Alavartalon avoin murtuma

Sääriluun avoin murtuma on vaarallinen, patologinen trauma. Harkitse sen syyt, tärkeimmät oireet, tyypit, diagnoosimenetelmät, hoito ja kuntoutus.

Jalkaosan osa polvesta nilkkasaumaan on sääriluuta. Se koostuu kahdesta luusta: sääriluusta ja sääriluusta. Eheyden katkaiseminen on käännekohta. Useimmiten korjataan sääriluun vahinko säilyttäen samalla peronealiteetin eheyden, mutta molempia voi vahingoittaa. Kuitujen vammat esiintyvät erittäin harvoin.

Rikkomisella on eri taso monimutkaisuus, joka riippuu tällaisista tekijöistä:

• Vahingon lokalisointi
• Miten fragmentit sijaitsevat
• Pehmytkudosten, nivelten ja astioiden murtumien vakavuus
• Komplikaatioiden esiintyminen

Toisin sanoen tällainen patologia on melko monimutkainen, mutta sen vakavuuden aste arvioidaan erikseen jokaiselle potilaalle. Hoitoa hoitaa kirurgi ja traumatologi. Potilas odottaa toimenpidettä, joka mahdollistaa luiden taittumisen ja kiinnittämisen pinnoilla, tapilla, pultilla tai kipsillä. Pitkän immobilisoinnin jälkeen potilaalla on vaikea kuntoutusaika, joka tähtää jalkaosien täydelliseen palauttamiseen.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiologia

Alareunan avointen murtumien säännöllisyys ja esiintymistiheys liittyvät läheisemmin ikä- ja sukupuolikohtaisiin tekijöihin. Epidemiologia perustuu kehon yleiseen tilaan ja toiminnan tyyppiin. Hyvin usein vammoja löytyy urheilijoilta ja ihmisiltä, joilla on patologisia sairauksia, jotka aiheuttavat hauraita luita.

Tutkimuksen mukaan miehet kärsivät alaraajojen murtumia enemmän kuin naisilla. Riskivyöhykkeellä tarkoitetaan ihmisiä, joiden työ liittyy maantieliikenteeseen, sillä onnettomuuksien todennäköisyys, urheilijat ja työntekijät ovat todennäköisiä. Mutta et voi olla täysin varma siitä, että vammoja ei tapahdu ihmisillä, jotka eivät ole tässä luokassa. Eli jalkojen avoimista vammoista kukaan ei ole immuuni.

[5], [6], [7], [8], [9]

Syyt avoin sääriluun murtuma

Sääriluun avoimen murtuman pääasiallinen syy on suuren voiman suunnattu toiminta. Luut eivät kestä kovia paineita ja rikkovat. Useimmiten tämä tapahtuu, kun putoaa jalkaan, kiinteä tai taipunut epämukavaan asentoon. Kourut, kuuluvat raskaat esineet, onnettomuudet, urheiluvammat, patologiset ja krooniset prosessit (turvotus, osteomyeliitti, tuberkuloosi) aiheuttavat luun vaurioita.

Avoimia vammoja on luokiteltu tiettyyn luokkaan, joka perustuu vahinkopaikalle, luupalojen sijainnille ja lukumäärälle, pehmytkudosten ja nivelen vaurion luonteelle ja laajuudelle. Tarkastellaan tärkeimpiä vaurioita:

• Yksittäinen ja moninkertainen - yhdellä ainoalla luulla on rikki yhdestä paikasta ja kaksi fragmenttia, ja useita eri paikkoja johtuen siitä, mikä muodostuu enemmän kuin kaksi fragmenttia.
• Suora, kierre, viisto - riippuu vikaajasta. Jos luu on halkeillut, se on suorassa, viistosti - vinossa. Jos linja on epätasainen, niin tämä on kierre trauma.
• Siirtymällä ja ilman harhaa - riippuu luunpaloista. Jos vammoja ei ole siirretty, havaitaan fragmenttien normaali asento toisilleen. Siirtyessä luustojen sijainti on muutoksia, ja jos niitä verrataan, ne eivät muodosta normaalia luuta.
• Kipeä ja tasainen - tasaisilla on sama vika linja, pilkottu - epätasaiset reunat, hampaat eri muodot ja koot.
• Kouristuskappaleet ja niveltulehdus - jos liitokset liittyvät patologiseen prosessiin, tämä on vaikea intraartikulaarinen trauma. Jos särkeä osui vain säärin, ja nivelet ovat ehjät, niin tämä nivelreuma.

Lisäksi yhden ja molempien luiden, ylä-, keski- tai alemman kolmannen traumoja erotetaan toisistaan:

• Sääriluun proksimaalinen osa tai sääriluun ja pienten luiden yläosa - tähän luokkaan kuuluvat lantion loukkaantumiset, fibulin pää ja kaula sekä sääriluun tuberositeetti.
• Sääriluun keskiosa tai keskiosa - vaurio vaurioon.
• Sääriluun distaalinen osa tai alempi kolmasosa on nilkan murtumia. Yleensä tämän ryhmän vammoihin liittyy nilkan tai polven vammoja, mikä merkittävästi vaikeuttaa kokonaiskuvaa.

Monimutkaisimmat loukkaantumiset ovat useimmiten onnettomuuksien aiheuttamia vammoja ja putoavat korkeudesta. Mutta riippumatta patologian syystä, useammat luun osat ovat vahingoittuneet, sitä kauemmin hoidon ja kuntoutuksen prosessi.

[10]

Synnyssä

Murtumistekniikan mekanismi perustuu voiman suoraan vaikutukseen, joka on kohtisuorassa luun akseliin nähden. Patogeneesiin liittyy vakavia aivohalvauksia. Lääketieteessä tätä patologiaa kutsutaan "puskurin murtumaksi", sillä iskunvaimennin autojen puskurissa aiheuttaa melkein aina avoimen trauman molemmille raajille. Vahingon ominaispiirre on iskuaallon suunta. Pääsääntöisesti traumalla on kiilamainen muoto, jossa on paljon siruja haavan alueella.

