Sydämen tahdistus

Pacemy-stimulaatio on pulssisen sähkövirran käyttäminen sydämen supistumisen tiettyyn rytmiin. Tällaista ulkoista sydämentahdistinohjainta tarvitaan, kun sisäiset sydämentahdistimet (sydänsolut, joilla on erityisominaisuuksia, aiheuttavat sydämen supistuksia aiheuttavia sähköisiä impulsseja) ja johtojärjestelmä ei pysty tarjoamaan normaalia sydämen toimintaa.

[1]

Tahdistustavat

Johtava väliaikainen tahdistus esitetty atrioventrikulyanyh salpaukseen korkeamman asteen määrän kanssa kammion supistusten alle 40-45 minuutissa, liittyy kovaa hemodynaamiset häiriöt, joihin liittyy rytmihäiriöitä (kammiovärinää kohtauksittainen takykardia), Stokes-Adams iskujen-Morgagni, progressiivinen verenkierron vajaatoiminta, jne.

Älä tee defibrillointia vakiintuneella asystolilla (aiemmin on kuvattu defibrillaatiopurkauksen haitallinen vaikutus sydänlihaksessa). Tässä tapauksessa sydämen hierontaan ja keinotekoiseen tuuletukseen on turvauduttava sydämen ulkoiseen, endokardiiniseen tai ruokatorven sähköiseen stimulaatioon. Joskus tämä on ainoa tapa pelastaa potilaan elämä tilanteissa, joissa lääkehoito on täysin tehoton.

Pacemy on harvoin tehokas täydellisellä asystolilla, jolla ei ole P-hampaita elektrokardiogrammilla (siksi sitä ei suositella rutiinimenetelmänä).

On muistettava, että taudinmääritys toimii tehokkaasti vain, jos sydänlihasta pystytään yhä vastaamaan stimuloivia impulsseja.

Sähköisten impulssien kehittyminen sydämessä

Ihmisen sydämessä on automatismin, eksitiivisyyden, johtavuuden ja supistuvuuden funktiot. Automatismia ymmärretään sydämen johtojärjestelmän kyvynä tuottaa itsenäisesti impulssit, jotka aiheuttavat sydänlihaksen supistumisen.

Ensimmäisen kertaluokan automatismin keskus on sinus-solmu, joka sijaitsee oikeassa atriumissa onttojen suonien yhdistyessä. Tämän solmun rytmiä kutsutaan sinusrytmiksi. Tämä rytmi on normi kaikille terveille ihmisille.

Kun läsnä on patologisia muutoksia sydänlihaksessa voi olla lähde rytmi eteis solmun - keskus automatiikka toisen kertaluvun (40-60 tuottaa pulssia minuutissa). Kun epäonnistuminen eteis solmun tuottaa pulsseja, jotka voivat aiheuttaa sydänlihaksen supistumista (tai rikkoo pulssien siitä), työn keskuksessa automatiikka on kolmannen kertaluvun - johtavan kammion, joka pystyy tuottamaan liikemäärät 20-50 minuutissa.

Pulssien suorittaminen sydänlihaksessa

Sinus solmun impulssi etenee pitkin sydänlihaksessa eteisten, ja kulkee sitten eteis solmun, nippu Hänen ja johtavan kammion järjestelmä. Intraventrikulaarinen johtava järjestelmä on jaettu oikea haarakatkos, päärunkoa vasemman jalan haarakatkos ja sen kaksi haaraa (edessä ja takana) ja Purkinjen säikeissä, jotka välittävät vauhtia kammion lihassyiden. Johtavan järjestelmän haavoittuvimmat osat ovat atrioventrikulaarinen solmu, nipun oikea jalka ja vasen eturaajo. Sydämen johtojärjestelmään johtavan sinuspulssin normaalin johtokyvyn rikkominen voidaan havaita koko kanavan kulkureitillä.

