Aivohalvauspotilaiden olkapääkivun fysioterapiahoito

Aivohalvaus on yksi maailmanlaajuisesti sairastuvuuden ja kuolleisuuden johtavista syistä. Työväestön työkyvyttömyyden, pitkäaikaisen hoidon ja kuntoutuksen kustannusten seurauksena aivohalvaus aiheuttaa valtavia taloudellisia vahinkoja yhteiskunnalle. Akuuttiin aivoverisuonitapahtumaan liittyy neurologisten oireiden lisäksi monia samanaikaisia sairauksia ja komplikaatioita. On tunnettua, että olkapään ja olkavyön alueen kipu aivohalvauspotilailla on hyvin yleinen sairaus, jolla on negatiivinen vaikutus toipumisen tuloksiin ja potilaiden elämänlaatuun aivohalvauksen jälkeen.

Aivohalvauksen jälkeisen kipuoireyhtymän esiintyvyys olkapääalueella vaihtelee eri kirjoittajien mukaan 16 prosentista 80 prosenttiin. Tällainen korkea vaurioiden esiintymistiheys selittyy suurelta osin olkanivelen anatomian ja biomekaniikan ominaisuuksilla sekä jännekudoksen fysiologialla. Olkapääalueen kivun muodostumisen tärkeimmät edellytykset ovat: olkaluun pään suuri liikkuvuus ja riittämätön vakaus lapaluun nivelontelossa, olkavyön ja olkapään perifeerisen hermoston rakenteiden haavoittuvuus sekä merkittävät toiminnalliset kuormitukset olkanivelen hermo-lihaslaitteelle.

Kipuoireyhtymän ilmaantumisaika vaihtelee eri tutkijoiden mukaan kahdesta viikosta aivohalvauksen jälkeen 2–3 kuukauteen tai vuoden kuluessa aivohalvauksesta. Vuonna 2002 tehtyjen tutkimusten tulosten mukaan havaittiin, että 34 %:lla potilaista olkakipu kehittyy ensimmäisen päivän aikana aivohalvauksen jälkeen, 28 %:lla kahden ensimmäisen viikon aikana ja 87 % potilaista ilmoitti kipua kahden kuukauden kuluttua aivohalvauksesta. Samat kirjoittajat totesivat, että aikaisemmat kipuoireyhtymän esiintymisjaksot viittaavat epäsuotuisaan toipumisennusteeseen. On olemassa tietoa iän vaikutuksesta olkanivelen kivun kehittymiseen. Olkapääkipua esiintyy useimmiten 40–60-vuotiailla potilailla, joilla havaitaan nivelalueella degeneratiivisia muutoksia. Aivohalvauksen vaikeusasteen ja kipuoireyhtymän vakavuuden välillä olkapään alueella, halvauksen puolella, on suora yhteys.

Aivohalvauspotilaiden olkapääkipu voi johtua useista eri syistä. Nämä tekijät voidaan jakaa kahteen ryhmään: ensimmäiset ovat neurologisiin mekanismeihin liittyviä syitä, toiset ovat paikallisia syitä, jotka johtuvat nivelten ympärillä olevien kudosten vaurioista. Aivohalvauksen jälkeisen olkapääkivun neurologisia syitä ovat monimutkainen alueellinen oireyhtymä, aivohalvauksen jälkeinen keskushermoston kipu, olkapunosvaurio ja pareettisen raajan lihasjänteyden muutokset. Lisäksi tähän ryhmään voivat kuulua sensoriset agnostiset häiriöt, neglect-oireyhtymä, kognitiivinen heikkeneminen ja masennus. Paikallisia tekijöitä kipuoireyhtymän kehittymisessä olkapääalueella hemiplegiapotilailla ovat seuraavat leesiot: adheesiokapsuliitti, olkakalvosimen rotaatiorepeämät potilaan virheellisen liikkeen tai asennon vuoksi, olkanivelen niveltulehdus, akromioklavularnivelen niveltulehdus, hauislihaksen tendovaginiitti, subdeltoidinen tendovaginiitti ja "olkapään kiertäjäkalvosimen kompressio-oireyhtymä".

Aivohalvauksen jälkeisen olkapääkivun hoidon tulisi ensisijaisesti kohdistua lihasjänteyden normalisointiin (fysioterapia, Bobath-terapia, hieronta, botuliinitoksiini-injektiot), kivun lievittämiseen (lääkkeiden käyttö kipuoireyhtymän etiologisista tekijöistä riippuen), subluksaation asteen vähentämiseen (olkanivelen kiinnitys siteillä, kinesioteippaus, olkalihasten sähköinen stimulaatio) ja olkanivelkapselin tulehduksen hoitoon (steroidi-injektiot). Lisäksi on varmistettava potilaan tietoisuus, kiinnostus ja aktiivinen osallistuminen kuntoutusprosessiin.