Urheilijoille diagnosoidaan useammin oikean säärin vammoja, koska monilla on tuki ja lenkkeily. Jos voima oli suunnattu luun akselin suuntaisesti, syntyy nilkkavammoja, sääriluun muotoja ja ristinivelen rippeja.

Vahinko erottuu riippuen luun vaikutuksen voiman suunnasta: spiraali, poikittainen, kierteinen, vino. Pahin trendi on pituussuuntainen. Tämä johtuu sääriluun heikkoudesta. Toinen vakava loukkaantuminen, se on ruuvaava murtuma. Ne esiintyvät säärin pyörimisliikkeillä jalka kiinnittämällä. Luufragmenttien mukana voimakas lihas ja ihon repeytymät.

[11], [12], [13]

Oireet avoin sääriluun murtuma

Kuten kaikki vammat, luu vahinko on ominaispiirteitä. Avoimen särömurtuman oireet riippuvat vian sijainnista, sen syystä ja lukuisista muista tekijöistä. Ensimmäinen uhrin kohtaama kohta on voimakas kipu, verenvuoto ja turvotus. Kun yrität liikuttaa raajasi tai palpata sitä, on luuseriä hiukkasia, jotka hankaavat toisiaan vastaan. On mahdotonta nojata jalan päälle, samoin kuin ryöstää sonnin aktiivinen liike. Haavasta on nähtävissä, että luun sirpaleita tarttuu, myös jalan venymistä tai lyhentämistä havaitaan.

Alaraajojen vammoissa on useita samanlaisia merkkejä muiden alaraajojen vammojen kanssa:

• Anatomiset ja toiminnalliset häiriöt.
• Murtumien alueella jalkojen liiallinen liikkuvuus ilmenee.
• Trauman paikoissa on voimakasta kipua ja turvotusta, nilkan nivelten repeäminen tai rihma on mahdollista.
• Jos vammoja on muutettu, niin on mustelmia ja mustelmia.

Jos luu on vahingoittanut peronealihermoa, jalka riippuu alas ja sitä ei voida taivuttaa. Kun loukkaantuu verisuonten palasista, iho muuttuu siniseksi.

Avoimen sääriluun murtuman tärkeimmät oireet:

• Vaikea verenvuoto
• Avoin haava, jossa luut rikkoutuvat pehmeiden kudosten ja ihon läpi
• Terävä kipu
• Liikkuvuuden rajoittaminen
• Traumaattinen shokkustelu
• Huimaus, heikkous, tajunnan menetys

Vahingon määrittämiseksi ja sijainnin selvittämiseksi uhreille annetaan röntgen-, MRI- tai CT-skannaus. Jos vammo kaatui diafyysiin, on turvotus ja syanoosi, joilla on voimakas kipu. Säkä on voimakkaasti epämuodostunut, kudoksissa kuullaan luita luita, jalka kääntyy ulospäin. Sääriluun loukkaantumiselta on mahdotonta nojata, kun taas, kuten fibulaarien murtumilla, tuki on mahdollista. Distaalivammoille on ominaista vaikea arkuus ja turvotus, jalka kääntyy ulospäin tai sisäänpäin, tuki raajalle on mahdotonta.

Ensimmäiset merkit

Epämuodostumia voidaan epäillä peronealista tai sääriluun patologisista vaurioista, jotka tuntevat ensimmäisen murtuman merkkejä. Uhreella on lyhyempi jalka ja epämuodostuma. Lyheneminen johtuu siitä, että rikki luun ympäröivät lihaskudokset yrittävät yhdistää sen, joten raaja on vedetty ylös. Toinen ominaispiirre on kipu ja verenvuoto, jotka vahvistetaan yrittäessäsi liikuttaa jalkaa tai koskettaa sitä.

Ensimmäiset merkit sisältävät turvotuksen ilmenemisen trauman alueella. Se liittyy verenvuotoon nivelessä. Tällöin havaitaan luunpaloja ja lisääntynyttä liikkuvuutta. On mahdotonta luottaa vahingoittuneeseen raajaan, ja kipuiskun voi aiheuttaa tajunnan menetyksen.

[14], [15], [16]

Puun avoin murtuma

Fibula koostuu kahdesta epifyysistä, se on ohut, pitkä ja putkimainen. Nilkan pääkomponentit ovat luun alaosa (ulompi, sivusuuntainen nilkka), joka toimii nivelen stabilisaattorina. Puolikuidun avoimet murtumat ovat erilaisia, ja ne voidaan muodostaa eri tasoilla. Useimmissa tapauksissa vaurio esiintyy lateraalisen nilkan alueella, johon liittyy jalkojen hajottaminen ja lyhentäminen, distaalisen syndesmosin repeytyminen.

Luun runko on kolmionmuotoinen ja kolme pintaa: sivusuuntainen, mediallinen, posterior. Heidät jaetaan keskenään soutuilla. Vahinko on poikittainen, osittainen, spiraali ja vino. Patologian diagnosointi ei ole vaikeaa, koska trauman kliininen kuva on elävä:

• Vahva tunne kipua ja verenvuotoa luun repeytyneistä kudoksista.
• Liikkuminen ja liikkumisen rajoittaminen.
• Peronealihermon vaurio (mahdollisesti niskan murtuma ja luun pää).
• Jalkojen ripustaminen ja kyvyttömyys taivuttaa sitä (ilmenee, kun hermo on täysin repeytynyt).

Useimmiten vaurio vaurioon, mikä on mahdollista suoraa vaikutusta ulompiin jalkoihin johtuen jalkaosan kääntymisestä, lasku korkeudesta. Erilaiset luuston patologiset sairaudet aiheuttavat haurauden, joka voi myös aiheuttaa vahinkoa. Rintakehän murtuma lisää fibulaasin hermojen vaaraa.