Eroavat tason, jolla impulssijohtuminen on tapahtunut:

• eteisen eteisen johtokyvyn rikkominen (atomi-sinuspulssin estäminen);
• atrioventrikulaarisen johtumisen rikkominen (atrioventrikulaarinen lohko);
• intraventrikulaarisen johtumisen rikkominen (intraventrikulaariset tukokset).

[2], [3], [4]

Atrioventrikulaarinen saarto

Atrioventrikulaaristen tukosten karakterisointiin liittyy atrioventrikulaarisen solmun kautta tapahtuvasta atriaan liittyvien impulssien viivästyminen tai lopettaminen. Hänen ja hänen jalkojensa nippu kammioihin. Atrioventrikulaariset esteet ovat epätäydelliset (I ja II asteet) ja täydelliset (luokka III tai täydellinen poikittainen tukos). Atrioventrikulaarinen saarto kehittyy usein sydänlihastulehduksessa, iskeemisessä sydänsairaudessa, sydämen glykosidian yliannostuksessa ja vastaavissa.

Osan atrioventrikulaarisella asteella I on tunnusomaista vain PQ-aikavälin pidentyminen yli 0,20 s: lla eikä sillä ole kliinisiä ilmentymiä.

Epätarkasta atrioventrikulaarisesta sairastumisesta, jolla on II astetta, on ominaista vaikeammat sydämen johtavuusvirheet, jotka johtavat yhteen tai useampaan kammioiden supistumiseen.

II asteen atrioventrikulaarista estämistä on kolme tyyppiä. I-tyypin (Mobitz I) elektrokardiogrammi pidentää asteittain ventrikulaaristen kompleksien (Wenkebach-Samoilov-jaksot) kausittaiset putoamiset.

Toisessa tyypissä (Mobitz II) havaitaan ventrikulaaristen kompleksien jaksollinen häviäminen ilman PQ-välin pituuden kasvua.

Epätäydellisen saarron siirtymishetkellä kammiovärinä ja äkillinen kuolema voivat ilmetä.

Blockade III -asteella yksi eteiskomplekseista ei saavuta kammioita, minkä seurauksena kammiot ja atria ovat itsenäisiä. Kamerojen supistumistiheys voi olla alle 40-50 lyöntiä minuutissa. Saarron poikittainen satunnaisesti oireeton, mutta usein häiritä sydämentykytystä, huimausta, pyörtymistä, kohtaukset voivat olla (Adams-Stokesin oireyhtymä, Morgagni).

Erityistä huomiota olisi kiinnitettävä sydäninfarktin potilaille korkeatasoisiin atrioventrikulaarisiin tukkeumiin. Täydellinen atrioventricular block (atrioventricular blockade of grade III) esiintyy 5-7% potilaista.

Prognosismin kannalta edullisempi on sen kehittyminen potilailla, joilla on vasemman kammion takaseinän sepelvaltimo. Sydämentahdistin sijaitsee useimmiten atrioventrikulaarisessa solmussa. Elektrokardiogrammissa QRS-kompleksia ei laajenneta, syke on yli 40 minuuttia minuutissa. Saarto kulkee itsenäisesti useita päiviä.

Täysin poikittaisella estolla potilailla, joilla on etupäässä infarkti, ennuste on huomattavasti huonompi. Tämä johtuu siitä, että vasemman kammion anteroposterialueen alueella on laaja nekroosi, johon liittyy vaikea vasemman kammion vajaatoiminta tai kardiogeeninen sokki. Sydämentahdistin sijaitsee usein atrioventrikulaarisen solmun alapuolella. QRS-kompleksi muotoutuu ja laajenee, syke on alle 40 minuutissa.

[5], [6], [7], [8]

Mikä on sydämentahdistin?

Sähkökardiostimulaation menetelmät jaetaan seuraavasti:

• sovelluksen luonteen mukaan:
  • terapeuttinen tahdistus;
  • diagnoosipotilaat;
• lokalisointi:
  • ulkoinen tahdistus (perkutaaninen);
  • transesofageaalinen (elektrodi sijaitsee esofaguksessa);
  • sydäninfarktinesto (elektrodi sijaitsee sydämen seinämässä);
  • endokardiumi (sydämen sisällä oleva elektrodi);
• kesto:
  • väliaikainen tahdistus;
  • vakaata tahdistusta.

