Kandidiaasi antibioottien jälkeen: oireet ja hoito

Antibioottihoidon jälkeinen kandidiaasi on Candida-suvun hiivan kaltaisten sienten aiheuttama tulehdus, joka kehittyy, kun normaali mikrobisto häiriintyy antibioottihoidon jälkeen. Yleisimmin tulehdus kohdistuu emättimeen, ulkosynnyttimiin ja suuonteloon, kun taas poimujen iho ja ruokatorvi ovat harvemmin tulehdusalueella. Useimmille immuunipuutteettomille henkilöille tämä on epämiellyttävä, mutta hallittavissa oleva tila; riskitekijöiden kanssa sairaus voi kuitenkin pitkittyä ja uusiutua. CDC korostaa, että hoitoon kuuluu tyypillisesti paikallisesti käytettäviä atsoleja tai kerta-annos flukonatsolia, mutta diagnoosin varmistaminen on suositeltavaa ennen hoidon aloittamista. [1]

Antibiootit tukahduttavat herkän bakteeriflooran, mukaan lukien laktobasillit, jotka normaalisti estävät Candidan kasvua. Tämän seurauksena hiivasienet saavat kilpailuedun ja pystyvät kolonisoimaan aktiivisemmin limakalvoja. Havainnointi- ja kokeelliset tutkimukset vahvistavat Candida-kantajuuden lisääntymisen ja oireisen vulvovaginaalisen kandidiaasin suuremman esiintyvyyden antibioottikuurien jälkeen. [2]

Kliininen kuva riippuu sijainnista: vulvovaginaaliseen kandidiaasiin liittyy kutinaa, polttelua, juustomaista vuotoa ja kipua, kun taas suun kandidiaasiin liittyvät oireet ovat kivuliaat valkoiset plakit, halkeamat suupielessä ja makuhäiriöt. Oireet vaihtelevat lievistä vakaviin, ja niihin liittyy vulvan turvotusta ja halkeamia. Relapsin sattuessa on tärkeää erottaa uudelleeninfektio pitkittyneestä tartunnasta ja arvioida taustalla olevat tekijät. [3]

Hoitomenetelmä on vaiheittainen: ensin vahvistetaan kliininen diagnoosi, sitten valitaan toimiva hoito ja puututaan uusiutumisen riskitekijöihin. CDC:n, NICE:n ja IDSA:n nykyiset ohjeet tarjoavat selkeät hoito-ohjelmat akuutteihin jaksoihin, vakaviin muotoihin ja uusiutuviin sairauksiin, mukaan lukien 6 kuukauden ylläpitojaksot. [4]

Koodi ICD-10:n ja ICD-11:n mukaan

Kansainvälisen tautiluokituksen kymmenes tarkistus luokittelee vulvovaginaalisen kandidiaasin osioon B37 "Kandidiaasi", ja tälle sairaudelle on omat koodinsa. Tämä on tärkeää tilastojen, vakuutuskorvausten ja hoidon asianmukaisen määräämisen kannalta. Vulvovaginaalisen muodon lisäksi tässä osiossa kuvataan suun kandidiaasi ja muita lokalisaatioita. [5]

Kansainvälisen tautiluokituksen yhdennessätoista tarkistuksessa on osio "Kandidiaasi", jossa vulvovaginaalisella kandidiaasilla on oma koodinsa ja kuvauksensa, jotka keskittyvät kliinisiin ominaisuuksiin ja vahvistusmenetelmiin. ICD-11 tukee jälkikoordinaatiota, mikä mahdollistaa vakavuuden, kulun ja siihen liittyvien tekijöiden selventämisen, mikä on hyödyllistä monimutkaisissa tapauksissa ja relapseissa. [6]

Taulukko 1. Kandidiaasin koodit ICD-10:n ja ICD-11:n mukaan

Luokitus	Luku	Koodi	Nimi
ICD-10	B37	B37.0	Suun kandidiaasi
ICD-10	B37	B37.3	Häpy- ja emättimen kandidiaasi
ICD-10	B37	B37.31 B37.32	Akuutti ja krooninen vulvan ja emättimen kandidiaasi
ICD-11	1F23	1F23.10	Vulvovaginaalinen kandidiaasi
ICD-11	1F23	1F23.Z	Muu määritelty kandidiaasi

