Spontaani abortti (keskenmeno) - hoito

Keskenmenon hoito ei ala pillereillä, vaan vastaamalla kolmeen käytännön kysymykseen: onko merkkejä vaarallisesta verenvuodosta, onko merkkejä tulehduksesta ja onko raskaus vahvistettu kohdussa? Jos verenpaine on epävakaa, heikkous on voimakasta, pyörtyminen, kipu lisääntyy tai epäillään kohdunulkoista raskautta tai septistä prosessia, hoito on aina kiireellistä. [1]

Nykykäytännössä on kolme näyttöön perustuvaa vaihtoehtoa vahvistetun varhaisen raskaudenkeskenmenon hoitamiseksi: odotusajan hoito, lääketieteellinen hoito ja kirurginen hoito. Hemodynaamisesti vakailla potilailla, joilla on vahvistettu kohdunsisäinen raskaus, kaikki kolme lähestymistapaa voivat olla hyväksyttäviä, ja valinta riippuu usein kliinisestä esityksestä (epätäydellinen keskenmeno, keskeytetty keskenmeno), mieltymyksistä, seurannan saatavuudesta ja siitä, kuinka nopeasti tulokset tarvitaan. [2]

On tärkeää erottaa nämä tilat toisistaan. Uhkaisen keskenmenon tapauksessa (verenvuotoa, mutta sikiön sydämenlyönti säilyy ja kohdunkaula on suljettu) keskitytään yleensä verenvuodon taustalla olevan syyn seurantaan ja hoitoon eikä raskauden "säilyttämiseen" tokolyyttien avulla. Epätäydellisen keskenmenon tai epäonnistuneen raskaudenkeskeytyksen tapauksessa hoidon tavoitteena on keskeyttää keskenmeno turvallisesti (odottaa sen päättymistä itsestään, antaa lääkitystä tai suorittaa evakuointi). [3]

Seurantaan kuuluu tyypillisesti oireiden kliininen arviointi ja tarvittaessa laboratoriokokeet ja ultraäänitutkimus. Rutiininomaiset "useita ultraäänitutkimuksia kaikille" eivät kuitenkaan ole aina tarpeen: jos oireet yleensä häviävät ja verenvuoto lakkaa, kliininen seuranta voi riittää, ja ultraääntä käytetään tarpeen mukaan. [4]

Taulukko 1. 3 hoitostrategiaa: Milloin ne ovat sopivia ja mitä odottaa

Taktiikat	Kenelle se sopii parhaiten?	Tärkeimmät edut	Tärkeimmät haitat ja riskit	Odotettu tulos
Odottava	Vakaa tila, ei infektioita, kohtalaista verenvuotoa	Ei interventiota, voit tehdä sen kotona	Pidemmällä aikavälillä epätäydellinen evakuointi ja siirtyminen toiseen menetelmään on mahdollista	Valmistuminen päivien tai viikkojen kuluessa
Lääkkeet	Vakaa tila, vahvistettu kohdunsisäinen raskaus, pääsy seurantaan	Nopeampi kuin odottaminen, ei leikkausta	Kipu, lisääntynyt verenvuoto useiden tuntien ajan, joskus vaatii evakuointia	Korkea valmistumisprosentti, erityisesti mifepristonin ja misoprostolin yhdistelmällä
Kirurginen (aspiraatio)	Runsas verenvuoto, anemia, infektion merkit, mieltymys "nopeaan ja välittömään"	Nopein ja ennustettavin tulos	Invasiivinen, vaatii olosuhteita ja henkilöstöä	Välitön lopettaminen, verenvuodon tyrehdyttäminen

Taulukon ja tehokkuutta ja seurantaa koskevien kuvioiden lähteet vaihtelevat tutkimuksen ja keskenmenon tyypin mukaan, mutta valinnan taustalla oleva yleinen logiikka on sama. [5]

Uhkaisen keskenmenon hoito

Jos ultraäänitutkimus vahvistaa elinkelpoisen kohdunsisäisen raskauden ja verenvuotoa pidetään keskenmenon uhkana, keskeisenä tehtävänä on sulkea pois muut syyt (esim. kohdunkaulan patologia, subkorioninen hematooma tai infektioperäiset syyt tarpeen mukaan) ja suorittaa dynaaminen seuranta. Tässä tilanteessa kohdun supistusten "hoito" tokolyyteillä raskauden säilyttämiseksi ei ole standardi. [6]

Vuodelepoa ei pidetä tehokkaana keskenmenon ehkäisyssä. Systemaattisissa katsauksissa ei ole löydetty riittävästi näyttöä sen hyödystä, ja kliinisissä ohjeissa ja katsauksissa todetaan nimenomaisesti, että vuodelepoa ei tule suositella menetelmäksi varhaisen raskaudenkeskenmenon ehkäisemiseksi. Kohtuulliset neuvot muotoillaan yleensä lievemmin: vältä tilapäisesti raskasta liikuntaa, jos se lisää verenvuotoa, mutta älä "makaa viikkoja". [7]