Vahingon diagnoosi perustuu oireisiin. Haavoittuneen alueen tunnistamiseksi uhri lähetetään röntgenlaitteeseen (kuvat tehdään kahdessa ulokkeessa). Jos perusteellisempi tutkimus on tarpeen, suoritetaan CT tai MRI.

Hoito on pitkä ja riippuu vamman vakavuudesta. Avointen vammojen pääasiallinen vaara on haavan tulehduksen mahdollisuus, mikä merkittävästi vaikeuttaa elpymisen prosessi. Infektioriski kasvaa leikkauksen jälkeisenä aikana, jolloin potilaan keho heikkenee. Ilman oikeaa lääketieteellistä apua, fibulauman avoin murtuma voi johtaa loukkaantuneen raajan tai sen osan amputointiin.

Harkitse hoitovaihtoehtoja:

• Jos vahinko on luun kolmanneksen kolmanneksessa, lonkkaan keskeltä kipsi asetetaan jalalle. Lisäksi polven ja nilkan immobilisointi suoritetaan 2-3 viikkoa.
• Jos murtuminen yläpuoliin vahingoittaa peronealihermoa, aseta sitten kipsiohjaaja kuukaudeksi. Mutta 2-3 päivää, uhri voi kävellä, ja se nojaa kahvalle.
• Hermon vaurioituneen fibulaarisen haavan aiheuttamat vakavat verenvuodot ja mustelmat. Potilas saa kipsihihnan reiden keskelle ja kiinnittää jalka oikeaan kulmaan.

Pakolliset nimetä lääkkeet, fysioterapia, hieronta ja terapeuttinen voimistelu. Kolmen viikon kuluttua kipsijuova korvataan polvilla irrotettavalla pitkäpalkilla. Jos hoitomenetelmä ei anna toivottuja tuloksia (väärä hoitohoito, vakavien sairauksien samanaikainen käyttö), täysi elpyminen ja palautuminen eivät välttämättä onnistu. Tässä tapauksessa uhri menettää kyvyn liikkua normaalisti.

[17],

Sääriluun avoin murtuma

Sääriluussa on pitkä putkimainen luu, joka aiheuttaa suurimman osan lonkan vammoista. Yleensä sen murtuma, muodonmuutos ja peroneal strain tapahtuu. Sääriluun avoin murtuma on mahdollista korkean energian aiheuttamien vammojen, kuten onnettomuuksien, putoamisen korkeudesta tai urheiluvammojen kanssa. Hyvin usein patologiassa yhdistyy lantion, kylkiluiden, muiden raajojen, vatsan ja rintakehän murtumia.

Oireet:

• Terävä kipu
• Vatsanpoisto vammasta
• Jalkojen turvotus ja epämuodostumat
• Crepitation ja patologiset raajat liikkuvuus
• Likaantuminen iholla
• Haavan läpi näet luunpalasia

Vahvistuksen varmistamiseksi sääriluisku suoritetaan radiografialla. Kuvien mukaan lääkäri määrää kappaleiden lukumäärän, leviämisen ja vahinkoa fibula-, nilkan- tai polviliitoksille. Jos liitoksia on vaurioitunut, suoritetaan ylimääräinen CT-tarkistus. Jos hermot tai verisuonet ovat vaurioituneita, on kuultava neurokirurgi, neurologi ja verisuonijärjestelmä.

Ensiapu koostuu anesteetin ottamisesta ja raajojen immobilisoinnista. Haavan ympärillä oleva iho on puhdistettava vieraista ruumiista ja saastumisesta, joka on peitetty steriilillä sidoksella. Jos on vakava verenvuoto, laita sitten reisiluun reikiä. Traumaattisen sokin tapauk- sessa esitetään anti-shock-toimenpiteitä.

Sairaalahoito voi olla operatiivinen ja konservatiivinen, riippuu vahingon monimutkaisuudesta. Jos murtuma ei ole siirtymässä, niin raajan ja haavan käsittelyn immobilisaatio on osoitettu. Muissa tapauksissa luurankolku on tehty. Kiertävän luun läpi laita puu ja kiinnitä rengas. Tässä asennossa jalka sijaitsee kuukauden ajan, jonka jälkeen röntgenkuvaus tehdään. Jos kuvassa näkyy kalluksen merkkejä, veto poistetaan ja kipsi levitetään 2-3 kk. On pakko käyttää lääkehoitoa, joka koostuu kipulääkkeistä ja lääkkeistä, jotka estävät tartunnan avoimesta haavasta.

Erityisen vaikeissa tapauksissa ja sirpaloitumismurtumilla suoritetaan kirurginen toimenpide. Hoito on tarkoitettu palauttamaan luunpaloja normaaliin asentoon. Myös posttraumaattiset kontraktuurit estetään. Toimenpide suoritetaan 7-10 päivän kuluttua potilaan sairaalaan ottamisesta. Tänä aikana turvotus pienenee ja yleinen tilanne normalisoituu. Potilaan koko preoperatiivinen ajanjakso viettää luustoa.

Toimenpiteen aikana lääkäri valitsee osteosynteesimenetelmän, jossa keskitytään murtuman luonteeseen ja tasoon. Tätä tarkoitusta varten käytetään erilaisia metallirakenteita: lukitustangot, nastat, levyt. Ilizarovin laitteisto käyttää erittäin usein ylimääräistä luun osteosynteesiä. Sääriluun tarttumisaika mutkaton murtuma kestää 3-4 kuukautta. Koivun trauma voi kestää kuusi kuukautta tai kauemmin. Koko hoidon ajan toteutetaan fysioterapia ja harjoitushoito. Potilaan luun kiinnittymisen jälkeen odotetaan kuntoutuskurssia.

Sääriluun avoin murtuma siirtymällä

Suora isku poikittaissuunnassa on murtumien pääasiallinen syy siirtymällä. Loukkaantumisen vuoksi muodostuu luunpaloja, jotka liikkuvat eri suuntiin. Niiden siirtyminen voi olla perifeerisiä, kulmikkaita, sivuttaisia, palaset voivat kiilautua ja mennä toisilleen.

