Selkärangan kipu: Syyt, diagnoosi, hoito

Termi "nikamakipu" ei ole tarkka lääketieteellinen diagnoosi. Kliinisessä käytännössä se voi kattaa kaularangan, rintarangan tai lannerangan kivun, hermojuurikivun, nikamamurtumat, nikamainfektiot, etäpesäkkeet, tulehduksellisen selkäydinsairauden tai jopa rintakehästä, vatsasta ja lantiosta tulevan kipuvälitteisen sädehoidon. Siksi lääkärin ensimmäinen tehtävä ei ole valita "parasta kivunlievitystä", vaan selventää, mitä potilas tarkalleen ottaen tarkoittaa "nikamilla".

Koodauksen näkökulmasta tältä vaivalta puuttuu myös yksi universaali koodi. Kansainvälisen tautiluokituksen 10. tarkistuksessa selkäkipu luokitellaan ryhmään M54, johon kuuluvat muun muassa niskakipu, iskias, alaselkäkipu ja rintarangan kipu. Tämä heijastaa tärkeää käytännön tosiasiaa: kivun sijainti ja mekanismi tulisi selventää, eikä niitä tulisi korvata yleisellä, arkipäiväisellä termillä. [1]

Käytännössä avohoidossa useimmat selkäkipuista kärsivät eivät pysty luotettavasti tunnistamaan yhtä tiettyä anatomista rakennetta oireidensa ainoaksi lähteeksi. Viimeaikaiset arviot korostavat, että valtaosalla potilaista kyseessä on epäspesifinen tuki- ja liikuntaelinten kipu, jonka kulkuun vaikuttavat selkärangan kudosten lisäksi myös fyysinen aktiivisuus, uni, stressi, potilaan odotukset, liitännäissairaudet ja sosiaaliset tekijät. [2]

Tämä ei tee kivusta "ei-vakavaa". Päinvastoin, selkäkipu on edelleen johtava vammautumisen syy maailmanlaajuisesti. Maailman terveysjärjestön mukaan alaselkäkipu vaivasi 619 miljoonaa ihmistä vuonna 2020, ja tämän luvun odotetaan nousevan 843 miljoonaan vuoteen 2050 mennessä. Vaikka kaikki "selkäkipu" ei rajoitu alaselkään, lannerangan alue on se, joka aiheuttaa suurimman osan valituksista ja näyttöön perustuvan pohjan. [3]

Siksi moderni kliininen lähestymistapa ei rakennu pelkän "nikamat kipeät" -lauseen ympärille, vaan viiden kysymyksen ympärille: onko merkkejä vaarallisesta syystä? Onko kyseessä neurologinen puutos? Viittaako kuva murtumaan, infektioon tai kasvaimeen? Muistuttaako kipu tulehdusta? Onko kyseessä epäspesifinen tuki- ja liikuntaelimistön kipu, joka vaatii ensisijaisesti pätevää konservatiivista hoitoa? Tämä logiikka on selkäkivun ja spondyloartriitin nykyaikaisten suositusten taustalla. [4]

Taulukko 1. Mitä "nikaman kipu" -valituksen takana voi piileä

Kliininen ryhmä	Mitä yleensä tarkoitetaan
Epäspesifinen selkäkipu	Tuki- ja liikuntaelimistön sekä fasettikipuoireyhtymä, jolla ei ole vaarallista rakenteellista syytä
Radikulaarinen kipu	Hermojuuren puristus tai ärsytys ja sädehoito käsivarteen tai jalkaan
Nikamamurtuma	Useimmiten kyseessä on osteoporoottinen tai traumaattinen kompressiomurtuma
Selkäydintulehdus	Nikamaluun osteomyeliitti, spondylodiskiitti, epiduraalipaise
Kasvainvaurio	Selkäydinmetastaasit, selkäytimen puristus
Tulehduksellinen sairaus	Aksiaalinen spondyloartriitti
Viitattu kipu	Lähde selkärangan ulkopuolella

Taulukon lähteet. [5]

