Silmän herpeksen hoito

Herpeettisten silmäsairauksien hoitotekijöistä tulisi korostaa spesifisiä virusostaattisia lääkkeitä. Näihin kuuluvat 5-jodi-2-deoksiuridiini (IDU tai kerecid), jota käytetään 0,1-prosenttisena liuoksena silmätippojen muodossa. Lääke on metaboliitti ja sillä on korkea antiviraalinen aktiivisuus. Sen vaikutusmekanismi on vaikuttaa solun deoksiribonukleiinihappoon, mikä estää viruksen aiheuttaman tartuntataudinaiheuttajan muodostumisen. Polyvinyylialkoholissa olevaa 5-jodi-2-deoksiuridiinin liuosta kutsutaan hernlexiksi. Molempia lääkkeitä (kerecid, herplex) määrätään onnistuneesti tippojen muodossa herpeettiseen keratiittiin, mutta pääasiassa prosessin pinnallisen lokalisaation tapauksissa. Aluksi 5-jodi-2-deoksiuridiinia määrättiin esteettä ja pitkään, mutta sitten he tulivat siihen tulokseen, että sen käyttö yli 10 päivää on tarkoituksenmukaista. Lääkkeellä voi olla myrkyllinen vaikutus sarveiskalvon ja sidekalvon epiteeliin, aiheuttaen follikulaarista allergista sidekalvotulehdusta ja täpläkeratiittia.

Hyvä virusostaattinen lääke, erityisesti syvään keratiittiin (diskiforminen tyyppi), joka esiintyy ilman sarveiskalvon epiteelin vaurioita, on oksoliini. Liuoksessa oksoliini osoittautui epästabiiliksi, joten sitä käytetään pääasiassa 0,25 % voiteen muodossa. Oksoliinin myrkyllisyys on vähäistä, mutta sitä määrättäessä potilaille on syytä varoittaa lääkkeen ärsyttävästä vaikutuksesta (sillä on dioniinin kaltainen ärsyttävä vaikutus, joka aiheuttaa polttavaa tunnetta, sidekalvon hyperemiaa ja jopa kemoosia). Tällä lääkkeen näennäisesti ei-toivotulla ominaisuudella on kuitenkin positiivinen tekijä. Oksoliinihoidon taustalla sen ärsyttävien vaikutusten vuoksi tulehdusinfiltraattien imeytyminen sarveiskalvoon kiihtyy.

Herpeettisen keratiitin hoidossa viruslääkkeillä on suuri merkitys: tebrofeeni, florenal 0,25–0,5 % voiteen muodossa. Joissakin tapauksissa florenal-voiteen käyttö aiheuttaa silmässä lievää polttavaa tunnetta, josta potilasta on myös varoitettava.

Interferonit ja interferonogenit avasivat uuden aikakauden herpesvirusten prosesseihin kohdistuvassa terapeuttisessa vaikutuksessa. Leukosyytti-interferonia käytetään saman kaavan mukaisesti kuin viruksen aiheuttamassa sidekalvotulehduksessa. Syvässä keratiitin muodossa interferonia voidaan käyttää sidekalvon alaisina injektioina 0,3–0,5 ml. Hoitojaksoon kuuluu yleensä 15–20 injektiota. Viruksen aiheuttaman keratiitin hoidon tehokkuus paranee interferonin ja keresidin yhdistelmällä.

Interferonogeeneistä pyrogenal on osoittautunut erityisen hyväksi ja sitä käytetään laajalti käytännössä. Sitä määrätään tipoina, lihaksensisäisesti ja silmämunan sidekalvon alle. Jälkimmäiset antotavat ovat parempia syvän keratiitin ja iridosyklitin hoidossa. Lääkkeellä on fibrinolyyttinen vaikutus ja se hidastaa arpikudosta. Pyrogenalia annetaan lihaksensisäisesti joka toinen päivä annoksella 25 MPD, minkä jälkeen annosta nostetaan 25–50 MPD (suurin kerta-annos aikuiselle on 1000 MPD). Seuraavina päivinä sitä määrätään annoksella, joka aiheuttaa ruumiinlämmön nousun 37,5–38 °C:seen. Hoitoa jatketaan, kunnes ruumiinlämmön nousu loppuu, minkä jälkeen annosta nostetaan peräkkäin 25–50 MPD. Hoidon kesto on 10–30 pyrogenalin lihaksensisäistä injektiota. Hoitojaksojen välinen aika on 2–3 kuukautta. Pyrogenalia annetaan sidekalvon alapuolelle annoksella 25–30–50 MPD useita kertoja päivässä. Sidekalvon alle pistettävän pyrogenaalin ja gammaglobuliinin yhdistelmäinjektio 0,2 ml:n annoksella päivittäin tai joka toinen päivä tulisi arvioida positiivisesti. Hoitojakson aikana määrätään enintään 20 injektiota molempia lääkkeitä.