Sääriluun avointa murtumista, jossa on siirtymä, on ominaista seuraavat oireet:

• Kipu ja ruuhkautuminen, kun loukkaantuu.
• Vaurion paikoissa muodostuu mustelmia ja turvotusta, jolle on ominaista jalan moottoritoiminnan merkittävä häiriö.
• Fragmenttien siirtymisen vuoksi pehmeät kudokset ja iho ovat repeytyneet.
• Fragmenttien liikkeen kohdalla muodostuu masennus tai masennus.
• Loukkaantunut raaja on lyhyempi kuin terve.
• Sylinterin liike suoritetaan luonnottomassa suunnassa.

Hyvin usein tällaiset traumat aiheuttavat traumaattista shokkia. Hoito alkaa siirrettyjen luiden vertailusta. Tämä on välttämätöntä, jotta raajalle saadaan säännöllinen muoto ja sen normaali fuusio. Menettely toteutetaan manuaalisesti tai erikoistyökalujen avulla. Jotta uhri ei kärsisi tuskasta, hän joutuu selällään ja nukutetaan. Sen jälkeen potilas otetaan reidestä ja toinen lääkäri tarttuu jalkaan, pitämällä kantapään ja jalan selän. Tässä asennossa lääkärit hitaasti venyttivät raajan ja määrittävät siirrettyjen fragmenttien sijainnin.

Asennuksen jälkeen lääkäri tarkistaa vahingoittuneen jalan pituuden terveellä. Jos niiden parametrit lähentyvät, hoitaa avoin haava ja pysäytä sali. 10 päivän kuluttua potilaalle on suoritettava kontrolliröntgen. Tämä on tarpeen vahvistamaan normaali fuusio. Jos uudelleensijoitusta ei voida suorittaa, metallirakenteita käytetään siirtymien korjaamiseen.

Hajautettu avotunturi murtuma

Luun koskemattomuuden loukkaaminen yli kolmella kappaleella ja pehmytkudosten murtuminen on säärinpilkkuinen avoin murtuma. Sitä pidetään yhtenä monimutkaisista vammoista, koska se aiheuttaa pehmeiden kudosten, hermojen ja alusten pakkaamisen välisen vuorovaikutuksen. Kun suuri määrä fragmentteja uudelleensijoittamisen aikana, syntyy vaikeuksia, koska fragmentteja ei voida verrata.

Ompelemat hienonnettu avotulen loukkaantuminen:

• Kipu ja verenvuoto
• turvotusta
• hematooma
• Leg muodonmuutos ja patologinen liikkuvuus

Diagnostiikassa suoritetaan röntgenkuvaus. Hoito alkaa luomalla olosuhteet fragmenttien fuusion ja jälkikäteen raajan toiminnan palauttamiseksi. Ensimmäisessä vaiheessa luun fragmentit siirretään ja kiinnitetään estämään toistuvat siirtymät. Hoidon menetelmä riippuu vahingon luonteesta ja sijainnista, sen vakavuudesta, uhrin yleisestä terveydestä, samanaikaisten vammojen ja sairauksien läsnäolosta.

Suuri määrä fragmentteja hoidetaan leikkaamalla kirurginen pinta. Tätä varten käytetään erilaisia menetelmiä: Ilizarov-laite, osteosynteesi ruuveilla, levyillä ja nastoilla. Monimutkaisissa multi-lobulaarisissa intraartikulaarisissa vammoissa, joissa on siirtymä, toiminta on ehdoton osoitus. Joissakin tapauksissa sääriluun ja fibulan vaurioituminen tapahtuu vain ensimmäisenä. Kun se palautetaan, toisen luun fuusio esiintyy itsessään.

Immobilisoinnin kesto riippuu vamman vakavuudesta, mutta yleensä se on 3-5 kuukautta. Kuntoutus normaalin jalkaosan ja moottorin toimintojen palauttamiseksi kestää 3-4 kuukautta. Potilas odottaa harjoitushoitoa, hierontaa, erityistä voimistelua.

Alavartalon alemman kolmasosan avoin murtuma

Useimmiten jalkojen murtumat putoavat säärin kolmanneksi kolmasosaksi. Jos suoran vamman (suunnatut kuoppia, auto-onnettomuuksia) mekanismilla on yksi tai kaksi luuta, on poikittainen murtuma. Epäsuorissa vammoissa (kinkku, säärin pyöriminen kiinteällä jalalla) tapahtuu kierukkamaista muotoa, joka on vinova vaurio.

Sääriluun kolmannen kolmanneksen avoin murtuma on erittäin vaarallinen, koska sillä on passiivinen raaja-asento. Erityisen vaikeissa tapauksissa se on niin voimakasta, että jalan pinta voidaan sijoittaa mihin tahansa tasoon. Kun palpataatio näyttää vakavalta arpeudelta, määritetään alahaaran sivuttaispoikkeamat. Jos molemmat luut ovat rikki, niin on pilkku ja liikkuvuus palasia.

Vian määrittämiseksi tarkasti X-säteet suoritetaan. Hoito riippuu murtuman vakavuudesta, siirtymän läsnäolosta, pehmytkudosten tilasta. Avoin haava puhdistetaan ja desinfioidaan, fragmentit poistetaan kirurgisesti. Kiinnitä ne neulomalla neuloja, pultteja tai levyjä. 1-1,5 kuukauden ajan käytetään V-muotoista kipsiä, mutta ennen sitä käytetään Belera-väylää ja luuston jännitteitä, jotta haava paranee ja turvotus on vähentynyt. Vahinko säärin kolmanneksen kolmanneksessa kasvaa hitaasti, toisin kuin loukkaantumiset päällä olevilla alueilla. Lopullinen palautus kestää 4-5 kuukautta.