Tärkeimmät syyt ja miten ne yleensä ilmenevät

Yleisin skenaario on epäspesifinen selkäkipu. Se voi voimistua hankalien asentojen, pitkittyneen istumisen, kumartelun, raskaiden nostamisten tai epätavallisen fyysisen toiminnan jälkeen, mutta potilaalla ei ole vakuuttavia merkkejä murtumasta, infektiosta, syövästä tai merkittävästä neurologisesta puutteesta. Nykyaikaiset arviot korostavat, että tässä skenaariossa yhden "murtuneen nikaman" löytäminen röntgenkuvasta on yleensä hyödytöntä ja johtaa usein ylidiagnosointiin. [6]

Toinen yleinen syy on radikulaarinen kipu. Tässä tapauksessa potilas voi kuvailla paitsi paikallista selkäkipua myös vihlovaa kipua, tunnottomuutta, pistelyä tai heikkoutta käsivarressa tai jalassa. Todisteisiin perustuvissa alaselkäkipua koskevissa ohjeissa näitä tapauksia käsitellään erikseen, koska ne korostavat neurologisen tutkimuksen merkitystä, ja kuvantaminen on tarkoituksenmukaista, jos oireet jatkuvat, etenevät tai harkitaan invasiivista hoitoa. [7]

Jos puhumme todellisesta nikamakivusta, yksi keskeisistä syistä on nikamamurtuma. Tämä pätee erityisesti iäkkäisiin, osteoporoosipotilaisiin, pitkäaikaiseen glukokortikosteroidien käyttöön ja jopa pienten traumojen jälkeen. Yhdistyneen kuningaskunnan kansallisen osteoporoosiryhmän nykyiset ohjeet korostavat, että tällaiset murtumat voivat aiheuttaa akuuttia ja kroonista kipua, pituuden alenemista, selkärangan epämuodostumia, toimintakyvyn heikkenemistä ja elämänlaadun heikkenemistä. [8]

Selkäydintulehdus on harvinaisempi, mutta kliinisesti vakavampi. Infectious Diseases Society of America suosittelee epäilemään nikamaluun osteomyeliittiä potilailla, joilla ilmenee uutta tai pahenevaa selkä- tai niskakipua, johon liittyy kuumetta, kohonnut lasko tai C-reaktiivinen proteiini, bakteremia tai infektiivinen endokardiitti. On tärkeää huomata, että kuumetta ei aina ole, ja diagnoosin viivästyminen voi johtaa sepsikseen tai peruuttamattomiin selkäydinvaurioihin. [9]

Toinen kriittinen syy on metastaattinen selkäydinsairaus ja metastaattinen selkäytimen puristus. Yhdistyneen kuningaskunnan kansallinen terveys- ja hoitoalan huippuosaamislaitos luokittelee vakavan, jatkuvan selkäkivun, etenevän kivun, kivun, joka pahenee yskiessä, aivastaessa tai ponnistelussa, yöllisen kivun, paikallisen arkuuden sekä kävelyhäiriöt, heikkouden, tunnottomuuden, radikulaarisen kivun ja virtsarakon tai suolen toimintahäiriön varoitusmerkeiksi. Potilaalla, jolla on parhaillaan tai on aiemmin ollut syöpä, tämä oireyhtymä vaatii kiireellisen lähetteen onkologille. [10]

Lopuksi aksiaaliseen spondyliittiin liittyvä tulehduksellinen selkäkipu muodostaa oman ryhmän. Yhdysvaltain kansallinen terveys- ja hoitoalan huippuosaamislaitos (National Institute for Health and Care Excellence) suosittelee tämän syyn huomioon ottamista, jos kipu alkoi ennen 45 vuoden ikää, kestää yli 3 kuukautta ja siihen liittyy tulehduksellisen fenotyypin piirteitä: heräämistä keskellä yötä, pakarakipua, paranemista liikkuessa, hyvää vastetta tulehduskipulääkkeille sekä psoriasista, entesiitistä, niveltulehduksesta tai suvussa esiintyvää sairautta. On tärkeää muistaa, että tätä tilaa esiintyy myös naisilla ja potilailla, joilla on negatiivinen ihmisen leukosyytti-antigeeni B27 -testitulos. [11]

