Epiduraalinen anestesia synnytyksen aikana

Epiduraalitilan katetrointitekniikkaa kuvataan monissa käsikirjoissa; suosituin epiduraalipuudutusaika synnytyksen aikana on vastustuskyvyn menetys. Lidokaiinia ja bupivakaiinia voidaan käyttää. Vertailevat tutkimukset erilaisten AI: n käytöstä työelämässä eivät paljastaneet eroja arvioitaessa vastasyntyneitä Apgar-asteikolla, CBS: n indeksejä ja neuropsykiatrista tilaa. On huomattava, että käyttö bupivakaiinin on 0,25-0,5% voi aiheuttaa suurta moottorin lohkon, johon liittyy lisäys taajuuden päällys pihdit 5 kertaa ja zadnezatylochnogo previa 3 kertaa. Tällä hetkellä 0,125% bupivakaiini harkittu valinta huumeiden epiduraalipuudutuksen synnytyksestä, koska tässä keskittyminen sillä ei ole haitallista vaikutusta dynamiikkaan synnytys. MA: n käyttö alhaisissa pitoisuuksissa saattaa johtaa riittämättömiin kipulääkkeisiin (useimmiten sympaattisiksi). Yhdistelmä MA Keski alfa-agonistin (klonidiini) parantaa analgesian vähentää annostusta ja sivuvaikutuksia.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Epiduraalinen anestesia työaikana ensimmäisellä kaudella

Jos epiduraalipuudutusta tehdään synnytyksen aikana ensimmäisellä jaksolla, on tarpeen suorittaa aistinvaraisuus T10-L1-tasolla. Anestesiakohtaisen epiduraalitilan punktuuri ja katetrointi suoritetaan L3-tasolla.

Normaalin toimituksen kesto on 12 - 14 h primiparassa ja 7-8 h äitiysnaisilla. Pato- laisten syntymän luokkaan sisältyy yli 18 tuntia kestävä työ. Nopea toimitus katsotaan 4 - 6 tunniksi primiparaksen ja 2-4 tunnin kohdalla. Nopea syntymä kestää 4 tuntia tai vähemmän primiparasissa ja 2 tuntia tai vähemmän äitiysnaisilla

I toimitus- (aukioloaika) kestää 8-12 tuntia synnyttämättömiä ja multiparous 5-8 tuntia, alkaa ulkonäkö säännöllisesti supistukset ja päättyy avataan täysin kohdunkaula. Vaiheen hidas aukon kohdunkaula on tunnusomaista etenevä tasoittamalla sen hidas aukko ja 2-4 cm. Vaiheeseen nopea avaaminen tunnettu siitä, että usein supistukset (joka 3-5 min) ja pika-avaus kohdunkaula 10 cm jakson II (poisto aikana) jatketaan alkaen, kun täysin avaavasta kohdunkaula ennen syntymää - 1-2 h ensi kertaa poikineiden - 5 minuuttia 1 tunti multiparous naisten II aikana on jaettu 2 vaihetta. 1-vaihe-vaihe - kohdunkaulan täydestä avautumisesta pään työntämiseen asti; Toinen vaihe on sikiön pään asettamisesta syntymään.

III-ajanjakso (synnytyksen jälkeen) alkaa lapsen syntymästä ja päättyy istukan ja kalvojen erottamiseen kohdun seinistä ja niiden syntymisestä.

Kipu ensimmäisessä työvaiheessa johtuu supistumisesta ja kohdunkaulan avautumisesta. Hermo-kuidut, jotka välittävät nämä tuskalliset aistit tulevat selkäytimeen Th10-Th12-tasolle. Viskeraalisen afferenttien johtava kipu tultaessa aktiivisen vaiheen toimitus, osana sympaattisen hermoston plexus saavuttaa kohdun ja sen kaula, ja sitten läpi hypogastric ja aortan plexus siirtää selkäytimeen osana juuret Th10-L1. Kipu ulkonäkö perineumissa osoittaa sikiön karkotuksen alkua ja toisen vaiheen alkamista. Lantion ja perineumin anatomisten rakenteiden venyttäminen ja puristaminen lisää kipua. Herkkä hermotuksen haara seksuaalinen hermo suoritetaan (S2-S4), niin kipu jakson II aikana kattaa dermatomeilla Th10-S4.

MA: ta voidaan tuoda epiduraalitilaan vain vakiintuneella aktiivisella työtoiminnalla!