Uusiin biosynteettisiin interferonogeeneihin kuuluvat poly-A:U ja poly-G:C 50–100 mikrogramman annoksella sidekalvon alle (0,3–0,5 ml lääkettä). Hoitojakso koostuu 5–20 interferonogeeni-injektiosta.

Viruslääkehoito antaa parhaat tulokset, jos se suoritetaan yhdessä siedätyslääkkeiden kanssa. Näitä ovat difenhydramiini, kalsiumvalmisteet, myös paikallisesti tippojen muodossa. Luonnollisesti aktiivisimmat allergialääkkeet ovat kortikosteroidit (0,5 % hydrokortisonisuspensio, 0,5 % kortisoniemulsio, 0,1 % prednisoloniliuos, 0,1 % deksametasoniliuos). Niiden käyttöön sarveiskalvon virusinfektiossa tulee kuitenkin suhtautua erittäin varoen. Vähentämällä tulehdusreaktiota nämä lääkkeet estävät vasta-aineiden muodostumista ja endogeenisen interferonin tuotantoa, mikä hidastaa herpes simplex -viruksen aiheuttaman sarveiskalvon epitelisaatiota ja arpeutumista. On osoitettu, että herpeettisen keratiittihoidon aikana prednisolonilla kokeellisesti virus pysyy kudoksessa pidempään kuin ilman hoitoa.

Lääketieteellisessä käytännössä intensiivisen kortisonihoidon taustalla, kun lääkettä annettiin sidekalvon alle, on raportoitu deskemetoseele- ja sarveiskalvon perforaatiotapauksia. Kortikosteroideja tulisi määrätä vain tipoina keratiitissa, joka ei ilmene ilman voimakasta sarveiskalvokudoksen hajoamista, mieluiten gammaglobuliinihoidon taustalla tippoina tai sidekalvon alle, koska se lisää antiviraalista immuniteettia. Ididosyklitissä kortikosteroideja voidaan antaa myös sidekalvon alle silmänpainetta seuraten. Pitkäaikaisesti steroideja käyttävillä potilailla pneumokokki voi liittyä herpesvirukseen, mistä on osoituksena kellertävä sävy sarveiskalvon infiltraatissa. Tässä tapauksessa on suositeltavaa määrätä 20-prosenttista natriumsulfasyyliliuosta, 1-prosenttista tetrasykliiniä tai 1-prosenttista erytromysiinivoidetta. Herpesinfektion suotuisampaa kulkua epäilemättä edistävät A- ja B-vitamiinien, aloe vera -uutteen ja novokaiinisalpauksen antaminen.

Autohemoterapian menetelmä veren tiputtamisen tai sidekalvon alaisen annon muodossa vasta-ainetiitterin lisäämiseksi sairaassa silmässä on kaikkien silmälääkäreiden käytettävissä. Tällainen hoito voidaan suorittaa 2-3 viikkoa taudin puhkeamisen jälkeen, kun antiviraalisten vasta-aineiden tiitteri potilaan kehossa kasvaa.

Saman profiilin hoito on gammaglobuliinin käyttö. Gammaglobuliinia voidaan määrätä lihaksensisäisinä injektioina 0,5–3 ml kolme kertaa 4–5 päivän tauolla, sidekalvon alaisina injektioina 0,2–0,5 ml joka toinen päivä ja tippoina. Tiputushoitomenetelmä on luonnollisesti parempi pinnallisessa sarveiskalvotulehduksessa, ja gammaglobuliinin antaminen sidekalvon alle tai lihaksensisäisesti on sopivampaa infektioprosessin syvälle lokalisoitumiseen sarveiskalvossa, iiriksessä ja sädekehässä.

Herpeettisten silmäsairauksien hoidossa on hyödyllistä käyttää lääkeaineiden aktiivisempaa antamista ja tasavirran neurotrofisen vaikutuksen hyödyntämistä kylvyn, suljettujen silmäluomien tai endonasaalisen antamisen kautta tapahtuvaa lääkeelektroforeesia. Elektroforeesilla voidaan antaa adrenaliinia, aloe veraa, atropiinia, B1-vitamiinia, hepariinia, hydrokortisonia, lidaasi, novokaiinia ja kalsiumkloridia. Lääkkeiden valinta niiden elektroforeettiseen antamiseen tulee perustella tiukasti. Erityisesti aloe vera -uutetta tulisi määrätä herpeettisen prosessin taantumisen aikana sarveiskalvon samentumien korjaamiseksi. Aloe vera, B-vitamiinit ja novokaiini ovat tarkoitettuja parantamaan sairaan kudoksen trofiaa ja kiihdyttämään sarveiskalvon epitelisaatiota. Hepariinia annetaan herpeettisen prosessin käänteisen kehityksen aktivoimiseksi, koska kokeellisten tietojen mukaan se estää viruksen kasvua kudosviljelmässä. Hydrokortisoni, kuten lidaasi, edistää infiltraattien imeytymistä, lievempää kudosarpeutumista ja neovaskularisaation vähenemistä.