Kaksoispuolinen avaruusmurtuma

Taajuus putkimaisten luiden kaksoisvammojen välillä on ensisijaisesti sääriluun kaksoisvapaa murtuma. Alkuperän mekanismi on suora useimmissa tapauksissa, mutta sen mukana seuraa laajoja vaurioita ympäröiville kudoksille. Välivarren fragmentti tulee pääverenkiertoon, joka vääristää valtimoa. Se on kytkettävä pois verenkierrosta, koska se aiheuttaa hidas konsolidoinnin ja usein tapahtuvan pääsyn epäämisen. Immobilisoinnin kestoa jatketaan ja voi kestää 4-6 kuukautta.

Siirtymän ominaisuuksista riippuen on olemassa neljä tyyppiä kaksoisnapsautuneita säärinloukkuja:

• Ilman harhaa
• Kun offset on distaalivaurion taso
• Siirtymä proksimaalisen vamman tasolla
• Välituotteen syrjäyttämisellä

Kaikilla näillä lajeilla on tyypillinen kliininen kuva, jossa on enemmän tai vähemmän merkkejä pehmytkudoksen murtumisesta ja verenvuodosta. Diagnoosi suoritetaan radiografian avulla eri projektioissa. Hoito riippuu vahingon luonteesta:

• Kun se on siirtynyt, immobilisointi suoritetaan pyöreällä valusarjalla, joka kääri polvinivelen jopa 4-5 kuukauteen.
• Jos distaalisen murtuman tasossa on poikkeama, siirrytään sitten uudelleen luistonivelen kanssa 1,5 - 2 kuukauden kuluessa. Tämä on välttämätöntä siirtymän poistamiseksi pitkin pituutta. Rungon jatkeen jälkeen pyöreä kipsi levitetään reiden yläosaan 3,5 - 4 kuukauden ajan.
• Kun välifragmentti siirretään tai proksimaalisen murtuman tasolle, suoritetaan avoin uudelleensijoittaminen. Verenkierron heikkenemisen vuoksi kirurgisen toimenpiteen tulisi olla vähäinen trauma. Tätä tarkoitusta varten käytetään ulkopuolisen osteosynteesin tai osteosynteesin laitteita sauvan kiinnittimellä. Tällaisten vammojen vakiinnuttamisen kesto on kaksi kertaa pitempi kuin yksittäisten murtumien fuusioaika. Lopullinen palautus on 7-10 kk.

[18], [19], [20],

Komplikaatiot ja seuraukset

Vaikeinta terapeuttista vaikutusta ovat avoimet murtumat. Tämä liittyy riski mahdollisista siirtymistä, sirpaleista, verisuonten ja hermojen murtumisesta. Kaikki seuraukset ja komplikaatiot jakautuvat kolmeen suureen ryhmään riippuen siitä, milloin ne ilmestyvät.

1. Suora - havaittu vamman aikana.
2. Varhainen - ilmestyy pari päivää murtuman jälkeen.
3. Myöhään - ilmestyy pitkän ajan kuluttua vaurion jälkeen.

Suora	Aikaisin	Myöhässä
Järjestelmä
Hypovoleminen sokki	Hypovoleminen sokki Rasva-embolia Syvän laskimotromboosi Sepsis Infektio	Väärä luun fuusio Nesrastanie Rajat fuusio
Paikallinen
Suurten verisuonien vaurioituminen Lihaksia, jänteitä, nivelten vaurioita	Infektio Traumaattinen kompressio-oireyhtymä	Aseptinen nekroosi Liitosten lyhentäminen ja jäykkyys Osteomyeliitti Iskeeminen kontraktuuri Nivelrikko Dudrophy Zoudeka

Alahaaran avoimilla murtumilla loukkaantunut voi kohdata tällaisia seurauksia ja komplikaatioita:

• Hoitojen ja alusten vaurioituminen - suuren valtimon muodonmuutos voi aiheuttaa koko raajan amputaation, joka on murtuman alapuolella. Jalkojen kävelyyn ja liikkumiseen voi liittyä poikkeavuuksia.
• Infektio - avoin haava aiheuttaa tukkeutumista, märkivää vahinkoa luupetsien päille, niiden lyhentämisen ja hidas paranemisen. Infektio on mahdollista leikkauksen jälkeen.
• Kun ennenaikainen tai virheellinen kirurginen hoito havaitsee raajan epämuodostumia.
• Rasva-embolia - verisuonten sisältämät rasvakudoksen hiukkaset voivat siirtyä verenkierrossa ja häiritä verenkierrosta eri elimissä.
• Väärän nivelen muodostaminen on mahdollista, jos kourujen sirpaleiden välissä on kummastettuja kudoksia, jotka eivät liity yhteen, mutta niiden välillä on edelleen liikkuvuutta.
• Komplikaatioita ilmenee Ilizarov-laitteen käytön jälkeen - infektion pintojen paikoissa, jänteiden, alusten ja hermojen vaurioituminen, raajan kaarevuus, epäasianmukainen kiinnittymisen aiheuttama roskan virheellinen fuusio.

Erityisen vakavat vammat sekä ennenaikainen tai virheellinen hoito voivat aiheuttaa raajan amputointia. Tässä tapauksessa ratkaisevia tekijöitä ovat vahinkojen laajuus, verenkierron rikkoutuminen astian ja jalka-osien osalta sekä vahingoittuneen ihon tilavuus. Mitä kauemmin hoidetaan hoidon tai amputaation menetelmästä, sitä suurempi riski kehittää gangreenia.

[21], [22], [23], [24]

Diagnostiikka avoin sääriluun murtuma

Jos murtumuksen epäilys on erittäin tärkeä diagnostisoida oikein, koska oikea hoito riippuu hoidon jatkamisesta ja toipumisesta. Sääriluun avoimen murtuman diagnosointi perustuu patologisen trauman ilmaisuun. Urtia tutkitaan traumatologin tai kirurgin avulla käyttäen kliinisiä ja instrumentaalisia menetelmiä ja tarkastele niitä:

• Potilaan tutkimus ja anamneesi
• Vahingoittuneen raajan vertailu ehjänä
• Palpataatio ja lyömäsoittimet
• Yhteisliikkuvuuden arviointi
• Verenkierto
• Herkkyyden ja lihasvoiman määrittäminen

Silmämääräisen tarkastuksen yhteydessä avointa murtumaa ei saa sekoittaa muiden vammojen kanssa. Koska luun fragmentit ulkonevat avoimesta haavasta, on verenvuoto, turvotus, kreppitauti. Jalka ei suorita tukitoimintoa. Vammojen mekanismi voi olla suora ja epäsuora, murtuman luonne riippuu: poikittainen, vino, hienonnettu, kierteinen ja syrjäytys, kaksinkertainen. Diagnoosin selvittämiseksi tehdään lisätutkimuksia.