Epiduraalipuudutus synnytyksen aikana alkaa avattaessa kohdunkaulan 5-6 cm ensi kertaa poikineiden ja multiparous 4-5 cm: n infuusion jälkeen esikuormituksen koostuu 500-1000 ml liuoksia, jotka sisältävät ei dekstroosia, ja testiyhdisteen antoa annoksilla (1 tai 0% lidokaiini , 25% bupivakaiinia 7 3-4 ml) MA: n poistamiseksi subarachnoidin tai intravaskulaarisen katetrin sijoituksesta.

Esilataus: Natriumkloridi, 0,9% rr, iv I 500-1000 ml kerran.

Testi Annos: Bupivakaiinia 0,25% liuos, 3,4 ml epiduraalisesti, mono- tai lidokaiinin 1% liuos, 3,4 ml epiduraalisesti mono- ± epinefriini epiduraalisesti 15-20mkg mono- (osoitus).

B / in PM saattaa aiheuttaa huimausta, metallinen maku suussa, korvien soiminen, pistelyä suun ympärillä. Raskaana antotapa testi annos ei ole aina mahdollista estetään anestesia onteloon aluksen. Jos äidit eivät saa beetasalpaajat, MA annetaan epinefriini (15-20 ug) 30 sekunnin ajan, 60 aiheuttaa sydämen lyöntitiheyden nousua 20 30 / min, katetrin (neula) on suonen luumenin. Tämän testin diagnostinen arvo ei ole absoluuttinen; Syke voi vaihdella huomattavasti taistelujen aikana. Kirjallisuudessa kuvataan bradykardian kehittymistä 15 mikrogramman epinefriinin laskimonsisäisen injektion jälkeen. Lisäksi olemme osoittaneet, että tämä annos adrenaliinin vähentää kohdun verenvirtaus (vähennysvauhti, näyttää riippuvan lähtötaso sympathicotonia) aiheuttaa ahdistusta ja sikiön / vastasyntyneen. Tässä yhteydessä epinefriiniä sisältäviä MA-liuoksia käytetään usein vain koeannoksena.

Anestesia-aineen subarachnoidaaliseen käyttöön liittyy liiallinen kuumeneminen, ihon puutuminen ja heikkous alaraajojen lihaksissa.

Elintoimintojen seuranta suoritetaan joka minuutti ensimmäisten 5 minuutin aikana, sitten joka 5. Minuutti 20 minuutin ajan ja lopuksi 15 minuutin välein. Annetaan ensimmäisen annoksen anestesia suoritetaan hitaasti, murto, 2-3 ml välein 30-60 sekuntia, kunnes laskettu annos: Bupivakaiinia 0,25% liuosta, 10-12 ml epiduraalisesti, mono- tai lidokaiinin 1% p- p, epiduraalisesti 10-12 ml mono- ± I 50-150 mcg klonidiini kovakalvon ulkopuolisesti, mukaan merkinnät (yleensä murto). EA jatkettiin yhden järjestelmän: jos kipu ennen kauden II MA annetaan toistuvasti (10-12 ml); vakio epiduraalisen infuusion toteutettiin sisällyttämällä alkuperäisestä tilavuudesta anestesia tunnissa, mutta puoli pitoisuus (käyttöönotto nopeus korjaaminen riippuen tehosta Epiduraalipuudutus synnytyksen).

Yhdistelmän MA kanssa klonidiinin kipulääkkeen vaikutus tapahtuu 15 minuutin kuluttua ja kestää noin 3-5 tuntia.

Epiduraalipuudutuksen indikaatiot:

• muiden anestesiamenetelmien tehottomuus;
• naisilla, joilla on gestossi ja vaikea hypertensio;
• raskaana olevat naiset, joilla on ekstragenitaalinen patologia;
• DRD-naiset;
• raskaana olevat raskaana olevat naiset ja lantion sikiön esitys;
• kun se toimitetaan käyttämällä synnytyspihdit.

Epiduraalipuudutuksen edut:

Tekniikka on tehokas, ennustettavissa, harvoin monimutkaistaa; ja potilas voi tehdä yhteistyötä lääkärin kanssa; o Antenatestauksen jatkuva infuusio katetrin läpi ylläpitää synnyttävän naisen mukavaa tilaa koko annostelun ajan; ja tarvittaessa keisarileikkaus antaa riittävän suojan.

Pysyvän infuusion edut:

• jatkuvamman analgesian taso;
• pienempi paikallispuudutuksen annos;
• vähemmän riskiä kehittää myrkyllistä reaktiota siihen.

Pysyvän infuusion haitat:

• lisäkustannukset infuusiopumpuille;
• jalostustöiden tarve;
• vaara katetrin tahattoman poistamisesta epiduraalitilasta ja anestesia-infuusion käytöstä ei aiottuun tarkoitukseen.