Taulukko 2. Nikamakivun yleiset syyt ja kliiniset merkit

Aiheuttaa	Mitä kannattaa varoa
Epäspesifinen kipu	Suhde kuormaan, liikkeeseen, ryhtiin ilman vakavia systeemisiä oireita
Radikulaarinen kipu	Säteily, tunnottomuus, pistely, heikkous
Osteoporoottinen murtuma	Ikä, osteoporoosi, steroidit, kipu kevyen rasituksen jälkeen
Selkäydintulehdus	Kuumetta ei aina ole, mutta tulehdusmerkit, bakteremia ja immuunijärjestelmän riskitekijät ovat tärkeitä.
etäpesäkkeet	Syöpähistoria, öinen kipu, sen eteneminen, paikallinen arkuus
Selkäytimen puristus	Heikkous, kävelyn häiriöt, lantion alueen häiriöt, aistihäiriöt
Aksiaalinen spondyloartriitti	Nuori ikä, aamujäykkyys, helpottaa liikkeestä, yöheräämiset

Taulukon lähteet. [12]

Varoitusmerkit ja milloin tarvitaan kiireellistä apua

Kaikki selkäkipu ei ole vaarallista, mutta lääkärin on aina ensin suljettava pois pieni joukko todella uhkaavia tiloja. Nykyaikaiset selkäkipua koskevat suositukset on jäsennelty juuri näin: ensin suoritetaan riskinarviointi, sitten keskustellaan kivunlievityksestä, liikunnasta ja elämäntaparajoituksista. Käyttäjälle tämä tarkoittaa yksinkertaista sääntöä: pelkkä voimakas kipu ei aina ole merkki katastrofista, mutta kivun yhdistelmä tiettyjen lisäoireiden kanssa vaatii nopeutettua tai kiireellistä arviointia. [13]

Yksi vaarallisimmista tilanteista on cauda equina -oireyhtymä. Epäiltäessä alaselkäkipua esiintyy virtsaamishäiriöitä, lantion alueen vaivoja, välilihan puutumista, molemminpuolisia radikulaarisia oireita tai etenevää jalkojen heikkoutta. American College of Radiology määrittelee tämän skenaarion erilliseksi hätäkuvantamisvaihtoehdoksi, ja nykyiset kansalliset hoitopolut Isossa-Britanniassa edellyttävät hätämagneettikuvauksen suorittamista mahdollisimman nopeasti, mieluiten neljän tunnin kuluessa pyynnöstä. [14]

Jos henkilöllä on parhaillaan tai on aiemmin ollut syöpä, uusi selkäkipu tulee arvioida erityisen huolellisesti. Yhdysvaltain kansallinen terveys- ja hoitoalan huippuosaamislaitos (National Institute for Health and Care Excellence) luokittelee mahdollisten selkäytimen etäpesäkkeiden tai puristuksen merkit jatkuvaksi tai eteneväksi kivuksi, yölliseksi kivuksi, tunnustelun arkuuteen, yskimisen ja ponnistelun yhteydessä pahenevaksi kivuksi sekä heikkoudeksi, tunnottomuudeksi, kävelyhäiriöiksi ja virtsarakon tai suolen toimintahäiriöiksi. Jos puristuksen oireita ilmenee, sitä pidetään onkologisena hätätilanteena. [15]

Selkäydininfektiota ei myöskään pidä unohtaa. Kuume, diabetes mellitus, immuunipuutos, suonensisäiset katetrit, äskettäiset infektiot, suonensisäisten huumeiden käyttö, kohonneet tulehdusmerkit ja bakteremia lisäävät epäilyksiä. Infectious Diseases Society of American mukaan uusi tai paheneva selkäkipu tässä tilanteessa edellyttää kohdennettua nikamaluun tulehduksen etsintää. [16]

Murtuman oireita ovat korkea ikä, osteoporoosi, pituuden aleneminen, kyfoosi, glukokortikosteroidien käyttö ja äkillinen kipu vähäisen rasituksen jälkeen. Tulehduksellisen selkäydinsairauden oireita ovat nuori puhkeamisikä, yli 3 kuukauden kesto, yölliset heräämiset, pakarakipu ja tilan paraneminen liikkeen myötä. Molemmissa tapauksissa virhe alkuluokittelussa johtaa pitkittyneeseen ja sopimattomaan hoitoon. [17]

Taulukko 3. Selkäkivun tärkeimmät "varoitusmerkit"