Instrumentaalinen diagnostiikka

Traumaattisen vaurion asteen määrittämisessä kiinnitetään erityistä huomiota instrumentaaliseen diagnostiikkaan. Jos epäillään säärinloukkauksia, röntgenkuvaus on ilmoitettu. Kuva on otettu kahta projektiota. Puristumurtuman vakavuuden selvittämiseksi suoritetaan tietokonetomografiakuvaus. Tämä on erityinen röntgentutkimus, joka antaa täydelliset tiedot vahinkojen luonteesta ja loukkaantumisten läsnäolosta.

X-säteiden ja CT: n lisäksi voidaan käyttää magneettiresonanssikuvausta ja muita vaurion alueeseen visualisoivia menetelmiä. Yleensä käytetään useita menetelmiä diagnoosin aikana samanaikaisesti. Tämä johtuu nivelten sisäisten vaurioiden suuresta esiintymisestä avoimilla säärinmurtumilla. Subchondral-levyjen liitosten tuhoutuminen kiristää käsittelyprosessia ja pahentaa ennusteiden täydellistä elpymistä. Monimutkaisen diagnoosin seurauksena saadut tiedot mahdollistavat hoidon taktiikan määrittämisen ja mahdollisten virheiden välttämisen.

[25], [26], [27], [28]

Differentiaalinen diagnoosi

Murtumalinja on tyypillinen röntgentutkimus, joten harvinaisissa tapauksissa diagnosointi tapahtuu ja aiheuttaa vaikeuksia. Tämä johtuu siitä, että patologiset ja terveet kuvat kudoksista joissakin tapauksissa simuloivat murtumaviivoja, halkeamia tai luupetoksia.

• Epiphysealilinjojen läsnä ollessa voidaan tehdä virheellinen diagnoosi. Tässä tapauksessa luusio on mahdollista monissa muunnelmissa, mikä monimutkaistaa varjojonojen luonteen tulkintaa. Tällöin suoritetaan terveellisen raajan kontrolliröntgen, johon voi myös liittyä murtumia simuloivia linjoja.
• Pseudoepyyhyysi on toinen syy differentiaaliseen diagnoosiin. Erityisen tärkeitä ovat ylimääräiset luut. Patologian erottamiskyky on kudosten ääriviivat. Murtumilla ne ovat hienosäätöisiä ja epätasaisia, ylimääräinen kärki on pyöristetty ja sileät ääriviivat.

Avoimen haavan läsnäolo revittyjen kudosten ja ulkonevien luupetosten kanssa siitä erittäin harvoin aiheuttaa vaikeuksia diagnosoinnissa tai vaatii erilaistumista. Siksi diagnoosi perustuu röntgen- ja CT-tietoihin.

Hoito avoin sääriluun murtuma

Eri tyyppiset särmämurtumat vaativat erilaisia hoitomuotoja. Hoito koostuu menettelytavoista, jotka tähtäävät vioittuneiden luiden normaaliin fuusioon ja avoimen haavan paranemiseen.

Hoidon algoritmi:

• Luukappaleiden vertailu sen antamiseksi normaaliksi. Tämä on välttämätöntä fuusioitumisen kannalta. Menetelmä suoritetaan paikallispuudutuksessa, manuaalisesti tai luurangon systeemin avulla leikkauksen aikana.
• Avoimen haavan käsittely useiden tyhjennysjärjestelmien pakollisella käyttöönotolla. Haava on kiinnitetty harvinaisella sutuurilla. Jos ihon repeytymistä ei muodosteta välittömästi, mutta luunmurtumien puhkeamisen vuoksi ja se on toissijaista, sitä käsitellään antibakteerisilla aineilla ja silmukoilla ilman kuivatusta. Jos avoin murtuma liittyy laajan ihosairauden kanssa, tarvitaan siirto.
• Luukappaleiden kiinnittäminen pintojen, pulttien, sivuhaarojen, erilaisten laitteiden (Ilizarov, Tkachenko, Kalnberz, Hoffmann) avulla.
• Sääriluun immobilisaatio longi: n avulla, kompressiohäiriölaitteiston asennus useille viikoille tai kuukausille. Tämä on tarpeen, jotta murtuma kasvaa yhdessä.

Kutakin tapausta varten käytetään erilaisia menetelmiä ja materiaaleja. Jos jotkut menetelmät olivat tehottomia, ne korvataan muilla. Hoidon kesto on 4 kuukautta.

Ensiapu avoimella särmämuodostuksella

Avoin murtuma on vakava vamma, jossa luun ja ympäröivien kudosten eheys heikkenee. On erittäin tärkeää antaa ajoissa apua, mikä varoittaa mahdollisista komplikaatioista. Trauma voi liittyä tällaisiin vaaroihin:

• Traumaattinen sokki - avoin haava aiheuttaa voimakasta kipua, tämä voi aiheuttaa tilapäisen tajunnanmenetyksen.
• Vaikea verenvuoto - tärkeä tehtävä on lopettaa verenvuoto. Koska vakava verenhukka on uhka elämälle.

