Raskauden hallinta ja uudelleenlähetys taktiikka potilaalla, jossa on proteettinen sydänventtiili

Viimeisten kahden vuosikymmenen aikana on ollut suuntaus lisätä raskaana olevien naisten proteesien sydänventtiilejä. Vuonna synnytyslääkärit, sisätautilääkärien, cardiologists on ongelmia ylläpitää näillä potilailla, johtuen fysiologisista ominaisuuksista raskauden (taipumus hyperkoaguloituvuutta), mahdollisuutta kehittää kohtuverenvuoto synnytyksen aikana, vaikeudet korjaaminen antikoagulaatiohoito taustalla keisarileikkaus. Potilailla, joilla on proteesin sydänläppien ovat tromboembolisten komplikaatioiden riski, bakteeriendokardiitti, proteesin toiminnan häiriöt johtuvat muodostumista fistelien implantin ympärillä johtuen ompeleen vika tai tukos proteesin venttiili. Maailman tilastojen mukaan äidin kuolleisuus naisilla, joilla on keinotekoinen sydänventtiili, on 2,9%.

Pitkäaikaisesti ei ole olemassa yhdenmukaisia standardeja tai kliinisiä suosituksia raskaana oleville naisille, joilla on keinotekoinen sydänventtiili. Vuonna 2003 oli suositusten American College of Cardiology ja American Heart Association for sairastavien potilaiden hoidosta hankitun sydänviat, tarkistettu vuonna 2006 ja 2008, jossa on erillinen luku hallintaa raskauden ja suositukset European Society of Cardiology hoitoon sydän- ja verisuonitautien raskaana oleville naisille. Vuonna 2010 maassamme oli kansalliset ohjeet "Diagnoosi ja sydän- ja verisuonitaudin hoidossa raskauden" kehittämä asiantuntijakomitea All-Venäjän Scientific Society of Cardiology. Näiden suuntaviivojen yksityiskohtaisesti mahdollisista protokollista raskaana oleville naisille, joilla on proteesin sydänläpät, riippuen venttiilin, sen asema, ja muita riskitekijöitä, kuten ennen tromboemboliat ja sydämen rytmihäiriöt, edut ja mahdolliset komplikaatiot soveltamisessa kirjautumalla.

Käsittelevässä kirjallisuudessa kysymystä raskauden keinotekoisilla sydänläppien, siinä korostetaan tarvetta raskauden suunnittelun, yksityiskohtaisen selvityksen vaihtoehdoista raskauden naisen ja hänen kumppaninsa, sekä antaa sille tietoja eduista ja riskeistä kunkin protokollien antikoagulanttihoidon sekä äidille että sikiölle.

Raskauden vaara keinotekoisilla sydänventtiileillä riippuu proteesin tyypistä ja sen asemasta sekä samanaikaisen patologian esiintymisestä. Näin ollen raskaus aortan venttiiliprofiililla on vähemmän trombogeeninen riski kuin proteesilla mitraalisella, keuhko- tai tricuspidiventtiilillä tai monivalvontulostuksella. Proteesin alkuperäinen trombogeenisyys riippuu sen tyypistä. Proteesit kuten Carbomedics, Medtronic Hall, St. Jude Medicalillä on alhainen trombogeenisyys, kun taas Starr-Edwards-proteesit ovat erittäin trombogeenisiä. Komplikaatioiden riski raskauden aikana lisääntyy myös, jos aiempi tromboembolia, eteisvärinä, mitraalinen ahtauma, hyperkoagulaatio ovat aiemmin sairastuneet. Tähän mennessä monet kysymykset ovat edelleen kiistanalaisia. Ei ole yksimielisyyttä suositeltavimmasta venttiilityypistä, kun se on tarpeen asentaa se raskauden suunnitteleville naisille. Bioproteeteilla on alhainen trombogeeninen riski, mutta nopeasti rappeutuvat. Mekaaniset venttiilit ovat kestäviä, mutta edellyttävät elinikäistä antikoagulanttihoitoa ja niillä on suurempi riski sekä tromboottisista että verenvuotokompleksista. Venttiilin valintaa koskeva kysymys olisi päätettävä erikseen jokaisessa yksittäisessä tapauksessa.

