Lannerangan nikamamurtumat: syyt, oireet, diagnoosi, hoito

Lannerangan nikamien kompressiomurtumat ovat itsenäinen ja vakavampi kliininen lannerangan nikamien murtumien muoto. Toisin kuin kompressiokiilamurtumiin, niihin liittyy aina vierekkäisten nikamien välilevyjen vaurioita ja nikamien pirstaloitumista erillisiksi palasiksi. Luonteeltaan nämä vammat luokitellaan stabiileiksi vammoiksi.

Lannerangan nikamien kompressiomurtumat muodostavat 14,7 % kaikista lannerangan vammoista ja 19,9 % lannerangan nikamien kompressiokiilamurtumista.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Mikä aiheuttaa lannerangan nikamien puristusmurtumia?

Nämä nikamavammat tapahtuvat tiukasti määritellyllä puristusmekanismilla, eli tapauksissa, joissa murskausvoima vaikuttaa pystysuunnassa ja nikamarungot sijaitsevat pystysuorassa linjassa. Tällainen lannerangan nikamien järjestely on mahdollinen tapauksissa, joissa lanneranka on kohtalaisessa koukistumisessa ja tälle selkärangan osalle ominainen lordoosi katoaa. Useimmiten puristusmurtumat sijaitsevat ensimmäisen ja kolmannen lannenikaman alueella. Murtumia syntyy, kun kaadetaan suorille jaloille tai pakaroille lannerangan lievällä koukistumisella tai kun merkittäviä painoja putoaa uhrin hartioille tai selälle, kun hän on lievästi kallistuneessa asennossa. AG Karavanov (1946) kuvasi samanlaisen ensimmäisen lannenikaman vamman radio-ampujalla lentokoneen syöksyn aikana. Tällaiset murtumat ovat mahdollisia myös ulosheiton aikana.

Pitkään uskottiin, että lannerangan nikamien puristusmurtumia esiintyy selkärangan liiallisessa koukistumisessa ja että vain määrälliset väkivaltapiirteet johtavat näiden vammojen syntyyn. Vuonna 1941 Lob esitti ja perusteli ensimmäisenä teorian välilevyn "räjähdysvoimasta" näiden vammojen synnyssä. Hän korosti, että välilevyn räjähdysvoima riippuu nikamien välisen levyn korkeudesta. Puristusmurtumien syntymekanismia tutki yksityiskohtaisesti Roaf (1960) ja klinikallamme E. A. Kovalenko (1965).

Roafin mukaan, kun pystysuoraan suoristettuun lannerangaan kohdistetaan pystysuoraa väkivaltaa, kallon päätylevy taipuu ja työntyy aluksi merkittävästi runkoon päin ja kuiturengas työntyy hieman eteenpäin ilman, että nucleus pulposuksen muoto muuttuu. Tästä johtuvan nikamien sisäisen paineen nousun seurauksena verta vuotaa nikamista paravertebraaliseen tilaan, johon liittyy merkittävä valtimopaineen lasku ("shokki-adsorptio"-mekanismi). Seuraava väkivaltavaikutus luo yhä merkittävämpää painetta kallon päätylevyyn ja johtaa lopulta sen repeämiseen. Nucleus pulposus syöksyy levyn vikaan, mikä hydraulisen vaikutuksen lakien mukaan repii nikaman erillisiksi palasiksi. Yleensä nikamien puristumisen aste tällä mekanismilla on merkityksetön, koska koko väkivallan voima käytetään rungon repeämiseen.