Kuntoutusprosessi alkaa rajoituksilla vaurioituneen nivelen kuormitukselle. Potilaalle sallitaan liikkeitä, jotka eivät aiheuta lisääntynyttä kipua. On vältettävä pitkää immobilisaatiojaksoa, joka lisää entisestään nivelen toiminnallista vajaatoimintaa ja johtaa pysyvään liikerajoitukseen.

Pareettisten raajojen sähköinen stimulaatio on hyvä terapeuttinen vaikutus. Keskushalvauksessa sähköinen stimulaatio luo sentripetaalisen afferentaation, joka edistää iskeemisen alueen ympärillä olevien aivojen tukkeutuneiden keskusten deaktivoitumista, parantaa halvaantuneiden lihasten ravitsemusta ja trofiaa sekä estää kontraktuurojen kehittymistä. Sähköisen stimulaation virtaparametrien määritys perustuu sähködiagnostiikkaan ja suoritetaan täysin yksilöllisesti, koska patologisissa tiloissa hermo-lihasjärjestelmän herkkyys vaihtelee laajoissa rajoissa. Valitun pulssin muodon tulee vastata lihaksen toiminnallisia kykyjä. Hypertonisuudessa olevia antagonistisia lihaksia ei stimuloida. Aktiivisten liikkeiden ilmaantuessa sähköinen stimulaatio korvataan terapeuttisella harjoittelulla. Sähköistä stimulaatiota ei käytetä verenvuotoisessa aivohalvauksessa, etenkään aivohalvauksen akuutissa ja varhaisessa vaiheessa. Eri tutkimusten mukaan toiminnallinen sähköinen stimulaatio (FES) vähentää subluksaation astetta, mutta kivun vähenemisestä ei ole vakuuttavaa näyttöä.

Transkutaaninen sähköinen neurostimulaatio (TENS), toisin kuin muut kipua lievittävät menetelmät (amplipulssi, DDT, interferenssiterapia jne.), pystyy lyhyitä bipolaarisia impulsseja (0,1–0,5 ms) 2–400 Hz:n taajuudella käyttämällä virittämään sensorisia hermokuituja ilman motoristen hermokuitujen osallistumista. Näin ollen ihon afferenttien pitkin syntyy ylimääräisiä impulsseja, jotka virittävät segmenttitasolla interkalaarisia inhibitorisia neuroneja ja estävät epäsuorasti kipusignaloinnin primaaristen kipuafferenttien päätteiden ja spinotalamusradan solujen alueella. Tuloksena oleva hermoimpulssien afferentti virtaus keskushermostoon estää kipuimpulsseja. Tämän seurauksena kipu loppuu tai vähenee joksikin aikaa (3–12 tuntia). Kipua lievittävän vaikutuksen mekanismi voidaan selittää "porttiohjaus"-teorian näkökulmasta, jonka mukaan sähköinen stimulaatio aiheuttaa A-tyypin ihon matalan kynnyksen hermokuitujen aktivoitumisen, mikä puolestaan helpottaa hyytelömäisen aineen neuroneja. Tämä puolestaan johtaa kipuafferentaation siirtymisen estymiseen C-tyypin korkean kynnyksen hermokuituja pitkin.

TENS-hoidossa käytettävät virtapulssit ovat kestoltaan ja taajuudeltaan verrattavissa paksujen myeliinipäällysteisten A-säikeiden pulssien taajuuteen ja kestoon. Toimenpiteen aikana tapahtuva rytmisesti järjestettyjen afferenttien impulssien virtaus kykenee virittämään selkäytimen takasarvien hyytelömäisen aineen neuroneja ja estämään niiden tasolla nosigeenisen (kivuliaan) tiedon johtumisen ohuiden myeliinipäällysteettömien A- ja C-tyypin kuitujen kautta. Tietty rooli on myös aivojen serotoniini- ja peptidergisten järjestelmien aktivoitumisella TENS-hoidon aikana. Lisäksi rytmiseen stimulaatioon reagoiva iholihasten ja valtimoiden sileiden lihasten värähtely aktivoi algogeenisten aineiden (bradykiniini) ja välittäjäaineiden (asetyylikoliini, histamiini) tuhoutumisprosesseja kipukeskuksessa. Samat prosessit ovat taustalla heikentyneen tuntoherkkyyden palautumiselle kipualueella. TENS-hoidon terapeuttisen vaikutuksen muodostumisessa myös suggestiotekijällä on suuri merkitys. Elektrodien sijainti määräytyy patologian luonteen mukaan.

Yleensä erikokoisia ja -muotoisia elektrodeja asetetaan joko kivuliaan alueen molemmille puolille, hermorunkoa pitkin tai akupunktiopisteisiin. Käytetään myös segmenttisiä vaikutusmenetelmiä. Useimmiten käytetään kahdenlaista lyhytpulssiista elektroanalgesiaa. Ensimmäisessä käytetään jopa 5–10 mA:n virtapulsseja, joita seuraa 40–400 Hz:n taajuus. Ulkomaisten kirjoittajien mukaan eri TENS-moodit vaikuttavat erityyppisiin kipuoireyhtymiin. Korkeataajuiset pulssit (90–130 Hz) vaikuttavat akuuttiin kipuun ja pinnalliseen kipuun. Tässä tapauksessa vaikutus ei ilmesty välittömästi, vaan on pysyvä. Matalataajuiset pulssit (2–5 Hz) ovat tehokkaampia kroonisessa kipuoireyhtymässä, eikä vaikutus ole pysyvä.

