Kokaiini, kokaiiniriippuvuus: oireet ja hoito

Kokaiini ja muut psykostimulantit

Stimulanttien väärinkäytön esiintyvyys vaihtelee syklisesti, toisin kuin opioidien väärinkäytön suhteellisen vakio. Kokaiini on kokenut kaksi suurta suosion jaksoa Yhdysvalloissa viimeisen vuosisadan aikana. Viimeisin huippu oli vuonna 1985, jolloin satunnaisten kokaiinin käyttäjien määrä nousi 8,6 miljoonaan ja säännöllisten käyttäjien määrä 5,8 miljoonaan. Yli 23 miljoonaa amerikkalaista on käyttänyt kokaiinia jossain vaiheessa elämäänsä, mutta jatkuvien käyttäjien määrä on laskenut tasaisesti 2,9 miljoonaan vuonna 1988 ja 1,3 miljoonaan vuonna 1992. 1990-luvun puoliväliä voidaan pitää epidemian myöhäisenä vaiheena. Vuodesta 1991 lähtien kokaiinia säännöllisesti (vähintään viikoittain) käyttävien määrä on pysynyt vakaana 640 000:ssa. Noin 16 % kokaiinin käyttäjistä menettää jossain vaiheessa kontrollin ja tulee riippuvaiseksi. Joitakin tekijöitä, jotka vaikuttavat kokaiinin käytön etenemiseen väärinkäyttöön ja sitten riippuvuuteen, käsiteltiin tämän luvun alussa. Näistä saatavuus ja kustannukset ovat ratkaisevia. 1980-luvulle asti nenään tai laskimoon annosteltavaksi soveltuva kokaiinihydrokloridi oli ainoa saatavilla oleva kokaiinin muoto, ja se oli melko kallista. Halvempien kokaiinialkaloidien (vapaa emäs, crack) tulo markkinoille, joita voitiin hengittää ja joita oli myös helposti saatavilla useimmissa suurissa kaupungeissa 2–5 dollarilla annosta kohden, mahdollisti kokaiinin pääsyn lapsiin ja nuoriin. Yleisesti ottaen päihteiden väärinkäyttö on yleisempää miehillä kuin naisilla, ja kokaiinin tapauksessa suhde on noin 2:1. Crackin käyttö on kuitenkin melko yleistä nuorten naisten keskuudessa, ja se lähestyy miehillä havaittua tasoa. Näin ollen kokaiinin käyttö on melko yleistä raskaana olevien naisten keskuudessa.

Kokaiinin ja sen analogien vahvistava vaikutus korreloi parhaiten lääkkeen kyvyn kanssa estää dopamiinikuljettajaa, mikä varmistaa sen presynaptisen takaisinoton. Kuljettaja on erikoistunut kalvoproteiini, joka ottaa takaisin presynaptisen neuronin vapauttaman dopamiinin ja täydentää siten välittäjäaineen solunsisäisiä varastoja. Uskotaan, että kuljettajan salpaus lisää dopaminergistä aktiivisuutta aivojen kriittisillä alueilla, mikä pidentää välittäjäaineen läsnäoloa synapsiraossa. Kokaiini estää myös kuljettajia, jotka varmistavat noradrenaliinin (NA) ja serotoniinin (5-HT) takaisinoton, joten kokaiinin pitkäaikainen käyttö aiheuttaa muutoksia myös näissä järjestelmissä. Siten kokaiinin nauttimisen aiheuttamat fysiologiset ja henkiset muutokset voivat riippua paitsi dopaminergisistä myös muista välittäjäainejärjestelmistä.

Kokaiinin farmakologisia vaikutuksia ihmisiin on tutkittu hyvin laboratoriossa. Kokaiini aiheuttaa annoksesta riippuvaa sykkeen ja verenpaineen nousua, johon liittyy lisääntynyt aktiivisuus, parempi suoritus tarkkaavaisuustesteissä sekä itsetyytyväisyyden ja hyvinvoinnin tunne. Suuremmat annokset aiheuttavat euforiaa, joka on lyhytaikaista ja luo halun ottaa huumetta uudelleen. Tahatonta motorista toimintaa, stereotypioita ja paranoiaa voidaan havaita. Ihmiset, jotka ovat käyttäneet suuria kokaiiniannoksia pitkään, kokevat ärtyneisyyttä ja mahdollisia aggressiivisuuden purkauksia. Dopamiini D2 -reseptorien tilan tutkimus sairaalahoidossa olevilla henkilöillä, jotka olivat käyttäneet kokaiinia pitkään, paljasti näiden reseptorien herkkyyden vähenemisen, joka jatkui useita kuukausia viimeisen kokaiinin käyttökerran jälkeen. Reseptorien herkkyyden vähenemisen mekanismi ja seuraukset ovat edelleen epäselviä, mutta uskotaan, että se voi liittyä masennuksen oireisiin, joita havaitaan henkilöillä, jotka ovat aiemmin käyttäneet kokaiinia ja jotka ovat usein uusiutumisen syy.