Niinpä lannerangan nikamien puristusmurtumat, sekä syntymekanismin että morfologisten muutosten perusteella, edustavat selkärangan erityistä vammaa. Tämän vamman piirteisiin kuuluu nikaman voimakas pirstoutuminen useiksi erillisiksi palasiksi, joista yleensä on kaksi suurinta - etu- ja takaosa. Yleensä vierekkäiset nikamien välilevyt repeävät ja vaurioituneiden välilevyjen aine asettuu kahden pääpalan väliin. Takapalan siirtyminen selkäydinkanavaa kohti ja merkittävä verenvuoto voivat aiheuttaa selkäytimen komplikaatioita. Nikaman luuaineen vaurion vakavuus vaikuttaa negatiivisesti sen regeneratiivisiin kykyihin. Tällaisen murtuman paraneminen kestää paljon kauemmin kuin tavanomaisen kiilamaisen puristusmurtuman paraneminen.

Lannerangan nikamien puristusmurtumien oireet

Vamman olosuhteiden ja väkivaltamekanismin selvittäminen antaa aiheen epäillä lannerangan nikamien puristusmurtumaa. Pääasialliset kliiniset oireet ovat samanlaisia kuin lannerangan nikamien kiilamaisen puristusmurtuman kliiniset ilmentymät. Näiden oireiden voimakkuus ja vakavuus ovat kuitenkin paljon voimakkaampia.

Uhrin valitukset ja objektiivisen kliinisen tutkimuksen tiedot ovat samankaltaisia kuin lannerangan nikamien puristuskiilamurtumissa on kuvattu. Uhrien yleiskunto on vakava, useammin havaitaan lievää shokkioireyhtymää, ihon ja limakalvojen kalpeutta. Merkittävästi useammin havaitaan vatsakalvon ärsytystä, suolen halvausta ja virtsaumpea. Tämä selittyy huomattavasti suuremmalla retroperitoneaalisen verenvuodon määrällä. Näissä vammoissa tehdään joskus hätälaparotomia epäiltyjen sisäelinvaurioiden vuoksi. Uhrin tyypillinen asento on kyljellään lonkat koukussa ja vatsaa vasten.

Lannerangan nikamien kompressiomurtumien neurologisia oireita havaitaan 88,2 %:lla lannerangan nikamien kompressiomurtumia sairastavista. On tärkeää huomata, että konservatiivisesti hoidetuilla lannerangan tyven kompressiomurtumia sairastavilla neurologisten oireiden paheneminen on lähes väistämätöntä. Joillakin uhreilla, joilla on akuutissa vaiheessa vain lieviä tai ei lainkaan neurologisia oireita, voi kehittyä pitkällä aikavälillä vakavia radikulaarisia tai selkäydinsairauksia.

Lannerangan nikamien puristusmurtumien diagnosointi

Kaksi tyypillistä projektiota antaa yleensä kattavan kuvan vaurioiden luonteesta. Tässä tapauksessa syntyy hyvin tyypillinen ja ainutlaatuinen kuva.

Lanneranka on suorempi kuin normaalisti. Tämä johtuu nikamavälitilojen selkeydestä alaselässä. Tämä korostaa okahaarakkeiden sijaintia kaikilla tasoilla - ne ovat keskitetymmin nikamien varjoihin nähden. Murtuneen nikaman lateraaliset reunakappaleet ulottuvat viereisten lannenikamien kappaleiden lateraalisten ääriviivojen ulkopuolelle, murtunut kappale näyttää poikkileikkaukseltaan leveämmältä. Murtuneen kappaleen viereisten nikamienvälitilojen korkeudessa havaitaan laskua. Nikaman korkeudessa ei havaita laskua. Se näyttää vain matalammalta kuin viereiset kappaleet poikittaisläpimitan kasvun vuoksi.