Sähköstimulaation menetelmä

Useimmiten sairauden vakavuuden ja kiertämisen lopettamisen uhkan vuoksi tahdistus suoritetaan yleensä kahdessa vaiheessa. Ensinnäkin väliaikaisena toimenpiteenä alkaa ulkoinen sähköinen stimulaatio, johon tarvitaan hyvin vähän aikaa. Myöhemmin hemodynaamisten parametrien stabiloinnin jälkeen keskeinen suon kautta puhkaistaan ja sen läpi asetetaan endokardibielektrodi oikean kammion kärkeen.

Ulkoinen tahdistus

Väliaikainen ulkoinen tahdistus on suhteellisen yksinkertainen menetelmä, joka mahdollistaa potilaan elämän pelastamisen hätätilanteessa. Sen täytäntöönpanemiseksi käyttää samaa elvytys monikäyttöinen kompleksit, jotka defibrilloinnissa ottaa sen koostumus moduulit tahdistimen (Zoll M-sarjan, Defigard 5000 Schiller et ai.).

Ulkoinen sydämen stimulaatio aiheuttaa kivulias supistukset luurankolihaksista, mikä aiheuttaa potilaan epämukavaa tai tuskallista tuntemusta.

Moderni yleinen liima defibrillaatioelektrodit voidaan vähentää negatiivisia oireita, koska ne tarjoavat hyvän kosketuksen ihon ja, käyttämällä suorakulmainen pulssi 40 ms, vähentää lihassupistukset aiheuttaa korkea virrantiheys.

Valmistus. On välttämätöntä poistaa hiukset elektrodien levityspaikoilta porakoneella tai saksilla. Poista ylimääräinen kosteus potilaan iholta. Kiinnitä elektrodi elektrokardiografiseen valvontaan (jos tämä toiminto ei toimi automaattisesti sydämentahdistimella).

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Elektrodien sijainti

Pidetään optimaalisena anteroposterior soveltaminen elektrodeja, jolloin selkä elektrodi (+), on asetettu alueen vasemman lapaluun ja Rintaelektrodit elektrodi (-) - lähellä vasemmassa alakulmassa reuna rintalastan. Tällaista elektrodien järjestelyä käytetään useammin "periarestisen arytmian" esiintymisessä.

Jos tahdistus suoritetaan elvytyksen aikana, sitä enemmän osoittaa normaaliasentoon elektrodien, yhden elektrodin, joka on sijoitettu etupintaan rinnan solisluun alapuolelle oikeassa reunassa rintalastan, ja muut tasolla V kylkiluun pitkin etuosan etuaksillaariviivalla (elektrodi kiinnityksen paikkaa EKG lyijyn V5-V6). Tämä tehdään, jotta keskeytyisi elvytystoimenpiteet ja että elektrodit eivät häiritse niiden suorittamista.

Tahdistustilat

Pacemaking-toimintoa käytettäessä käytetään yleensä kysyntään (kysyntään) ja kiinteään hintaan.

"Kiinteä" -tilassa moduuli tuottaa stimuloivia pulsseja nykyisen ja taajuusasetuksilla, jotka johtava sydämentahdistin on asettanut. Valittu syke pysyy vakiona eikä potilaan omaa sydämen toimintaa ole vaikuttanut. Tämän tilan käyttö on suositeltavaa, kun sydämenpidätys pysähtyy.

"On-demand" -tilassa stimulaattori ei pulssia, kunnes syke ylittää ennalta määrätyn rytmitaajuuden.

Jos itsekontrastien taajuus vähenee stimulaation taajuuden alapuolella, tahdistin alkaa lähettää stimuloivia pulsseja.

