Krooninen balanopostiitti: kurssi

Krooninen balanopostiitti on pitkäaikainen tai usein toistuva terskan ja esinahan tulehdus. Toisin kuin akuutti jakso, joka usein häviää lyhyen hoitojakson jälkeen, krooninen balanopostiitti johtuu yleensä taustalla olevista sairauksista, kuten jatkuvasta ärsytyksestä, fimoosista, diabeteksesta, ihosairaudesta tai toistuvista infektioista.

On tärkeää ymmärtää, että termi "balanopostiitti" viittaa tulehduksen kohtaan, ei yksittäiseen tiettyyn syyhyn. Eurooppalaisissa ohjeissa korostetaan, että tämä termi kattaa useita, joskus toisiinsa liittymättömiä sairauksia, kuten infektiot, ihotaudit ja syöpää edeltävät muutokset. [1]

Kroonisissa tapauksissa hoidon tavoite on laajempi kuin pelkkä "punoituksen lievitys". On välttämätöntä vähentää epämukavuutta ja virtsaamishäiriöitä, pienentää arpeutumisen ja fimoosin riskiä, sulkea pois sukupuoliteitse tarttuvat infektiot ja havaita peniksen ihon syöpää edeltävät muutokset, jotka voivat ilmetä "jatkuvana tulehduksena". [2]

Koska kandidiaasi ja bakteerilöydökset ovat joillakin potilailla toissijaisia, tulehduksen taustalla olevan syyn selvittäminen on kliinisesti tärkeää. Tämä on erityisen tärkeää, jos oireet jatkuvat viikkoja, uusiutuvat hoidon jälkeen tai reagoivat huonosti tavanomaisiin paikallishoitoihin. [3]

Koodi ICD 10:n ja ICD 11:n mukaan

Kansainvälisessä tautiluokituksessa (Centre of Disease Classification, 10. revisio) balanopostiitti on koodattu koodilla N48.1. Luettelon mukaan myös balaniitti kuuluu tämän koodin alle, ja jos aiheuttaja on tarttuva, taudinaiheuttajan lisäkoodaus on sallittu. [4]

Kansainvälisen tautiluokituksen 11. tarkistuksessa käytetään GB06.0-lohkoa ”balaniitti tai balanopostiitti”, johon on jaettu lisää alakategorioita, kuten ärsyttävä variantti ja tarttuva variantti. Käytännön dokumentoinnissa valitaan useimmiten taustalla olevaa mekanismia vastaava koodi, jos sellainen tunnistetaan. [5]

Taulukko 1. Koodi ICD 10:n ja ICD 11:n mukaan

Järjestelmä	Formulaatio	Koodi
Kansainvälinen tautiluokituksen 10. tarkistus	Balanopostiitti	N48.1
Kansainvälinen tautiluokituksen 11. tarkistus	Balaniitti tai balanopostiitti	GB06.0
Kansainvälinen tautiluokituksen 11. tarkistus	Ärtyvän balanopostiitti	GB06.01
Kansainvälinen tautiluokituksen 11. tarkistus	Balanopostiitti infektion vuoksi	GB06.02
Kansainvälinen tautiluokituksen 11. tarkistus	Muut määritellyt lomakkeet	GB06.0Y
Kansainvälinen tautiluokituksen 11. tarkistus	Määrittelemätön versio	GB06.0Z

[6]

Epidemiologia

Balaniitti on yleinen vaiva, ja tutkimukset osoittavat sen esiintyvän elinaikanaan noin 3–11 %:lla miehistä. Kun tulehdus vaikuttaa myös esinahkaan, sitä kutsutaan balanopostiitiksi, ja sen raportoitu esiintyvyys on noin 6 % ympärileikkaamattomilla miehillä. [7]

Laajemmissa balanopostiitin katsauksissa esiintyvyysasteet vaihtelevat 12 prosentista 20 prosenttiin eri-ikäisillä miehillä. Nämä luvut riippuvat kirjoittajien sisällyttämistä lomakkeista, diagnoosin määritystavasta ja tutkituista väestöryhmistä. [8]

Aikuisilla yksi merkittävimmistä riskitekijöistä on ympärileikkaamattoman statuksen ja diabeteksen yhdistelmä. StatPearls arvioi esiintyvyydeksi tässä ryhmässä noin 35 %, mikä selittää, miksi lääkärit usein suosittelevat hiilihydraattiaineenvaihdunnan testausta relapsien aikana. [9]

Ympärileikkauksen suojaavaa vaikutusta tukevat meta-analyysit: StatPearls arvioi terskan tulehdustilojen esiintyvyyden vähenevän noin 68 %. Tämä ei tarkoita, että ympärileikkaus "hoitaa kaikki syyt", mutta se osoittaa anatomisten olosuhteiden ja esinahan alla olevan mikroympäristön vaikutuksen. [10]

Taulukko 2. Esiintyvyyden vertailuarvot

Indikaattori	Luokka	Kommentti
Balaniitti läpi elämän	3–11 %	Kliinisten arviointien arviointi
Balanopostiitti ympärileikkaamattomilla miehillä	noin 6 %	Usein mainittu vertailukohta
Balanopostiitti kaikenikäisillä miehillä	12–20 %	Riippuu kriteereistä ja otoksesta
Balanopostiitti ympärileikkaamattomilla miehillä, joilla on diabetes mellitus	noin 35 %	Korkean riskin ryhmä
Esiintyvyyden väheneminen ympärileikkauksen jälkeen	noin 68 %	Arviointi meta-analyyseistä