Silmäherpeksestä kärsiville potilaille määrätään diadynaamisia virtoja, mikroaaltoja, ultraäänihoitoa ja lääkeaineiden, erityisesti interferonin ja deksametasonin, fonoforeesia. Magneettiterapiaa suoritetaan. O. V. Rzhechitskaya ja L. S. Lutsker (1979) ehdottavat sinimuotoisen vaihtuvan magneettikentän (AMF) käyttöä jatkuvassa tilassa. Istuntojen määrä on 5-20. On osoitettu, että vaihtuva magneettikenttä lisää sarveiskalvon läpäisevyyttä, mikä mahdollistaa erilaisten lääkeaineiden aktiivisemman antamisen silmään. Tätä menetelmää kutsutaan magnetoelektroforeesiksi. Vaikeassa herpeettisessä keratiitissa magnetoelektroforeesia voidaan käyttää erityisesti 5-jodin, L-2-deoksiuridiinin, antamiseen.

Keratiitin kryoterapian mahdollisuuksia tulisi käsitellä erityisesti. Se suoritetaan tiputusanestesiassa 1-prosenttisella dikaiiniliuoksella joka toinen päivä. Hoitojakson aikana määrätään jopa 10 toimenpidettä. Kudosjäädytysaika on 7 sekuntia. Kryokärki poistetaan sulatuksen aikana. Jotkut silmälääkärit ovat kiinnostuneita trepanoneurotomian leikkauksesta. Menetelmä estää sarveiskalvon pysyvien ja karkeiden samentumien muodostumisen. Sarveiskalvon perforaation, pysyvien haavaumien ja usein uusiutuvan keratiitin sattuessa keratoplastia on aiheellista. Valitettavasti tämä toimenpide ei edistä keratiitin uusiutumisen ehkäisyä. Uusiutumisia esiintyy useammin siirteen reunarenkaan alueella. Viime vuosien menestykset sarveiskalvonsiirroissa mikrokirurgisten tekniikoiden avulla ja siirteen saumattomien kiinnitysmenetelmien kehittäminen bioliimalla (gammaglobuliini) tai pehmeällä hydrogeelipiilolinssillä ovat tehneet keratoplastiasta päämenetelmän sarveiskalvon herpeettisten vaurioiden monimutkaisessa hoidossa, joita esiintyy kudosrepeämän yhteydessä.

Käytännön työssä joskus tarvitaan kirurgista toimenpidettä silmämunaan, joka on aiemmin kärsinyt herpesinfektiosta. Tässä tapauksessa tulehduksen puhkeamisen jälkeen tulisi kestää 3-4 kuukautta. Ennen toimenpidettä on suositeltavaa käyttää interferonia yhdessä minkä tahansa interferonogeenin kanssa (pyrogeenisten injektioiden sarja). Viime vuosina herpeettisten sarveiskalvon haavaumien hoitoon on käytetty laser-argonkoagulaatiota, joka aiheuttaa jopa 70 °C:n lämpötilan säteilyaltistusalueella. Laserkoagulaatio edistää hellävaraisempaa arpeutumista ja sillä on virustaattinen vaikutus. Kokeelliset tutkimukset ovat osoittaneet, että terapeuttisen tehon kannalta se on parempi kuin IDU ja kryoterapia, lyhentämällä potilaan hoitoaikaa 2-3 kertaa. Laserkoagulaatio on myös oikeutettua lääkeresistenttien silmäherpeksen muotojen hoidossa.

On huomattava, että jopa vaikean herpeettisen keratiitin onnistuneen hoidon jälkeen sarveiskalvon herkkyyden heikkenemistä (erityisesti ehjässä silmässä) havaitaan useiden vuosien ajan, samoin kuin sairaan sarveiskalvon epiteelisuojuksen heikkoutta ja joskus sen hylkimistä. Tällaisten tilojen, joita kutsutaan postherpeettisiksi epiteliopatioiksi, hoito on tällä hetkellä heikosti kehittynyttä. A- ja B-vitamiinit, kryoinflaatio, novokaiinin elektroforeesi, lysotsyymitippojen käyttö, deksametasonitippojen käyttö mikroannoksina (0,001 %) ja laserkoagulaatio ovat aiheellisia. Viruslääkkeiden määrääminen näissä tapauksissa ei ole tarkoituksenmukaista.