Jotta saataisiin riittävä sydänlihaksen stimulaatio, käytä stimulaatiotaajuuden kytkimiä ja säätövirran säätöä (tavallisesti tehdasasetukset ovat 70 stm / min ja 0 tA). "Sähkönsiirron" saavuttaminen on osoitettu kunkin sähköisen ärsykkeen mukana seuraavalla laajemmalla QRS-kompleksilla, mikä osoittaa kammion pienenemistä. "Mekaanisen kaappauksen" läsnäoloa todistaa sähköisen kaappauksen taustalla näkyvä palpable pulssi. Kun sähkö- ja mekaaniset tarttujien läsnäolo on asennettu, on suositeltavaa kasvattaa nykyistä voimaa 10% enemmän nykyistä kaappausta (turvallinen raja).

Endokardiaalinen tahdistus

Väliaikainen endokardiaalinen tahdistus voidaan suorittaa kuljettamalla endokardiaalinen elektrodi katetrin kautta keskushermoston katetrointiin. Teknisesti yksinkertaisin ja kätevä tapa pistää anturi subklavian suonien, erityisesti vasemmalla.

[15], [16], [17], [18], [19], [20],

Elektrodin asennuksen menetelmä

Elektrodin läpi suonet suoritetaan oikeassa sydämessä, jossa se koskettaa atriumia tai kammiota endokardiumia. Yleisimmin käytetty käyttö on subclavian suon kautta. Wien lessa subclavian katetri ja on asennettu sisäinen halkaisija oli 3 mm ja pituus 40 cm. Kosketus katetrin oikean kammion ontelo on määritetty jyrkkä kasvu laskimo- paineen ja esiintyminen lyönti. Katetrin lumen kautta asetetaan väliaikainen endokardiaalinen elektrodi, katetri poistetaan. Stimulointi suoritetaan elektrodin kautta ulkoisesta stimulaattorista.

Tilanteen oikeellisuuden valvonta

Oikeellisuutta kannan elektrodin vahvistetaan X-ray valvontajärjestelmä tai muutoksia EKG kuvio aikana tutkimuksessa stimulaation (oikean kammion stimulaatio osoittaa EKG kuvio esto vasemman puolen haara).

Tahdistustilat

Impulssien suuruus valitaan erikseen. Ensin valitaan sydämen supistumisen aiheuttama vähimmäistulppa, eli yksittäinen herkkyyskynnys. Työpulssien arvo asetetaan pääsääntöisesti kynnysarvon yläpuolelle 150-200%. Elektrodin distaalisen osan optimaalinen sijoittaminen oikean kammion kärjen trabekulaarisiin lihaksiin otetaan huomioon. Pulssien kynnysvoimakkuus on tavallisesti 0,8-1 mA ja käyttöteho ei ylitä 1,5-2 mA. Elektrodien väärä järjestely johtaa kynnysvirran nousuun. Tämä menetelmä on melko yksinkertainen ja sitä voidaan soveltaa (jos sopivia laitteita on saatavilla) esihoidon vaiheessa.

[21], [22], [23]

Tapahtuman kesto

Sähköstimulaation kesto riippuu rytmihäiriöiden luonteesta ja kestosta. Sydämen rytmin palauttamisen jälkeen elektrodin on pysyttävä paikallaan 2-3 päivän ajan (jos relapsi palaa). Jos sähköstimulaation lopettamisen jälkeen on voimakkaita verenkiertohäiriöitä, on tarpeen päättää pysyvän sydämentahdistimen istuttamisesta.

[24], [25], [26]

Intrapidofageaalinen sydämen vajaatoiminta

Elektrodi ohjataan ruokatorven läpi ja se on sijoitettu paikkaan, joka tarjoaa parhaan mahdollisen "talteenoton" sydämen aktiivisuudesta. Tätä menetelmää käytetään harvoin elvyttämisessä.

