Ihon ja pehmytkudosten infektiot

Rakenne kirurgisten sairauksien osuus 35-45% kirurgisten infektioiden - posttraumaattisen ja leikkauksen jälkeistä haavat, akuutti ja krooninen septinen sairauksia, kehittää sairaalainfektioiden (sairaalainfektioista) iho- ja pehmytkudosten.

[1], [2]

Iho- ja pehmytkudosinfektioiden syyt

Sijoita seuraavat syyt:

• pehmytkudosten kirurginen infektio (aerobinen, anaerobinen)
• punkkien kudosten trauma, joka on monimutkainen märkivällä infektiolla,
• pehmytkudosten pitkittyneen murskaamisen oireyhtymä,
• pehmytkudosten sairaala-infektio.

Intensiivistä hoitoa osoitetaan laaja pehmytkudosinfektio, joka on ominaista pitkittyneen murskaamisen oireyhtymälle ja pehmytkudosten anaerobisen nonclostridiaalisen infektion kehittymiselle.

Pitkäjänteisellä tehohoidolla on suuri todennäköisyys kehittää sairaala-infektio.

Sairaala (nosocomial) infektio - ihosairauden kehittyminen diagnostisten ja hoitotoimenpiteiden jälkeen. Sairaalainfektioita voi liittyä laparoscopy, keuhkojen, pitkittynyt koneellinen ilmanvaihto ja henkitorveen, märkivä leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita, mukaan lukien käytön yhteydessä on alloplastic materiaalien (endoproteesi) tyhjentämiseksi vatsa- tai rintaonteloon tai muista syistä. Infektio ihon ja pehmytkudoksen voidaan myös liittää sääntöjen rikkomiseen Aseptiikan suoritettaessa lääkinnälliset toimenpiteet (injektion paiseet ja selluliitti, pehmytkudoksen paise Keski laskimokatetroinnin).

[3], [4], [5]

Keskushermostojen katetrointiin liittyvä infektio

Keskushermoston katetrointiin liittyvä infektio on yksi tehohoidossa liittyvistä komplikaatioista (sairaala-infektio). Tunnelinfektio on pehmytkudosinfektion kehittyminen vähintään 2 cm: n etäisyydelle pistospaikasta ja katetrin lisääminen keskushermostoon.

Kliinisiä oireita alalla katetrin implantaation - hyperemia, tunkeutumisen ja paise tai nekroosia pehmytkudoksen arkuus katetri liittyvät komplikaatiot sääntöjen rikkomiseen aseptisen ja tartunnan biofilmin muodostumista. Biofilmi muodostuu talletuksista veriplasman katetrin pinnalla. Useimmilla mikro-organismeilla, erityisesti S. Aureuksella ja Candida albicansilla, on epäspesifinen adheesion mekanismi, joka johtaa mikrobiologisen biofilmin muodostumiseen.

Ihon ja pehmytkudoksen infektioiden kliiniset ominaisuudet

[6], [7], [8], [9], [10]

Pehmytkudosten kunto (tulehdus, infiltraatio, elinkelpoisuus)

Laajat (yli 200 cm ² ) märkivä pehmytkudoksen haavat - yksi yleisimpiä vaihtoehtoja kehittämiseen kirurgisten infektion jälkeen laajan trauman ja leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita.

Haavan pinnan määrittäminen. Mittauskaava:

S = (L-4) x K-C,

Jossa S - haava-alueen, L - haavan ympärysmitta (cm), mitattiin matkamittari, K - kerroin regressio (haavat lähentää muodoltaan neliö = 1,013, haavan kanssa epäsäännöllinen ääriviivat = 0,62), C - vakio (varten haavat lähestyvät neliön muotoisia, = 1,29, haavoille, joiden epäsäännölliset muodot ovat = 1,016). Alueella Ihmisen iho on noin 17000 cm ².

Anatomisten rakenteiden tappio

Anatomisten rakenteiden osallistuminen prosessiin riippuu infektion syistä (trauma, postoperatiiviset komplikaatiot, pitkittyneen murskaamisen oireyhtymä jne.) Ja patogeenisen mikroflooratyypin tyyppi. Aerobinen mikrofloora vaikuttaa ihoon ja ihonalaiseen rasvaan (koodi ICD 10 - L 08 8).

Anaerobisen nonclostridiaalisen infektion kehittymiseen liittyy syvien anatomisten rakenteiden - ihonalaisen kudoksen, kaistaleen ja jänteiden, lihaskudoksen tappio. Tartuntatautien ihokudokset eivät ole merkittävästi mukana.