Tällä hetkellä, sillä antikoagulanttihoito Proteesikävelyyn sydänläpät käytetään varfariinin ja muiden K-vitamiini-antagonistien, hepariinit (fraktioimattoman ja alhaisen molekyylipainon hepariineja). Käyttämällä tarjoaa luotettavan varfariinin antikoagulanttivaikutusta, mutta johtaa usein komplikaatioita sikiölle (kuten embryopathy, spontaani keskenmeno raskauden alkuvaiheessa ja ennenaikaisen synnytyksen). Kumariinin alkiopatian kokonaisriski on noin 5-10% potilailla, jotka käyttävät varfariinia 5-12 viikkoa raskauden aikana. On osoitettu mahdollinen yhteys alkion ja esiintyvän lääkkeen annoksen välillä. Siksi varfariinin annos yli 5 mg vuorokaudessa johtaa alkioiden kehittymiseen lähes 50 prosentissa tapauksista. Veren hyytymisjärjestelmän valvontaa varfariinin käytön yhteydessä ohjaa INR (tavoitearvo 2,0-3,5, riippuen venttiiliprofiilin sijainnista).

Hepariini ei aiheuta vaaraa sikiölle, mutta se ei ole yhtä tehokas verensokerin suhteen. Tromboembolisten komplikaatioiden ilmaantuvuus hepariinilla koko raskauden aikana on 33% (verrattuna varfariinin käyttöön 3,9%). Mutta on olemassa vakavia komplikaatioita käytön hepariinin äidiltä - verenvuoto, osteoporoosi, hepariinin aiheuttama trombosytopenia, tromboemboliset komplikaatiot, mikä rajoittaa sen käyttöä synnytykseen käytännössä. Raskaana olevan naisen hoitaminen fraktioimattomalla hepariinilla on ongelmallista, koska APTTV: tä on jatkuvasti seurattava ja ylläpidettävä sen tasoa. Pienimolekyylipainoisten hepariinien käyttö tällaisissa tapauksissa on edelleen kiistanalainen ongelma - niiden käyttöä raskauden aikana proteesien sydänventtiileillä ei vielä tutkita riittävästi.

On olemassa useita raportteja raskauden keinotekoinen sydänläppien: vaihtoehto raskauden varfariinia on varfariinia peruutus ennen hedelmöitystä kanssa korvaavan fraktioimattoman tai hepariini on 13 viikko, jotta vähennetään riskiä embriopaty. Sitten varfariinia säädetään uudelleen 34 viikkoon raskauden jälkeen, jolloin potilas siirretään fraktioimattomaan tai pienimolekyylipainoiseen hepariiniin ennen toimitusta. On myös mahdollista korvata varfariini fraktioimattomalla hepariinilla 5 - 12 viikon aikana, minkä jälkeen varfariinin jatkaminen 35 viikkoon saakka. 36 viikosta syntymään asti varfariini korvataan hepariinilla. On protokolla suorittaa terapeuttisen annoksen LMWH koko raskauden kontrollin alaisena anti-Xa-(suositeltava arvon maksimoimiseen valmistajan suosittelemaa anti Xa 4 tuntia ihonalaisen injektion jälkeen). Lopuksi on mahdollista säilyttää koko raskaus fraktioimattomalla hepariinilla ylläpitämällä APTTV-tasoa tasolle, joka on 1,5-2 kertaa normaalia enemmän (tavallisesti 24-34 sekuntia). 8 tuntia ennen keisarileikkauksen toimintaa hepariini mitätöidään, kun se alkaa syntymän jälkeen yhdessä päivässä yhdessä varfariinin kanssa, kunnes INR 2.0: n taso saavutetaan. Sitten hepariini mitätöidään.

Jos synnytystilanteessa tarvitaan varotoimia varfariinin käytön aikana, tarvitaan uusi rakeinen plasmaa veren alenemisen vähentämiseksi, sillä K-vitamiinin vaikutus saavutetaan vasta 24 tunnin kuluessa. Päätä menetelmä antikoagulanttihoidon raskauden tulisi sisältyä arvio tromboembolismiriskiin, kuten tyyppi ja venttiilin asento tromboembolia historiassa, sillä valinta hoito tulee myös vaikuttaa potilaan mieltymykset.

Kirjallisuudessa on kuvauksia työstä potilailla, joilla on proteesianavaat. GAZU RKB MZ RT: stä vuodesta 1981 lähtien suoritettiin 13 potilasta, joilla oli proteettiset sydänventtiilit. Kuitenkin kirjallisuudessa, jota meillä on, emme ole kohdanneet kuvausta toistuvasta annostuksesta potilaalla, jossa on proteettinen sydänventtiili. Ottaen huomioon tämän asian merkitys ja huono tietämys tarjoamme oman kliinisen havainnon.

Lokakuussa 2007 raskaana A. 24 vuotta kirjoilla patologian osaston raskaana Gause RCH RT terveysministeriön kanssa ja raskauden diagnosointiin on 37-38 viikkoa, valtion jälkeen aorttaläppäleikkaus on korostunut aortan vajaatoiminta aorttaläpän kanssa kaksilehtinen vuonna 1996, sydämen rytmihäiriöitä anamneesin (kammiotakykardia), nousevan aortan, CHF0: n, FK1: n laajeneminen.

