanisen ventilaation taustalla liittyy kallonsisäisen paineen lasku. Midatsolaamin, diatsepaamin tai natriumtiopentaalin alustava anto ei johda merkittävään kallonsisäisen paineen nousuun ja tekee ketamiinin käytöstä entistä turvallisempaa.
• anestesia avohoidossa. Lisääntynyt syljeneritys ketamiinin käytön aikana on otettava huomioon, samoin kuin henkisten reaktioiden todennäköisyys heräämisen yhteydessä;

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]