[11]

Syyt

Krooniset sairaudet kehittyvät useimmiten "jatkuvan ärsykkeen ja mikro-organismien" periaatteella. Kosteutta ja eritteitä kertyy esinahan alle, mikä helpottaa Candida-sienten ja sekabakteeriflooran kasvua, erityisesti esinahan epätäydellisen vetäytymisen tai fimoosin yhteydessä. [12]

Tarttuviin syihin kuuluvat kandidoosin aiheuttama balanopostiitti, anaerobinen infektio, aerobinen infektio ja tietyt taudinaiheuttajat, jotka voivat tarttua sukupuoliteitse. Eurooppalaiset ohjeet listaavat erityisesti muun muassa Trichomonas vaginalisin, herpes simplex -viruksen, kupan ja ihmisen papilloomaviruksen mahdollisina syinä tai niihin liittyvinä löydöksinä tällä alueella olevissa leesioissa. [13]

Ei-tarttuvien syiden merkitys on yhtä suuri. Näitä ovat dermatoosit, jotka voivat ilmetä eri tavalla terskassa kuin muualla kehossa: jäkälä skleroosi, jäkälä planus, psoriaasi, seborrooinen dermatiitti sekä ärsyttävä ja allerginen kosketusihottuma. Nämä tilat johtavat usein "jatkuvaan tulehdukseen", ja Candidan esiintyminen voi olla toissijaista, kuten eurooppalaisten ohjeiden tekijät toteavat. [14]

Erillinen osio käsittelee lääkereaktioita, ensisijaisesti lääkeaineen aiheuttamaa eryteemaa, sekä syöpää edeltäviä muutoksia, jotka tunnetaan yhteisesti peniksen intraepiteliaalisena neoplasiana. Tästä syystä pysyvien leesioiden, haavaumien, verenvuodon ja hoitovasteen puutteen tapauksissa tarvitaan usein koepala. [15]

Taulukko 3. Kroonisen balanopostiitin syyt ryhmittäin

Ryhmä	Esimerkkejä	Tyypillinen vihje
Sieni	Candida albicans ja muut Candida-lajit	kutina, valkeahko kalvo, tihkuminen
Anaerobinen bakteeri	sekoitettu anaerobinen kasvisto	epämiellyttävä haju, vuoto, maseraatio
Aerobinen bakteeri	stafylokokit, streptokokit ja muut	punoitusta, arkuutta, märkäistä vuotoa
Dermatoosit	jäkälän skleroosi, psoriaasi, ekseema, jäkälän planus	pitkäaikainen kulku, relapsit, heikko vaste mikrobilääkkeille
Sukupuoliteitse tarttuvat infektiot	herpes simplex -virus, kuppa, Trichomonas vaginalis	haavaumat, eroosiot, vesikkelit, systeemiset oireet, riskialtis kontakti
Lääkereaktiot	kiinteän lääkkeen eryteema	toisto yhdessä paikassa tietyn lääkkeen jälkeen
Syöpää edeltävät muutokset	peniksen intraepiteliaalinen neoplasia	"samettiset" pysyvät punaiset plakit, eroosiot, verenvuoto

[16]

Riskitekijät

Yleisin riskitekijä on ympärileikkaamattomuus yhdistettynä olosuhteisiin, jotka heikentävät esinahan tuuletusta ja puhdistumista. Ohjeet korostavat esinahan epätäydellisen vetäytymisen, liiallisen kosteuden ja smegman kertymisen roolia, kun taas sekä "huono hygienia" että liiallinen saippualla peseminen voivat pahentaa tulehdusta ärsyttämällä ihoa. [17]

Diabetes mellitus lisää riskiä glukosurian, paikallisen mikroympäristön muutosten ja heikentyneen immuunipuolustuksen vuoksi. StatPearls mainitsee balanopostiitin korkean esiintyvyyden ympärileikkaamattomilla diabeetikoilla miehillä, ja venäläiset asiantuntijaraportit korostavat, että merkittävä osa potilaista havaitsee diabeteksen vasta hakeutuessaan hoitoon toistuviin hiivatulehduksiin. [18]

Immuunikatotilat ja immunosuppressiivinen hoito lisäävät pitkittyneiden infektioiden ja epätyypillisten kliinisten oireiden todennäköisyyttä. Eurooppalaiset ohjeet suosittelevat ihmisen immuunikatoviruksen (HIV) ja muiden immuunikatovaurion syiden testaamista, jos tulehdus on vaikea tai pitkittynyt. [19]

Myös seksuaaliset käytännöt ja kosketus ärsyttäviin tekijöihin vaikuttavat riskiin: kitka, mikrotraumat, intiimihygieniatuotteet, liukuvoiteet, siittiöitä tappavat aineet ja kosketusallergeenit. Kroonisissa tapauksissa on tärkeää arvioida infektioiden lisäksi myös kodin tekijöitä, jotka vaikuttavat päivittäiseen ärsytykseen. [20]