Anamnestistä: vuonna 1996 hänet käytti aorttaläpän vajaatoimintaa kaksoispuutarorttiventtiilillä (aorttaläpän proteettit Carbomedics-proteesilla). Jälkeen leikkauksen aikana otin fenyylin 1,5 tablettia päivässä säilyttäen PTI 63-65%. Raskauden aikana (2007) hän otti fenyyliä jopa 14-15 viikossa, sitten siirrettiin varfariinille 2,5 mg. (annoksen säätäminen INR: n kontrolloinnissa tasolla 2,25-2,5, PTI - 40-50%).

Raskaus: ensimmäinen ja kolmas trimesteri ilman ominaisuuksia. Toisen kolmanneksen ultraäänitutkimuksessa esiintyi IA-tutkinnon fetoplaasentaalisen veren virtauksen rikkomista. Hoitoa tehtiin parantamaan sikiön veren virtausta päiväkodeissa. Echocsilla: AK-proteesi toimii normaalisti. Sydänontelon mitat ovat tavanomaisissa rajoissa. Nousevan aortan laajentaminen. Kohtuullinen mitraalinen ja tricuspid regurgitation. Keuhkovaltimoventtiili ilman merkkejä vajaatoiminnasta.

Kun otetaan huomioon ekstragenitaalinen patologia, päätettiin raskauden loppuun suorittamalla keisarileikkausosasto suunnitellulla tavalla.

Warfariinia annetaan 2,5 mg. 1 kertaa päivässä, annoksen säätöä pitämään yllä olevat INR-tasot alueella 2,0-3,0 ja PTI välillä 50-70% (80-100% normaali). 9 päivää ennen varfariinin antoa hepariini lopetettiin 5000 EDE: n annoksena ihonalaisesti 3 kertaa päivässä APTTV: n kontrolloimalla (tavoitetaso 45 sekuntia). 38-39 viikkoa raskauden aikana potilas läpikäsi suunnitellun keinotekoisen leikkauksen, 2890 painoinen tyttö otettiin ulos Apgar-asteikolla 8-9 pistettä. Toimen kesto on 51 min. Veren menetys oli 700 ml. Toimenpide meni ilman komplikaatioita. Antibakteerinen hoito aloitettiin intraoperatiivisesti (napanuoran kiinnittymisen jälkeen) ja jatkoi leikkauksen jälkeen. 10 tuntia operoinnin jälkeen hepariini 5000 yksikköä ruiskutettiin subkutaanisesti 3 kertaa päivässä APTT: n kontrolloimalla APTT: n tavoitetason saavuttamiseksi. Kolmantena päivänä toimituksen jälkeen varfariinia otettiin 2,5 mg kukin. 1 kertaa päivässä. Samanaikaisesti hepariinin annos pieneni 2500 yksikköön 3 kertaa päivässä. Päivänä 5 annon jälkeen hepariinin anto lopetettiin. Varfariinin annosta säädettiin kahden päivän ajan MNO: n ja PTI: n päivittäisellä seurannalla. Synnytyksen jälkeinen aika kului ilman komplikaatioita. 12. Päivänä leikkauksen jälkeen taudin takia varfariinin otto 5 mg: n annoksella. Päivässä koagulogrammissa vakiintunut.

Potilas vapautuu päivänä 13 synnytyksen jälkeen tyydyttävässä kunnossa kardiologin valvonnassa. PTI: n ja INR: n suositus ensimmäisellä viikolla 3 kertaa, toisella viikolla 2 kertaa, kolmannella viikolla 1 kertaa, seuraavina viikoina 1 kertaa 2 viikkoa. Synnytyksen myöhäisessä synnytyksessä komplikaatioita äidistä ja lapsesta ei havaittu. Tällä hetkellä tyttö on 4-vuotias, kasvaa ja kehittyy normaalisti. Kehittyneistä vertaisarvioijista ei jää jäljessä.

Helmikuussa 2011, ottaen huomioon suuren varfariiniannoksen (5 mg / vrk) taustalla, oli toinen suunnittelematon raskaus, joka päättyi täydelliseen spontaaniin aborttiin 11 viikon ajan. Saman vuoden elokuussa, 29-vuotiaana, oli kolmas raskaus, myös suunnittelematon, jonka potilas päätti pitää.

Toukokuussa 2012 tuli raskaana olevan GASU RKB MZ RT: n patologian laitos diagnoosiin: raskaus 36 viikkoa, arpi kohdussa; kun aorttaläppäventtiili korvasi vuonna 1996 voimakkaan aorttaläpän vaurioitumisen vuoksi aivoverenkierron aortan venttiilillä, nousevan aortan kohtuullisen laajenemisen vuoksi. CHF 0. FC 1. Sikiön kromosomipoikkeavuus (ultraäänen mukaan). Sisällön kasvun hidastumisen epäsymmetrinen muoto. Punnittiin perheen anamneesi.