Merkki	Mitä ajatella
Virtsanpidätys, virtsankarkailu, välilihan tunnottomuus	Cauda equina -oireyhtymä
Jalkojen heikkous, kävelyn häiriöt	Hermorakenteiden tai selkäytimen puristus
Jatkuva kipu yöllä syövän vuoksi	Selkärangan etäpesäkkeet
Kuume, bakteremia, korkea C-reaktiivinen proteiini	Selkäydintulehdus
Vanhuus, osteoporoosi, steroidit, minimaalinen trauma	Kompressiomurtuma
Alkaa ennen 45 vuoden ikää, helpottaa liikkumisesta, yöheräämiset	Aksiaalinen spondyloartriitti
Paikallinen terävä kipu, johon liittyy oireiden etenemistä	Spesifinen selkäydinvaurio

Taulukon lähteet. [18]

Diagnostiikka

Diagnoosi alkaa anamneesilla ja fyysisellä tutkimuksella, ei röntgenkuvauksella. Lääkäri määrittää tarkan selkärangan alueen, kivun keston, yhteyden liikkeeseen, yölliset heräämiset, raajaan säteilevän kivun, tunnottomuuden, heikkouden, trauman, syövän, kuumeen, painonpudotuksen, psoriaasin, tulehduksellisen suolistosairauden, silmäoireet ja lääkityksen, erityisesti glukokortikosteroidit. Jo tässä vaiheessa usein selviää, onko kipu epäspesifistä vai tarvitseeko potilas nopeampaa ja perusteellisempaa tutkimusta. [19]

Tyypillisessä, mutkattomassa alaselkäkivussa rutiininomainen varhainen kuvantaminen ei yleensä ole tarpeen. Yhdysvaltain kansallinen terveys- ja hoitoalan huippuyksikkö (National Institute for Health and Care Excellence) suosittelee nimenomaisesti, ettei rutiinikuvausta tehdä erikoistumattomassa hoidossa, ja American College of Radiology pitää akuuttia kipua ilman "varoitusmerkkejä" tilanteena, jossa alkuvaiheen kuvantaminen ei yleensä ole aiheellista. Tämä on yksi tärkeimmistä kohdista modernissa näyttöön perustuvassa selkäkipulääketieteessä. [20]

Jos oireet jatkuvat tai pahenevat, logiikka muuttuu. American College of Radiology tunnistaa erillisen skenaarion potilaalle, jolla on subakuuttia tai kroonista kipua ja joka on edelleen ehdokas interventiolle noin kuuden viikon optimaalisen konservatiivisen hoidon jälkeen. Tässä tilanteessa magneettikuvaus on perusteltua, koska sen tulokset voivat muuttaa hoitostrategiaa. [21]

Jos selkäydintulehdusta epäillään, Infectious Diseases Society of America suosittelee neurologista tutkimusta, kahta veriviljelyä, punasolujen sedimentaationopeuden (ESR) ja C-reaktiivisen proteiinin (CRP) tason määritystä sekä selkärangan magneettikuvausta (MRI). Jos MRI ei ole saatavilla tai se on vasta-aiheinen, harkitaan muita menetelmiä, mutta se on edelleen ensisijainen kuvantamistesti. [22]

Jos epäillään aksiaalista spondyloartriittia, tarvitaan myös erillinen tutkimus. Yhdysvaltain kansallinen terveys- ja hoitoalan huippuosaamislaitos (National Institute for Health and Care Excellence) suosittelee ensin sakroiliakaalinivelen röntgenkuvauksen tekemistä. Jos tämä ei vahvista sakroiliittia tai potilaan luusto on kehittymätön, siirrytään magneettikuvaukseen tulehduksellisen selkäkivun protokollaa käyttäen. Negatiivinen ihmisen leukosyytti-antigeeni B27 -testi ja normaalit tulehdusmerkit eivät itsessään sulje pois diagnoosia. [23]

Taulukko 4. Mitä tutkimuksia tarvitaan eri tilanteissa

Skenaario	Yleensä sopivin askel
Yksinkertainen kipu ilman varoitusmerkkejä	Tutkimus, riskinarviointi, ilman varhaista kuvantamista
Jatkuvat tai etenevät radikulaariset oireet	Magneettikuvaus taktiikan vaihdon yhteydessä
Epäilty cauda equina -oireyhtymä	Hätätilanteessa magneettikuvaus
Epäilty infektio	Veriviljelyt, tulehdusmerkit, magneettikuvaus
Epäillyt etäpesäkkeet tai selkäytimen puristus	Kiireellinen magneettikuvaus
Epäilty tulehduksellinen kipu	Sakroiliakaalinivelten röntgenkuvaus, tarvittaessa magneettikuvaus
Epäilty murtuma	Röntgen, tarvittaessa tietokonetomografia