Kokaiinin puoliintumisaika on noin 50 minuuttia, mutta crack-kokaiinin käyttäjillä halu saada lisää kokaiinia ilmenee tyypillisesti 10–30 minuutin kuluessa. Myös nenänsisäinen ja laskimonsisäinen anto aiheuttaa lyhytaikaisen euforian, joka korreloi veren kokaiinipitoisuuksien kanssa. Tämä viittaa siihen, että pitoisuuksien laskiessa euforia heikkenee ja halu saada lisää kokaiinia ilmenee. Tätä teoriaa tukevat positroniemissiotomografian (PET) tiedot, joissa käytetään radioaktiivista kokaiinivalmistetta, joka sisältää isotooppia "14C". Tiedot osoittavat, että euforisen kokemuksen aikana huume imeytyy ja siirtyy striatumiin (Volkow et al., 1994).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kokaiinin myrkyllisyys

Kokaiinilla on suora myrkyllinen vaikutus elinjärjestelmiin. Se aiheuttaa sydämen rytmihäiriöitä, sydänlihaksen iskemiaa, sydänlihastulehdusta, aortan dissektiota, aivojen vasospasmeja ja epileptisiä kohtauksia. Raskaana olevien naisten kokaiinin käyttö voi aiheuttaa ennenaikaisen synnytyksen ja istukan irtoamisen. Kokaiinia käyttävien äitien lapsilla on raportoitu kehityshäiriöitä, mutta nämä voivat liittyä muihin tekijöihin, kuten ennenaikaisuuteen, altistumiseen muille aineille sekä huonoon synnytystä edeltävään ja synnytyksen jälkeiseen hoitoon. Suonensisäinen kokaiini lisää erilaisten hematogeenisten infektioiden riskiä, mutta sukupuolitautien (mukaan lukien HIV) riski kasvaa jopa crackin polttamisen tai kokaiinin nenän kautta käytön yhteydessä.

Kokaiinin on raportoitu aiheuttavan pitkittyneitä ja voimakkaita orgasmeja, kun sitä nautitaan ennen yhdyntää. Sen käyttö liittyy siksi usein pakonomaiseen ja häiriintyneeseen seksuaaliseen toimintaan. Pitkäaikaisessa käytössä libidon heikkeneminen ja seksuaalinen toimintahäiriö ovat kuitenkin yleisiä hoitoon hakeutuvien kokaiinin käyttäjien keskuudessa. Lisäksi psykiatriset häiriöt, kuten ahdistuneisuus, masennus ja psykoosi, ovat yleisiä hoitoon hakeutuvien kokaiinin käyttäjien keskuudessa. Vaikka jotkut näistä häiriöistä epäilemättä esiintyvät jo ennen stimulanttien käytön alkamista, monet kehittyvät kokaiinin väärinkäytön seurauksena.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kokaiinin käytön farmakologiset näkökohdat

Lääkkeen toistuva käyttö aiheuttaa yleensä hermostossa sopeutumisprosesseja, ja saman annoksen myöhempi anto aiheuttaa vähemmän merkittävän vaikutuksen. Tätä ilmiötä kutsutaan toleranssiksi. Akuutti toleranssi eli takyfylaksia on vaikutuksen heikkenemistä lääkkeen nopean toistuvan annon yhteydessä. Akuutti toleranssi kehittyy kokeellisesti sekä ihmisillä että eläimillä. Lääkkeen ajoittaisessa käytössä, esimerkiksi kerta-annoksen antamisen yhteydessä muutaman päivän välein, voidaan havaita päinvastaisia muutoksia. Psykostimulanttien (kuten kokaiinin tai amfetamiinin) tutkimuksissa koe-eläimillä (esimerkiksi rotilla, joilla arvioitiin käyttäytymisen aktivaatiota) lääkkeen toistuvan annon yhteydessä sen vaikutus voimistui, ei heikentyneen. Tätä kutsutaan herkistymiseksi - termi, joka tarkoittaa vaikutuksen lisääntymistä saman psykostimulanttiannoksen toistuvan annon yhteydessä. Kokaiinin käyttäjät ja hoitoon hakeutuneet eivät raportoineet herkistymisen mahdollisuudesta lääkkeen euforogeenisen vaikutuksen yhteydessä. Herkistymistä ei ole havaittu ihmisillä laboratoriotutkimuksissa, vaikka erityisiä kokeita tämän vaikutuksen havaitsemiseksi ei ole tehty. Päinvastoin, jotkut kokeneet kokaiinin käyttäjät ovat kertoneet tarvitsevansa ajan myötä yhä suurempia annoksia euforian saavuttamiseksi. Tämä viittaa toleranssin kehittymiseen. Laboratoriossa on havaittu takyfylaksiaa (nopeasti kehittyvää toleranssia) ja sen heikkenemistä, kun sama annos annettiin yhdessä kokeessa. Herkistyminen voi olla luonteeltaan ehdollista, refleksiivistä. Tässä suhteessa on mielenkiintoista, että kokaiinin käyttäjät raportoivat usein voimakkaasta vaikutuksesta, joka liittyy annoksen visuaaliseen havaitsemiseen ja ilmenee ennen kuin huume pääsee elimistöön. Tätä reaktiota on tutkittu laboratoriossa: vieroitustilassa oleville kokaiinin käyttäjille näytettiin videoleikkeitä, joissa oli kokaiinin käyttöön liittyviä kohtauksia. Ehdollinen refleksireaktio koostuu fysiologisesta aktivoitumisesta ja huumeen himon lisääntymisestä.