Progesteroni uhkaavaan keskenmenoon – ei sovi kaikille, mutta kriteerien perusteella. Jotkut ohjeet (esimerkiksi National Institute for Health and Care Excellence -laitoksen ohjeet) suosittelevat emättimen mikronisoitua progesteronia varhaisen verenvuodon hoitoon naisille, joilla on ollut aiemmin keskenmenoja ja vahvistettu kohdunsisäinen raskaus. Tämä ei ole universaali "keskenmenopilleri", vaan vaihtoehto tietylle ryhmälle. [8]

Lääkkeitä, kuten kouristuksia estäviä lääkkeitä, magnesiumsulfaattia, rauhoittavia lääkkeitä, hemostaattisia aineita ja fysioterapiaa, löytyy usein vanhemmista hoito-ohjelmista, mutta näyttöpohja varhaisen raskaudenkeskenmenon estämiseksi on heikko tai olematon. Nykyaikaiset ohjeet korostavat diagnoosia, oireiden tukevaa hoitoa ja tarvittaessa progesteronia kriteerien mukaisesti.

Odottavan raskauden hoito varmistetun keskenmenon yhteydessä

Valppaassa odottavassa lähestymistavassa elimistön annetaan suorittaa prosessi itse, ja lääketieteen tavoitteena on varmistaa turvallisuus: arvioida alkutilanne, antaa selkeät kriteerit sille, "milloin hakeutua kiireelliseen lääkärinhoitoon", ja järjestää seuranta. Tämä lähestymistapa on mahdollinen, jos infektion merkkejä ei ole, verenvuoto ei ole uhkaava, ei ole vakavaa anemiaa ja seuranta on mahdollista. [9]

Käytännön näkökulmasta raskauden seurantaa harkitaan useammin keskenmenon varhaisvaiheessa, kun potilas on kliinisesti vakaa. Seuranta voi olla turvallista useiden viikkojen ajan, jos potilas pysyy hyvässä kunnossa, ei ole lisääntyvää kipua, kuumetta, pahanhajuista vuotoa tai anemiaa ja verenvuoto vähenee vähitellen. [10]

Raskauden päättymisen seuranta perustuu yleensä oireisiin: runsaan vuodon loppuminen, tiputteluvuotoon siirtyminen, kouristuskivun häviäminen. Ultraääntä voidaan käyttää sikiöpussin puuttumisen varmistamiseksi, mutta ei aina, jos kliininen kuva on tyypillisesti korjautunut eikä hälyttäviä merkkejä ole. [11]

Jos prosessi pitkittyy, verenvuoto jatkuu, kipu on voimakasta tai seurantatiedot viittaavat kudosretentioon, lähestymistapaa muutetaan lääkityksellä tai leikkauksella. Valppaassa odottamisessa ei ole kyse "odottamisesta", vaan tarkkailusta turvallisissa rajoissa ja nopeasta siirtymisestä hoitoon, jos riskejä ilmenee. [12]

Taulukko 2. Seuranta odottavalla toiminnalla

Mitä hallita	Miltä "normaali" näyttää?	Mikä on hälyttävää
Verenvuoto	Se vähenee vähitellen	Voimistuu, suuret hyytymät, siteet imeytyvät läpi erittäin nopeasti
Kipu	Kohtalaiset kouristuskivut vähenevät	Voimakas, voimistuva kipu, toispuolinen kipu, kipu pyörtymisen kanssa
Lämpötila	Ei kuumetta	Lämpötila, vilunväristykset
Vuodon haju	Tavallinen	Terävä epämiellyttävä haju, märkäinen vuoto
Hyvinvointi	Vakaa	Heikkous, huimaus, hengenahdistus, sydämentykytys

Kriteerit sille, milloin on haettava kiireellistä apua, on lueteltu erikseen alla, koska ne tekevät odottavasta lähestymistavasta turvallisen. [13]

Lääkehoito: misoprostoli ja mifepristoni

Lääketieteellinen hoito nopeuttaa keskenmenon toteutumista odotettuun keskenmenoon verrattuna ja sopii hemodynaamisesti vakaille potilaille, joilla on vahvistettu kohdunsisäinen raskaus. Nykyisissä katsauksissa ja ohjeissa kuvataan kaksi keskeistä skenaariota: keskeytetty keskenmeno ja epätäydellinen keskenmeno, ja näiden kahden hoito-ohjelmat eroavat toisistaan. [14]