Murskata kudos oireyhtymä - yleinen syy akuutin iskemian ja heikentynyt mikroverenkiertoa, mikä johtaa vakavaan vaurioitumiseen pehmeiden kudosten, yleensä anaerobisesti Clostridium-infektio.

Neclostridial flegmon

Optimaaliset olosuhteet kehittämiseen kuin Clostridium selluliitti - suljettu faskiaalinen lokero lihakset, ettei kosketusta ulkoisen ympäristön ja hapetus ilmastus vaje Tyypillisesti kuoren kohdealue muuttunut vähän.

Tarttuvien pehmytkudosten aiheuttamien vaurioiden kliiniset ominaisuudet riippuvat infektion lokalisoinnista:

• Selluliitti (koodi ICD 10 - L08 8) - kiintymys anaerobisella nonclostridial-infektiolla ihonalaisen rasvan kanssa.
• Fasciitis (koodi ICD 10 - M72 5) - infektiovaurio (nekroosi).
• Myosiitti (koodi ICD 10 - M63 0) - tarttuva vahinko lihaskudokseen.

Pehmytkudosten mikrofloora-yhdistelmät ovat vallitsevia ja ulottuvat paljon ensisijaisen keskittymän ("hiipivän" infektion) ulkopuolelle. Suhteellisen pienet ihon muutokset eivät heijasta infektion laajuutta ja laajuutta pehmytkudosten tartuntaprosessissa.

Kliiniset oireet: ihon turvotus, hypertermia (38-39 ° C), leukosytoosi, anemia, vaikea myrkytys, PON, tajunnan heikkeneminen.

Mikroflora-koostumus (tärkeimmät patogeenit)

Mikroflora-lajin ominaispiirteet ja esiintymistiheys riippuvat infektion syistä.

• Angiogeeniset, mukaan lukien katetriin liittyvät, koagulaasi-negatiivisten stafylokokkien infektiot - 38,7%
  • S. Aureus - 11,5%,
  • Enterocococcus spp -11,3%,
  • Candida albicans - 6,1% jne.
• Postoperatiivinen märkivä komplikaatio
  • koagulaasi-negatiiviset stafylokokit - 11,7%,
  • Enterocococcus spp -17,1%
  • P. Aeruginosa - 9,6%,
  • S. Aureus - 8,8%,
  • E. Coli - 8,5%,
  • Enterobacter spp - 8,4% jne.

[11], [12], [13], [14]

Anaerobinen nonclostridial pehmytkudosinfektio

Ei-Clostridium anaerobeja - ne ovat edustajia normaalin mikroflooran ihmisen, niitä kutsutaan ehdollisesti patogeenisia mikro-organismeja. Kuitenkin, sopivissa kliinisissä olosuhteissa (vakavia vammoja, iskemian kudosten, kehittäminen pehmytkudoksen infektioiden leikkauksen jälkeen et ai.), Anaerobiset infektiot Nekla-stridialnaya aiheuttaa vakavia ja laaja tarttuva leesion kudoksissa.

Mikrobioprofiili sisältää ei-clostridial anaerobien, aerobisten ja facultatiivisten anaerobisten mikro-organismien yhdistämisen.

Anaerobisen nonclostridial-infektion tärkeimmät haitalliset aineet Seuraavien kliinisten lajien kliininen merkitys on suurin:

• gram-negatiiviset sauvat - B. Fragilis, Prevotella melaninogemca, Fusobacterium spp,
• grampositiiviset kokit - Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp.,
• Grampositiiviset bacillus asporogenous - Actinomy- spp, Eubactenum spp, Propionibacterium spp Arachnia spp, Bifidobacterium spp, .....
• Gram-negatiiviset kookot - Veillonella spp.

Anaerobisesti Clostridium-infektion patogeenien voi olla gram-positiiviset kokit - 72%, ja suvun bakteerien Bacteroides - 53%, vähemmän asporogenous gram-positiivisia sauvoja - 19%.

Aerobista mikrofloraa yhdessä anaerobisen nonclostridiaalisen infektion kanssa edustaa E. Colin Enterobactenaceae-perheen Gram-negatiivisia bakteereja, 71%, Proteus spp. - 43%, Enterobacter spp. - 29%.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Haavan tulehduksen vaiheet

• Ensimmäinen vaihe on märkivä haava. Yleistä tulehdusvasteen kudosten haitallisia tekijöitä (punoitus, turvotus, kipu), tunnettu siitä, märkivä eritystä, kehittymiseen liittyvä sopivan mikroflooran pehmytkudosten haavojen.
• 2. Vaihe - regeneraatiovaihe. Mikrobiologinen hyökkäys vähenee (alle 10 ³ mikrobia 1 g: a kohti kudosta), nuorten sidekudosten solujen määrä kasvaa. Haavassa parannusprosessit nopeutuvat.