Suhteelliset vasta-aiheet epiduraalipuudutukseen:

• potilaan epääminen tällaisesta anestesiasta,
• anatomiset ja tekniset vaikeudet manipuloinnin suorittamisessa;
• neurologiset sairaudet.

Epiduraalipuudutuksen absoluuttiset vasta-aiheet:

• pätevien anestesialaitteiden ja valvontalaitteiden puuttuminen;
• infektion esiintyminen ehdotetun lävistyksen alueella;
• antikoagulanttien tai verenvuotohäiriöiden hoito;
• hypovolemia (verenpaine <90/60 mmHg), anemia (hemoglobiini <90 g / l), synnytystä edeltävä verenvuoto;
• kasvain ehdotetussa lävistyspaikassa;
• Kolmiulotteiset kallonsisäiset prosessit;
• voimakas selkäydinpoikkeama.

[11], [12], [13], [14]

Epiduraalinen anestesia laboratoriossa toisella jaksolla

II-jaksossa epiduraalipuudutuksen synnytyksen aikana tulisi laajentaa S2-L5-dermatomoihin. Jos epiduraalista katetria ei ole asennettu ensimmäiseen työvaiheeseen, suoritetaan epiduraalitilan pistäminen ja katetrointi istuma-asennossa. Jos katetri asennettiin, työntyvä nainen siirrettiin istuma-asentoon ennen anesteetin pistämistä. Tarvittaessa suoritetaan infuusiopaino ja annetaan MA: n (3-4 ml) koeannos.

Jos 5 minuutin kuluttua ei ole merkkejä anestesia-aineesta, joka tulee veren tai subarachnoid-tilaan, 10-15 ml LS: tä injektoidaan enintään 5 ml: n annoksella 30 sekunnissa:

Bupivakaiini, 0,25% rr, epiduraalisesti 10-15 ml, yksittäinen tai lidokaiini, 1% rr, epiduraalisesti 10-15 ml kerran.

Osat siirretään kaltevaan asentoon rullalla oikean tai vasemman puolen alla, mitataan BP 2 minuutin välein 15 minuuttia, sitten 5 minuutin välein.

On muistettava, että epiduraalipuudutusaika synnytyksen aikana on invasiivinen menettely eikä ilman ei-toivottuja haittavaikutuksia ja komplikaatioita. Tärkeä osa turvallisuuden tiedostetaan mahdollisia komplikaatioita epiduraalipuudutuksen kaikki tiimin jäsenet (anestesialääkäri, synnytyslääkäri ja vastasyntyneiden) sekä niiden kyky estää tai poistaa näitä komplikaatioita ajoissa. Nainen työvoimaa on keskellä tätä prosessia: se on ainoa, joka antaa tietoisen suostumuksensa suorittaa manipulointi, ja siksi nukutuslääkäri ja synnytyslääkäri (yhdessä) on annettava objektiivista tietoa hänen riskiä. Kuten kaikissa jälkeinen ongelmia voi olla helppo syyttää epiduraalipuudutuksen, sinun on ilmoitettava kaikki osapuolet osallistuvat prosessiin (lääkärit ja äitiys tapausta) todellisesta riskejä ja ongelmia, juuri ajoissa yhtyy siihen.

Raskaana olevien asetyylisalisyylihapon pienien annosten käyttö ei ole kontraindikaatio epiduraalipuudutuksessa. Hepariinin ennaltaehkäisevä käyttö lopetetaan 6 tuntia ennen EA: ta, mutta protrombiiniajan ja APTT: n tulisi olla normaaleja. Kun verihiutaleiden määrä on yli 100 x 103 / ml, epiduraalinen anestesia on turvallinen ilman hyytymistutkimuksia. Kun verihiutaleiden lukumäärä 100 x 103-50 x 103 / ml on tarpeen valvoa läsnä hemostasiogram ICE oireyhtymä, jos kyseessä on normaali tulosten epiduraalipuudutuksen on vasta-aiheinen. Kun verihiutaleiden määrä on 50 x 103 / ml, epiduraalinen anestesia on vasta-aiheista. Lisäksi epiduraalipuudutusta ei ilmoiteta lanteiden läsnäollessa kohtuun, lantion supistumiseen, jättiläishedelmiin (yli 5000 g). Lepotyypin ennenaikainen erottaminen ei ole epiduraalipuudutuksen vasta-aihe, ellei epäilystä tartunnasta ole.

Synnytykset luonnollisen syntymän kanavien kautta keisarileikkauksen jälkeen alemman kohdun segmentillä eivät tällä hetkellä ole vasta-aiheisia RA: lle. Lausunto, jonka mukaan RA pystyy peittämään kipua, joka aiheutuu murtuman aiheuttamasta haurasta, tunnustetaan maksukyvyttömiksi, koska tällainen tauko esiintyy usein kivuttomasti ilman anestesiaa. Luotettavin kohdun murtumien oire ei ole kipu, vaan muutokset kohdun supistusten sävyyn ja luontoon.