Lähteet: viralliset koodilähteet. [7]

Epidemiologia

Vulvovaginaalinen kandidiaasi on yksi yleisimmistä emättimen kutinan ja vuodon syistä lisääntymisikäisillä naisilla. Katsausartikkeleiden ja kliinisten ohjeiden mukaan useimmilla naisilla on ainakin yksi emättimen kutina ja vuoto elämänsä aikana, ja merkittävä osa kokee toistuvia jaksoja. Riski kasvaa laajakirjoisen bakteerilääkityksen myötä. [8]

Antibiootit lisäävät oireisen episodin todennäköisyyttä lyhyellä aikavälillä. Havainnointitutkimukset osoittavat Candidan esiintymistiheyden ja kolonisaation lisääntymistä heti hoidon jälkeen ja sitä seuraavien viikkojen aikana, ja riski korreloi lääkityksen keston ja kirjon kanssa. Nämä löydökset on vahvistettu useissa perusterveydenhuollon tutkimuksissa. [9]

Uusiutuvaksi kuuriksi määritellään 3–4 tai useampi jakso 12 kuukauden aikana. Tällaisissa tapauksissa ohjeet suosittelevat 6 kuukauden ylläpitohoitoa, koska ilman estohoitoa uusiutumisen riski on edelleen suuri. Komorbiditeettisairaudet, hormonaaliset tekijät ja käyttäytymistottumukset vaikuttavat uusiutumisen todennäköisyyteen. [10]

Suun hiivatulehdusta esiintyy useimmiten iäkkäillä, tupakoitsijoilla, hammasproteesien käyttäjillä sekä antibioottien ja inhaloitavien glukokortikosteroidien jälkeen. Vakavien perussairauksien puuttuessa ennuste on suotuisa asianmukaisella paikallishoidolla. [11]

Taulukko 2. Epidemiologiset ja luonnonhistorialliset tiedot

Indikaattori	Keskeiset tiedot
Antibioottilinkki	Lisääntynyt Candida-kolonisaatio ja oireiden esiintyvyys hoitoa seuraavina viikkoina
Relapsoiva kurssi	Ainakin 3–4 jaksoa 12 kuukauden aikana
Korkean riskin ryhmät	Lisääntymisikäiset naiset, potilaat laajakirjoisten hoitojaksojen jälkeen
Luonnollinen kurssi	Useimmilla immuunipuutteisilla potilailla on hyvälaatuinen prosessi ja hyvä vaste hoitoon.

Lähteet: katsaustutkimukset ja kliiniset ohjeet. [12]

Syyt

Tärkein syy on antibakteerisen hoidon jälkeinen dysbioosi: normaalin bakteeriflooran tukahduttaminen vähentää kilpailua Candidasta ja edistää sen kasvua. Tämä on biologisesti uskottava mekanismi, jota tukevat kolonisaatiotiedot ja kliiniset havainnot. Mitä laajempi spektri ja mitä pidempi hoitojakso, sitä suurempi riski. [13]

Candida albicans on yleisin aiheuttaja, mutta yhä useammin eristetään myös muita lajeja kuin albicans, kuten Candida glabrata, jotka saattavat olla vähemmän herkkiä atsoleille. Tämä on tärkeää ottaa huomioon uusiutumisten ja standardihoitojen tehottomuuden tapauksissa, kun mykologinen vahvistus lajin tunnistamisella on perusteltua. [14]

Muita syitä ovat paikalliset tekijät: limakalvojen ärsytys, mikrotraumat sekä voimakkaiden pesuaineiden ja siittiöitä tappavien aineiden käyttö. Nämä tekijät häiritsevät siemennesteen suojaa ja edistävät kolonisaatiota. Näiden tekijöiden poistaminen on osa hoitoa ja ehkäisyä. [15]

Joillakin potilailla systeemiset tekijät ovat vallitsevia: hormonaaliset vaihtelut, diabetes ja immuunijärjestelmän häiriöt. Nämä eivät välttämättä johdu antibiooteista, mutta ne pahentavat hoitotuloksia ja lisäävät uusiutumisriskiä jokaisen provosoivan hoitojakson jälkeen. [16]