Taulukon lähteet. [24]

Hoito

Selkäkivun hoito ei ole kaikille sopivaa. Epäspesifisen tuki- ja liikuntaelinkivun osalta nykyaikaisen hoidon kulmakivenä ovat edelleen diagnoosin selittäminen, aktiivisuuden ylläpitäminen, pitkittyneen vuodelevon välttäminen ja asteittainen konservatiivinen hoito. Krooniseen primaariseen alaselkäkipuun Maailman terveysjärjestö suosittelee koulutusohjelmia, liikuntaa, tiettyjä fyysisiä menetelmiä, psykologisia lähestymistapoja, kuten kognitiivista käyttäytymisterapiaa, ja tarvittaessa lääkkeitä, mukaan lukien tulehduskipulääkkeet (NSAID-lääkkeet), osana kokonaisvaltaista hoitosuunnitelmaa. [25]

Jos epäspesifiseen alaselkäkipuun tarvitaan lääkitystä, Yhdysvaltain kansallinen terveys- ja hoitoalan huippuosaamislaitos (National Institute for Health and Care Excellence) suosittelee suun kautta otettavien tulehduskipulääkkeiden (NSAID) harkitsemista ruoansulatuskanavan, maksan, sydän- ja verisuonitautien sekä munuaisten riskien perusteella ja niiden määräämistä pienimmällä tehokkaalla annoksella ja lyhyimmän mahdollisen ajan. Pelkkää parasetamolia ei suositella. Heikot opioidit ovat hyväksyttäviä akuuttiin kipuun vain, jos tulehduskipulääkkeet ovat vasta-aiheisia, eivät siedä niitä tai ne ovat olleet tehottomia, eikä opioideja suositella krooniseen kipuun. [26]

On myös pitkä lista asioita, joita ei pitäisi tehdä rutiininomaisesti. Yhdysvaltain kansallinen terveys- ja hoitoalan huippuosaamislaitos (National Institute for Health and Care Excellence) suosittelee välttämään korsetteja ja vöitä, vetohoitoa, akupunktiota, ultraääntä, ihon läpi tapahtuvaa sähköistä hermostimulaatiota, interferenssihoitoa, gabapentinoideja ja epilepsialääkkeitä rutiininomaisen alaselkäkivun hoidossa. Maailman terveysjärjestö WHO varoittaa erityisesti opioidien, lannetukien ja tiettyjen passiivisten tekniikoiden rutiininomaisesta käytöstä useimmilla kroonisesta primaarisesta kivusta kärsivillä potilailla. [27]

Jos syynä on osteoporoottinen nikamamurtuma, lähestymistapa muuttuu. Yhdistyneen kuningaskunnan kansallinen osteoporoosiryhmä suosittelee suun kautta otettavan kivunlievityksen käyttöä, sen tehokkuuden ja sivuvaikutusten säännöllistä seurantaa, tulehduskipulääkkeiden välttämistä iäkkäillä henkilöillä aina kun mahdollista, laksatiivien lisäämistä opioidihoitoon, selän ojentajalihasten vahvistamisharjoitusten varhaista aloittamista ja uusiutuvien murtumien pakollista toissijaista ehkäisyä. Nikama- ja kyfoplastian rutiininomaista käyttöä kivuliaisiin osteoporoottisiin murtumiin ei tueta vakiohoitona. [28]

Nikamaosteomyeliitissä avainasemassa ei ole kivunlievitys, vaan oikea-aikainen mikrobiologinen varmistus ja antibakteerinen hoito. Infectious Diseases Society of America suosittelee, että empiirisiä antibiootteja ei mahdollisuuksien mukaan aloiteta ennen kuin mikrobiologinen diagnoosi on vahvistettu, ellei potilaalla ole sepsistä tai neurologista heikkenemistä. Useimmissa bakteeri-infektiotapauksissa hoidon kokonaiskesto on tyypillisesti 6 viikkoa ja bruselloosissa useammin 3 kuukautta. [29]