Ihmisillä esiintyvä herkistyminen voi myös olla kokaiinin käytön yhteydessä esiintyvien paranoidisten psykoottisten oireiden taustalla. Tätä oletusta tukee se, että humalahakuiseen alkoholinkäyttöön liittyvät paranoidiset oireet ilmenevät vasta pitkäaikaisen kokaiinin käytön (keskimäärin 35 kuukautta) jälkeen ja vain alttiilla yksilöillä. Siten kokaiinin toistuva anto voi olla tarpeen herkistymisen kehittymiseksi ja paranoidisten oireiden ilmaantumiseksi. Myös kindling-ilmiötä on käytetty selittämään kokaiinin herkistymistä. Toistuva subkonvulsiivisten kokaiiniannosten anto johtaa lopulta epileptisten kohtausten ilmaantumiseen rotilla. Tätä havaintoa voidaan verrata kindling-prosessiin, joka johtaa epileptisten kohtausten kehittymiseen aivojen kynnyksen alapuolella tapahtuvalla sähköisellä stimulaatiolla. On mahdollista, että samanlainen prosessi selittää paranoidisten oireiden asteittaisen kehittymisen.

Koska kokaiinia käytetään yleensä episodisesti, jopa usein kokaiinia käyttävät kokevat usein vieroitusoireita eli "kaatumisia". Kokaiiniriippuvaisilla on havaittu vieroitusoireita. Kokaiinin vieroitusoireiden huolellinen tutkimus on osoittanut oireiden asteittaista lievittymistä 1–3 viikon aikana. Vieroitusjakson päätyttyä voi esiintyä jäännösmasennusta, joka vaatii hoitoa masennuslääkkeillä, jos se on jatkuvaa.

Kokaiinin väärinkäyttö ja riippuvuus

Riippuvuus on yleisin kokaiinin käytön komplikaatio. Jotkut henkilöt, erityisesti kokaiinia nuuskaavat, saattavat kuitenkin käyttää huumetta satunnaisesti useiden vuosien ajan. Toisilla käyttö muuttuu pakonomaiseksi huolimatta huolellisista toimenpiteistä käytön rajoittamiseksi. Esimerkiksi lääketieteen opiskelija voi vannoa käyttävänsä kokaiinia vain viikonloppuisin, tai asianajaja voi päättää olla käyttämättä kokaiiniin enempää kuin pankkiautomaatista saa. Lopulta nämä rajoitukset eivät enää toimi, ja henkilö alkaa käyttää kokaiinia useammin tai käyttää siihen enemmän rahaa kuin hän oli aiemmin aikonut. Psykostimulantteja otetaan yleensä harvemmin kuin opioideja, nikotiinia tai alkoholia. Kokaiinin ryyppy on yleinen ja kestää muutamasta tunnista useisiin päiviin ja loppuu vasta, kun huumevarastot loppuvat.

Kokaiinin ensisijainen metaboliareitti on sen molempien esteriryhmien hydrolyysi, mikä johtaa sen farmakologisen aktiivisuuden menetykseen. Bentsoyyliekgoniinin demetyloitu muoto on kokaiinin tärkein metaboliitti, jota löytyy virtsasta. Kokaiinin käytön diagnosoinnissa käytettävät tavanomaiset laboratoriotestit perustuvat bentsoyyliekgoniinin havaitsemiseen, jota voidaan havaita virtsasta 2–5 päivää humalahakuisen annoksen jälkeen. Suuria annoksia käyttävillä tätä metaboliittia voidaan havaita virtsasta jopa 10 päivää. Siten virtsatesti voi osoittaa, että henkilö on käyttänyt kokaiinia viime päivinä, mutta ei välttämättä tällä hetkellä.