Riskitekijät

Laajakirjoisten antibioottien, erityisesti pitkäaikaisten, käyttö on tärkein muokattavissa oleva riskitekijä, joka liittyy kandidiaasiin pian hoidon jälkeen. Jos vaihtoehtoja on, kapeakirjoinen ja riittävän lyhyt hoitojakso ovat parempia, mikä vähentää dysbioosin todennäköisyyttä. [17]

Muita tekijöitä ovat yhdistelmäehkäisypillereiden käyttö, hoitamaton diabetes, tiukat synteettiset alusvaatteet, korkea ilmankosteus ja altistuminen ärsyttäville aineille. Nämä tekijät pahentavat oireita ja lisäävät uusiutumisen todennäköisyyttä. Elämäntapamuutosneuvonta on osa hoitoa. [18]

Uusiutumisen riski on suurentunut potilailla, joilla on ollut aiemmin jaksoja, ja niillä, jotka saavat usein antibiootteja poskiontelotulehdukseen, keuhkoputkentulehdukseen ja virtsatieinfektioihin. Tällaisissa tapauksissa on järkevää keskustella ylläpitohoidoista tai hoidon aloittamisesta varhaisessa vaiheessa heti uusiutumisen ensimmäisten merkkien ilmetessä. [19]

Suun hiivatulehduksen riskitekijöitä ovat hammasproteesit, tupakointi, kserostomia ja inhaloitavat glukokortikosteroidit, erityisesti äskettäisen antibioottikuurin jälkeen. Henkilökohtaisten hygieniatapojen muuttaminen parantaa hoidon tehoa. [20]

Taulukko 3. Tärkeimmät riskitekijät antibioottien jälkeen

Ryhmä	Esimerkkejä
Lääkkeet	Laaja kirjo, pitkä kurssi, usein toistettavia kursseja
Aineenvaihdunta	Diabetes mellitus, hormonaaliset vaikutukset
Käyttäytymishäiriö	Tiukat synteettiset alusvaatteet, kostea ympäristö, ärsyttävät aineet
Hammashoito	Hammasproteesit, kserostomia, inhaloitavat glukokortikosteroidit

Lähteet: kliiniset ohjeet ja katsaukset. [21]

Patogeneesi

Antibioottikuurin jälkeinen dysbioosi johtaa suojaavien laktobasillien pitoisuuden laskuun ja emättimen pH:n nousuun, mikä poistaa Candida-sienten kasvun rajoitukset. Sienet siirtyvät kommensaalitilasta aktiiviseen kolonisaatioon ja pintaepiteelin hyökkäykseen, mikä laukaisee tulehdusvasteen. Tätä prosessia tukevat Candida-entsyymit ja adhesiinit. [22]

Candida albicans voi muodostaa pseudomyseeliä ja biofilmejä, mikä vaikeuttaa eliminointia ja edistää uusiutumista. Muilla kuin albicans-lajeilla on usein heikentynyt herkkyys tavanomaisille atsoleille, mikä edellyttää strategian muuttamista uusiutumisten aikana. Lajien tunnistaminen on tulossa kliinisesti merkittäväksi. [23]

Suuontelossa antibiootit häiritsevät mikrobiston tasapainoa vähentäen kilpailua Candidasta suun limakalvolla, kielellä ja pehmeällä kitalaella. Tämä johtaa helposti tyypillisen valkoisen plakin ja arkuuden kehittymiseen. Paikallinen hoito nystatiinilla tai mikonatsolilla lievittää oireita nopeasti, kun sitä käytetään oikein. [24]

Alttiilla yksilöillä kehittyy noidankehä: dysbioosi, tulehdus, epämukavuus, elämänlaadun heikkeneminen ja toistuvan itsehoitohoidon riski ilman diagnoosin vahvistusta. Tämän kierteen katkaiseminen on nykyaikaisen hoidon tavoitteena vahvistuksen ja selkeiden ohjeiden avulla. [25]

Oireet

Vulvovaginaaliselle kandidiaasille on ominaista voimakas kutina ja polttelu, juustomainen valkoinen vuoto ilman voimakasta hajua sekä kipu yhdynnässä ja virtsaamisessa. Vaikeissa tapauksissa havaitaan turvotusta, punoitusta, halkeilua ja kipua kävellessä. Oireet kehittyvät yleensä päiviä tai viikkoja antibioottikuurin jälkeen. [26]

