Diabetes mellituksen diagnoosi

WHO:n vuonna 1981 ehdottaman kroonisen hyperglykemian oireyhtymän määritelmän mukaisesti diabetes mellitus on tärkein diagnostinen testi verensokeritasojen määrittäminen.

Terveiden ihmisten glykemiataso heijastaa haiman saarekkeen tilaa ja riippuu verensokerin mittausmenetelmästä, testattavaksi otetun verinäytteen luonteesta (kapillaari, laskimo), iästä, aiemmasta ruokavaliosta, ruokailuajasta ennen testiä sekä tiettyjen hormonaalisten ja lääkkeiden vaikutuksesta.

Verensokerin tutkimiseen Somogyi-Nelsonin, ortotoluidiinin ja glukoosioksidaasimenetelmien avulla voidaan määrittää veren todellinen glukoosipitoisuus ilman pelkistäviä aineita. Normaalit glykemia-arvot ovat 3,33–5,55 mmol/l (60–100 mg%). (Muuntaaksesi verensokeriarvon mg% tai mmol/l -arvoiksi, käytä kaavoja: mg% x 0,05551 = mmol/l; mmol/l x 18,02 = mg%.)

Perusglykemian tasoon vaikuttaa ruoan nauttiminen yöllä tai välittömästi ennen tutkimusta; rasvapitoinen ruokavalio, glukokortikoidilääkkeiden, ehkäisyvälineiden, estrogeenien, diklooritiasidiryhmän diureettien, salisylaattien, adrenaliinin, morfiinin, nikotiinihapon ja dilantinin saanti voivat vaikuttaa verensokeritasojen nousuun.

Hyperglykemiaa voidaan havaita hypokalemian, akromegalia, Itsenko-Cushingin taudin, glukosterooman, aldosterooman, feokromosytooman, glukagonooman, somatostatinooman, myrkyllisen struuman, aivovammojen ja -kasvainten, kuumeisten sairauksien, kroonisen maksan ja munuaisten vajaatoiminnan taustalla.

Hyperglykemian massahavaintoon käytetään glukoosioksidaasilla, peroksidaasilla ja glukoosin läsnä ollessa värjäytyvillä yhdisteillä kyllästettyä indikaattoripaperia. Käyttämällä kannettavaa laitetta - fotokalorimetrin periaatteella toimivaa glukometriä - ja kuvattua testipaperia on mahdollista määrittää verensokeripitoisuus 50 - 800 mg% välillä.

Verensokeritasojen laskua normaaliin verrattuna havaitaan absoluuttisen tai suhteellisen hyperinsuliinisen sairauden, pitkittyneen paaston ja raskaan fyysisen rasituksen sekä alkoholismin aiheuttamissa sairauksissa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Suun kautta otettavat testit glukoosinsietokyvyn määrittämiseksi

Yleisimmin käytettyjä ovat standardi oraalinen glukoosirasitustesti 75 g:n glukoosikuormalla ja sen muunnelma sekä testi aamiaisella (ateriaa edeltävä hyperglykemia).

WHO:n suosituksen (1980) mukainen glukoosirasitustesti (STT) on verensokerin mittaus tyhjällä mahalla ja kahden tunnin välein suun kautta otetun 75 g:n glukoosiannoksen jälkeen. Tutkittaville lapsille suositellaan 1,75 g:n glukoosiannosta painokiloa kohden (mutta enintään 75 g).

Testin välttämätön edellytys on, että potilas kuluttaa vähintään 150-200 g hiilihydraatteja päivässä ruoan kanssa useita päiviä ennen testiä, koska hiilihydraattien määrän merkittävä väheneminen (mukaan lukien helposti sulavat) auttaa normalisoimaan sokerikäyrää, mikä vaikeuttaa diagnoosia.

Taulukossa on esitetty veren parametrien muutokset terveillä yksilöillä, potilailla, joilla on heikentynyt glukoosinsieto, sekä kyseenalaiset tulokset käytettäessä standardia glukoosinsietokoetta.

Verensokeripitoisuus suun kautta otettavan (75 g) glukoosirasituskokeen aikana, mmol/l

Tutkimusolosuhteet	Kokoveri		Laskimoveriplasma
	Laskimo	Kapillaari
Terveellinen
Tyhjään vatsaan	<5,55	<5,55	<6.38
2 tuntia liikunnan jälkeen	<6,70	<7,80	<7,80
Heikentynyt glukoosinsieto
Tyhjään vatsaan	<6,7	<6,7	<7,8
2 tuntia liikunnan jälkeen	>6,7–<10,0	>7,8–<11,1	>7,8–<11,1
Diabetes mellitus
Tyhjään vatsaan	>6.7	>6.7	>7.8
2 tuntia liikunnan jälkeen	>10,0	>11.1	>11.1

Koska verensokeritaso 2 tuntia glukoosikuorman jälkeen on erittäin tärkeä glykeemisten indeksien arvioinnissa oraalisen glukoosinsietokokeen aikana, WHO:n diabetes Mellitus -asiantuntijakomitea ehdotti lyhennettyä versiota massatutkimuksiin. Se suoritetaan samalla tavalla kuin tavallinen, mutta verensokeritesti tehdään vain kerran 2 tuntia glukoosikuorman jälkeen.

