Augmentin kurkkukipuun: milloin se on määrätty ja hoidon kulku

Akuutti tonsillofaryngitti on nielurisojen ja nielun tulehdus. Sen aiheuttavat useimmiten virukset, jotka eivät tehoa antibiootteihin ja lisäävät sivuvaikutusten riskiä. Bakteerien aiheuttamat syyt liittyvät useimmiten A-ryhmän beetahemolyyttiseen streptokokkiin. Tärkeintä on erottaa virusinfektio streptokokki-infektiosta ja määrätä antibiootteja vain, jos bakteeri-infektio on vahvistettu tai sitä epäillään voimakkaasti. [1]

Diagnoosiin kuuluvat kliiniset todennäköisyyspisteet, kuten modifioitu Centor-indeksi tai FeverPAIN, ja laboratoriovahvistus streptokokki-antigeenin pikatestillä tai nieluviljelyllä. Positiivinen testitulos osoittaa antibakteerisen hoidon tarpeen, kun taas negatiivinen testitulos osoittaa oireenmukaista hoitoa. [2]

Vaikka streptokokki-infektio olisi vahvistettu, fenoksimetyylipenisilliini tai amoksisilliini ovat edelleen ensisijaisia lääkkeitä, koska ne ovat erittäin kohdennettuja, tehokkaita ja turvallisia. Vaikutuskirjon laajentaminen lisää tarpeettomasti haittavaikutusten riskiä eikä vähennä hoidon epäonnistumisastetta. [3]

Antibiootit lyhentävät kurkkukivun kestoa noin yhdellä päivällä ja vähentävät varhaisten märkivien komplikaatioiden ja harvinaisten immuunikomplikaatioiden, kuten akuutin reumakuumeen, riskiä. Tämä ei koske virusmuotoja, joissa antibiooteista ei ole hyötyä. [4]

Taulukko 1. Milloin on perusteltua määrätä antibiootti akuuttiin tonsillofaryngiittiin?

Tilanne	Mitä tehdä
Positiivinen streptokokkien pikatesti tai positiivinen viljely	Määrää antibiootti
Centorin tai FeverPAINin mukaan korkea kliininen todennäköisyys ja testauskyvyttömyys	Harkitse antibioottihoitoa tai lykättyä reseptilääkitystä kliinisen arvion perusteella.
Alhainen kliininen todennäköisyys, negatiivinen testitulos	Vain oireenmukaista hoitoa
Epäilty komplikaatio, kuten peritonsillaarinen paise	Kiireellinen arviointi ja antibioottihoito protokollien mukaisesti

Lähde: Kurkkukivun ja streptokokkinielutulehduksen kliiniset hoitosuositukset. [5]

Amoksisilliinin ja klavulaanihapon paikka

Amoksisilliini ja klavulaanihappo on aminopenisilliinin ja beetalaktamaasin estäjän yhdistelmä. Se tehoaa beetalaktamaasia tuottaviin kantoihin ja laajentaa hoitoaluetta tyypillisen, komplisoitumattoman streptokokki-kurkkukivun hoitoon tarvittavaa kirjoa pidemmälle. Siksi eristetyssä streptokokki-tonsillofaryngiitissa fenoksimetyylipenisilliini tai amoksisilliini ovat edelleen ensisijainen hoito. [6]

Yhdistelmä sopii kliinisissä tilanteissa, joissa on todennäköisesti mukana sekaflooraa beetalaktamaasien kanssa, kuten toistuvassa tonsilliitissa, samanaikaisessa akuutissa bakteeriperäisessä poskiontelotulehduksessa, välikorvatulehduksessa, stomatoottisissa prosesseissa tai amoksisilliinihoidon alustavan hoitojakson epäonnistumisessa hoito-ohjelman noudattamisesta huolimatta. Valinnan tulee aina olla paikallisen epidemiologian ja mikrobilääkkeiden valvontaperiaatteiden mukainen. [7]