Postoperatiivinen komplikaatio

Postoperatiivisten infektiokomplikaatioiden esiintymistiheys riippuu operatiivisen toimenpiteen alueesta ja olosuhteista:

• Sydän, aortan, verisuonien ja laskimoiden suunnitellut toimet (ilman tulehduksen merkkejä), pehmytkudosten plastiikkakirurgia, niveltulehdus (tarttuva komplikaatio) - 5%.
• Ruoansulatuskanavan, virtsajärjestelmän, keuhkojen, gynekologisten toimintojen (aseptiset olosuhteet) vaikutukset - 7-10% infektiokomplikaatioista.
• Ruoansulatuskanavan, virtsateiden ja gynekologisten toimintojen toiminnot (tulehdukselliset infektio-olot) - 12-20% purulenteista komplikaatiota.
• Toiminta nykyisen infektioprosessin olosuhteissa sydän- ja verisuonijärjestelmän elimissä, GIT: llä, virtsatietojärjestelmässä, tuki- ja liikuntaelimissä, pehmytkudoksissa - yli 20% komplikaatioista.

Ihon ja pehmytkudoksen tartuntojen diagnosointi

Ultraääni - pehmytkudosten tilan määrittäminen (infiltraatio) ja infektioprosessin leviäminen (epätarkkuus).

CT ja MRI - patologisesti muutettujen, tartunnan saaneiden kudosten määritelmä. Haavan pinnan kudosten sytologinen ja histologinen tutkimus. Sen avulla voidaan määrittää haavaprosessin vaihe ja indikaatiot haavapintojen muoviulostukseen.

Bakteriologinen tutkimus - bakterioskopia, haavojen mikrofloora. Tutkimuksia tehdään dynamiikassa, jonka avulla voidaan määrittää patogeenisen mikroflooratyypin, herkkyys bakteerilääkkeille, toistuvia kirurgisia toimenpiteitä ja plastisia toimenpiteitä.

[21], [22], [23]

Ihon ja pehmytkudoksen infektio

Intensiivinen hoito potilaille, joilla on laaja infektiivinen pehmytkudosvaurio, suoritetaan radikaalin kirurgisen hoidon taustalla.

Kirurgisen taktiikan pehmytkudoksen infektioon kuuluu kaikkien elinkyvyttömien kudosten radikaali poisto ja vierekkäisten pehmytkudosten tarkastus. Pehmeät kudokset anaerobisen infektion aikana kyllästyvät karkealla pilvistä. Kirurgiset toimet johtavat laajan postoperatiivisen haavan pinnan muodostumiseen ja päivittäisten traumaattisten sidosten tarpeeseen anestesian aikana pehmytkudosten tilan kontrolloimiseksi.

Infektio suuri joukko pehmytkudoksen (useita anatomiset rakenteet) mukana yhteisiä ilmentymiä vastaanottaja seurauksena vereen vaurioituneen kudoksen bioaktiivisia aineita ja sepsiksen kehittymistä. Kliinisiä oireita - ihon turvotus, hypertermia (38-39 ° C), leukosytoosi, anemia, kliinisten oireiden vaikean sepsiksen (toimintahäiriö tai epäonnistumisen sisäelinten, vakava aste myrkytyksen, tajunnan häiriöt).

Antibioottiterapia

Anaerobisen nonclostridiaalisen pehmytkudosinfektion kliininen diagnoosi edellyttää aerobisen ja anaerobisen mikroflooran yhdistämistä ja vaatii laajojen spektriagenttien käyttöä. Empiirisen antibakteerisen hoidon alkuvaiheen aloittaminen on suositeltavaa käyttää karbapeneemiryhmiä (imipeneemi, meropeneemi 3 g / vrk) tai sulforatsonia 2-3 g / vrk.