Suun hiivatulehdukselle on ominaista valkoinen tai kermanvärinen plakki, arkuus, polttava tunne kielellä, halkeamat suupielessä ja makuaistin menetys. Plakki on helppo poistaa lastalla, jolloin jäljelle jää hypereminen pinta, mikä auttaa erottamaan tilan leukoplakiasta. Kipua pahentavat mausteiset ruoat ja hiilihapotetut juomat. [27]

Systeemisiä oireita ei yleensä esiinny immuunipuutoksisilla aikuisilla. Korkean kuumeen, kivuliaiden halkeamien, voimakkaan turvotuksen ja sietämättömän kivun kehittyminen vaatii henkilökohtaisen tutkimuksen. Diabeetikoilla paraneminen on hitaampaa ja uusiutumiset ovat yleisempiä. [28]

Toistuvissa tapauksissa oireet uusiutuvat 3–4 kertaa vuodessa tai useammin, usein toisen antibioottikuurin jälkeen. On tärkeää tunnistaa laukaisevat tekijät ja keskustella lääkärisi kanssa ennaltaehkäisevistä ja ylläpitovaihtoehdoista. [29]

Luokittelu, muodot ja vaiheet

Sijainnista riippuen erotetaan vulvovaginaalinen kandidiaasi, suun kandidiaasi ja ihon poimujen kandidiaasi. Antibioottien yhteydessä vulvovaginaalinen ja suun kautta otettava muoto ovat yleisempiä. Kummallakin on omat optimaaliset ensilinjan hoitonsa ja hoitovaatimuksensa. [30]

Vaikeusasteen perusteella jaksot luokitellaan mutkattomiksi tai komplisoituneiksi. Komplisoituneisiin jaksoihin kuuluvat vakavat muodot, joihin liittyy merkittävää turvotusta ja halkeamia, uusiutuva sairaus, raskaus, diabetes ja epäillyt muut kuin albicans-lajit. Näissä tapauksissa suositellaan pidempiä hoitojaksoja ja ylläpitohoitoja. [31]

Taudin kulun perusteella erotetaan akuutit yksittäiset jaksot, tiheät jaksot ja toistuva kandidiaasi. Jälkimmäisessä tapauksessa on aiheellista aloittaa induktiohoito, jota seuraa 6 kuukauden ylläpitohoito, ja hoitostrategiaa tarkastellaan uudelleen kuuden kuukauden kuluttua. Tämä vähentää pahenemisvaiheiden esiintymistiheyttä ja parantaa elämänlaatua. [32]

Klassisessa merkityksessä tapahtuvaa levinneisyysasteen määrittämistä ei käytetä, mutta käytännössä oireiden dynamiikkaa arvioidaan hoidon aikana, mikä auttaa muuttamaan lähestymistapaa nopeasti, jos vastetta ei saavuteta odotetussa ajassa. Oraalisessa muodossa tällainen seuranta on erityisen hyödyllistä proteesien kohdalla. [33]

Komplikaatiot ja seuraukset

Jatkuva kutina, kipu ja halkeilu voivat häiritä unta, intiimiä kanssakäymistä ja päivittäisiä toimintoja. Virheellinen itsehoito ilman vahvistettua diagnoosia voi peittää alleen muita vuodon ja kutinan syitä, kuten bakteerivaginoosia ja trikomoniaasia, ja pidentää toipumisaikaa. [34]

Vaikeassa tulehduksessa on mahdollista sekundaarinen bakteeri-infektio ja kivuliaiden eroosioiden muodostuminen. Aggressiiviset hoitomenetelmät ja ärsyttävät tekijät lisäävät ihon suojakerroksen vaurioita ja edistävät kroonistumista. Siksi hellävarainen hoito ja oikeat lääkkeet ovat tärkeitä. [35]

Potilailla, jotka saavat usein antibiootteja, kandidiaasi voi uusiutua säännöllisesti, mikä vaatii ennaltaehkäisevää strategiaa ja keskustelua hoitavan lääkärin kanssa tulevista antibakteerisen hoidon lähestymistavoista. Kapeamman kirjon valitseminen ja järkevä hoidon kesto vähentävät riskiä. [36]