Laajemman spektrin hoidon ei ole osoitettu vähentävän hoidon epäonnistumisastetta verrattuna kapea-alaisen spektrin hoitoon komplisoitumattomassa streptokokkinielutulehduksessa, mutta se lisää ripulin ja kandidiaasin riskiä. Siksi hoidon laajentaminen tulisi perustella erityisillä käyttöaiheilla. [8]

Jos amoksisilliinia ja klavulaanihappoa päätetään käyttää yhdessä, annostusta, hoidon kestoa sekä munuaisten ja maksan toimintaa on noudatettava tarkasti haittavaikutusten riskin minimoimiseksi. [9]

Taulukko 2. Ensilinjan lääkkeet ja amoksisilliinin ja klavulaanihapon yhdistelmän asema

Kliininen skenaario	Valittu lääke	Vaihtoehto intoleranssille	Kommentti
Vahvistettu komplisoitumaton streptokokkinielutulehdus	Fenoksimetyylipenisilliini tai amoksisilliini	Kefaleksiini tai kefadroksiili intoleranssiin ilman anafylaksiaa; klindamysiini tai makrolidi todelliseen allergiaan	Kapea spektri on edullinen
Toistuva tonsilliitti tai samanaikainen akuutti bakteeriperäinen poskiontelotulehdus tai välikorvatulehdus	Amoksisilliini ja klavulaanihappo	Käyttöaiheiden mukaan, vaihtoehdot paikallisten protokollien mukaisesti	Spektrin laajentaminen on perusteltua
Amoksisilliinihoidon epäonnistuminen ja vahvistettu hoitomyöntyvyyden saavuttaminen	Amoksisilliini ja klavulaanihappo	Lukemien mukaan	Sulje pois muut syyt

Lähteet: CDC, IDSA, kansalliset ja alueelliset antibioottien määräämisohjeet.[10]

Annostusohjeet aikuisille

Aikuisille ja vähintään 40 kg painaville nuorille käytetään yleensä yhtä kahdesta vastaavasta hoito-ohjelmasta: 875 mg + 125 mg 12 tunnin välein tai 500 mg + 125 mg 8 tunnin välein. Hoito-ohjelman valinta perustuu infektion vakavuuteen, siedettävyyteen ja samanaikaisiin tekijöihin. [11]

Streptokokkinielutulehduksen beetalaktaamihoito kestää tyypillisesti 10 päivää, mikä vähentää uusiutumisen ja komplikaatioiden riskiä. Kuuri tulee suorittaa loppuun, vaikka oireet paranevatkin jo varhaisessa vaiheessa. [12]

Vakavissa tapauksissa, joissa oireet uusiutuvat usein tai nenän sivuontelot ovat vaurioituneet, tiheämpi annostelu voi olla perusteltua. Lääkäri tekee päätöksen ottaen huomioon paikalliset hoito-ohjeet ja lääkkeen siedettävyyden. [13]

Munuaisten vajaatoiminnan yhteydessä annoksia muutetaan, ja 875 mg:n ja 125 mg:n annosta vältetään, jos glomerulusten suodatusnopeus on alle 30 ml minuutissa. Munuaisten toiminnan ja haittavaikutusten seuranta on erityisen tärkeää iäkkäillä potilailla. [14]

Taulukko 3. Aikuisten annokset valittaessa amoksisilliini-klavulaanihappoyhdistelmää

Järjestelmä	Annos	Moninaisuus	Tyypillinen kesto
Standardi	875 mg ja 125 mg	12 tunnin välein	10 päivää
Vaihtoehtoinen	500 mg ja 125 mg	8 tunnin välein	10 päivää
Munuaisten vajaatoiminta, glomerulaarinen suodatusnopeus 10–30 ml minuutissa	500 mg tai 250 mg	12 tunnin välein	Vakavuuden mukaan
Munuaisten vajaatoiminta, glomerulusten suodatusnopeus alle 10 ml minuutissa	500 mg tai 250 mg	24 tunnin välein	Vakavuuden mukaan

Lähde: viralliset ohjeet ja kohta annosmuutoksista munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla. [15]