Profiilikuvauksessa näkyy murtuneen nikaman anteroposteriorisen koon kasvu. Sen vatsapinta ulottuu jäljellä olevien nikamien etureunan ulkopuolelle. Murtuneen nikaman takaosa on siirtynyt taaksepäin - selkäydinkanavaa kohti - ja enemmän tai vähemmän deformoi selkäydinkanavan etuseinää muodostavaa suoraa viivaa. Nikamarungon kallon- ja takimmaiset päätylevyt ovat katkenneet ja niiden eheys on heikentynyt. Murtuman etu- ja takaosan välissä näkyy rako, joka näyttää murtumatason spondylogramissa. Joskus tällainen rako ei ole näkyvissä murtumatason ja keskisäteen yhteensopimattomuuden vuoksi. Tällöin se näkyy epäsäännöllisen muotoisena valaistuna alueena, jonka ääriviivat ovat epäselvät. Murtuman etummainen osa voi olla puolet rungosta, mutta ei niin harvoin se muodostaa siitä kolmanneksen. Yleensä murtuman pienempiä nikaman osia ei havaita spondylogramissa. Sivusuunnassa tehdyssä spondylogrammissa näkyy selvästi vierekkäisten nikamien välisten tilojen korkeuden lasku. Joissakin tapauksissa voidaan havaita myös etummaisen fragmentin korkeuden lasku.

Tämä on tyypillisin röntgenkuva lannerangan nikamien kompressiomurtumista.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Lannerangan nikamien kompressiomurtumien hoito

Ligamenttilaitteiston, erityisesti etu- ja takaosan pitkittäisten nivelsiteiden, säilyttäminen puristusmurtumissa antaa useille kirjoittajille oikeuden puhua konservatiivisen hoidon puolesta, joka koostuu yksivaiheisesta pakotetusta reduktiosta, jota seuraa immobilisaatio 3-4 kuukaudeksi (Holdswortli) - 9-12 kuukaudeksi (AV Kaplan).

Pakotetun yhden vaiheen reduktiotekniikka on samanlainen kuin se, jota kuvasimme puristuskiilamurtumien hoidossa.

Korsetin käyttöaika määräytyy sen mukaan, milloin spontaanisti etummaisen pitkittäisnivelsiteen kalkkeutumisen aiheuttama etummaisen luutukos alkaa.

Konservatiivinen hoito, jonka tuloksena on spontaani etummainen luutukos, ei usein toivu uhrista. Kuten lukuisat löydökset vanhojen nikamien sirpaloituneiden kompressiomurtumien kirurgisissa toimenpiteissä ovat osoittaneet, kivun ja muiden komplikaatioiden syynä jopa etummaisen spontaanin luutukoksen alkaessa on repeytyneiden välilevyjen massojen asettuminen murtuneen nikaman palasten väliin. Tällainen asettuminen johtaa siihen, että vain murtuneen nikaman etummainen osa on kiinnittynyt viereisten nikamien kappaleisiin. Toiminnallisesti vastuullisin takimmainen osa pysyy liikkuvana. Liikkuvan osan läsnäolo sekä vaurioituneiden välilevyjen jäänteet ovat kivun ja muiden myöhäisten komplikaatioiden syy. Siksi takimmainen spondylodeesi on myös näissä tapauksissa tehoton.

Nikamarungon osittainen korvaava leikkaus

Osoitus murtuneen nikamarungon osittaisesta resektiosta ja sitä seuraavasta osittaisen korvaavan tyypin anteriorisesta spondylodesista on nikamarungon puristusmurtuma.

Kirurgisen toimenpiteen tavoitteena on luoda olosuhteet etummaisen luutukoksen muodostumiselle murtuneen nikaman rungon takaosan ja viereisten nikamien rungon välille poistamalla repeytyneiden nikamien välissä olevien massojen olemassa oleva asento; poistamalla vaurioituneiden nikamien jäänteet; palauttamalla vaurioituneen etummaisen nikaman normaali korkeus ja normalisoimalla nikamien takaosien anatomiset suhteet.

Mitä aikaisemmin toimenpide tehdään, sitä teknisesti helpompaa ja yksinkertaisempaa se on toteuttaa. Intervention kesto kussakin yksittäistapauksessa riippuu uhrin tilasta, aiemman vamman yleisten ilmiöiden vakavuudesta ja samanaikaisten vammojen olemassaolosta tai puuttumisesta. Vasta-aiheiden puuttuessa optimaalinen aika kirurgiselle toimenpiteelle on 5–7 päivää vamman syntymishetkestä.