Tämän raskauden aikana: raskaus tapahtui suunnittelemattomana annoksena 5 mg varfariinia. Päivässä. Sen jälkeen, kun raskaus todettiin, varfariinin annos pieneni 3,125 mg: aan. (tavoite INR 2,5-3,5), jotta voidaan vähentää lääkkeen teratogeenista vaikutusta sikiöön. Toisessa trimesterissä ultraäänitutkimuksessa havaittiin sikiönkestävän veren virtauksen IA st. Loukkaaminen. Hoito suoritettiin fetoplaaksin verenkierron parantamiseksi. Kolmessa viikossa raskauden aikana ultraäänellä löydettiin kromosomaalisen poikkeavuuden merkkejä - ventrikulaarisuutta, tubulatiivisten luiden lyhentämistä (asymmetristä ZVUR). Perhehistoria on rasitettu - potilaan toinen aviomies on hypokondroplasia, autosomaalinen hallitseva perinnöllinen tyyppi, jonka jälkeläisten riski on 50%. Raskaana oleva nainen kieltäytyi tarjoamasta cordocentesiä hänelle.

Päivä ennen toimitusta suoritetaan sikiön ultraääni paljasti: sikiön pään koko on 37-38 viikkoa, 35-36 viikkoa, vatsa, putkiluun 31 -32viikko sivukammioihin - 7 mm. Hedelmien paino 2620 g. Yksi johto sikiön kaulan ympärillä. Myometrium heijastuksen projektiossa on 3,4-3,8 mm.

Echo CS: n aikana ei ollut epänormaalia aorttaläpän proteesin toimintaa. Nousevan aortan keskimääräinen laajeneminen havaittiin.

Hoito: Varfariinin annos pienenee 2,5 mg: ksi. Päivässä. 9 päivää ennen toimitusta raskaana oleva nainen siirrettiin hepariiniin 5000 ED 3 kertaa päivässä, sitten hepariinin annos nostettiin arvoon 5000 ED 4 kertaa päivässä APTT: n kontrollin jälkeen jokaisen injektion jälkeen. 8 tuntia ennen toimitusta, hepariini mitätöidään.

38 viikkoa kestäneessä raskausvaiheessa suoritettiin suunniteltu keisarileikkaus, jossa naispuolinen naaras, jonka paino oli 2450 grammaa, 47 cm pitkä, keräsi Apgar-asteikolla 8-9 pistettä. Toimen kesto on 40 minuuttia. Veren menetys 500 ml. Komplikaatiot eivät olleet. Bakteeriperäisen endokardiitin estämiseksi intraoperatiivisesti ja leikkauksen jälkeisenä aikana määrätään antibakteerinen hoito. Lapsi tutkittiin neonatologin avulla, diagnoosi tehdään: 1. Asteen kohdunsisäinen hypotrofia. Mitään muuta patologiaa ei tunnistettu.

Hepariinin annostelua jatkettiin 12 tuntia annostelun jälkeen 5 000 yksikössä 3 kertaa päivässä. Eräänä päivänä keisarileikkauksen jälkeen hepariini peruttiin ja 0,6 mg fraktipariinia annettiin. 2 kertaa päivässä, subkutaanisesti (D-dimeerien kontrolloimana) samana päivänä varfariinin käyttöä 2,5 mg: n annoksena jatkettiin. Annoksen korjaaminen sitten 5 mg: aan ja edelleen 6,5 mg: aan (tavoitteen INR saavuttamiseksi). 5. Päivänä leikkauksen jälkeen, INR 2.3; PTI 50%. Synnytyksen jälkeen ilman komplikaatioita.

Potilas vapautettiin yhdeksäntenä päivänä hoidon jälkeen lapsella tyydyttävässä tilassa kardiologin valvonnassa korjatakseen antikoagulanttihoidon annosta veren hyytymisjärjestelmän parametrien säätelyn avulla.

Kirjallisuuden mukaan raskauden alkamista ja pidentymistä naisilla, joilla on keinotekoinen sydänläppä, ei suositella. Kliinisen havainnon kiinnostus on se, että potilas, jolla on proteettinen sydänventtiili, toimitetaan jälleen edullisella lopputuloksella asianmukaisesti valitulla antikoagulanttiterapialla.

Lääketieteen kandidaattori, synnytys- ja naistentautien osasto Nigmatullina Nigina Amonovna. Toistuvan annostelun raskauden hallinta ja taktiikka potilailla, joilla on proteettinen sydänventtiili // Käytännön lääketiede. 8 (64) joulukuu 2012 / määrä 1

[1], [2], [3], [4], [5]