Pacemy tietyillä rytmihäiriöillä ja sydämen johtumisella

Pacemy on sopiva paitsi asystolille, mutta sykkeen alle 50 minuutissa. Tyypillisesti se on suoritettiin täydellinen eteis, bradykardia ja sydämen harvalyöntisyyttä (sairas sinus-oireyhtymä, epätäydellinen eteis korkea). Vaikeilla hemodynaamisilla häiriöillä on myös 50-60 lyöntiä minuutissa.

Pacemiaa käytetään pidättämään paroksismaattisia takyarytmiatteja tehottoman lääkehoidon tapauksessa. Seuraavia sähköistimulointivaihtoehtoja käytetään:

• tarpeeton tahdistus (eksitaation ektooppisten fokusien estäminen erittäin nopealla transesofageaalisella sydämen stimulaatiolla 500-1000 pulssin minuutissa);
• ohjelmoitu tahdistuksen yksi sähköinen impulssi (stimulaation yhden pulssin soveltamalla ajan, joka on synkronoitu hampaan R, jossa väli hampaan ja sähköisen ärsykkeen kasvaa automaattisesti, kunnes seuraava pulssi ei repäistä kohtaus takykardia);
• tahdistuspekamatkailu (parittujen ärsykkeiden käyttö, joka toinen impulssi, jota ei ole liitetty sydämen supistumiseen, pidentää tulenkestävää ajanjaksoa edellisen riippumattoman herätteen jälkeen, vähentämällä kammioiden supistuksia).

Pacemaking potilailla, joilla on sydäninfarkti

Väliaikainen tahdistus potilailla, joilla on sydäninfarkti, on omat erityispiirteensä, jotka johtuvat syntyvien häiriöiden ohimenevästä luonteesta. Siksi taudinmääritys olisi suoritettava ottaen huomioon potilaan sydämen käytettävissä oleva sähköinen aktiivisuus. Emme saa sallia tilannetta, että sydämen sydämentahdistin (sinus solmu) ja sydämentahdistin vaikuttavat samanaikaisesti sydämeen. Uskotaan, että tämä tilanne on täynnä sydänrytmin vakavia rikkomuksia (jopa kammiovärinä).

Sydämentykytys potilailla, joilla on sydäninfarkti, ilmenee, kun:

• Adams-Stokes-Morgagnin hyökkäykset;
• erityisesti progressiivinen verenkiertohäiriö;
• atrioventricular blockade, johon liittyy muita rytmihäiriöitä (ventrikulaarisen takykardian paroksismi);
• kammioiden supistukset alle 40-45 minuutissa.

Väliaikaisen endokardiaalisen sähkösimulaation kesto riippuu rytmihäiriöiden kestosta. Yleensä akuutissa sydäninfarktissa atrioventrikulaariset johtumishäiriöt ovat tilapäisiä. Useimmiten akuutilla ajanjaksolla esiintyvät tukokset kulkevat itsenäisesti tai lääkehoidon vaikutuksen alaisina. Harvoin, atrioventrikulaarinen johtuminen ei palauteta.

Jos sähköstimulaattorin käytöstä poistamisen jälkeen on merkkejä verenkiertohäiriöistä tai muista sydämen pumppausfunktion heikentymisestä, kannattaa miettiä vakiomuotoisen sydämentahdistimen asentaminen.

Väliaikaisen tahdistuksen tapauksessa on suositeltavaa keskeyttää se säännöllisesti potilaan oman sydämen rytmin arvioimiseksi.

Tyypillisesti elektrodi pysyy alkuperäisen annon sijasta 3-5 päivän ajan (enintään kaksi viikkoa) rytmin normalisoinnin jälkeen (riippuen olemassa olevista häiriöistä).

Cardiostimulaatio ja lääkehoito

Pacemy-stimulaatio useimmissa tapauksissa sallii sinun nopeasti "määrätä" melkein minkä tahansa taajuuden sydämeen, ja siksi sillä on merkittäviä etuja verrattuna huumeidenkäyttöön hätätilanteissa. Se voidaan aloittaa nopeasti ja tarvittaessa lopettaa välittömästi.