Hoitamattomana proteeseihin liittyvä suun hiivatulehdus voi aiheuttaa kroonista proteesien aiheuttamaa stomatiittia, polttavaa tunnetta, heikentynyttä makuaistia ja haluttomuutta syödä kiinteää ruokaa. Asianmukainen hygienia ja paikallishoito voivat estää näitä ongelmia. [37]

Milloin mennä lääkäriin

Ota välittömästi yhteyttä lääkäriin, jos ilmenee voimakasta kipua, merkittävää turvotusta, halkeamia tai kuumetta tai jos oireet eivät häviä 3–5 päivän kuluessa hoidon aloittamisesta. Vaikeissa tapauksissa tarvitaan pidempiä hoitojaksoja ja joskus laboratoriotestejä Candida-lajin tunnistamiseksi. [38]

Konsultaatio on tarpeen, jos kohtaukset uusiutuvat 3–4 kertaa tai useammin 12 kuukauden aikana. Tällaisissa tapauksissa keskustellaan 6 kuukauden ylläpitohoidosta ja provosoivien tekijöiden, kuten antibioottikuurin, glukoositasojen ja liitännäissairauksien, arvioinnista. [39]

Oireilevat raskaana olevat naiset tarvitsevat henkilökohtaisen konsultaation ja paikallisesti käytettävät atsolit valitaan hoidon keston ja turvallisuuden perusteella. Itsehoito systeemisillä lääkkeillä ilman lääkärin määräystä ei ole hyväksyttävää. Jos epäillään muuta kuin albicans-lajia, hoito-ohjelmaa on muutettava. [40]

Jos plakki pysyy suun kautta otettavassa muodossa huolimatta paikallisten aineiden asianmukaisesta käytöstä, tarvitaan tutkimus proteesin hoidon arvioimiseksi ja riskitekijöiden poistamiseksi. Joskus proteesin pohjan vaihtaminen ja laitteen kuivaaminen yön yli voi olla hyödyllistä. [41]

Diagnostiikka

Ensimmäinen vaihe on oireiden kliininen arviointi ja tutkimus. Tyypillisessä vulvovaginaalisen kandidiaasin oireyhtymässä, jossa ei ole komplikaatiotekijöitä, empiirinen hoito on hyväksyttävää. Uusiutumisen ja hoidon epäonnistumisen tapauksissa suositellaan kuitenkin mikroskooppikuvausta ja viljelyä lajien ja herkkyyden määrittämiseksi. Tämä auttaa tunnistamaan muita kuin albicans-kantoja. [42]

NICE suosittelee diagnoosin varmistamista potilailla, joilla on toistuvia jaksoja tai epätyypillinen kulku, ja muiden kotiutuksen syiden poissulkemista. Jos epäillään vakavaa muotoa tai raskauden aikana, suositaan paikallisia hoitoja ja tutkimuksia tarpeen mukaan. [43]

Suun hiivatulehduksessa diagnoosi on usein kliininen. Jos kliininen kuva on epäselvä tai hoitoon ei ole vastetta, tehdään viljelyjä ja otetaan huomioon riskitekijät, kuten suun kuivuminen ja inhaloitavien glukokortikosteroidien seuranta. Hammasproteesien hoito on tärkeä osa suunnitelmaa. [44]

Verikokeiden ottaminen laboratoriokokeissa ei yleensä ole tarpeen immuunipuutteisilla aikuisilla, joilla on paikallinen muoto. Systeemisten oireiden kehittyminen tai epäily invasiivisesta prosessista vaatii välitöntä lähetettä ja hoitoa IDSA:n ohjeiden mukaisesti, mutta tämä on harvinainen tilanne komplisoitumattomassa antibioottikuurin jälkeisessä kandidiaasissa [45].