Vaikka botuliinitoksiini-injektioita on käytetty laajalti aivohalvauksen jälkeisen olkakivun hoidossa, menetelmän tehokkuudesta ei ole vakuuttavia todisteita.

Aiemmin uskottiin, että steroidipistokset auttavat lievittämään kipua lyhentämällä kipuvaiheen luonnollista kestoa. Viime vuosina tehtyjen tutkimusten mukaan nivelen sisäiset steroidipistokset eivät kuitenkaan vaikuta olkanivelen kipuun.

Vaikka hieronnan vaikutuksesta aivohalvauksen jälkeisen kivun lievitykseen on tehty vain vähän tutkimuksia, tutkijat huomaavat sen positiivisen vaikutuksen paitsi kipuoireyhtymän asteeseen, myös toipumisen tuloksiin ja aivohalvauspotilaiden elämänlaatuun. Mok E. ja Woo C. (2004) tutkivat 102 potilasta, jotka jaettiin pää- ja kontrolliryhmään. Pääryhmä sai 10 minuutin selkähierontaa 7 päivän ajan. Ennen hierontakertoja ja niiden jälkeen potilailta arvioitiin olkapään kipuoireyhtymän astetta, ahdistuneisuustasoa, sykettä ja verenpainetta. Pääryhmän potilaat havaitsivat kaikkien indikaattoreiden paranemista.

Aromaterapiaa ja akupunktiota yhdistettäessä havaittiin merkittävä kipuoireyhtymän väheneminen. Vuonna 2007 Koreassa tehtiin tutkimuksia, joihin osallistui 30 potilasta. Potilaat jaettiin pääryhmään ja kontrolliryhmään. Pääryhmän potilaat saivat 20 minuutin akupunktiohierontaa kahdesti päivässä kahden viikon ajan käyttäen aromaattisia öljyjä (laventeli, minttu, rosmariiniöljy), kun taas kontrolliryhmän potilaat saivat vain akupunktiohierontaa. Kahden viikon hoitojakson jälkeen pääryhmän potilaat havaitsivat merkittävää kipuoireyhtymän lieventymistä.

Viime aikoina ulkomailla on tehty tutkimuksia supraskapulaarisen hermon salpauksen vaikutuksesta injektoimalla depot-medrolia (metyyliprednisolonia) suspensiota puudutteen kanssa. Supraskapulaarinen hermo tarjoaa olkanivelkapselin herkän hermotuksen. Toimenpiteen tarkoituksena on luoda puudutus, se suoritetaan kolme kertaa viikon välein. Farmakopunktio - farmakologisen lääkkeen antaminen akupunktiopisteisiin - on osoittautunut hyväksi. Novokaiinin ja lidokaiinin lisäksi Traumeel S:ää käytetään onnistuneesti injektoitavana lääkkeenä. Kerran käytetään yksi ampulli (2,2 ml) hoitokertaa kohden.

Traumeel S on homeopaattinen valmiste, joka sisältää yrttejä: arnikkaa, belladonnaa, ukonhattua, kehäkukkaa, hamamelista, kamomillaa, siankärsämöä, mäkikuismaa, raunioyrttiä, päivänkakkaraa ja punahattu, sekä aineita, jotka ovat välttämättömiä nivelen tulehduksen ja kivun vähentämiseksi ja nivelten ympärillä olevien kudosten (nivelsiteet, jänteet, lihakset) trofian parantamiseksi. Lisäksi Traumeel S vähentää nivelalueen turvotusta ja hematoomia ja estää uusien muodostumista; osallistuu vaurioituneiden kudosten uudistumiseen; lievittää kipua; vähentää verenvuotoa; vahvistaa ja kiinteyttää suonia; parantaa vastustuskykyä. Voiteen antaminen vaurioituneeseen niveleen ultraäänifonoforeesilla on tehokasta.

Lisäksi kivunlievitykseen käytetään sähköhoitoa sinimuotoisilla moduloiduilla (SMT) ja diadynaamisilla virroilla (DDT) sekä kipua lievittävien seosten ja ei-steroidisten tulehduskipulääkkeiden, kuten fastum-geelin, elektroforeesia. Venäjän lääketieteellisen akatemian neurologian tutkimuslaitos käyttää kipua lievittävänä hoitona kipua lievittävän sähköpulssihoidon menetelmiä: transkutaanista stimulaatioanalgesiaa, diadynaamisia ja sinimuotoisia moduloituja virtoja sekä pulssitettua magneettiterapiaa. On huomattava, että fysioterapeuttiset menetelmät ovat tehottomia kapsuliitissa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]