Pacemaking ei millään tavoin häiritse lääkehoitoa. Sitä vastoin elektrostimulaation taustalla ei voida pelätä rytmihäiriölääkkeiden ja muiden lääkkeiden käytön aiheuttamaa atrioventrikulaarista saartoa.

[27], [28], [29], [30]

Implantable cardioverter-defibrillaattorit

Implantable cardioverter-defibrillaattorit ovat tehokkain tapa estää äkillinen kuolema potilailla, joilla on hengenvaarallisia kammioarytmioita.

Nämä laitteet koostuvat kahdesta pääosasta: pulssigeneraattorin (joka käsittää energialähteen, kondensaattoreita, elektronisen piiristön ja muistin), ja järjestelmä elektrodien yhteydessä sydämen. Elektrodit tarjoavat diagnoosi takyarytmiat seuraamalla jatkuvasti sykkeen, defibrillointi ja kardioversioon, ja joissakin malleissa ja suorittaa usein tahdistimen helpotusta takyarytmiat ja nopeuttaa sydämen harvalyöntisyyttä.

Laitteita annetaan peräkkäin. Tunneleissa luotu ihon alle elektrodien syötetään generaattori, joka on istutettu taskussa luotu se ihon alle tai alle lihaksen ylävatsassa tai, jos tilaa on, alle rintalihaksessa vasemmalla.

Implantoidun sydän-defibrillaattorin läsnäolo potilaassa ei häiritse kardiopulmonaarista elvytystä.

Mekaaninen tahdistus

Kun pronssinen bradykardia, joka määrittelee verenkierron pysäyttämisen kliiniset ilmentymät, esitetään sydänlihaksen mekaaninen stimulaatio rintakehään kohdistamalla. Tämä menetelmä on tehokkain potilailla, joilla ventrikulaarinen aktiivisuus pysähtyy eteisen aktiivisuuden säilyttämisen taustalla.

Mekaaninen vauhdista (nyrkki tahdistus) suoritetaan käyttämällä siisti lyöntiä sydänalasta vasemmalla puolella rintalastan. Väkivaltaa levitetään noin 10 cm: n korkeudelta, ja potilaat, jotka ovat tietoisia, pitäisi siedää tyydyttävästi. Jos ensimmäinen lyöntejä eivät johda ulkonäön (QRS-komplekseja EKG, on tarpeen muuttaa pisteen lakon, keskittyen ulkonäkö elektrokardiograficheskh merkkejä kammion supistuminen. Toteutettaessa "mekaaninen talteenotto" ja selviä merkkejä kammiosupistukset pitäisi vähentää voima iskee minimiin, jolla kammioiden supistuva aktiivisuus jatkuu edelleen.

Mekaaninen tahdistus on vähemmän tehokasta kuin sähköinen tahdistus. Jos perfuusiorytmiä ei esiinny sen täytäntöönpanon aikana, rintakehän puristukset ja keuhkoilmanvaihto olisi aloitettava välittömästi.

Tavallisesti mekaanisen stimulaation menetelmää käytetään tahdistustekniikan toimituksen ja valmistuksen aikana.

Pacing-komplikaatiot

Rytmin komplikaatioita on vähän. Paksun endokardiaalisen tahdistuksen tärkeimmät esteet ovat laskimotulehdus. Jos potilaalla on vaikea laskimotulehdus ja tromboflebiitti kehittyy muutaman päivän kuluttua asennuksesta anturin (erityisesti raajan läpi ääreissuoneen), vaikka koko menettely toteutettiin sääntöjen noudattamisen aseptisia ja antiseptisiä. Harvinaisissa tapauksissa saattaa esiintyä sepsis.

Sydänseinämän mekaaninen ärsytys koettimen käyttöönotolla voi aiheuttaa ekstrasstolen. Tämä harvoin aiheuttaa muita rytmihäiriöitä ventrikulaariseen fibrillaatioon asti.

[31], [32], [33], [34]