Vitrektomia pars plana

Pars plana vitrektomia on mikrokirurginen toimenpide, jossa poistetaan lasiainen, jotta vaurioituneeseen verkkokalvoon päästään paremmin käsiksi. Se tehdään useimmiten pars planan kolmen erillisen aukon kautta.

Vitrektomian tavoitteet

• Takaosan hyaloidikalvon poisto lasiaisen pohjan takareunaan asti silmissä, joissa on verkkokalvoirtauma, on tärkein tehtävä. Niin kutsuttu "pää"vitrektomia, jossa lasiainen ja siihen liittyvät verkkokalvot pysyvät ehjinä, on perusteltua vain endoftalmiitin tapauksissa.
• Vitreoretinaalisen vetovoiman lievittäminen vitreoretinaalisen kalvon dissektiolla ja/tai retinotomialla.
• Verkkokalvon manipulointi ja tarttuminen.
• Tilan luominen lasitetun ontelon sisään myöhempää sisäistä tamponaatiota varten.
• Eri käyttötarkoituksia (tapauksesta riippuen): sameutuneen lasiaisen, kaihien, sijoiltaan menneiden linssinpalojen tai silmänsisäisten vierasesineiden poisto.

Vitrektomia-aiheet

Regmatogeeninen verkkokalvon irtauma

Yksinkertaiset verkkokalvon irtaumat: Vaikka kovakalvon nurjahdus on yleensä tehokasta, primaarista vitrektomiaa käytetään useammin, koska sillä on seuraavat edut:

• Vähemmän manipulaatioita, koska joskus ei ole tarpeen suorittaa kovakalvon sisennystä.
• Verkkokalvon uudelleen kiinnittämisen jälkeen voidaan suorittaa kryo- tai laserkoagulaatio, mikä vähentää tuhoavan energian vaikutusta.
• Tamponadi yhdellä tai toisella aineella varmistaa verkkokalvon repeämän leikkauksen jälkeisen tukkeutumisen sisältäpäin.

Monimutkaiset verkkokalvon irtaumat, joissa verkkokalvon repeämiä ei voida sulkea yksinkertaisella kovakalvon sisennyksellä niiden suuren koon vuoksi, kun ne sijaitsevat takaosassa ja yhdessä PVR:n kanssa.

Vetoketjun verkkokalvon irtauma

Proliferatiivisessa diabeettisessa retinopatiassa vitrektomia on aiheellista, jos verkkokalvon irtauma ulottuu makulaan tai uhkaa sitä; se voidaan yhdistää sisäiseen panretinaaliseen laserkoagulaatioon. Yhdistetty veto-regematogeeninen verkkokalvon irtauma tulee leikata välittömästi, vaikka makula ei olisikaan vaurioitunut, koska subretinaalinesteen erittäin nopea vuoto makulaan on mahdollinen.

Läpäisevissä vammoissa vitrektomia pyrkii näkökuntoutukseen ja verkkokalvon irtaumalle altistavan vetoliikkeen vähentämiseen.

Valmistelu

• infuusiokanyyli asetetaan inferotemporaaliseen sklerotomia-aukkoon 3,5 mm:n etäisyydelle limbuksesta;
• Kaksi ylimääräistä sklerotomiareikää tehdään kello 10 ja 2 meridiaaneille, joiden läpi vitreotomi ja kuituoptinen kärki työnnetään;
• Takaosan hyaliinikalvo ja keskellä oleva lasiainen poistetaan.

Paikallisten verkkokalvon taitosten kalvojen dissektio on seuraava:

• pystysuuntaisten leikkaussaksien pää työnnetään kalvoon kahden vierekkäisen verkkokalvon taitoksen väliin ja kalvoa vedetään "sahalaitaista" linjaa kohti, kunnes se repeytyy irti verkkokalvon pinnasta;
• suorittaa sisäinen neste-ilmavaihto ja sitä seuraava verkkokalvon taukojen retinopeksia;
• lasiaisen pohjaa tukee leveä kovakalvon solki;

Apuretinomiaa voidaan tarvita kalvon dissektion jälkeen, jos verkkokalvon liikkuvuutta pidetään riittämättömänä takaisinkiinnittymiseen.

Subretinaalisten kalvojen poisto voi olla tarpeen tietyissä tapauksissa.

Työkalut

Instrumentit toimitetaan pakkauksessa; vitreotomin lisäksi tarvitaan useita muita instrumentteja. Useimpien instrumenttien akselin halkaisija on sama, minkä ansiosta ne voidaan vaihtaa keskenään ja asettaa sklerotomia-aukon läpi.