Taulukko 4. Riskitekijät ja mitä ne muuttavat

Riskitekijä	Mekanismi	Käytännön johtopäätös
Ympärileikkaamaton tila, phimosis	kosteuden ja eritteiden pysähtyneisyys, puhdistumisvaikeudet	hygieniakorjaus, kirurgisen hoidon tarpeen arviointi
Saippuoiden ja geelien usein käyttö	ihon suojakerroksen ärsytys ja häiriintyminen	siirtyminen hellävaraiseen puhdistukseen, joka poistaa ärsyttävät aineet
Diabetes mellitus	Candidan ja bakteerien kasvu, heikentynyt immuunipuolustus	verensokerimittaus, diabeteksen korjaus
Immunosuppressio	pitkittyneet infektiot, epätyypilliset oireet	edistynyt diagnostiikka, huolellinen hoidon valinta
Riskialtista seksuaalikäyttäytymistä	sukupuolitautien todennäköisyys	infektioiden seulonta tarpeen mukaan
Lihavuus ja jatkuva kosteus	maseraatio ja krooninen ärsytys	kosteuden vähentäminen, painon hallinta

[21]

Patogeneesi

Terskan iho ja limakalvot ovat ohuet ja herkät kosteuden muutoksille ja kemiallisille ärsykkeille. Pitkäaikainen kosketus kosteaan esinahan alle johtaa maseraatioon, mikrohalkeamiin ja heikentyneeseen suojamuuriin, mikä helpottaa mikro-organismien tunkeutumista ja lisää tulehdusvastetta. [22]

Mikrobiologisesti havaitaan usein sekalainen kuva. Venäläiset asiantuntijat korostavat anaerobisen mikroflooran roolia balanopostiitissa, kun taas eurooppalaiset ohjeet suosittelevat viljelyä tai esinahan alapuolista tutkimusta diagnostisen epävarmuuden tilanteissa "primaarisen infektion" erottamiseksi sekundaarisesta kolonisaatiosta. [23]

Dermatooseissa patogeneesi on erilainen: tulehdusta ylläpitävät ihon immuunimekanismit, ja infektio voi olla toissijainen. Esimerkiksi jäkälän skleroosissa krooninen tulehdus johtaa kudoksen tiivistymiseen, arpeutumiseen ja fimoosin muodostumiseen, mikä heikentää entisestään ventilaatiota ja voimistaa tulehduskierrettä. [24]

Jos prosessi jatkuu kuukausia, ilmenee rakenteellisia seurauksia: esinahan paksuuntumista ja halkeamia, virtsaputken ulkoisen aukon kaventumista, kivuliasta yhdyntää ja virtsaamisvaikeuksia. Tässä vaiheessa "pelkkä voide" tarjoaa usein vain tilapäistä helpotusta, ellei taustalla olevia tekijöitä hoideta.

Oireet

Krooniselle balanopostiitille on ominaista tersän punoitus ja turvotus, kutina, polttelu ja epämukava tunne, jotka vaihtelevat välillä asteittain. Esinahan alla on usein epämiellyttävä haju ja vuotoa, varsinkin jos tulehdukseen liittyy bakteerien kasvua.

Kipua virtsatessa ja kosketusarkuutta esiintyy vakavan tulehduksen, halkeamien ja eroosioiden yhteydessä. Siementulehduksissa esiintyy usein valkoista plakkia ja tihkumista, kun taas ärsytysdermatiitissa polttava tunne ja "raapiutuneen ihon" tunne ovat vallitsevia saippuan tai muiden tuotteiden kanssa kosketuksen jälkeen. [25]

Krooninen tulehdus ilmenee usein esinahan surkastumisena tai paksuuntumisena, arpeutumisena ja asteittaisena kapenemisena, mikä vaikeuttaa esinahan täydellistä vetäytymistä. Tässä vaiheessa tulehdusta ylläpidetään usein mekaanisesti: vetäytymistä yritettäessä syntyy mikrotraumoja, ja kostea ympäristö säilyy, kun täydellinen puhdistus on mahdotonta.

Systeemiset oireet, kuten korkea kuume, ovat yleensä harvinaisia komplisoitumattomissa muodoissa. Niiden esiintyminen voi viitata merkittävään bakteeri-infektioon, komplikaatioihin tai muuhun syyhyn, joten kuumeen ja voimakkaan kivun havaitsemiseksi suositellaan nopeaa arviointia. [26]

Luokittelu, muodot ja vaiheet

Käytännössä hyödyllisin luokittelu on etiologinen: tarttuvat muodot, ei-tarttuvat ihotaudit, lääkereaktiot ja syöpää edeltävät tilat. Eurooppalaisissa ohjeissa luetellaan keskeiset "kliinisesti merkittävät" variantit, mukaan lukien hiivahaarakkeet, anaerobiset ja aerobiset infektiot, jäkälän skleroosi, jäkälän planus, psoriaasi ja sirkinaattibalaniitti, ekseema ja peniksen intraepiteliaalinen neoplasia. [27]

Taudin kulun perusteella on olemassa akuutteja jaksoja, toistuvia jaksoja ja kroonista jatkuvaa tulehdusta. Toistuviin jaksoihin liittyy tyypillisesti toistuvia pahenemisvaiheita hoidon jälkeen, kun taas kroonisiin jatkuviin jaksoihin liittyy jatkuvia tulehduksen oireita ja merkkejä ilman selkeitä väliaikoja.