Jos epäilet luun vammoja, sinun on soitettava ambulanssiin, joka kestää vahinkoa kärsineen henkilön traumalle ja antaa ammatillista hoitoa. Mutta ennen kuin lääkärit saapuvat minimoimaan tai täysin estämään kaikenlaisia komplikaatioita, ensiapu näkyy. Kun alavartalon murtuma on auki, suositellaan seuraavia toimenpiteitä:

1. Vahingoittuneen jalan korjaaminen. Näihin tarkoituksiin kaikki kätevät materiaalit (levyt, varusteet, puun oksat) tekevät. Niille täytyy kiinnittää raaja sidoksella tai pitkällä kudospalalla. Jos mahdollista, on parempi tehdä rengas G-kirjaimen muodossa, mikä sallii polven ja jalan kiinnittämisen. Jos sinulla ei ole käsillä olevia materiaaleja, niin loukkaantunut jalka on pribinthovuyut vahingoittuneelle.
2. Ota aina kengät pois. Patologinen trauma aiheuttaa turvotusta, joten kengät voivat aiheuttaa verenvuotoa raajoissa. Tiukat kengät tuovat vielä tuskallisempia tunteita. Jos uhri ei peruuta, myöhemmin se on vaikeaa.
3. Anna anestesia. Tämä auttaa poistamaan kipuiskun. Tätä varten kaikki saatavilla olevat lääkkeet (Analgin, Sedalgin, Nimesulide) tekevät. Jos mahdollista, on parempi tehdä intramuskulaarinen injektio (Novocain, Lidokaiini), mitä lähempänä murtuma on injektio, sitä parempi analgeettinen vaikutus. Lääkärin saapumisen jälkeen on ilmoitettava, mitä valmisteita käytettiin ja missä annostuksessa.
4. Pysäytä verenvuoto. Avattuun murtumiseen liittyy usein vakava verenhukka. Vahingon arvioimiseksi sinun on leikattava vaatteet, jotka kattavat loukkaantuneen jalan. Suurten verisuonten puhkeamisen jälkeen veri virtaa voimakkaasti. Jotta hänet pysyisi haavassa, olisi käytettävä puuvillanvillaa ja sidetta tamponi ja niiden päällä oleva sidos. Kiertelyä ei suositella, koska sen alla olevat lihakset ovat kireät, ja jos murtuma on hienonnettu, palasia siirretään edelleen. Myös muiden alusten vaara on olemassa. Jos veri virtaa hitaasti, tamponia ei ole levitetty, mutta haavan antiseptinen hoito suoritetaan. Antiseptisenä voi käyttää: jodia, vihreitä, vetyperoksidia ja alkoholia sisältäviä nesteitä. On välttämätöntä käsitellä vain haavojen reunoja, mutta on mahdotonta kaataa antiseptistä sisälle.

Nämä ovat perusohjeita, joita on noudatettava ensiapupyynnön yhteydessä. Lisäksi vahingoittumispaikalle voidaan levittää kylmää tai vettä vaimentava pyyhe. On erittäin tärkeää välttää liikkeitä ja yrittää seistä jalka. Tämä johtaa vielä enemmän traumatisaatioon, kappaleiden siirtymiseen, hermojen ja alusten vaurioitumiseen. Lisäksi et voi tehdä mitään, tämä voidaan tehdä traumatologin ja vain radiografian jälkeen.

Operatiivinen hoito

Shin-vammoja voi esiintyä eri paikoissa, joten erilaisten tekniikoiden yhdistelmää käytetään hoidossa. Operatiivinen hoito on vaikein, koska sen tulosten tulokset riippuvat luun silmukoitumisen oikeellisuudesta ja toipumisesta. Toiminnan päätiedot:

• Luiden vertailu on mahdotonta ilman haavan avaamista.
• Sääriluun kaksoismurtuma, jossa fragmenttien merkittävä syrjäytyminen.
• Hermojen ja verisuonten sitominen luupetkillä.
• Kudosten tulkinta

Jos molemmat luut ovat vaurioituneet, toimenpide suoritetaan vain sääriluun kohdalla, kuten sen elpymisen prosessissa, peroneaalinen fuusio kasvaa itsenäisesti. Fragmenttien kirurginen korjaus on mahdollista vain niiden lisäkiinnityksellä.

On olemassa tietty toimintajakso, katso sitä:

• Luun fragmenttien vertailu. Toimenpide suorittaa kirurgi paikallispuudutuksessa. Tätä varten käytetään luuston vetokykyä.

• Luun fragmentit kiinnitetään sopivimman laitteen avulla.

• Käytettävä raaja on immobilisoitava erityisellä laitteella tai kipsisidoksella.

Alaraajan sääriluun ja fibulaaristen luiden kirurgisen hoidon tärkeimmät tyypit:

Kiinnitystapa	Piirteet	Hoidon ja palautumisen kesto
Tangot	Teräksinen teräsauva työnnetään selkäydinvastaan. Päästäkseen luuhun iholla leikkaat. Jyrän terävä osa menee luuhun, ja tylsä osa jää ihon alle. Tämä poistaa sen vahingoittumisen jälkeen.	Leikkauksen jälkeen jalka saa antaa enintään 25% ruumiinpainon kuormituksesta. 2 viikon kuluttua voit aloittaa sängystä ja liikkua kainaloilla. 3-4 viikon kuluttua voit yrittää täysin pysyä jalassa. Kahden kuukauden välein he tekevät kontrollin röntgensäteitä. Vavat, ruuvit ja levyt poistetaan 1-2 vuoden kuluttua loukkaantumisesta.
Ruuvit	Kirurgisen teräksen erikoisruuvien avulla palaset kiinnitetään toisiinsa.
Levyt	Terälevyt, joissa reiät kiinnitetään luihin ruuveilla. Tätä menetelmää ei käytetä lasten hoitoon, koska se voi vahingoittaa periostaumia ja heikentää luun kasvua.
Ilizarovin laite	Toimenpide suoritetaan paikallisessa tai yleisessä anestesiassa (riippuu uhrin iästä). Luiden läpi venyttää metallipinnat, jotka muodostavat sauvojen, pulttien ja mutterien rakenteen. Lääkäri kiristää mutterit, säätämällä adheesion jännitystä.	Kuormitus jalka on sallittu alkuvaiheessa, koska laite pitää luuta turvallisesti. Täysi elpyminen on mahdollista 3-4 kuukautta.