Monissa ohjeissa suositellaan keskenmenon lääketieteellistä hoitoa, jossa otetaan 200 mg mifepristonia suun kautta ja 800 mikrog misoprostolia 24–48 tuntia myöhemmin. Satunnaistetuissa tutkimuksissa on osoitettu, että mifepristonin lisääminen vähentää alipaineimun tarpeen todennäköisyyttä. [15]

Epätäydellisissä keskenmenoissa (kun osa kudoksesta on jo poistettu) misoprostolia voidaan käyttää monoterapiana kerta-annoksena, ja jotkut suositukset osoittavat 600 mikrogramman annoksen. Mifepristoni ei kuitenkaan tässä tilanteessa yleensä tarjoa lisähyötyä, jos hedelmöittynyt munasolu on jo poistettu. [16]

Lääkehoitoa koskevassa keskustelussa tulisi ottaa huomioon realistiset odotukset: vaikea kouristuskipu ja runsas verenvuoto alkavat usein useita tunteja misoprostolin ottamisen jälkeen ja ovat yleensä vakavimmillaan muutaman tunnin sisällä. Ohjeissa korostetaan myös kivunlievityksen (parasetamoli, tulehduskipulääkkeet) merkitystä ja selkeät kriteerit vaaralliselle verenvuodolle. [17]

Taulukko 3. Esimerkkejä lääkehoito-ohjelmista (logiikan ymmärtämiseksi, ei itsehoitoa varten)

Kliininen tilanne	Yleisesti käytetty järjestelmä	Kommentit
Jäätynyt raskaus	Mifepristonia 200 mg suun kautta, sitten 24–48 tuntia myöhemmin misoprostolia 800 mikrog (antoreitti riippuu protokollasta)	Yhdistelmä on yleensä tehokkaampi kuin pelkkä misoprostoli.
Jos mifepristonia ei ole saatavilla	Misoprostoli 800 mikrog, voidaan toistaa, jos protokollan mukaisesti ei ole vaikutusta	Lähestymistapaa kuvataan arvosteluissa ja käyttöoppaissa.
Epätäydellinen keskenmeno	Misoprostoli 600 mikrog kerran vuorokaudessa (joissakin suosituksissa)	Mifepristonista ei yleensä ole hyötyä, jos hedelmöittynyt munasolu on jo poistettu.

Keskeinen korjaus alkuperäiseen artikkeliin: siinä lukee mikrogrammoja, ei "80 mg".

Kirurginen hoito: milloin se on paras ja miten se tehdään turvallisemmin

Kirurginen hoito (useimmiten alipaineimu) valitaan, kun verenvuoto on tyrehdytettävä nopeasti, on merkkejä infektiosta, vaikea anemia, lääkitys tai raskauden hallinta on epäonnistunut tai kun potilas tietoisesti suosii "nopeaa ja ennustettavaa" hoitoa. Nykyiset ohjeet tukevat alipaineimua tehokkaana vakiovaihtoehtona. [18]

Monissa protokollissa suositaan manuaalista alipaineimua vähemmän traumaattisena vaihtoehtona "terävälle kaavinnalle", ja alle 12. raskausviikolle asti se voidaan usein suorittaa polikliinisesti riittävällä kivunlievityksellä ja kohdunkaulan valmistelulla tarpeen mukaan. Tarkat järjestelyt riippuvat hoitojärjestelmästä, mutta periaatteena on minimaalinen trauma ja riittävä tehokkuus. [19]

Infektioiden ehkäisyyn kirurgisten toimenpiteiden aikana kuuluu tyypillisesti antibioottiprofylaksia protokollien mukaisesti. Alkuperäisessä artikkelissa mainitaan doksisykliini toimenpidepäivänä, ja tämä logiikka on yleisesti ottaen linjassa "antibioottiprofylaksia aspiraation yhteydessä" -lähestymistavan kanssa. Yksityiskohdat (lääke, annostus, vasta-aiheet, vaihtoehdot) tulisi kuitenkin räätälöidä kulloinkin voimassa olevan paikallisen protokollan ja yksilöllisten riskien mukaan.

Aspiraation jälkeen on tärkeää seurata verenvuotoa ja kipua, kertoa komplikaatioiden merkeistä sekä keskustella ehkäisystä tai tulevan raskauden suunnittelusta. Tavoitteena ei ole rutiininomainen "pitkien lääkekuurien" määrääminen ilman käyttöaiheita; tavoitteena on turvallinen toipuminen ja tuki. [20]

Taulukko 4. Kirurgiset menetelmät: mitä yleisesti keskustellaan

Kohta	Mikä on tärkeää
Menetelmä	Tyhjiöimua suositaan usein traumaattisiin menetelmiin verrattuna.
Missä se suoritetaan?	Avohoito tai laitoshoito - riippuen kunnosta ja resursseista
Anestesia	Laitoksen protokollan mukaan tavoitteena on riittävä kivunlievitys.
Antibioottiprofylaksia	Usein suositellaan protokollan menettelyn ympärillä
Tärkeimmät riskit	Infektio, epätäydellinen tyhjennys, kohdunkaulan tai kohdun trauma (harvinainen)