Silmäherpeksen monimutkainen hoito antaa positiivisia tuloksia 95 %:ssa tapauksista. Jokainen silmälääkäri tietää kuitenkin, että herpeettisen prosessin pysäyttäminen ei tarkoita täydellistä paranemista, jolla taataan silmäherpeksen mahdollisten uusiutumisten puuttuminen.

Taudin uusiutumisten ehkäisy ja ehkäisykysymykset ovat tärkeässä asemassa herpeettisen silmäsairauden ongelmassa. Kliinisestä toipumisesta huolimatta piilevän herpesinfektion esiintyminen kehossa sanelee tarpeen sulkea pois ulkoisen ympäristön haitalliset vaikutukset. On vältettävä hypotermiaa. Vilustuminen, silmävammat, fyysinen ja henkinen ylikuormitus ovat erittäin vaarallisia - kaikki nämä tekijät vaikuttavat kehon vastustuskyvyn heikkenemiseen ja antiviraalisen immuniteetin heikkenemiseen. Silmän herpesinfektion, pääasiassa keratiitin ja iiriitin, usein, joskus vuosittain esiintyvien uusiutumisten yhteydessä on aiheellista käyttää antiherpeettistä polyrokotetta. Hoitoa ei tule aloittaa prosessin akuutissa vaiheessa. Kaikkien tulehduksen kliinisten oireiden katoamisen jälkeen on odotettava yksi kuukausi ja vasta sitten aloitettava rokotuskuuri. Tämä johtuu siitä, että vaikka rokotus suoritettaisiin flunssan aikana, eli uusiutumisten välisenä aikana, prosessin paheneminen on mahdollista, mikä vaatii rokotuksen keskeyttämisen ja siedätys- ja antiviraalisen hoidon määräämisen.

Relapsien ehkäisymenetelmä koostuu 0,1–0,2 ml:n polyrokotteen intradermaalisesta injektiosta (kyynärvarren sisäpinnalle), jolloin muodostuu "sitruunankuorella" varustettu papuli. 5 injektiota annetaan 2 päivän välein. Ensimmäinen rokotusjakso tulee suorittaa sairaalassa, ja seuraava 3–6 kuukauden kuluttua (ensimmäisen vuoden aikana) voidaan suorittaa polikliinisesti. Tämän jälkeen jaksot suoritetaan vain polikliinisesti kerran 6 kuukaudessa. Herpes-polyvokotteen käyttö ei sulje pois silmäherpeksen paikallista ehkäisyä. Ennaltaehkäisevä toimenpide keratiitin seuraavaa mahdollista uusiutumista varten on interferonogeenien tiputtaminen (pyrogenaalia annoksella 1000 MPD eli 1 ml / 10 ml tislattua vettä tai Poludania annoksella 200 mcg / 5 ml tislattua vettä). Tärkeä rooli herpes simplex -viruksen aiheuttamien silmäpatologian kliinisten ilmenemismuotojen torjunnassa kuuluu apteekkipalveluun (kaikkien usein uusiutuvista uusiutumisista kärsivien potilaiden tulee olla apteekkihenkilökunnan valvonnassa).

Yhtä tärkeää on tuntea toinen silmän ja sen lisäkkeiden herpeksinen infektio, nimeltään vyöruusu (herpes zoster). Tauti kuuluu ihosairauksiin ja ilmenee voimakkaana hermokipuoireyhtymänä, joka johtuu viruksen taipumuksesta hermokudokseen ja ihoon. Viime vuosina on todettu, että on olemassa kahdenlaisia neurodermotrooppisia suodattuvia viruksia, jotka määrittävät vyöruusun kliinisen kuvan ja lastentaudin - vesirokon - kliinisen kuvan. On tullut ilmi tapauksia, joissa lapset ovat saaneet vesirokkotartunnan vyöruusupotilailta. Vyöruusun itämisaika kestää 2 viikkoa, tauti ilmenee useammin syksyllä tai keväällä, jättää jälkeensä vahvan immuniteetin eikä uusiutumista tapahdu käytännössä lainkaan. Vyöruusua provosoivia tekijöitä ovat tartuntataudit, trauma, päihtymys, altistuminen kemikaaleille, elintarvikkeille, lääkkeille, erityisesti niille allergisilla henkilöillä. Tautia edeltää letargia, apatia, päänsärky ja ruumiinlämmön nousu. Tämän jälkeen tietyllä alueella, riippuen siitä, mikä nikamaväliganglio ja siitä ulottuva hermorunko ovat vaurioituneet (useimmiten III tai VII hermo), ilmenee ihon punoitusta, turvotusta ja papuleiden ja vesikkelien muodostumista. Vesikkelit eivät yleensä avaudu. Ne voivat olla täynnä mätää tai verta. Myöhemmin vesikkelien tilalle ilmestyy rupiaa, jotka putoavat pois kolmannen viikon loppuun mennessä. Papuleiden ja vesikkelien paikoille jää painaumia (paukamia), jotka ovat samanlaisia kuin joskus lapsilla, joilla on ollut vesirokko. Iho jäkäläelementtien sijaintikohdissa on liikaa pigmentoitunut tai päinvastoin depigmentoitunut. Prosessiin liittyy voimakasta hermokipua, johon liittyy voimakasta hypestesiaa tai kivunlievitystä vaurioituneella alueella. Herpekselle on ominaista ihottumien esiintyminen vain kehon toisella puolella siirtymättä toiselle.