Paras kivunlievitysmenetelmä on endotrakeaalinen anestesia lihasrelaksanteilla. Tämän tyyppisellä kivunlievityksellä saavutettu lihasten rentoutuminen ja spontaani hengityksen pysähtyminen helpottavat merkittävästi leikkauksen teknistä suorittamista. Verenhukan oikea-aikainen, perusteellinen ja huolellinen korvaaminen on välttämätöntä.

Potilaan sijainti leikkauspöydällä riippuu valitusta kirurgisesta lähestymistavasta.

Nykyiset lannerangan nikamien kirurgiset lähestymistavat voidaan jakaa kolmeen ryhmään: takaosan ja postero-ulkoisen, anteriorisen transperitoneaalisen, anteriorisen ja anteriorisen ulkoisen ekstraperitoneaalisen lähestymistavan.

Takakautta tehtävää lähestymistapaa käytetään eniten ortopediassa ja traumatologiassa. Tämä lähestymistapa luo riittävästi tilaa oka-, poikittais- ja nivellisäkkeiden sekä lannerangan nikamien kaarien manipuloinnille.

Postero-external-lähestymistapaa (lumbotransversektomia) käyttävät fysiatrian kirurgit laajalti radikaaleihin toimenpiteisiin lannerangan tuberkuloottisessa spondyliitissa. Kokemuksemme vahvistaa käsityksen, että tämä kirurginen lähestymistapa mahdollistaa vain "pieniä" toimenpiteitä nikamiin, kuten leesion kaavinnan ja biopsian, koska se ei luo riittävästi tilaa manipulaatioille eikä mahdollista niiden visuaalista hallintaa. Jotkut kirurgit käyttävät anteriorista transperitoneaalista kirurgista lähestymistapaa. Hensellin (1958) mukaan tämä lähestymistapa ei ole yleistynyt usein esiintyvien komplikaatioiden, kuten dynaamisen suolitukoksen ja suolilieveksen verisuonten tromboosin, vuoksi. Vuonna 1932 V. D. Chaklin ehdotti vasemmanpuoleista anteriorista-external-extraperitoneaalista lähestymistapaa alempiin lannerangan nikamiin. Myöhemmin tätä lähestymistapaa muokattiin ylempiin lannerangan nikamiin. Hensell (1958) kuvasi anteriorista ekstraperitoneaalista lähestymistapaa, joka suoritettiin paramediaaniviillon kautta.

Optimaaliset kirurgiset lähestymistavat ovat seuraavat.

1. Anteriorista ekstraperitoneaalista paramediaanilähestymistapaa käytetään lumbosakraalin ja lannerangan nikamien, mukaan lukien toisen lannerangan nikaman kaudaalisen osan, käsittelyyn.

Näille selkärangan osille voidaan käyttää myös V. D. Chaplinin mukaista anterior-extraperitoneaalista vasemman- ja oikeanpuoleista pääsyä. V. D. Chaklinin lähestymistavan haittapuolena on sen korkea traumaattinen luonne.

2. Jos manipulaatioita tarvitaan toisella lannerangan nikamalla ja ensimmäisellä lannevälilevyllä, mukaan lukien ensimmäisen lannerangan rungon pyrstöosa, käytetään vasemmanpuoleista ekstraperitoneaalista anterior-external-lähestymistapaa, jossa yksi alemmista kylkiluista resektio tehdään.

Tarvittaessa tämä kirurginen lähestymistapa voidaan helposti muuntaa ekstraperitoneaaliseksi transthorakaaliseksi lähestymistavaksi, mikä mahdollistaa samanaikaiset manipulaatiot sekä lanne- että rintarangassa.