Vaikeusaste luokitellaan yleensä lieväksi, johon liittyy punoitusta ja kutinaa ilman eroosiota tai virtsaamishäiriöitä; kohtalaiseksi, johon liittyy halkeamia ja kipua; ja vakavaksi, johon liittyy merkittävää turvotusta, eroosiota, haavaumia, verenvuotoa tai epäiltyjä syöpää edeltäviä muutoksia. Tämä asteikko auttaa määrittämään tutkimusten laajuuden ja koepalanäytteen tarpeen. [28]

Kroonisissa tapauksissa levinneisyyden astetta voidaan kätevästi kuvata seuraavasti: "tulehdus ilman arpeutumista", "tulehdus arpeutumisen ja fimoosin kanssa" ja "tulehdus komplikaatioiden kanssa". On tärkeää huomata, että arpeutumisen kehittyminen lisää uusiutumisen todennäköisyyttä, ja pelkän paikallishoidon tehokkuus on heikompi, jos anatominen tukos säilyy. [29]

Taulukko 5. Kroonisen balanopostiitin muodot ja johtavat oireet

Lomake	Johtava syy	Tyypillisiä merkkejä	Mitä usein vaaditaan lisäksi?
Ehdokas	Candida	kutina, valkoiset kerrostumat, maseraatio	glukoosimääritys, dermatoosien poissulkeminen
Anaerobinen	anaerobinen sekafloora	haju, vuoto, maseraatio	systeeminen hoito käyttöaiheiden mukaan
Aerobinen	aerobiset bakteerit	kipu, märkäinen vuoto	viljely, antibioottikorjaus
Dermatoosit	jäkälän skleroosi, psoriaasi, ekseema	pysyvät plakit, halkeamat, uusiutumiset	ihotautilääkärin arviointi, epäselvissä tapauksissa koepala
Lääkkeet	kiinteän lääkkeen eryteema	toistoa yhdessä paikassa	lääkkeen vieroitusoireet, vahvistus anamneesilla
Syöpää edeltävä	peniksen intraepiteliaalinen neoplasia	jatkuva "samettinen" eryteema, eroosiot	pakollinen koepala ja erikoislääkärin suorittama hoito

[30]

Komplikaatiot ja seuraukset

Yksi kroonisen tulehduksen yleisimmistä komplikaatioista on esinahan arpeutuminen, joka johtaa fimoosin kehittymiseen. Tämä ei ainoastaan heikennä hygieniaa ja edistä tulehdusta, vaan voi myös johtaa kivuliaaseen yhdyntään ja virtsaamisongelmiin.

Voimakkaan turvotuksen ja esinahan väkisin vetäytymisyritysten yhteydessä on mahdollinen toinen komplikaatio: parafimoosi, jossa esinahka kiilautuu terskan taakse ja heikentää verenkiertoa. Tätä tilaa pidetään hätätapauksena, koska viivästynyt hoito lisää iskeemisen kudosvaurion riskiä. [31]

Kroonisiin dermatooseihin, pääasiassa jäkäläskleroosiin, voi liittyä komplikaatioita ulkoisen virtsaputken aukon ahtautumisella ja virtsaputken leesioilla. Eurooppalaisissa ohjeissa käsitellään kirurgisia vaihtoehtoja jatkuvan fimoosin ja stenoosin hoidossa, mukaan lukien ulkoisen virtsaputken aukon dissektio ja virtsaputken leesioiden rekonstruktiiviset toimenpiteet. [32]

Toinen perustavanlaatuisen tärkeä seuraus on riski, että syöpää edeltävät muutokset jäävät huomaamatta. Peniksen intraepiteliaalinen neoplasia voi jäljitellä "jatkuvaa balanopostiittia", ja siksi pysyvien leesioiden ja heikon hoitovasteen tapauksessa biopsian ottamisesta tulee onkologisen turvallisuuden kysymys. [33]

Milloin mennä lääkäriin

Lääkäriin on tarpeen kääntyä, jos oireet jatkuvat yli 7–14 päivää huolellisesta hygieniasta ja ärsyttävien aineiden välttämisestä huolimatta. Tämä on erityisen tärkeää relapseissa, kun tulehdus palaa pian hoidon jälkeen ja taustalla oleva syy on selvitettävä. [34]

Kiireellinen konsultaatio on tarpeen, jos potilaalla on haavaumia, rakkuloita, verenvuotoa, voimakasta kipua, suurentuneita nivusimusolmukkeita tai epäiltyjä sukupuolitauteja. Ohjeet korostavat herpes simplex -viruksen ja kupan testaamisen merkitystä haavaisten vaurioiden yhteydessä. [35]

Hätäapua tarvitaan, jos esiintyy parafimoosin merkkejä, turvotuksen jyrkkää lisääntymistä, virtsaamisvaikeuksia tai korkeaa kuumetta samanaikaisesti voimakkaan kivun kanssa. Nämä oireet voivat viitata monimutkaiseen sairauteen tai tilaan, joka vaatii välitöntä hoitoa. [36]

Rutiinitutkimukset ovat erityisen suositeltavia potilailla, joilla on diabetes mellitus, immuunivastetta heikentävä hoito ja vaikea fimoosi. Näissä tilanteissa pitkittyneen sairauden riski on suurempi, ja tavanomaiset hoito-ohjelmat ilman taustalla olevien tekijöiden korjaamista tuottavat usein lyhytaikaisia tuloksia. [37]