Sama pätee silmähermon vaurioon, jota esiintyy 10 %:lla muissa lokalisaatioissa esiintyvistä vyöruusutapauksista. Prosessi kehittyy silmähermon haarautumisvyöhykkeellä (yläluomen, otsan, ohimoiden ja päänahan iho keskiviivaan asti). 50 %:lla tapauksista, eli lähes joka toisella potilaalla, jolla on silmässä vyöruusun lokalisaatio, silmä sairastuu. Voi esiintyä herpeettistä sidekalvotulehdusta, keratiittia ja iridosykliittiä. Tämä johtuu siitä, että tietyt nenähermon haarat (nimittäin pitkät sädehermot), jotka muodostuvat silmähermon rungon haarautumisesta, suorittavat sensorisen ja troofisen hermotuksen tehtävän.sarveiskalvo, iiris ja sädekehä, jotka tunkeutuvat näköhermoon kovakalvon kautta suonikalvon alueelle. Kun nämä oksat ovat mukana tulehdusprosessissa, ilmenee herpeettisen keratiitin kliininen kuva, joskus iridosyklitis, jolla on herpes simplex -viruksen aiheuttaman keratiitin ja iridosyklitiksen tyypillisiä piirteitä.

Jotta vyöruusun leviäminen silmäkudokseen voidaan ennustaa, on tarpeen seurata tarkasti ihon tilaa silmäluomien sisänurkassa ja silmäluomien sisäisen kommissuuran alla. Tosiasia on, että näiden ihoalueiden herkän hermotuksen suorittaa lohkohermo, joka, kuten pitkät sädehermot, lähtee nenän ja kaulan välisestä rungosta. Ihon punoituksen esiintyminen, sen tunkeutuminen näille alueille ja herpeettisten elementtien ihottuma tässä viittaavat lohkohermon osallistumiseen prosessiin, minkä jälkeen pitkät sädehermot yleensä vaurioituvat, jolloin silmämunaan ilmestyy patologisia muutoksia.

Oikea-aikaiset toimenpiteet lisääntyneen antiviraalisen ja siedätyshoidon muodossa, eksogeenisen interferonin ja interferonogeenien paikallinen käyttö voivat estää virusinfektion kehittymisen silmässä. Jos vyöruusu lokalisoituu silmäkuopan ympärillä, silmälääkärin tulee koordinoida yleisen hoidon määräämistä neurologin ja ihotautilääkärin kanssa. Kivun lievittämiseksi määrätään yleensä 50-prosenttista analgin-liuosta lihakseen, 1-2 ml. Laajakirjoisten antibioottien, B1-vitamiinin, käyttö on osoitettu, 1 ml 6-prosenttista liuosta lihakseen joka toinen päivä, jota tulisi vuorotella B12-vitamiinin, 200 mikrogramman, kanssa. Herpesin vaurioituneet ihoalueet voidellaan briljanttivihreällä, Castellani-nesteellä, joskus 2-prosenttisella tanniiniliuoksella, 1-prosenttisella hopeanitraattiliuoksella. Herpes-alueen kastelu interferoniliuoksella on hyödyllistä.

Keratiitin, iridosyklitin, hoito vastaa herpes simplex -viruksen aiheuttaman silmävaurion hoitoa. Vyöruusupotilaan hoidossa on muistettava tarve eristää lapset hänestä, koska kuten edellä todettiin, vyöruusuvirus ja vesirokkovirus ovat monissa ominaisuuksissa lähes identtisiä.