Selkäydinmetastaasien ja selkäytimen puristumisen tapauksissa aika on ratkaisevan tärkeää. Yhdysvaltain kansallinen terveys- ja hoitolaitos (NIH) suosittelee kiireellistä lähetettä erikoislääkärille, kiireellistä magneettikuvausta (MRI) ja nopeaa päätöksentekoa kortikosteroideista, sädehoidosta ja kirurgisesta dekompressiosta tai stabiloinnista tarpeen mukaan. Epäiltyä puristusta, johon liittyy neurologisia merkkejä, pidetään onkologisena hätätilanteena, ja kirurgisen toimenpiteen, jos se on aiheellista, tulisi pyrkiä pysäyttämään tai kääntämään neurologinen heikkeneminen mahdollisimman pian. [30]

Jos kipu on luonteeltaan tulehduksellinen ja aksiaalinen spondyloartriitti vahvistetaan, hoito on jälleen erilainen. Kansainväliset ja brittiläiset hoitosuositukset pitävät liikuntaa ja tulehduskipulääkkeitä ensisijaisena ensimmäisenä askeleena, ja jos aktiivisuus on korkea mutta vaste riittämätön, siirrytään biologiseen hoitoon reumatologin valvonnassa. Siksi tällaisille potilaille perusterveydenhuollon ensisijainen tavoite ei ole loputon kipulääkkeiden määrä, vaan oikea-aikainen lähete reumatologille. [31]

Taulukko 5. Hoito syystä riippuen

Tilanne	Peruslähestymistapa
Epäspesifinen kipu	Selitys, aktiivisuus, liikunta, lyhytaikainen oireenmukainen hoito
Radikulaarinen kipu	Konservatiivinen hoito; vaikeassa iskiaskivussa epiduraaliruiskeet ovat mahdollisia; jos epäonnistuu ja kuvat vastaavat kliinistä kuvaa, keskustellaan dekompressiosta.
Osteoporoottinen murtuma	Kivunlievitys, varhainen mobilisaatio, liikunta, uusien murtumien ehkäisy
Selkäydintulehdus	Viljelmät, magneettikuvaus, antibioottihoito, joskus leikkaus
Metastaasit ja puristus	Kiireellinen magneettikuvaus, onkologinen ja neurokirurginen reititys
Aksiaalinen spondyloartriitti	Liikunta, tulehduskipulääkkeet (NSAID), reumatologinen hoito

Taulukon lähteet. [32]

Taulukko 6. Mitä ei pitäisi tehdä rutiininomaisesti yleisen epäspesifisen selkäkivun hoidossa

Lähestyä	Miksi tätä ei pidetä hyvänä rutiinitaktiikkana
Varhainen visualisointi ilman varoitusmerkkejä	Ei paranna tuloksia ja johtaa usein tarpeettomiin löydöksiin
Parasetamoli ainoana lääkkeenä	Tehokkuuden puute
Pitkävaikutteiset opioidit	Vahingon ja riippuvuuden riski ylittää odotetun hyödyn
Gabapentinoidit ja epilepsialääkkeet	Ei suositella yleiseen alaselkäkipuun
Korsetit ja vyöt	Ei suositella rutiininomaisesti
Veto, akupunktio, ultraääni, sähköinen hermostimulaatio	Ei tuettu vakioapuna
Pitkäaikainen vuodelepo	Heikentää toipumista ja ylläpitää kroonisuutta

Taulukon lähteet. [33]

Ennaltaehkäisy ja ennuste

Ennuste riippuu ensisijaisesti kivun syystä. Monet epäspesifisestä selkäkivusta kärsivät potilaat paranevat jatkuvan liikunnan ja asianmukaisen konservatiivisen hoidon avulla, mutta uusiutumiset ovat yleisiä. Viimeaikaiset arviot korostavat, että ensisijainen virhe ei ole kivun alku, vaan potilaan ja terveydenhuoltojärjestelmän liian aggressiiviset ja tehottomat hoidot. [34]

Paras tapa ehkäistä yleisten alaselkäkipujen toistuvia jaksoja on ylläpitää fyysistä aktiivisuutta, hallita painoa, lopettaa tupakointi, ylläpitää unta ja palata asteittain normaaliin toimintaan pahenemisvaiheen jälkeen. Maailman terveysjärjestö pitää itsehoitokoulutusta ja liikuntaa tärkeänä osana kroonisen primaarisen alaselkäkivun pitkäaikaista hoitoa. [35]