Hiilihydraattikuormitustestiä voidaan käyttää glukoosinsietokyvyn tutkimiseen kliinisessä tai avohoidossa. Tutkittavan on syötävä testiaamiainen, joka sisältää vähintään 120 g hiilihydraatteja, joista 30 g:n on oltava helposti sulavia (sokeria, hilloa, hilloa). Verensokeri mitataan 2 tuntia aamiaisen jälkeen. Testi osoittaa heikentynyttä glukoosinsietoa, jos glykemia ylittää 8,33 mmol/l (puhdas glukoosi).

WHO:n asiantuntijoiden mukaan muilla glukoosikuormatesteillä ei ole diagnostisia etuja.

Ruoansulatuskanavan sairauksissa, joihin liittyy heikentynyt glukoosin imeytyminen (resektio mahalaukun oireyhtymä, imeytymishäiriö), käytetään testiä, jossa glukoosia annetaan laskimonsisäisesti.

Glukosurian diagnosointimenetelmät

Terveiden ihmisten virtsa sisältää hyvin pieniä määriä glukoosia - 0,001–0,015 %, mikä on 0,01–0,15 g/l.

Useimmissa laboratoriomenetelmissä edellä mainittua glukoosimäärää virtsassa ei määritetä. Vastasyntyneillä kahden ensimmäisen viikon aikana ja yli 60-vuotiailla iäkkäillä havaitaan glukosurian jonkin verran lisääntymistä, joka saavuttaa 0,025–0,070 % (0,25–0,7 g/l). Glukoosin erittyminen virtsaan nuorilla riippuu vain vähän ruokavalion hiilihydraattien määrästä, mutta se voi lisääntyä 2–3 kertaa normaaliin verrattuna runsashiilihydraattisen ruokavalion taustalla pitkittyneen paaston tai glukoosinsietokokeen jälkeen.

Väestön massaseulonnassa kliinisen diabeteksen havaitsemiseksi käytetään menetelmiä glukosurian nopeaan havaitsemiseen. Indikaattoripaperilla "Glukotest" (valmistaja Reagent Plant, Riga) on korkea spesifisyys ja herkkyys. Ulkomaiset yritykset valmistavat samanlaista indikaattoripaperia nimillä "test-type", "clinics", "glukotest", "biofan" ja muilla. Indikaattoripaperi on kyllästetty glukoosioksidaasia, peroksidaasia ja ortolidiinia sisältävällä koostumuksella. Paperiliuska (keltainen) kastetaan virtsaan; jos glukoosia on läsnä, paperin väri muuttuu vaaleansinisestä siniseksi 10 sekunnin kuluttua ortolidiinin hapettumisen vuoksi glukoosin läsnä ollessa. Edellä mainittujen indikaattoripaperityyppien herkkyys vaihtelee 0,015 - 0,1 % (0,15-1 g / l), kun taas virtsasta määritetään vain glukoosia ilman pelkistäviä aineita. Glukosurian havaitsemiseksi on käytettävä päivittäistä virtsaa tai virtsaa, joka on kerätty 2-3 tunnin sisällä testiaamiaisesta.

Yllä mainituilla menetelmillä havaittu glukosuria ei aina ole merkki diabeteksen kliinisestä muodosta. Glukosuria voi olla seurausta munuaisdiabetesta, raskaudesta, munuaissairaudesta (pyelonefriitti, akuutti ja krooninen nefriitti, nefroosi) tai Fanconin oireyhtymästä.