Diagnostiikka

Ensimmäinen vaihe on yksityiskohtainen sairaushistoria, jossa keskitytään oireiden kestoon, uusiutumisten tiheyteen, hygieniatottumuksiin, saippuoiden ja geelien käyttöön, fimoosin esiintymiseen sekä lääkkeisiin ja mahdollisiin allergeeneihin. Eurooppalaiset ohjeet korostavat, että ulkonäkö voi olla "vihje", mutta se ei ole täysin spesifinen tietylle syylle. [38]

Toinen vaihe on tutkimus. Arvioidaan punoituksen ja turvotuksen aste, halkeamien, eroosioiden, plakin, hajun ja vuodon esiintyminen sekä kyky vetää esinahka kokonaan pois. Jos epäillään syöpää edeltävää prosessia, selkeät plakin rajat, "samettinen" pinta, verenvuoto ja leesion pysyvyys ovat tärkeitä. [39]

Kolmas vaihe on laboratoriodiagnostiikka tarpeen mukaan. Esinahan limakalvonäytteen ottamista suositellaan Candidan havaitsemiseksi ja bakteeriviljelyn suorittamiseksi sekä sukupuolitautien testaamiseksi, jos potilaan historia tai kliiniset löydökset sitä edellyttävät. Haavaumien osalta suositellaan herpes simplex -viruksen nukleiinihappotestiä, ja haavaumien osalta harkitaan myös kuppadiagnoosia. [40]

Neljäs vaihe on aineenvaihdunnan ja immuunijärjestelmän tekijöiden arviointi. Suosituksissa ehdotetaan virtsansokeritestiä, jos epäillään kandidiaasia, ja vakavissa tai pitkittyneissä tapauksissa tulisi harkita ihmisen immuunikatoviruksen (HIV) ja muiden immuunikatovaurion syiden testaamista. Tämä auttaa tunnistamaan taustalla olevat sairaudet, jotka tekevät hoidosta "kestävän". [41]

Viides vaihe on koepala ja erikoislääkärin konsultaatio. Koepalaa harkitaan diagnostisen epävarmuuden, pitkittyneen taudin ja epäiltyjen syöpää edeltävien vaurioiden tapauksissa. Dermatoosien osalta ihotautilääkärin arvio on hyödyllinen. Tämä lähestymistapa vähentää peniksen intraepiteliaalisen neoplasian havaitsematta jäämisen riskiä ja mahdollistaa hoidon räätälöinnin dermatoosin tyypin perusteella. [42]

Taulukko 6. Vaiheittainen diagnostiikka-algoritmi

Vaihe	Toiminta	Mitä voimme selvittää?
1	Historia: hygienia, ärsyttävät aineet, seksuaaliset riskit, lääkkeet, uusiutumisvaiheet	todennäköinen mekanismi ja laukaisevat tekijät
2	Tersän ja esinahan tutkimus, fimoosin arviointi	Vaurion tyyppi, vaikeusaste, komplikaatiot
3	Esinahkapussin sively- ja viljelynäytteet käyttöaiheiden mukaan	Candida, sekabakteerifloora
4	Sukupuoliteitse tarttuvien infektioiden testit tarpeen mukaan	herpes, kuppa, klamydiainfektio ja muut
5	Verensokerimittaus, tarvittaessa laajennettu immuunipuutostestaus	relapsien taustalla olevat syyt
6	Pysyvien ja epätyypillisten leesioiden biopsia	esisyöpätilojen poissulkeminen ja dermatoosin selvittäminen

[43]

Erotusdiagnoosi

Jos esiintyy haavaumia, rakkuloita tai voimakasta kipua, sukupuoliteitse tarttuvia infektioita, kuten herpes simplex -virusinfektiota ja kuppaa, harkitaan ensisijaisesti. Eurooppalaiset ohjeet suosittelevat erityisesti asianmukaista testausta haavaumien varalta. [44]

Pitkäaikaisissa plakeissa ja uusiutumisissa ihotaudit aiheuttavat usein kilpailevia syitä: psoriaasi, ekseema, jäkälän skleroosi ja jäkälän planus. Nämä tilat voivat aiheuttaa jatkuvaa punoitusta ja halkeamia, ja sekundaarinen infektio vain "kerrostuu" ensisijaisen tulehduksen päälle. [45]

Plasmasolujen balaniitti, joka tunnetaan nimellä Zoonin balanitis, on erillinen sairaus: se on ympärileikkaamattomilla miehillä esiintyvä krooninen leesio, joka voi ilmetä "lakattuina" punaisina plakkeina. Hoitosuosituksissa käsitellään hoitovaihtoehtoja ja ympärileikkauksen potentiaalia parantavana tekijänä. [46]

On ratkaisevan tärkeää erottaa "jatkuva tulehdus" peniksen intraepiteliaalisesta neoplasiasta. Tämä tehdään kliinisten oireiden, erikoislääkärin työssä dermatoskooppisten vihjeiden ja epävarmoissa tapauksissa koepalan avulla. Juuri tämä erotusdiagnoosi syöpää edeltävien leesioiden kanssa määrää, miksi kroonista balanopostiittia ei tule hoitaa loputtomiin ilman syyn selvittämistä. [47]