Lasten annokset

3 kuukauden ikäisille ja sitä vanhemmille lapsille annos lasketaan painon mukaan. Vakioannos on 25–45 mg/kg amoksisilliinia päivässä jaettuna kahteen annokseen 12 tunnin välein tai 20–40 mg/kg päivässä jaettuna kolmeen annokseen 8 tunnin välein. Suurin vuorokausiannos ei saa ylittää aikuisten annosta. [16]

Toistuvaan tonsilliittiin "matalat" annosvälit ovat hyväksyttäviä, kun taas yhdistettyihin ylähengitystieinfektioihin, kuten välikorvatulehdukseen tai akuuttiin bakteeriperäiseen poskiontelotulehdukseen, käytetään usein "korkeita" annosvälejä, joissa keskitytään pneumokokkisuojaan. Lääkäri tekee valinnan paikallisten herkkyystietojen perusteella. [17]

Vähintään 40 kg painaville lapsille käytetään aikuisten annoksia. Kiinteän annossuhteen omaaville lääkemuodoille on valittava sopiva annosmuoto, ja on huomattava, että eri tabletit ja pureskeltavat lääkemuodot eivät ole keskenään vaihdettavissa. [18]

Streptokokkinielutulehduksen hoitojakso lapsilla on myös 10 päivää, ellei paikallisessa hoitosuunnitelmassa toisin määrätä. Hoitojakson loppuun saattaminen vähentää uusiutumisen ja komplikaatioiden riskiä. [19]

Taulukko 4. Lasten likimääräiset annokset painon mukaan

Paino	Amoksisilliinin päivittäinen annos 12 tunnin välein	Esimerkki vastaanottoon jakautumisesta
10 kg	250–450 mg päivässä	125–225 mg kaksi kertaa
20 kg	500–900 mg päivässä	250–450 mg kaksi kertaa
30 kg	750–1350 mg päivässä	375–675 mg kaksi kertaa
40 kg ja enemmän	Katso aikuisten annostukset	Aikuisten järjestelmien mukaan

Lähteet: viralliset ohjeet ja kansalliset tiedot lasten annostuksesta. [20]

Vasta-aiheet, varoitukset ja annoksen muutokset

Vasta-aiheinen vakavissa yliherkkyysreaktioissa penisilliineille ja muille beetalaktaamiantibiooteille, sekä potilaille, joilla on ollut kolestaattinen keltaisuus tai maksan toimintahäiriö, joka liittyy amoksisilliinin ja klavulaanihapon yhdistelmän käyttöön. Jos ilmenee merkkejä välittömästä allergisesta reaktiosta, lopeta lääkkeen käyttö ja anna ensiapua. [21]

Annoksen säätö on tarpeen vaikeassa munuaisten vajaatoiminnassa. Potilaille, joiden glomerulussuodatusnopeus on alle 30 ml/min, ei tule määrätä 875 mg:n ja 125 mg:n annosta. Maksan vajaatoimintaa sairastavilla potilailla on noudatettava varovaisuutta ja seurattava arvoja. [22]

Harvinaisia mutta vakavia ihoreaktioita, kuten Stevens-Johnsonin oireyhtymää, toksista epidermaalista nekrolyysiä, lääkereaktiota, johon liittyy eosinofiliaa ja systeemisiä oireita, sekä akuuttia yleistynyttä eksantematoottista pustuloosia, tulee harkita. Jos ihottumaa, johon liittyy systeemisiä oireita, lääke on lopetettava. [23]

Lääkkeen aiheuttama maksavaurio on yleisempi iäkkäillä miehillä ja pitkäaikaisessa käytössä. Maksavaurio on yleensä korjautuva, mutta vakavia tapauksia, joissa on pitkittynyttä keltaisuutta, on raportoitu. On tärkeää arvioida hyöty-riskisuhdetta, erityisesti silloin, kun laajakirjoiselle hoito-ohjelmalle ei ole selkeitä käyttöaiheita. [24]

Taulukko 5. Kenelle lääke on vasta-aiheinen ja milloin annoksen muuttaminen on tarpeen?