3. Ensimmäiseen lannerangan nikamaan, jos on tarpeen suorittaa manipulaatioita toisen lannerangan nikaman kallonpuoleiseen osaan ja toisen lannerangan nikaman runkoon - transpleuraalinen lähestymistapa diafragmatomialla. Joillakin henkilöillä tämä kirurginen lähestymistapa mahdollistaa intervention kolmannen lannerangan nikaman kallonpuoleiseen osaan.
4. Transpleuraalinen kirurginen pääsy alempaan rinta-, keski- ja ylempään rintanikamaan, sekä oikealla että vasemmalla puolella.

Nikamamanipulaatiot. Yksi kirurgisista menetelmistä on murtuneen nikaman rungon ja viereisten vaurioituneiden nikamien paljastaminen. Nikamien kätevän manipuloinnin kannalta on välttämätöntä, että murtuneen nikaman runko, nikamien välilevy ja päällä olevan nikaman pyrstöpuoliskko, nikamien välilevy ja alla olevan nikaman kallonpuoleinen puolisko paljastuvat kokonaan. Suuret verisuonet siirretään ja suojataan leveillä, kaarevilla hisseillä, jotka asetetaan etummaisen pitkittäisnikaman ja nikamaa edeltävän faskian väliin. Suonten jännitystä on tarpeen vapauttaa säännöllisesti normaalin verenkierron palauttamiseksi niissä. Yleensä paravertebraaliset kudokset immobilisoidaan vammahetkellä ulos valuneella verellä. Etummainen pitkittäisnikama voi olla pituussuunnassa kerrostunut, mutta se ei koskaan repeydy poikittaissuunnassa. Yleensä repeytyneiltä nikamien välilevyiltä puuttuu niiden luontainen turgori, eivätkä ne erotu tyypillisten harjanteiden muodossa. Kolmannen lannenikaman tasolla pallean vasemman keskiristilihaksen kuidut ovat kudottuja etummaiseen pitkittäisnikamaan. Pallean ristikappale ommellaan kiinni väliaikaisella ligatuurilla ja katkaistaan. On muistettava, että munuaisvaltimo kulkee sen keskireunaa pitkin. Kaksi paria lannerangan valtimoita ja laskimoita, jotka kulkevat nikamien etupintaa pitkin, eristetään, ligoidaan ja dissektoidaan. Etumainen pitkittäinen nivelside dissektoidaan esiliinamaisesti ja taitetaan oikealle tyvestä oikealle. Se viiltyy murtuneen nikaman rungon vasempaan sivupintaan, viereiseen nikamanvälilevyyn, päällä olevan nikaman pyrstöpuoliskoon ja alla olevan nikaman kallonpuoleiseen puoliskoon, sympaattisen rungon reunasta hieman sisäänpäin. On muistettava, että etummainen pitkittäinen nivelside on läheisesti yhteydessä nikamiin ja ulottuu vapaasti nikamienvälilevyjen yli.

Kun etummainen pitkittäinen nivelside on irrotettu ja taitettu oikealle, paljastuu nikamien anterolateraalinen pinta. Palaset poistetaan pinseteillä. Yleensä murtuneen nikaman rungon etuosasta on yksi suuri pala, jonka alla on pienempiä palasia, fibriinihyytymiä ja nikamien välisiä massoja. Luunpalaset poistetaan melko helposti, ne ovat yhteydessä nikamaan vain kuitukudoksen avulla. Vamman luonteesta riippuen murtuneesta nikamasta poistetaan suurempi tai pienempi osa. Usein vain murtuneen nikaman sivu- ja takaosa jäävät jäljelle. Repeytyneet välilevyt on poistettava kokonaan. Päällä olevan nikaman pyrstölevy ja alla olevan nikaman kallonpäälevy poistetaan. Kaikkien vaurioituneiden kudosten poistamisen jälkeen muodostuu suorakaiteen muotoinen vika, jonka seinämät ovat murtuneen nikaman taka- ja sivuosat sekä viereisten nikamien rungon pyrstö- ja kallonpääpinnat. Kaikki ne muodostuvat vuotavasta sienimäisestä luusta. Tarvittaessa etummainen dekompressio voidaan suorittaa myös poistamalla murtuneen nikaman takaosa.