Taulukko 7. Erotusdiagnoosi: pikaohjeita

Osavaltio	Mikä on samanlaista	Mikä auttaa erottamaan
Kandidaalinen balanopostiitti	kutina, punoitus, plakki	Candida-tahra, yhteys diabetekseen
Ärsyttävä kosketusihottuma	polttelu, punoitus	yhteys saippuoihin, geeleihin, voiteluaineisiin; paraneminen ärsyttävän aineen poistamisen jälkeen
Psoriasis	jatkuva eryteema, halkeamat	vaurioita muilla ihoalueilla, sukututkimus
Skleroottinen jäkälä	halkeamat, arpeutuminen, fimoosi	valkoisia alueita, kapenevat, pitkäaikaisen seurannan tarve
Balanitis Zuna	pysyvä punainen plakki	krooninen leesio ympärileikkaamattomilla henkilöillä, biopsia mahdollinen vahvistusta varten
Peniksen intraepiteliaalinen neoplasia	"tulehdus", eroosio	jatkuvuus, verenvuoto, biopsia keskeisenä testinä
Herpesinfektio	kipu, eroosiot	rakkulat ja haavaumat, herpes simplex -viruksen nukleiinihappotesti

[48]

Hoito

Kroonisen balanopostiitin hoidon perustana on edistävien tekijöiden poistaminen: kosteuden vähentäminen esinahan alla, ärsyttävien puhdistusaineiden välttäminen ja hellävaraisen päivittäisen puhdistuksen aloittaminen lämpimällä vedellä. Eurooppalaiset ohjeet korostavat, että sekä huono hygienia että liiallinen peseminen saippualla voivat edistää tulehdusta, joten tavoitteena on hellävarainen hoito ja ärsyttävien aineiden poistaminen. [49]

Vaikeissa fimoositapauksissa tai usein toistuvissa tapauksissa anatomisen tekijän korjaaminen on tärkeää. Suositusten mukaan ympärileikkaus voi olla tarpeen toistuvissa tapauksissa tai fimoosin läsnä ollessa, koska se poistaa kroonisen maseraation ja mikrobien kasvun edellytykset. Päätös tehdään yksilöllisesti ottaen huomioon syy ja potilaan suunnitelmat. [50]

Jos kliininen kuva ja sivelynäytteet viittaavat kandidiaasiin, suositellaan paikallishoitoa 1 % klotrimatsolilla kahdesti päivässä 7–14 päivän ajan. Vaikeisiin oireisiin sopii 150 mg:n flukonatsolin kerta-annos suun kautta, ja vaikeaan tulehdukseen voidaan käyttää paikallisesti käytettävän imidatsolin ja 1 % hydrokortisonin yhdistelmää. [51]

Anaerobisten infektioiden hoidossa eurooppalaiset ohjeet suosittelevat metronidatsolia 400–500 milligrammaa kaksi kertaa päivässä viikon ajan ja vaihtoehtoisesti amoksisilliinia ja klavulaanihappoa 375 milligrammaa kolme kertaa päivässä viikon ajan. Käytännössä on tärkeää varmistaa käyttöaiheet kliinisillä ja mahdollisuuksien mukaan mikrobiologisilla todisteilla, koska kroonisilla infektioilla on usein sekamuotoinen kulku. [52]

Aerobisten bakteeri-infektioiden hoidossa suositellaan 2 % mupirosiinin paikallista käyttöä 2–3 kertaa päivässä 7–10 päivän ajan sekä paikallisia steroideja, joihin on lisätty antibakteerisia komponentteja, vastaavan ajan. Vaikeissa tapauksissa systeeminen antibioottihoito voi olla tarpeen, kunnes viljelytulokset ovat saatavilla. [53]

Jos tulehdusta tukee dermatoosi, logiikka muuttuu: tulehdusta estävästä dermatologisesta hoidosta tulee etusijalla. Esimerkiksi genitaalipsoriaasin hoidossa suositellaan paikallisesti käytettäviä keskivahvoja steroideja 1–2 kertaa päivässä, kunnes oireet lievittyvät, ja joskus niitä yhdistetään sienilääkkeisiin tai bakteerilääkkeisiin, jos ilmenee merkkejä sekundaarisesta infektiosta. Jos vastetta ei ole, diagnoosi on arvioitava uudelleen. [54]

Lichen planuksen ja useiden muiden tulehduksellisten dermatoosien hoidossa suositellaan kohtalaisen tai erittäin voimakkaan tehon omaavia paikallisia steroideja sairauden vaikeusasteesta riippuen. Ohjeiden mukaan paikalliset kalsineuriinin estäjät, kuten takrolimuusi tai pimekrolimuusi kahdesti päivässä, voivat olla tehokkaita, vaikka aluksi voi esiintyä polttelua ja epämukavuutta.[55]

Lichen sclerosus vaatii erityisen varovaista lähestymistapaa ulkoisen virtsaputken aukon arpeutumis- ja vaurioitumisriskin vuoksi. Ohjeiden mukaan ympärileikkaus on aiheellista, kun paikallinen hoito epäonnistuu tai kun päivittäistä paikallishoitoa tarvitaan jatkuvasti, kun taas komplikaatiot voivat vaatia aukkoleikkausta tai rekonstruktiivisia toimenpiteitä. Lisäseuranta riippuu taudin vakavuudesta ja siihen liittyvistä riskeistä. [56]