Tilanne	Toiminta
Todellinen allergia penisilliineille tai vakava reaktio muille beetalaktaameille	Älä määrää
Aiemmin todettu kolestaattinen keltaisuus amoksisilliini/klavulaanihappo-yhdistelmähoidon seurauksena	Älä määrää
Glomerulaarinen suodatusnopeus alle 30 ml minuutissa	Vältä 875 mg:n ja 125 mg:n annosta, säädä annostusta
Maksan toimintahäiriö	Käytä varoen, seuraa

Lähde: Viralliset ohjeet ja tietokanta lääkkeiden aiheuttamista maksavaurioista. [25]

Lääkkeiden yhteisvaikutukset

Yhdistelmä voi pidentää protrombiiniaikaa, jos sitä käytetään samanaikaisesti suun kautta otettavien antikoagulanttien kanssa. International Normalized Ratio -arvon seuranta ja tarvittaessa antikoagulanttiannoksen muuttaminen on tarpeen. [26]

Samanaikainen käyttö allopurinolin kanssa lisää ihottuman riskiä. Yhdistelmää probenesidin kanssa ei suositella lisääntyneiden amoksisilliinipitoisuuksien vuoksi. [27]

Kattavat tiedot suun kautta otettavien hormonaalisten ehkäisyvalmisteiden tehosta ovat ristiriitaisia. Satunnaistetussa tutkimuksessa ei havaittu merkittävää vaikutusta INR-arvoon varfariinia käyttävillä potilailla ilman infektiota, eikä useimpien antibioottien, mukaan lukien tämän yhdistelmän, ehkäisytehosta ole riittävästi näyttöä. Käytännössä suositellaan lisäehkäisyä vaikean ripulin tai oksentelun sattuessa. [28]

Laboratoriokokeita suoritettaessa tietyissä immunologisissa testeissä on mahdollista saada vääriä positiivisia tuloksia. Tämä otetaan huomioon testien tulkinnassa. [29]

Taulukko 6. Keskeiset vuorovaikutustavat ja taktiikat

Huume vai tilanne	Mahdollinen vaikutus	Mitä tehdä
Suun kautta otettavat antikoagulantit	Protrombiiniajan pidentyminen	Antikoagulantin seuranta ja annoksen säätö
Allopurinoli	Lisääntynyt ihottuman riski	Vältä yhdistelmiä tai tarkkaile huolellisesti
Probenesidi	Lisääntynyt amoksisilliinipitoisuus	Älä yhdistä
Suun kautta otettavat ehkäisyvälineet	Teoriassa heikentynyt teho suolistosairauksissa	Lisäehkäisy oksentelua tai ripulia varten

Lähde: Viralliset lääketiedot ja yhteisvaikutusarvioinnit.[30]

Sivuvaikutukset ja turvallisuus

Yleisimmät haittavaikutukset ovat ripuli, pahoinvointi, vatsakipu, ihottuma ja kandidiaasi. Harvinaisissa tapauksissa klostridioideihin liittyvää vaikeaa ripulia kehittyy, joka vaatii lääkkeen välittömän lopettamisen ja erityishoidon. [31]

Lääkkeiden aiheuttamasta maksavauriosta ja kolestaattisesta keltaisuudesta on kuvauksia. Muutokset ovat yleensä palautuvia, mutta toipuminen voi pitkittyä. Riski on suurempi iäkkäillä ja pitkäaikaisessa käytössä. [32]

Vakavat ihoreaktiot, kuten Stevens-Johnsonin oireyhtymä ja toksinen epidermaalinen nekrolyysi, ovat erittäin harvinaisia, mutta mahdollisesti vaarallisia. Etenevään ihottumaan, kuumeeseen ja limakalvovaurioihin johtavan oireyhtymän kehittyminen on syy lopettaa lääkkeen käyttö välittömästi ja hakeutua lääkärin hoitoon. [33]

Tarttuvaa mononukleoosia sairastavilla potilailla aminopenisilliinien käyttö aiheuttaa usein yleistyneen ihottuman, joten lääkettä ei suositella tällaisissa tapauksissa. [34]

Taulukko 7. Haittavaikutukset ja potilaiden toimenpiteet

Reaktio	Tyypillisyys	Mitä tehdä
Lievä ripuli	Usein	Juomahoidon tarkkailu
Vaikea ripuli veren tai kuumeen kanssa	Harvoin	Ota välittömästi yhteyttä lääkäriin ja lopeta lääkkeen käyttö.
Kutina, turvonneet huulet, hengitysvaikeudet	Harvoin	Lopeta lääkkeen ottaminen välittömästi ja soita hätänumeroon.
Virtsan tummuminen, ihon kellastuminen	Harvoin	Lopeta sen käyttö ja käy maksatestissä.