Kokaiinia käytetään usein yhdessä muiden aineiden kanssa. Alkoholi on toinen huume, jota kokaiinin käyttäjät käyttävät vähentämään suurten kokaiiniannosten aiheuttamaa ärtyneisyyttä. Jotkut ihmiset kehittävät alkoholiriippuvuuden kokaiiniriippuvuuden lisäksi. Yhdessä nautittuna kokaiini ja alkoholi voivat olla vuorovaikutuksessa. Osa kokaiinista transesteröityy kokaetyleeniksi, metaboliitiksi, joka on yhtä tehokas kuin kokaiini dopamiinin takaisinoton estämisessä. Kuten kokaiini, kokaetyleeni lisää liikkumisaktiivisuutta rotilla ja on erittäin (spontaani) riippuvuutta aiheuttava kädellisillä.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Kokaiinin vieroitusoireyhtymän oireet

• Dysforia, masennus
• Uneliaisuus
• Väsymys
• Lisääntynyt kokaiininhimo
• Bradykardia.

Kouristuksia estävää karbamatsepiinia on ehdotettu hoitoon sen kyvyn perusteella estää sytytysprosessi, joka on hypoteettinen mekanismi kokaiiniriippuvuuden kehittymiselle. Useat kontrolloidut tutkimukset eivät kuitenkaan ole osoittaneet karbamatsepiinin vaikutusta. Viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet, että disulfiraami (luultavasti johtuen sen kyvystä estää dopamiinibeeta-hydroksylaasia) voi olla hyödyllinen kokaiiniriippuvuuden hoidossa potilailla, joilla on samanaikaisesti alkoholismi ja opioidien väärinkäyttö. Fluoksetiinin, selektiivisen serotoniinin takaisinoton estäjän, on raportoitu aiheuttavan tilastollisesti merkitsevän kokaiinin käytön vähenemisen, mikä on arvioitu mittaamalla kokaiinin metaboliitin bentsoyyliekgoniinin pitoisuuksia virtsassa lumelääkkeeseen verrattuna. Buprenorfiinin, osittaisen opioidiagonistin, on osoitettu estävän spontaania kokaiinin käyttöä kädellisillä, mutta kontrolloidussa tutkimuksessa potilailla, jotka ovat riippuvaisia opioideista ja kokaiinista, ei havaittu kokaiinin käytön vähenemistä. Näin ollen kaikilla kokaiiniriippuvuuden uusiutumisen ehkäisemiseksi tutkituilla lääkkeillä on ollut parhaimmillaankin kohtalainen vaikutus. Pieniäkin parannuksia on vaikea toistaa, ja nyt on yleisesti hyväksyttyä, ettei ole olemassa lääkettä, joka olisi tehokas kokaiiniriippuvuuden hoidossa.

Kokaiiniriippuvuuden hoito

Koska kokaiinin vieroitusoireet ovat yleensä lieviä, ne eivät usein vaadi erityistä hoitoa. Kokaiiniriippuvuuden hoidon ensisijainen tavoite ei ole niinkään lopettaa päihteen käyttöä kuin auttaa potilasta vastustamaan halua palata pakonomaiseen kokaiinin käyttöön. Jotkut todisteet viittaavat siihen, että kuntoutusohjelmat, jotka sisältävät yksilö- ja ryhmäpsykoterapiaa ja perustuvat Anonyymien Alkoholistien periaatteisiin ja käyttäytymisterapiamenetelmiin (käyttäen virtsan kokaiinin metaboliittien testausta vahvistajana), voivat merkittävästi lisätä hoidon tehokkuutta. On kuitenkin suuri kiinnostus löytää lääke, joka voisi auttaa kokaiiniriippuvaisten kuntoutumista.

Desipramiini on trisyklinen masennuslääke, jota on testattu useissa kaksoissokkoutetuissa tutkimuksissa kokaiiniriippuvuudessa. Kokaiinin tavoin desipramiini estää monoamiinin takaisinottoa, mutta vaikuttaa pääasiassa noradrenergiseen signaalien välittymiseen. Jotkut viittaavat siihen, että desipramiini saattaa lievittää joitakin kokaiinin vieroitusoireita ja himoa ensimmäisen kuukauden aikana kokaiinin käytön lopettamisen jälkeen, jolloin retkahdus on yleisintä. Desipramiinilla oli kliinisesti merkittävä vaikutus epidemian alkuvaiheessa väestössä, joka oli pääasiassa toimihenkilöitä ja käytti kokaiinia nenään. Myöhemmät desipramiinin tutkimukset suonensisäisen kokaiinin käyttäjillä ja crack-kokaiinin polttajilla ovat antaneet vaihtelevia tuloksia. Jotkut todisteet viittaavat siihen, että beetasalpaaja propranololi saattaa lievittää kokaiiniriippuvuuden vieroitusoireita.

Muita tehokkaiksi osoitettuja lääkkeitä ovat amantadiini, dopaminerginen aine, jolla voi olla lyhytaikainen vaikutus vieroitusoireisiin.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]