Zoonin plasmasolubalaniitti vaatii usein "toimintahäiriöisen" esinahan poistamisen ja kroonisen ärsytyksen hallinnan. Ohjeissa todetaan, että ympärileikkaus voi olla parantava, ja konservatiivisiin vaihtoehtoihin kuuluvat paikallisesti käytettävät steroidit ja kalsineuriinin estäjät; kirjallisuudessa kuvataan myös laserhoitoja tietyissä tapauksissa. Valinta riippuu keskuksen saatavuudesta ja kokemuksesta. [57]

Jos epäillään peniksen intraepiteliaalista neoplasiaa tai leesiot eivät reagoi hoitoon, hoidon tulisi keskittyä diagnoosin varmistamiseen ja erikoishoitoon. Suosituksissa luetellaan paikallisia hoitoja, mukaan lukien 5 % imiquimod ja 5 % fluorourasiili, sekä elintärkeita kirurgisia ja ablatiivisia lähestymistapoja: poisto, Mohsin mikrografialeikkaus, kryoterapia, fotodynaaminen hoito ja laser. Myös riskinvähennystoimenpiteitä, kuten ihmisen papilloomavirusrokotus ja tupakoinnin lopettaminen, mainitaan. [58]

Taulukko 8. Hoito syyn mukaan: mitä yleensä valitaan

Aiheuttaa	Perusterapia	Vaihtoehtoja relapsien tai vakavien tapausten varalta
Kandidiaasi	klotrimatsoli 1% 2 kertaa päivässä 7-14 päivän ajan	Flukonatsoli 150 milligrammaa kerran vakaviin oireisiin
Anaerobinen infektio	metronidatsoli 400–500 milligrammaa kaksi kertaa päivässä yhden viikon ajan	Amoksisilliini ja klavulaanihappo 375 milligrammaa 3 kertaa päivässä 1 viikon ajan
Aerobinen infektio	mupirosiini 2% 2-3 kertaa päivässä 7-10 päivän ajan	systeemiset antibiootit viljelytulosten perusteella
Ärsyttävä ihottuma	ärsykkeiden poistaminen, hellävarainen puhdistus	hydrokortisoni 1% 1-2 kertaa päivässä, kunnes helpotus
Psoriasis ja muut ihotaudit	sopivan vahvuisia paikallisia steroideja	kalsineuriinin estäjät, ihotautilääkärikonsultaatio
Skleroottinen jäkälä	paikalliset vahvat steroidit, komplikaatioiden hallinta	ympärileikkaus, jos hoito ei ole tehonnut tai sitä tarvitaan jatkuvasti
Syöpää edeltävät muutokset	hoito erikoistuneessa keskuksessa	imiquimod 5%, fluorourasiili 5%, elintärkeiden toimenpiteiden

[59]

Ennaltaehkäisy

Uusiutumisen ehkäisy alkaa asianmukaisesta hygieniasta: päivittäinen hellävarainen puhdistus lämpimällä vedellä, tersan huolellinen kuivaaminen pesun jälkeen ja hajustettujen geelien ja saippuoiden välttäminen tulehtuneella alueella. Eurooppalaiset suositukset korostavat erityisesti ärsyttävien aineiden välttämisen ja kuivuuden ylläpitämisen merkitystä sekä trauman välttämistä esinahan takaisinvetoa suoristettaessa. [60]

Verensokerin hallinta ja diabeteksen hoito vähentävät hiivatulehduksen uusiutumisen ja toissijaisten bakteeriperäisten komplikaatioiden riskiä. Toistuvissa jaksoissa verensokerimittaus ja diabeteksen hoitotavoitteiden keskustelu lääkärin kanssa ovat hyödyllisiä, sillä ilman niitä paikallinen hoito tarjoaa usein vain tilapäistä helpotusta. [61]

Seksuaaliseen ehkäisyyn kuuluu sukupuolitautien riskin arviointi ja estemenetelmien käyttö satunnaisen kontaktin aikana. Jos balanopostiitti liittyy tiettyyn infektioon, kumppaneiden testaaminen ja hoitaminen kliinisen tarpeen mukaan on tärkeää uudelleentartunnan kierteen katkaisemiseksi. [62]

Jatkuvassa, tulehdusta ylläpitävässä fimoosissa uusiutumisen ehkäisyyn kuuluu anatomisen tekijän poistaminen. Suosituksissa todetaan nimenomaisesti, että ympärileikkaus voi olla tarpeen uusiutuvissa tapauksissa tai fimoositapauksissa, ja että kun tukos on poistettu, tulehduksen uusiutumisen riski yleensä pienenee. [63]

Ennuste

Kroonisen balanopostiitin ennuste määräytyy pitkälti taustalla olevan syyn mukaan. Infektiovariantit ovat yleensä hyvin hallinnassa asianmukaisella hoidolla ja laukaisevien tekijöiden poistamisella, vaikka uusiutumiset ovat mahdollisia pitkittyneen fimoosin, kostean ympäristön ja hallitsemattoman diabeteksen yhteydessä. [64]

Dermatooseissa ennuste on usein "hallinta pikemminkin kuin parannus". Jäkälän skleroosi ja psoriaasi saattavat vaatia pitkäaikaista ylläpitohoitoa ja seurantaa, koska tavoitteena on ehkäistä arpeutumista ja komplikaatioita, ei vain lievittää punoitusta. [65]