Lähde: Virallinen etiketti ja turvallisuusprofiili.[35]

Tehokkuus, kesto, komplikaatioiden ehkäisy

Vahvistetuissa streptokokki-infektioissa beetalaktaamit vähentävät oireita ja vähentävät komplikaatioiden, kuten reumakuumeen, riskiä. Kapeakirjoinen hoito on kuitenkin parempi, koska laajakirjoiset hoidot eivät vähennä epäonnistumisen riskiä, mutta aiheuttavat todennäköisemmin sivuvaikutuksia. [36]

Suun kautta otettavien beetalaktaamilääkkeiden suositeltu hoidon kesto on 10 päivää sekä lapsille että aikuisille. Hoitoa ei pidä lopettaa ilman lääkärin konsultaatiota, vaikka oireet häviäisivätkin aikaisemmin. [37]

Usein esiintyvien uusiutumisten ja hoidon epäonnistumisten yhteydessä on tärkeää arvioida hoito-ohjelman noudattamista, sulkea pois kantajuus, ottaa huomioon samanaikaiset infektiopesäkkeet nenän sivuonteloissa ja suuontelossa sekä harkita taktiikoita uudelleen ottaen huomioon paikallisen herkkyyden. [38]

Komplikaatioiden ehkäisyyn kuuluu hoidon aloittaminen oikea-aikaisesti diagnoosin varmistuttua ja täydellinen hoitokuuri, mikä vähentää peritonsillaaripaiseen ja tulehduksellisten streptokokki-infektion jälkeisten komplikaatioiden riskiä. [39]

Taulukko 8.

Vaihe	Toiminta
1	Arvioi virusinfektion kliininen todennäköisyys asteikon ja oireiden avulla
2	Tee tarvittaessa streptokokkien pikatesti ja viljely.
3	Jos tartunta varmistuu, määrätä kapea-alainen beetalaktaami 10 päiväksi; jos intoleranssia esiintyy, harkitse vaihtoehtoja.
4	Harkitse amoksisilliinin ja klavulaanihapon yhdistelmää vain, jos se on selvästi aiheellista.
5	Seuraa oireita ja toleranssia, suorita kurssi loppuun

Lähteet: CDC, NICE, IDSA. [40]

Usein kysytyt kysymykset

Onko turvallista aloittaa yhdistelmähoito kurkkukipuun "varmuuden vuoksi" ilman testejä?
Ei. Useimmat tapaukset ovat virusperäisiä. Antibiootit eivät nopeuta toipumista virusperäisestä syystä ja lisäävät haittavaikutusten riskiä. Diagnoosi tulee varmistaa testeillä tai viljelyllä. [41]

Kuinka monta päivää minun pitäisi ottaa sitä?
Beetalaktaamien streptokokkinielutulehdukseen suositeltu hoitojakso on 10 päivää sekä lapsille että aikuisille. Koko hoitojakson käyttämättä jättäminen lisää uusiutumisen ja infektion leviämisen riskiä. [42]

Mitä voidaan käyttää penisilliiniallergioiden sijasta?
Jos anafylaksiaa ei ilmene, voidaan harkita kefaleksiinia tai kefadroksiilia. Todellisiin allergioihin suositellaan klindamysiiniä tai makrolideja, koska makrolidiresistenssi on lisääntynyt. [43]

Pitäisikö makrolidia käyttää "varmuuden vuoksi"?
Ei. Lääkeryhmien yhdistäminen ilman käyttöaiheita lisää riskejä eikä paranna hoitotuloksia tavanomaisessa nielurisatulehduksessa. Lääkevalinnan tulee olla kohdennettua ja hyvin perusteltua. [44]