Taulukko 4. Vaiheittainen diagnostiikka-algoritmi

Vaihe	Mitä me teemme?	Mitä varten
1	Oireiden kliininen arviointi ja tutkimus	Määritä tyypillinen kuva ja vakavuus
2	Mikroskopia ja viljely uusiutumisen tai epäonnistumisen varalta	Tunnista muut kuin albicans-lajit ja tarkenna taktiikoita
3	Vaihtoehtoisten purkautumisen syiden poissulkeminen	Vähennä väärän hoidon riskiä
4	Suun kautta otettavaan muotoon - hoidon arviointi ja proteesit	Poista laukaisevat tekijät ja paranna hoidon tehokkuutta

Lähteet: CDC, NICE. [46]

Taulukko 5. Erotusdiagnoosi

Osavaltio	Erottuvia piirteitä	Vinkkejä lääkärille
Bakteerivaginoosi	Harmaa vuoto, voimakas haju, lievä kutina	Vahvistuskriteerit, vaste metronidatsolille
Trikomoniaasi	Vaahtoava vuoto, voimakas ärsytys	PCR-testaus, hoito alkueläimiä estävällä lääkkeellä
Dermatiitti ja kosketusreaktiot	Polttelua ja kutinaa ilman juustomaista vuotoa	Etsi ärsyttäviä aineita, tee ihotestit ohjeiden mukaisesti
Suuontelon leukoplakia	Tiheä pinnoite, jota ei voida poistaa lastalla	Erikoislääkärin tutkimus, epäselvissä tapauksissa koepala

Lähteet: CDC, NICE, kliiniset katsaukset. [47]

Hoito

Komplisoitumattomaan vulvovaginaaliseen kandidiaasiin suositellaan paikallisesti käytettäviä atsoleja 7–14 päivän ajan tai flukonatsolia 150 mg suun kautta kerta-annoksena, ja vaikeissa tapauksissa hoito toistetaan 72 tunnin kuluttua tarpeen mukaan. Valinta riippuu oireiden vakavuudesta, mieltymyksistä ja vasta-aiheista. Jos ulkoisia oireita on selviä, on hyödyllistä levittää imidatsolivoidetta vulvan iholle. [48]

Vakava turvotus- ja halkeamakohtaus vaatii pitkäaikaista hoitoa: paikallisesti käytettävää atsolia 7–14 päivän ajan tai flukonatsolia 150 mg kaksi kertaa 72 tunnin välein. Tämä lisää kliinistä vastetta ja vähentää varhaisen uusiutumisen riskiä. Seuranta on tarpeen 7–14 päivän kuluttua. [49]

Uusiutuvaa tautia hoidetaan kahdessa vaiheessa. Ensin aloitetaan induktiohoito, kunnes kliininen ja mykologinen oireeton poistuminen on saavutettu, minkä jälkeen jatketaan ylläpitohoitoa: flukonatsolia 150–200 mg kerran viikossa 6 kuukauden ajan. Vaihtoehtoisesti voidaan määrätä pitkäaikaisia paikallisesti käytettäviä atsoleja. 6 kuukauden kuluttua hoidon jatkamisen tarve arvioidaan uudelleen. [50]

Jos epäillään ei-albicans-lajia, erityisesti Candida glabrataa, tavanomaiset atsolit ovat vähemmän tehokkaita. Tällaisissa tilanteissa käytetään vaihtoehtoja paikallisten protokollien ja viljelytulosten perusteella. Hoito valitaan lajin varmistamisen ja vasta-aiheiden arvioinnin jälkeen. [51]

Suun hiivatulehdukseen ensisijainen hoito on nystatiini-suspensio tai mikonatsoligeeli oikeaa tekniikkaa käyttäen: pidä suussa 2–3 minuuttia ja niele sitten. Parempi proteesihygienia, tupakoinnin lopettaminen ja kuivuuden hallinta tehostavat vaikutusta ja vähentävät uusiutumista. [52]

Probioottien lisäroolista sienilääkehoidon lisähoitona keskustellaan parhaillaan. Cochranen katsaus ja uudemmat tutkimukset viittaavat lyhyen aikavälin kliinisen ja mykologisen vasteen mahdolliseen paranemiseen ja varhaisten relapsien määrän vähenemiseen. Todisteiden laatu kuitenkin vaihtelee, ja probiootteja tulisi pitää perinteisen hoidon lisänä eikä korvaajana. [53]

Rationaalinen antibioottihoito tulevaisuudessa on tärkeä osa uusiutumisen ehkäisyä. Mahdollisuuksien mukaan valitaan kapea-alainen antibioottikirjo, lyhin mahdollinen kesto riittää ja ennaltaehkäiseviä toimenpiteitä käsitellään odotettujen hoitojaksojen aikana. Tämä vähentää seuraavien kandidiaasijaksojen todennäköisyyttä. [54]