[24], [25], [26],

Antibakteerisen hoidon korjaaminen

Huumeiden nimeäminen herkkyydelle - vietät 3-5 päivän ajan mikrofloortin bakteriologisen viljelmän tuloksista. Toistuvien bakteriologisten viljelmien valvonnassa määrätään (aerobinen mikrofluora):

• amoksisilliini / klavulaanihappo 1,2 g kolme kertaa päivässä, suonensisäisesti,
•   efalosporiny III-IV-sukupolvi - kefepiimi 1-2 g kahdesti vuorokaudessa, suonensisäisesti,
• kefoperatsonia 2 g kahdesti päivässä, laskimoon,
• amikasiini 500 mg 2-3 kertaa päivässä

Haavan käsittelyn dynamiikan huomioon ottaen on mahdollista siirtyä fluorokinoloneihin yhdessä metronidatsolin (1,5 g) tai klindamysiinin (900-1200 mg) kanssa päivässä.

Antibakteerinen hoito suoritetaan yhdistettynä antifungaalisiin lääkkeisiin (ketokonatsoli tai flukonatsoli). Kylvösienet kouristuksesta, veri - indikaatio flukonatsolin tai amfoterisiini B: n laskimonsisäiseen infuusioon.

Riittävyys - toistuvien bakteriologisten viljelyjen valvonta, mikroflooran kvalitatiivinen ja kvantitatiivinen määritys infektoiduissa pehmytkudoksissa.

Infuusioterapia [50-70 ml / (kghsut)] on välttämätön vesielektrolyyttihäviöiden korjaamiseksi pehmeän kudoksen infektion laajalla infektiolla, myös riippuen haavan pinnan alueesta. Kolloidisten, kristalloidisten, elektrolyyttiliuosten määritys.

Adjuvanttien seuranta - perifeerisen hemodynaamisen indeksit, CVP-taso, tunneittain ja päivittäin diureesi.

Anemian, hypoproteinemian ja veren hyytymisjärjestelmän häiriöiden korjaaminen (indikaatioiden mukaan) - erytrosyytti, albumiini, tuorejäätynyt ja supernatanttinen plasmaa.

Control - kliiniset ja biokemialliset verikokeet, koagulogrammi. Myrkytyskäsittely suoritetaan käyttäen GF: n, UV: n, plasmapheresis-menetelmiä (indikaatioiden mukaan).

Adequacy monitoring - myrkyllisten aineenvaihduntatuotteiden kvalitatiivinen ja kvantitatiivinen määritys kaasu-nestekromatografian ja massaspektrometrian avulla, neurologisen tilan arviointi (Glasgow-asteikko).

Immunokorjaus (sekundäärinen immuunipuutos) - korvaushoito immunoglobuliineilla.

Kontrolli - määritys solujen ja humoraalisen immuniteetin indikaattoreiden dynamiikassa.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33],

Enteraalinen ja parenteraalinen ravitsemus

Proteiini-energiahäviöiden korjaaminen on ehdottoman välttämätön osa intensiivisessä hoidossa laaja-alaisten pehmytkudosinfektioiden aiheuttamien infektioiden varalta. Ravitsemuksellisen tuen alkuvaihe alkaa.

Taso proteiini-energian ja nesteen ja elektrolyyttien menetys ei riipu ainoastaan katabolista vaiheissa aineenvaihduntaa, hypertermia, lisääntynyttä typen munuaisten kautta, mutta myös nykyisestä tartunnan kestosta ja märkivä haava pinta-ala.

Laaja haavan pinnan 1. Vaihe haavan prosessi johtaa ylimääräisiin häviöihin typen - 0,3 grammaa, eli noin 2 g proteiinia 100 cm ².

Proteiini-energiahäviöiden pitkittynyt aliarvostus johtaa ravitsemuksellisiin puutteisiin ja haavan ehtymiseen.

Ravitsemuksellisen puutteen kehitys potilailla, joilla on kirurginen infektio

Tartunnan kesto, päivät	Keskimääräinen ravitsemuksellinen puute (15% ruumiinpainon alijäämä)	Vaikea ravitsemuksellinen puute (kehon massan alijäämä yli 20%)
Alle 30 päivää (% potilaista)	31%	6%
30-60 päivää (% potilaista)	67%	17%
Yli 60 päivää (% potilaista)	30%	58%

Terapeuttisen ravitsemuksen tehokkuuden seuranta - typpitasapainon taso, kokonaisproteiinin ja albumiinin pitoisuus plasmassa, kehon painon dynamiikka.

Siten ihon ja pehmytkudosten laajat infektiot, erityisesti anaerobisen neklostridialnoy-infektion tai sairaalainfektion kehittymisen vuoksi, edellyttävät monikomponenttista ja pitkäkestoista tehohoitoa.

[34], [35], [36], [37],