Etummaisen dekompression tarve ilmenee monimutkaisissa murtumissa. Murtuneen nikaman takimmainen osa siirtyy taaksepäin ja muuttaa selkäydinkanavaa aiheuttaen selkäytimen puristumista. Näissä tapauksissa selkäydinkanavan luumeniin työntyvä murtuneen kappaleen takimmainen osa poistetaan silmämääräisesti ja suoritetaan leikkaus nikamakappaleen täydelliseksi korvaamiseksi.

Leikkauksen jälkeinen hoito

Leikkauksen jälkeen potilas asetetaan selinmakuulle suojattuun sänkyyn. Hänelle annetaan kohtalainen koukistusasento. Tämä saavutetaan koukistamalla jalkoja hieman polvi- ja lonkkanivelistä polvinivelen alle asetetun rullan päällä. Potilas viettää tässä asennossa ensimmäiset 10–12 päivää. Tämän jälkeen hänet asetetaan valmiiksi tehtyyn kipsisänkyyn, joka toistaa selkärangan normaaleja fysiologisia käyriä. Potilas pysyy tässä sängyssä 3–4 kuukautta. Lannelordoosia voidaan muodostaa myös aiemmin kuvattujen riippumattojen avulla.

Laskimonsisäinen nesteinfuusio (veri, polyglusiini) lopetetaan valtimopaineen vakiinnuttua. Käyttöaiheiden mukaan annetaan kipulääkkeitä, sydänlääkkeitä ja happea. Ekstubaatio suoritetaan spontaanin hengityksen palautumisen jälkeen. Yleensä kaikki parametrit palautuvat normaaleiksi leikkauksen loppuun mennessä tai muutaman tunnin kuluessa sen päättymisestä. Leikkauksen jälkeisenä aikana suositellaan antibiootteja.

24 tunnin kuluttua ihonalaiskudokseen asetetut kumiletkut poistetaan. Suolen halvaus ja virtsaumpeutuminen ovat mahdollisia.

Yleensä 2–3 päivän loppuun mennessä potilaan tila paranee. 3–4 kuukauden kuluttua asetetaan suuri kipsikorsetti. Potilas kotiutetaan avohoitoon. 4–6 kuukauden kuluttua korsetti poistetaan. Tällöin murtuneen ja viereisen nikaman välinen luublokki on jo radiologisesti määritetty.

On pidettävä mielessä, että röntgenkuvassa yleensä vain siirteen kortikaalinen osa on selvästi näkyvissä, ja sen suuri sienimäinen osa menetetään nikamarunkojen massassa.

Näin ollen varhainen primaarinen kirurginen hoito uhreille, joilla on suljettuja puristusmurtumia tai lävistäviä murtumia lannerangan nikamissa, antaa hyvän tuloksen ehdottamamme ja edellä kuvatun menetelmän mukaisesti. Toimenpiteen avulla luodaan olosuhteet luutukkeuman nopeimmalle mahdolliselle alkamiselle. Vaurioituneiden välilevyjen poistaminen sulkee pois selkäydinelementtien myöhäisten komplikaatioiden mahdollisuuden. Murtuneen nikaman rungon osittainen ja tarvittaessa täydellinen korvaaminen mahdollistaa selkärangan ei-natiivin vaurioituneen segmentin normaalin korkeuden säilyttämisen ja estää selkärangan aksiaalisen muodonmuutoksen kehittymisen. Luun fuusion alkaminen vaurioituneen ja viereisten nikamien alueella sulkee pois selkärangan myöhemmän toiminnallisen vajaatoiminnan.