Ympärileikkauksen jälkeen uusiutumisriski pienenee merkittävästi joillakin potilailla, koska kroonisen maseraation ja eritteiden kertymisen tekijä poistuu. Suosituksissa todetaan, että uusiutumisen todennäköisyys on pienempi ympärileikkauksen jälkeen, vaikka tulehdusta ei voida täysin sulkea pois, jos ihottuma tai kosketusallergia jatkuu. [66]

Epäsuotuisa ennuste liittyy ensisijaisesti syöpää edeltävien leesioiden myöhäiseen diagnosointiin. Jos pysyvää leesiota hoidetaan pitkään "tulehduksena" ilman syytä selvittämistä, peniksen intraepiteliaalisen neoplasian havaitsematta jäämisen riski kasvaa. Siksi pysyvien leesioiden tapauksessa ennuste riippuu suoraan biopsian oikea-aikaisuudesta ja erikoishoidosta. [67]

Usein kysytyt kysymykset

Voiko krooninen balanopostiitti olla ei-tarttuva?
Kyllä. Ihosairaudet, kuten psoriaasi, ekseema tai jäkälän skleroosi, aiheuttavat usein pitkäaikaista tulehdusta, ja kandidiaasi ja bakteerit voivat olla toissijaisia. Tällaisissa tapauksissa pelkät mikrobilääkkeet tarjoavat tilapäisen vaikutuksen, kunnes ihottuman tulehdusta estävä hoito aloitetaan. [68]

Onko diabeteksen testaaminen tarpeen relapsien aikana?
Useiden relapsien yhteydessä tämä on järkevä toimenpide, varsinkin jos esiintyy kandidiaasi-influenssan oireita. Arviot osoittavat balanopostiitin yleisyyden olevan korkea ympärileikkaamattomilla diabeetikoilla miehillä, ja venäläiset asiantuntijat ovat havainneet tapauksia, joissa diabetes diagnosoidaan ensimmäisen kerran toistuvien kandidiaasi-infektioiden vuoksi tehdyssä käynnissä. [69]

Milloin koepala on tarpeen?
Koepalaa harkitaan diagnostisen epävarmuuden, jatkuvien leesioiden ja epäiltyjen syöpää edeltävien muutosten tapauksissa. Varoitusmerkkejä ovat pysyvät punaiset plakit, eroosiot, verenvuoto, haavaumat ja asianmukaisen hoidon tehottomuus. [70]

Onko mahdollista hoitaa tilaa pelkillä antiseptisillä aineilla?
Kroonisissa tapauksissa tämä on harvoin riittävää. Antiseptiset aineet voivat tilapäisesti vähentää hajua ja mikrobien määrää, mutta ne eivät poista dermatoosia, fimoosia tai allergista kosketusihottumaa. Strategian on oltava syy-seuraussuhteeseen perustuva: tunnistettava ja hoidettava taustalla oleva mekanismi. [71]

Auttaako ympärileikkaus?
Ympärileikkaus vähentää terskan tulehdustilojen riskiä ja voi olla parantava uusiutuvissa tapauksissa ja fimoosissa. Eurooppalaiset ohjeet osoittavat, että ympärileikkaus voi olla tarpeen uusiutuvissa tapauksissa tai fimoosissa, ja katsausten mukaan tulehdustilojen esiintyvyys on vähentynyt ympärileikkauksen jälkeen. [72]

Pitäisikö seksikumppanit testata?
Se riippuu syystä. Jos sukupuolitauti havaitaan, kumppanien testaamisesta ja hoidosta tulee osa uudelleentartunnan ehkäisyä. Jos syy ei ole tarttuva, kumppanit tarvitsevat usein vain tietoa ja ärsykkeiden välttämistä. [73]

Asiantuntijoiden kommentteja artikkelista

Andrei Viktorovitš Ignatovsky, andrologi, urologi, sukupuolitautilääkäri, ihotautilääkäri, akateemikko IP Pavlovin, lääketieteen kandidaatin, mukaan nimetyn ensimmäisen Pietarin valtionyliopiston iho- ja sukupuolitautien laitoksen apulaisprofessori: "Nykyään ei ole olemassa yhtenäistä luokittelua, diagnoosia tai lähestymistapaa balanopostiitin hoitoon." [74]

Andrey Viktorovich Ignatovsky: "Balanopostiitin kehittymistä edistävät huono hygienia ja smegman aiheuttama ärsytys." Tämä muotoilu korostaa selvästi, että uusiutumisen ehkäisy alkaa asianmukaisesta hygieniasta ja kosteuden vähentämisestä esinahan alla. [75]

Andrey Viktorovich Ignatovsky: "Myös pesuaineet voivat olla ärsyttäviä." Tämä on kriittistä kroonisissa sairauksissa, sillä "terapeuttinen pesu" voimakkailla pesuaineilla voi edistää kosketusihottumaa ja häiritä ihon suojakerroksen palautumista. [76]

Urologi-onkologi, IP Pavlovin ensimmäisen Pietarin valtionyliopiston andrologian ja onkourologian osaston johtaja ja lääketieteen kandidaatti Sergei Aleksandrovich Reva sanoi: "Peniksen syövän riskitekijöitä ovat balaniitti ja fimoosi." Tämä kommentti korostaa, miksi kroonisen tulehduksen jatkuvien leesioiden diagnosointia ei pidä viivyttää. [77]