• Vitreotomissa on sisäinen giljotiiniterä, joka värähtelee 800 kertaa minuutissa.
• Silmänsisäinen valaistus saadaan aikaan kuituoptisella kärjellä.
• Infuusiokanyyli.
• Muita instrumentteja ovat sakset ja pinsetit, ulosvirtausneula, endolaser ja epäsuora oftalmoskooppi.

Tamponadiaineet

Ideaalisen aineen tulisi olla korkea pintajännitys, optisesti läpinäkyvä ja biologisesti inertti. Tällaisen ideaalisen aineen puuttuessa käytetään tällä hetkellä seuraavia aineita.

Ilma on yleisimmin käytetty menetelmä, ja se yleensä riittää mutkattomissa tapauksissa. Sitä on helpommin saatavilla, mutta se on suodatettava mikro-organismien poistamiseksi. Sen suurin haittapuoli on nopea imeytyminen: 2 ml:n kupla imeytyy 3 päivässä, kun taas laserilla tai kryokoagulaatiolla indusoitu suoni- ja verkkokalvon fuusio kestää noin 10 päivää.

Paisuvia kaasuja suositaan monimutkaisissa tapauksissa, jotka vaativat pitkittynyttä silmänsisäistä tamponaatiota. Kuplien pysyvyys silmässä riippuu kaasun pitoisuudesta ja injektoidusta tilavuudesta. Esimerkiksi:

• Takaverkkokalvon stabilointi epiretinaalisen kalvon dissektion aikana silmissä PVR:llä.
• Jättimäisen verkkokalvon repeämän suoristaminen.
• Linssin tai IOL:n sijoiltaan menneiden fragmenttien siirtyminen taaksepäin.

Silikoniöljyllä on alhainen painovoima ja se voi kellua. Se mahdollistaa hallitummat kirurgiset toimenpiteet ja sitä voidaan käyttää pitkittyneeseen leikkauksen jälkeiseen silmänsisäiseen tamponaatioon.

Tekniikka

Proliferatiivinen vitreoretinopatia. Leikkauksen tavoitteena on poistaa lasiaisen läpi kulkeva veto vitrektomialla, pinnallinen veto kalvojen dissektiolla, mikä varmistaa verkkokalvon liikkuvuuden ja sitä seuraavan repeämien sulkeutumisen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Vitrektomian jälkeiset komplikaatiot

Kohonnut silmänpaine voi johtua seuraavista syistä.

• Liian suuri määrä kaasua syötettynä
• Silikoniöljyn kertymisen aiheuttama varhainen glaukooma etukammioon.
• Myöhäinen glaukooma, jonka aiheuttaa mahdollinen trabekulaarisen laitteiston tukkeutuminen etukammion silikoniöljyn vuoksi. Tämä voidaan välttää poistamalla silikoniöljy ajoissa joko pars planan kautta faakisissa silmissä tai limbuksen kautta afakmisissa silmissä.
• Varjosolut tai steroidiglaukoma.

Kaihi voi johtua:

• Kaasun käyttö. Yleensä ohimenevää ja hallittua käyttämällä pieniä kaasupitoisuuksia ja -määriä.
• Silikoniöljyn käyttö. Kehittyy lähes kaikissa tapauksissa. Tässä tapauksessa silikoniöljyn poisto on aiheellista yhdessä kaihileikkauksen kanssa.
• Ytimen myöhäinen tiivistyminen, joka joskus kehittyy 5-10 vuoden aikana.

Toistuva verkkokalvon irtauma tapahtuu useimmiten kaasun imeytymisen jälkeen (3–6 viikkoa leikkauksen jälkeen) tai silikoniöljyn poistamisen jälkeen. Tärkeimmät syyt ovat:

• Vanhan repeämän uusiutuminen riittämättömän kirurgisen dissektion vuoksi silmissä, joissa on käytetty PVR:ää tai epiretinaalisten kalvojen uudelleen lisääntymistä, on yleisintä PDR:ssä.
• Uudet tai puuttuneet repeämät, erityisesti pars plana vitrektomiaa varten tehtyjen sklerotomiareikien ympärillä,

Silikoniöljyn varhainen poistaminen liittyy 25 %:n riskiin verkkokalvon irtauman uusiutumiseen silmissä, joissa on parietaalinen reverendaatio (PVR) ja jättiläiskyyneleitä, ja 11 %:n riskiin silmissä, joissa on parietaalinen reverendaatio (PDR).