Lähestymistapaa 'saata prosessi päätökseen nopeasti ja turvallisesti' on tarvittaessa näyttöön perustuva ja laajalti käytetty.[21]

Komplikaatiot, hätätilanteet ja hoito keskenmenon jälkeen

Kiireellistä hoitoa tarvitaan, jos on merkkejä vaarallisesta verenvuodosta, verenmyrkytyksen puhkeamisesta tai epäilystä kohdunulkoisesta raskaudesta. Potilasarvioinneissa ja kliinisissä materiaaleissa käytetään usein käytännöllistä kriteeriä vaaralliselle verenvuodolle: kahden terveyssiteen liottaminen tunnissa kahden peräkkäisen tunnin ajan sekä pyörtyminen, pyörtymistä edeltävä tila ja lisääntyvä heikkous. [22]

Septistä keskenmenoa epäillään, jos potilaalla on kuumetta, vilunväristyksiä, voimakasta lantionpohjan kipua, kohdun arkuutta, märkäistä tai pahanhajuista vuotoa ja kohonneita valkosoluarvoja. Hoitoon kuuluu laajakirjoisen laskimonsisäisen antibioottihoidon välitön aloittaminen ja kohdun tyhjennys tilan vakauttamisen jälkeen, koska antibioottien yhdistelmä ja infektoituneen kudoksen poisto ovat hoidon perusta. [23]

Erillinen osio on reesusgeenien estolääkityksestä. Suositukset vaihtelevat: esimerkiksi ennen 13. raskausviikkoa tapahtuvien keskenmenojen hoitosuosituksissa todetaan, että reesusgeenien estolääkitystä ei suositella lääkehoidossa eikä uhkaavan keskenmenon yhteydessä, mutta sitä suositellaan kirurgisen toimenpiteen yhteydessä. Muissa dokumenteissa saatetaan soveltaa "laajempaa" lähestymistapaa, erityisesti ensimmäisen raskauskolmanneksen loppupuolella, joten on tärkeää osoittaa koulutusteksteissä selvästi, että päätös riippuu tilanteesta ja protokollasta. [24]

Keskenmenon jälkeen kolme tärkeää aluetta ovat: fyysinen toipuminen, emotionaalinen tuki ja tulevaisuudensuunnitelma. Ovulaatio voi tapahtua jo kahden viikon kuluttua varhaisesta keskenmenosta, joten ehkäisystä keskustellaan välittömästi, jos uutta raskautta ei ole suunnitteilla. Jos uusi raskaus suunnitellaan, ei usein ole lääketieteellistä tarvetta "odottaa montaa kuukautta", mutta on järkevää odottaa, kunnes vuoto loppuu, ja keskustella yksilöllisistä riskitekijöistä. [25]

Taulukko 5. Varoitusmerkit: milloin tarvitaan kiireellistä apua

Oire	Miksi se on vaarallista?
Erittäin runsas verenvuoto, pyörtyminen, vaikea heikkous	Verenvuotoisen shokin ja vaikean anemian riski
Kuume, vilunväristykset, märkäinen tai pahanhajuinen vuoto	Septisen prosessin riski
Terävä toispuolinen kipu, olkapääkipu, huimaus	Kohdunulkoinen raskaus on mahdollinen
Lisääntyvä kipu, jota säännöllinen kipulääkitys ei lievitä	Komplikaatio, epätäydellinen evakuointi, infektio

Nämä merkit ovat tärkeämpiä kuin mitkään "kotisuunnitelmat", koska ne määräävät turvallisuuden. [26]

Taulukko 6. Keskenmenon jälkeinen hoito: mitä tyypillisesti käsitellään seurantakäynnillä

Aihe	Käytännön merkitys
Valmistumisen vahvistus	Oireiden ja tarvittaessa ultraäänen ja testien perusteella
Ehkäisy tai suunnittelu	Ovulaatio on mahdollinen kahdessa viikossa
Milloin syitä on syytä testata	Yleensä toistuvien tappioiden jälkeen, ei yhden jakson jälkeen
Mielenterveystuki	Keskenmeno vaatii usein erityistä tukea.
Valmistautuminen uuteen raskauteen	Yksilöllinen riskitekijöiden arviointi, foolihappo yleisten suositusten mukaisesti

Keskenmenon kokeneelle pariskunnalle hyvä kommunikointi ja selkeä hoitosuunnitelma voivat usein vähentää ahdistusta yhtä tehokkaasti kuin lääkitys.[27]