Taulukko 6. Vulvovaginaalisen kandidiaasin hoito-ohjelmat

Tilanne	Ensimmäinen rivi	Vaihtoehtoinen
Yksinkertainen jakso	Paikallisesti käytettävä atsoli 7–14 päivää tai flukonatsoli 150 mg kerran	Keskivaikeissa tapauksissa toista flukonatsoli 150 mg 72 tunnin kuluttua
Vaikea episodi	Flukonatsoli 150 mg kaksi kertaa 72 tunnin välein tai paikallisesti käytettävä atsoli 7–14 päivän ajan	Yksilöllistäminen toleranssin ja riskitekijöiden perusteella
Toistuva variantti	Induktiohoito, sitten flukonatsoli 150–200 mg viikossa 6 kuukauden ajan	Pitkäaikaiset paikallisesti käytettävien atsolien kuurit aikataulun mukaisesti
Epäillyt ei-albicans-lajit	Kylvötuloksiin perustuvat järjestelmät	Yksilöllinen valinta

Lähteet: CDC, katsausjulkaisut. [55]

Taulukko 7. Suun hiivatulehduksen hoito

Valmistelu	Hakeminen	Tärkeitä vinkkejä
Nystatiini-suspensio	Pidä suussa 2–3 minuuttia ja niele sitten ohjeiden mukaisesti.	Ota aterioiden jälkeen, älä juo heti
Mikonatsoligeeli	Levitä hoidettaville alueille, pidä ihoa ja niele.	Ole varovainen vuorovaikutuksessa, tarkkaile proteeseja
Hammasproteesien hoito	Poista yön yli, kuivaa ja puhdista ohjeiden mukaisesti.	Vähentää uusiutumisia ja tulehdusta

Lähde: Kliiniset hoitosuositukset suun kandidiaasin hoitoon. [56]

Taulukko 8. Lääkkeiden yhteisvaikutukset ja varotoimet

Tilanne	Mitä kannattaa varoa
Flukonatsoli	Mahdollisia yhteisvaikutuksia maksaentsyymien kautta metaboloituvien lääkkeiden kanssa tulee arvioida ohjeiden mukaisesti.
Mikonatsoligeeli	Mahdollisia yhteisvaikutuksia nieltynä, harkitse samanaikaista hoitoa.
Raskaus	Paikalliset atsolit ovat edullisia; systeemiset aineet määrää lääkäri.
Liittyvät sairaudet	Maksan ja munuaisten patologioiden yhteydessä - riskinarviointi ja seuranta

Lähteet: CDC, NICE. [57]

Taulukko 9. Viisivaiheinen strategia retkahduksen varalle

Vaihe	Toiminta
1	Vahvista diagnoosi mikroskopialla ja viljelyllä
2	Induktiota jatketaan, kunnes kliininen ja mykologinen paraneminen on mahdollista.
3	Aloita 6 kuukauden ylläpitohoito flukonatsolilla tai paikallisesti käytettävällä atsolihoidolla
4	Poistetaan muut kuin albicans-lajit ja muokataan suunnitelmaa tarvittaessa
5	Tarkastele uudelleen riskitekijöitä ja lähestymistapaa tuleviin antibiootteihin

Lähteet: CDC, katsausartikkelit. [58]

Ennaltaehkäisy

Keskustele tulevien antibioottikuurien tarpeesta ja kestosta lääkärisi kanssa ja valitse kapeakirjoinen ja lyhin mahdollinen hoitojakso. Kun harkitset antibioottikuuria, sovi etukäteen toimintasuunnitelmasta ensimmäisten hiivatulehduksen oireiden ilmetessä sekä hoitotoimenpiteistä. Tämä vähentää episodin todennäköisyyttä. [59]

Säilytä terveelliset elämäntavat: käytä löysiä puuvillaisia alusvaatteita, vältä voimakkaita pesuaineita ja siittiöitä tappavia aineita ja harjoita hellävaraista intiimihygieniaa liioittelematta. Jos olet altis uusiutumiselle, on hyödyllistä keskustella ennaltaehkäisevistä hoidoista ja lisähoitomenetelmistä. [60]