Glykoitu hemoglobiini

Ohimenevän hyperglykemian havaitsemiseen käytettäviin menetelmiin kuuluu glykosyloitujen proteiinien määrittäminen, joiden läsnäoloaika elimistössä vaihtelee 2–12 viikon välillä. Sitoutumalla glukoosiin ne keräävät sitä, mikä edustaa eräänlaista muistilaitetta, joka tallentaa tietoa verensokeritasosta (verensokerimuisti). Terveillä ihmisillä hemoglobiini A sisältää pienen osan hemoglobiini A1c:tä _{, joka sisältää glukoosia. Glykosyloituneen hemoglobiinin (HbA1c} ) prosenttiosuus on 4–6 % hemoglobiinin kokonaismäärästä. Diabetespotilailla, joilla on jatkuva hyperglykemia ja heikentynyt glukoosinsieto (ohimenevä hyperglykemia), glukoosin liittymisprosessi hemoglobiinimolekyyliin lisääntyy, mihin liittyy HbA1c-fraktion kasvu _. Viime aikoina on löydetty muita pieniä hemoglobiinifraktioita - A1a _ja A1b _, joilla on myös kyky sitoutua glukoosiin. Diabetespotilailla hemoglobiini A1:n kokonaispitoisuus _veressä ylittää 9–10 % - arvo, joka on ominainen terveille yksilöille. Ohimenevään hyperglykemiaan liittyy hemoglobiini _A1:n ja _A1c:n pitoisuuksien nousu 2–3 kuukauden ajan (erytrosyytin elinkaaren aikana) ja verensokeritason normalisoitumisen jälkeen. Glykosyloituneen hemoglobiinin määrittämiseksi käytetään seuraavia menetelmiä: pylväskromatografiaa tai kalorimetriaa.

Fruktosamiinien määritys veriseerumista

Fruktosamiinit kuuluvat veren ja kudosten glykosyloitujen proteiinien ryhmään. Ne syntyvät proteiinien ei-entsymaattisen glykosylaation prosessissa aldimiinin ja sitten ketoamiinin muodostumisen aikana. Fruktosamiinin (ketoamiinin) pitoisuuden nousu veriseerumissa heijastaa verensokeripitoisuuden jatkuvaa tai ohimenevää nousua 1-3 viikon ajan. Reaktion lopputuote on formazaani, jonka pitoisuus määritetään spektrografisesti. Terveiden ihmisten veriseerumi sisältää 2-2,8 mmol/l fruktosamiineja, ja heikentyneessä glukoosinsietokyvyssä enemmän.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

C-peptidin määritys

Sen pitoisuus veressä mahdollistaa haiman β-solujärjestelmän toiminnallisen tilan arvioinnin. C-peptidi määritetään radioimmunologisilla testisarjoilla. Sen normaali pitoisuus terveillä henkilöillä on 0,1–1,79 nmol/l Hoechst-yhtiön testisarjan mukaan tai 0,17–0,99 nmol/l Byk-Mallin-crodt-yhtiön testisarjan mukaan (1 nmol/l = 1 ng/ml x 0,33). Tyypin I diabetesta sairastavilla potilailla C-peptidipitoisuus on alentunut, tyypin II diabetesta sairastavilla se on normaali tai kohonnut, ja insulinoomia sairastavilla potilailla se on kohonnut. C-peptidipitoisuuden perusteella voidaan arvioida insuliinin endogeenistä eritystä, myös insuliinihoidon aikana.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Immunoreaktiivisen insuliinin määritys

Immunoreaktiivisen insuliinin (IRI) tutkimus mahdollistaa endogeenisen insuliinin erityksen arvioinnin vain potilailla, jotka eivät saa insuliinivalmisteita eivätkä ole aiemmin saaneet niitä, koska eksogeeniselle insuliinille muodostuu vasta-aineita, jotka vääristävät immunoreaktiivisen insuliinin määrityksen tulosta. Immunoreaktiivisen insuliinin pitoisuus terveiden ihmisten seerumissa on 0–0,29 μU/ml. Tyypin I diabetekselle on ominaista alentunut ja tyypin II diabetekselle normaali tai kohonnut perusinsuliinitaso.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Tolbutamiditesti (Ungerin ja Madisonin mukaan)

Paastoverensokerimittauksen jälkeen potilaalle annetaan laskimoon 20 ml 5-prosenttista tolbutamidiliuosta ja verensokeri mitataan uudelleen 30 minuutin kuluttua. Terveillä henkilöillä verensokeri laskee yli 30 % ja diabeetikoilla alle 30 % lähtötasosta. Insuliinikasvaimia sairastavilla potilailla verensokeri laskee yli 50 %.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Glukagoni

Tämän hormonin pitoisuus veressä määritetään radioimmunologisella menetelmällä. Normaaliarvot ovat 0–60 ng/l. Glukagonipitoisuus veressä nousee kompensoimattomassa diabeteksessa, glukagonoomassa, nälkiintymisessä, fyysisessä rasituksessa sekä kroonisissa maksa- ja munuaissairauksissa.