[15], [16], [17], [18], [19]

Epiduraalipuudutuksen ongelmat synnytyksessä

• epiduraalitilan katetroinnin vaikeus (mahdottomuus) esiintyy 10 prosentissa tapauksista;
• Laskimonsuojaus tapahtuu noin 3% tapauksista. MA: n satunnainen intravaskulaarinen injektio voi johtaa vaarallisiin komplikaatioihin, mukaan lukien kouristukset ja sydämenpysähdys. Mahdollisesti Doppler-ekokardiografiaa lukuun ottamatta kaikki vaskulaarisen punktuurin tunnistamismenetelmät (ks. Edellä) antavat usein vääriä positiivisia tai vääriä negatiivisia tuloksia. Alhaisen konsentraation MA: n käyttö ja hidas annostusnopeus lisäävät intravaskulaarisen antamisen todennäköisyyttä ennen kuin katastrofaaliset seuraukset kehittyvät;
• kärkikartio on noin 1% tapauksista. Noin 20% näistä komplikaatioista ei ole tunnustettu manipulaation aikana, vaara on kokonaisen selkäydin; neulan tai katetrin tahaton sisäänsyöttö aluksen lumessa tai subarachnoid-tilassa on mahdollista, vaikka injektiotäytteessä ei saatu verenvuotoa tai aivo-selkäydinnesteitä;
• osittainen lohko on valmistettu 1%: ssa tapauksista se johtuu riittämätön anestesia annos, yksipuolinen sen leviämistä, subduraalinen katetri, läsnäolo kiinnikkeistä epiduraalitilassa;
• toistuvat manipuloinnit tuottavat noin 5% tapauksista. Syyt - laskimotulehdus, katetrin syrjäytyminen, epätäydellinen lohko, dura materin lävistys;
• MA: n akuutin tai kumulatiivisen yliannoksen toksinen vaikutus on harvinaista, jos käytetään bupivakaiinia. Varhaiset merkit ovat huimausta ja pistelyä suun ympärillä. On ilmennyt kohtauksia kohtausten ja verenkierron pysäyttämisestä;
• valtimon hypotensio kehittyy noin viidellä prosentilla tapauksista, todennäköisimmin syy on kasvua estävä ACC-oireyhtymän taustalla;
• liiallinen moottorilohko on epiduraalisen anestesian haittavaikutus synnytyksessä, sen kehitys riippuu anestesia-annoksesta;
• tartunnan kehittyminen on harvinaista, jos asepsisääntöjä noudatetaan. Epiduraalisten paiseiden yksittäiset raportit kuitenkin korostavat postnataalisen havainnon tarvetta:
• virtsan pidättyminen työaikana on mahdollista ilman epiduraalipuudutusta;
• pahoinvointi ja oksentelu eivät ole epiduraalipuudutuksen kumppaneita;
• selkäkipu, toisin kuin yleinen vakaumus, ei epiduraalisen anestesian komplikaatio;
• vastasyntyneiden ahdistus ei johdu asianmukaisesti suoritetusta epiduraalianestesiasta, joka parantaa istukan verenkiertoa;
• pitkäaikainen työ / lisääntynyt kirurgisen toimituksen riski. Oikein tehty epiduraalinen anestesia ei lisää kirurgisen toimituksen riskiä. On osoitettu, että varhainen epiduraalinen anestesia (kun kohdunkaula avataan 3 cm: n välein) ei lisää keisarileikkauksen tai instrumentaalisen annostelun esiintymistiheyttä;
• Neurologiset komplikaatiot ovat yleisempiä johtuvat synnytyskanavan syistä. Neurologisia puutoksia, jotka liittyvät epiduraalipuudutuksen ovat selkäydinkompressio hematooma tai paise (voi esiintyä spontaanisti synnytyksen ja ilman epiduraalipuudutuksen), selkäydinvamma tai hermo neula tai ruiskutetaan ilmaa neurotoksisuutta lääkkeitä, joko tarkoituksella tai vahingossa tuodaan epiduraalitilaan.

Nainen kykenee huolellisesti arvioimaan ennen epiduraalista anestesiaa ja sen jälkeen manipuloinnin varovainen suorittaminen keskeisiä tekijöitä komplikaatioiden ennaltaehkäisemisessä ja oikea-aikaisessa oikeassa diagnoosissa. Raskaana olevan naisen tietoinen suostumus epiduraalipuudutuksen suorittamiseen synnytyksen aikana on yleinen syy valituksiin.