Jos nikamamurtuma on jo tapahtunut, ehkäisyn tulee olla toissijaista ja aktiivista. Yhdistyneen kuningaskunnan kansallinen osteoporoosiryhmä korostaa, että äskettäin tapahtunut nikamamurtuma merkitsee suurta välitöntä riskiä uusille murtumille, joten potilasta ei pidä jättää pelkästään kipulääkkeisiin. Riskinarviointi, osteoporoosin estohoito tarpeen mukaan ja seuranta murtumien ehkäisypalveluissa ovat välttämättömiä. [36]

Infektioissa ja metastaattisissa leesioissa ennuste riippuu tunnistamisen nopeudesta. Infectious Diseases Society of America toteaa selvästi, että nikamaluun osteomyeliitin viivästynyt diagnosointi voi johtaa sepsikseen ja peruuttamattomiin selkäydinvaurioihin. National Institute for Health and Care Excellence korostaa vastaavasti, että metastaattisen selkäydinkompression varhainen diagnosointi on välttämätöntä neurologisten vaurioiden ehkäisemiseksi ja hoitotulosten parantamiseksi. [37]

Kroonisessa kivussa nykyaikainen ennuste määräytyy kuvantamisen lisäksi hoidon eheyden perusteella. Maailman terveysjärjestö WHO korostaa, että hoidon tulee olla yksilöllistä, ei-leimaavaa, koordinoitua ja ottaa huomioon fyysiset, psykologiset ja sosiaaliset tekijät. Potilaan kannalta tämä tarkoittaa sitä, että hyvä pitkän aikavälin tulos saavutetaan usein ei yhdellä injektiolla tai toimenpiteellä, vaan hyvin suunnitellulla hoito-ohjelmalla. [38]

Usein kysytyt kysymykset

Tarkoittaako "nikamakipu" aina sitä, että luu on kipeä?
Ei. Useimmiten potilaat kuvaavat tällä tavalla epäspesifistä selkäkipua, jossa on mahdotonta luotettavasti todistaa, että kivun lähde sijaitsee nimenomaan nikamassussa. Murtuman, infektion tai etäpesäkkeen yhteydessä kipu voi kuitenkin liittyä nikamarakenteeseen.

Pitäisikö magneettikuvaus tehdä välittömästi?
Yleensä ei, ellei ole varoitusmerkkejä. Rutiininomaista varhaista kuvantamista harvinaisen alaselkäkivun varalta ilman varoitusmerkkejä ei suositella. Poikkeuksia ovat epäilty cauda equina -oireyhtymä, infektio, etäpesäkkeet, selkäytimen puristus ja tietyt muut erityistilanteet. [39]

Mitkä oireet ovat erityisen vaarallisia?
Huolestuttavimpia ovat virtsaamis- tai suolistohäiriöt, välilihan tunnottomuus, jalkojen heikkous, kävelyhäiriöt, korkea kuume, aiemmin sairastettu syöpä, jatkuva kipu yöllä ja oireiden nopea eteneminen. Tämä yhdistelmä vaatii kiireellistä tutkimusta. [40]

Voidaanko pelkkiä kipulääkkeitä käyttää hoitoon?
Yleisen, epäspesifisen kivun hoidossa pelkät lääkkeet harvoin ratkaisevat ongelman kokonaan. Nykyiset suositukset korostavat aktiivisuutta, liikuntaa ja koulutusta ja vasta sitten lääkkeiden rajoitettua käyttöä. Murtuman, infektion, kasvaimen tai tulehdussairauden tapauksessa pelkät kipulääkkeet ovat vielä riittämättömämpiä. [41]

Auttavatko korsetit, akupunktio ja sähköterapia kaikkia?
Eivät. Tavalliseen alaselkäkipuun tällaisia menetelmiä ei rutiininomaisesti suositella nykyisissä ohjeissa. Poikkeuksia on mahdollista tehdä tietyissä yksittäistapauksissa, mutta niitä ei pidetä ensisijaisena hoitona. [42]