Jos sairaus on kehittynyt lapsuudessa tai nuoruudessa ja sitä on kompensoitu pitkällä insuliinihoidolla, kysymys tyypin I diabeteksen olemassaolosta ei ole epäilystäkään. Samanlainen tilanne syntyy tyypin II diabeteksen diagnosoinnissa, jos sairaus kompensoidaan ruokavaliolla tai suun kautta otettavilla diabeteslääkkeillä. Vaikeuksia syntyy yleensä silloin, kun potilas, joka on aiemmin luokiteltu tyypin II diabetekseksi, on siirrettävä insuliinihoitoon. Noin 10 prosentilla tyypin II diabetesta sairastavista potilaista on autoimmuunivaurio haiman saarekkeissa, ja kysymys diabeteksen tyypistä voidaan ratkaista vain erityistutkimuksen avulla. Menetelmä, jonka avulla tässä tapauksessa voidaan määrittää diabeteksen tyyppi, on C-peptiditutkimus. Normaalit tai kohonneet seerumiarvot vahvistavat tyypin II diagnoosin ja merkittävästi alentuneet arvot tyypin I diagnoosin.

Menetelmät mahdollisen heikentyneen glukoosinsietokyvyn (IGT) havaitsemiseksi

Potentiaalisen NTG:n saaneiden henkilöiden ryhmään tiedetään kuuluvan kahden diabetesta sairastavan vanhemman lapset, identtisten kaksosten terve kaksos, jos toisella on diabetes (erityisesti tyypin II), äidit, jotka ovat synnyttäneet vähintään 4 kg painavia lapsia, sekä potilaat, joilla on tyypin I diabeteksen geneettinen markkeri. Diabetogeenisten HLA-histoyhteensopivuusantigeenien esiintyminen henkilöllä erilaisina yhdistelminä lisää tyypin I diabeteksen kehittymisen riskiä. Alttius tyypin II diabetekselle voi ilmetä kasvojen punoituksena 40–50 ml:n viinin tai vodkan nauttimisen jälkeen, jos sitä edeltää (12 tuntia ennen - aamulla) 0,25 g klooripropamidia. Uskotaan, että diabetekseen alttiilla henkilöillä klooripropamidin ja alkoholin vaikutuksesta tapahtuu enkefaliinien aktivoitumista ja ihon verisuonten laajenemista.

Glukoosinsietokyvyn mahdolliseen heikkenemiseen tulisi ilmeisesti sisältyä myös "sopimattoman insuliinierityksen oireyhtymä", joka ilmenee spontaanin hypoglykemian säännöllisesti esiintyvinä kliinisinä ilmenemismuotoina sekä (potilaiden painonnousuna, joka voi edeltää IGT:n tai kliinisen diabeteksen kehittymistä useilla vuosilla). Tässä vaiheessa olevien potilaiden GTT-indikaattoreille on ominaista hyperinsulineminen sokerikäyrä.

Diabeettisen mikroangiopatian havaitsemiseksi käytetään ihon, lihasten, ikenien, mahalaukun, suoliston ja munuaisten elinkykybiopsiaa. Valomikroskopialla voidaan havaita endoteelin ja periteelin proliferaatiota sekä arteriolien, venulien ja kapillaarien elastisten ja argyrofiilisten seinämien dystrofisia muutoksia. Elektronimikroskopialla voidaan havaita ja mitata kapillaarien tyvikalvon paksuuntumista.

Näköelimen patologian diagnosoimiseksi on Venäjän SFNT:n terveysministeriön (1973) metodologisten suositusten mukaisesti tarpeen määrittää näöntarkkuus ja näkökentät. Silmän etuosan biomikroskopian avulla on mahdollista havaita verisuonimuutoksia sidekalvossa, limbuksessa ja iiriksessä. Suora oftalmoskopia ja fluoresoiva angiografia mahdollistavat verkkokalvon verisuonten tilan arvioinnin ja diabeettisen retinopatian oireiden ja vaikeusasteen tunnistamisen.

Diabeettisen nefropatian varhainen diagnosointi tapahtuu mikroalbuminurian ja munuaisbiopsian avulla. Diabeettisen nefropatian oireet on erotettava kroonisesta pyelonefriitistä. Sen tyypillisimpiä oireita ovat: leukosyturia yhdessä bakteriurian kanssa, renogrammin erityssegmentin epäsymmetria ja muutokset, beeta2 mikroglobuliinin lisääntynyt erittyminen virtsaan. Diabeettisessa nefromikroangiopatiassa ilman pyelonefriittiä jälkimmäisen lisääntymistä ei havaita.

Diabeettisen neuropatian diagnoosi perustuu potilaan tutkimustietoihin, jonka neurologi tekee käyttäen instrumentaalisia menetelmiä, tarvittaessa myös elektromyografiaa. Autonominen neuropatia diagnosoidaan mittaamalla sydänintervallien vaihtelua (joka on potilailla lyhentynyt) ja suorittamalla ortostaattinen testi, tutkimalla vegetatiivista indeksiä jne.