Suusi terveyden vuoksi kiinnitä erityistä huomiota proteesien hoitoon, lopeta tupakointi ja hallitse suun kuivumista. Paikallisten hoitojen oikean tekniikan noudattaminen lisää tehoa ja lyhentää oireiden kestoa. [61]

Yleissääntönä on, ettei hoitoa viivytetä, jos oireet ovat vakavia, eikä uusintahoitojaksoja aloiteta ilman diagnoosin vahvistamista, jos oireet uusiutuvat. Tämä säästää aikaa ja vähentää komplikaatioiden riskiä. [62]

Ennuste

Useimmilla immuunipuutteisilla potilailla akuutti jakso hoidetaan onnistuneesti tavanomaisilla hoito-ohjelmilla 3–14 päivässä. Kesto riippuu oireiden vakavuudesta ja suositusten noudattamisesta sekä hoidon aloittamisen oikea-aikaisuudesta. Oireiden uusiutuminen edellyttää hoitosuunnitelman uudelleenarviointia. [63]

Uusiutuvaa tautia voidaan hallita 6 kuukauden ylläpitohoidolla, mikä vähentää merkittävästi kohtausten esiintymistiheyttä ja parantaa elämänlaatua. Ylläpitohoidon päättymisen jälkeen jotkut potilaat pysyvät remissiossa, mutta toiset tarvitsevat yksilöllistä estolääkitystä pidemmäksi aikaa. [64]

Oraalisen muodon ennuste on suotuisa asianmukaisella paikallishoidolla ja proteesien hoidolla. Jos vaivat jatkuvat, altistavat tekijät, kuten kuivuus ja ärsytys, tunnistetaan ja poistetaan, mikä vähentää uusiutumisen todennäköisyyttä. [65]

Haittavaikutukset ovat harvinaisia ja liittyvät yleensä vakaviin perussairauksiin. Tällaisissa tapauksissa hoito suoritetaan infektiosairauksien erikoislääkäreiden ja hematologien erikoisprotokollien mukaisesti, jotka ulottuvat komplisoitumatonta antibioottihoidon jälkeistä kandidiaasia pidemmälle. [66]

Vastauksia usein kysyttyihin kysymyksiin

Miksi kandidiaasi esiintyy antibioottien jälkeen?
Koska antibiootit häiritsevät normaalin bakteerikannan tasapainoa, erityisesti laktobasilleja, jotka normaalisti estävät Candidan kasvua. Dysbioosin aikana sienet saavat etulyöntiaseman ja kolonisoivat limakalvoja aktiivisemmin. Riski on suurempi laajakirjoisilla ja pitkäaikaisilla hoidoilla. [67]

Kumpaa tulisi valita akuuttiin oireyhtymään – paikallislääkitystä vai flukonatsolia?
Molemmat strategiat ovat tehokkaita. Komplisoimattomiin oireyhtymiin sopivat paikallisesti käytettävät atsolit 7–14 päivän ajan tai kerta-annos 150 mg flukonatsolia. Vaikeisiin oireisiin sopivat kaksi flukonatsoliannosta 72 tunnin välein tai pidempi paikallinen atsolihoito. Valinta riippuu mieltymyksestä ja vasta-aiheista. [68]

Miten relapseja hoidetaan?
Aluksi induktiohoito täydelliseen paranemiseen asti, minkä jälkeen ylläpitohoitona flukonatsoli kerran viikossa 6 kuukauden ajan tai pitkäaikainen paikallisesti käytettävä atsoli. 6 kuukauden kuluttua strategia arvioidaan uudelleen. Jos epäillään muuta kuin albicans-lajia, hoitoa muutetaan. [69]

Auttavatko probiootit?
Standardihoidon lisänä probiootit voivat parantaa lyhytaikaista paranemisprosenttia ja vähentää varhaisen uusiutumisen riskiä, mutta ne eivät korvaa sienilääkkeitä. Todisteet ovat ristiriitaisia; niitä pidetään lisähoitona. [70]

Milloin testejä tarvitaan?
Relapsissa, vakavassa sairaudessa, raskaudessa, standardihoitojen epäonnistumisessa ja epäiltävissä ei-albicans-infektioissa. Muissa tapauksissa immunokompetenteilla aikuisilla diagnoosi tehdään usein kliinisesti ja hoito aloitetaan viipymättä. [71]