Milloin tulisi harkita tulehduksellista selkäydinsairautta?
Kun kipu alkaa nuorella iällä, kestää yli 3 kuukautta, herättää yöllä, helpottaa liikkumisesta ja reagoi hyvin tulehduskipulääkkeisiin (NSAID), erityisesti jos sinulla on psoriaasi, uveiitti, entesiitti tai suvussa on näitä oireita. Tässä tilanteessa tarvitaan reumatologista lähestymistapaa, ei pelkästään kivunhallintaa. [43]

Asiantuntijoiden keskeiset kohdat

Sydneyn yliopiston kansanterveystieteen laitoksen professori ja tuki- ja liikuntaelimistön terveyden instituutin johtaja Christopher Maher korostaa johdonmukaisesti selkäkipuun liittyvää keskeistä ajankohtaista teemaa: potilaille määrätään liian usein sopimatonta hoitoa, mukaan lukien liiallista kuvantamista, opioideja, injektioita ja leikkausta, kun taas epäspesifisen kivun hoidossa tulisi priorisoida aktiivista kuntoutusta ja todistetusti hyödyllisiä toimenpiteitä. Hänen kantansa on hyvin linjassa The Lancet -lehden katsauksen kanssa alaselkäkivun vähäarvoisesta hoidosta. [44]

Rachel Buchbinder, reumatologi, kliininen epidemiologi, vanhempi tutkija ja professori Monashin yliopistossa, korostaa, että nykyaikaisen selkäkivun hoidon keskeinen ongelma ei ole pelkästään oireen yleisyys, vaan myös ylidiagnosoinnin ja ylihoidon epidemia. Hänen työnsä ja asemansa kansainvälisissä katsauksissa korostavat vähäarvoisen hoidon vähentämistä ja siirtymistä näyttöön perustuviin, vaiheittaisiin ja kustannustehokkaisiin lähestymistapoihin. [45]

Eli Berbary, lääketieteen tohtori, infektiotautien erikoislääkäri, Mayo Clinicin infektiotautiosaston johtaja Minnesotassa ja yksi Infectious Diseases Society of American nikamaluun tulehduksen ohjeiden keskeisistä kirjoittajista, tuo esiin tärkeän näkökohdan selkäkivusta: jatkuvaa tai pahenevaa selkäkipua, johon liittyy kuumetta, kohonneita tulehdusmarkkereita tai bakteremiaa, ei pidä automaattisesti sivuuttaa yksinkertaisena selkäkipuna. Tällä alueella viivästyneen diagnoosin kustannukset ovat erityisen korkeat. [46]

Sofia Ramiro, reumatologi, aksiaalista spondyloartriittia koskevien päivitettyjen kansainvälisten ohjeiden toinen kirjoittaja ja vieraileva professori Nova School of Medicinessä Lissabonissa, esittää toisen keskeisen näkökohdan: tulehduksellinen selkäkipu on tunnistettava varhain, koska "tavallinen selkäkipu" peittää joskus alleen kroonisen tulehdussairauden, joka vaatii täysin erilaisia diagnostisia ja terapeuttisia ratkaisuja kuin mekaaninen kipu. [47]

Johtopäätös

"Selkäkipu" ei ole yksittäinen sairaus, vaan vaiva, joka useimmiten peittää alleen epäspesifisen tuki- ja liikuntaelimistön kivun, mutta jonka voi aiheuttaa myös murtuma, infektio, metastaattinen leesio, selkäytimen puristus tai tulehduksellinen selkäsairaus. Nykyaikainen ja asianmukainen lähestymistapa alkaa kliinisellä riskien triage-luokituksella kuvantamisen tai toimenpiteiden automaattisen tilaamisen sijaan. Rutiinikuvantaminen ilman varoitusmerkkejä on yleensä tarpeetonta, kun taas neurologiset puutteet, syöpä, kuume, lantion alueen sairaudet ja etenevä yöllinen kipu vaativat nopeaa arviointia. Hoito tulee määrätä syyn mukaan: epäspesifisen kivun osalta painotetaan aktiivisuutta ja konservatiivista hoitoa; murtumien osalta toissijainen ehkäisy on tärkeää; infektioiden osalta tarvitaan mikrobiologinen varmistus ja antibiootit; etäpesäkkeiden osalta kiireellinen onkologinen lähete; ja tulehduksellisen kivun osalta reumatologinen arviointi. [48]