Kirurgisen hoidon aikana etuna annetaan vähemmän traumaattinen menetelmä. Tämä mahdollistaa luiden liittämisen kunnolla ja vaikuttaa myönteisesti elvytysprosessiin. Jotta jalka toimisi normaalisti ja painoarvoa tulevaisuudessa, säärin luut pitäisi kasvattaa yhdessä. Jos hoitoprosessi olisi väärä tai ristiriidassa, se aiheuttaisi uhrin ja vamman.

Alavartalon avoimien murtumien kaksivaiheinen käsittely

Raajojen vaurioiden eliminoimiseksi tarvitaan integroitu terapeuttinen lähestymistapa. Kaksivaiheinen avoimien murtumien hoitoa sääriluun osteosynteesilevyt sauva koostuu ulkoisen kiinnitysvälineitä, jonka jälkeen rappaus ja avointen haavojen hoitamista varten, joka edellyttää useimmissa tapauksissa autoplasty.

1. Osteosynteesi on kirurginen toimenpide, jonka ydin on erilaisten rakenteiden luupetsien kiinnittäminen. Tämän menettelyn avulla voit yhdistää kaikki kappaleet oikeaan asentoon ja säilyttää vahingoittuneen alueen toiminnan ja liikkuvuuden parantamisen jälkeen.

Osteosynteesiä on useita:

• Ulompi (osasyynä) - Korjataan vaurion paikka neulomalla neuloja kipsiä.
• Upotus - salpa asetetaan kosketusalueelle, kipsiä ei tarvita.
• Raajaraudat tai muut kiinnitysvälineet vedetään luun läpi, eli vaurion poikki.
• Intraosseous - hampaisto tai terävä varsi upotetaan luuhun, joka on siellä täydelliseen fuusioksi asti. Vaatii raajan täydellisen immobilisoinnin.
• Kumulatiivinen - sisäinen leikkaus, lukot sijoitetaan vahingon ympärille tai lähellä.

Osteosynteesi on tärkein osoitus avoimilla murtumilla. Koko menettely on anestesiassa, joten uhri ei tunne kipua. Oikean toiminnan ansiosta tarttuminen tapahtuu 3-4 kuukauden sisällä.

2. Vaurioituneen ihon autoplastia - omien kudosten siirtäminen tai siirtäminen. Toimenpiteen aikana käytetyt läpät on jaettu yksinkertaisiin ja monimutkaisiin. Verenkierron läsnäolossa tai puuttumisena vammautumispaikassa riippuu elinsiirtoasetuksesta. Yksittäiset läpät erottuvat kudoksista: iho, fascial, lihas, jänne, luu, rasva, verisuonisto ja muut. Ne on tuotettu elinsiirroilla. Niiden kiinnittyminen riippuu ravintoaineiden levittämisestä.

Autoplastia varten yksinkertaisten fascial-läppien avulla on pieni paksuus ihon säilyttämiseksi luovuttaja-alueella. Tämä transplantaation muunnos rajoittuu pieneen määrään kudoksia. Tulevaisuudessa dermatomy-muovia käytetään suljettavan kaistaleen sulkemiseen. Tämä menetelmä on erinomainen hoidettaessa sääriluun avoimia murtumia ihoreaktioilla.

Kuntoutus

Sääriluun avoimen murtuman hoidossa ja sen adheesion jälkeen potilaan odotetaan saavan pitkän elvytyskurssin. Kuntoutus koostuu joukosta toimenpiteitä, joilla pyritään palauttamaan vahingoittuneen raajan toiminnot. Sen päätavoitteet ovat:

• Poistetaan lihasten atrofia, turvotus ja muut pehmeiden kudosten pysyvät ilmiöt
• Vasikanlihasten elastisuuden ja sävyn palauttaminen
• Verenkierron normalisointi
• Nilkan ja polvinivelen liikkuvuuden kehitys

Kuntoutus muodostuu seuraavista vaiheista:

1. Ensimmäisessä vaiheessa vaikuttaa määrätty hierontaa ja hankausta kädet sääriluu käyttämällä voiteita ja voiteita, jotka sisältävät aineita, jotka nopeuttavat kudosten korjaamiseen (Chondroxide, kollageeni Plus). Hieronnan lisäksi istuu magnetoterapiaa. Tänä aikana sairastua raajaa ei voi ladata harjoituksilla, koska se aiheuttaa voimakasta kipua. Voit yrittää siirtää jalkaa, taivuttaa jalkaa polvinivelessä, rasittaa ja rentoutua vasikan lihaksia. Tämä kuntoutusvaihe kestää laitteen, kiinnitysluun tai kipsisidoksen poistamiseen asti.
2. Toisessa vaiheessa pyritään palauttamaan raajat toiminnot. Voit tehdä tämän soveltamalla hierontoja, hankausta, erikoislaatikoita ja harjoituksia. Monimutkainen koostuu tällaisista harjoituksista:

• Makhi jalka seisoma-asemasta sivuille, eteen ja taaksepäin
• Kävely mahdollisimman helposti
• Nosta neulan sukkia istuimelta ja seisomisasemalta
• Jalkojen pyörimisliikkeet eri suuntiin

Harjoituksia tehdään eri muunnelmissa, mutta säännöllisesti, eli päivittäin. Toinen vaihe alkaa heti ensimmäisen ja sen kesto on 2-3 kuukautta.

3. Tässä vaiheessa potilas on määrätty harjoitusterapialle lihasten vahvistamiseksi. Kuntoutuksen onnistuminen riippuu oikeasta ravitsemuksesta. Ruokavalion pitäisi olla tuotteita, jotka sisältävät suuria määriä kalsiumia ja piitä (maito, juusto, pähkinät, pavut, kaali, mustaherukka leipää ja leseet), C-vitamiineja, D, E Tämä nopeuttaa paranemista ja parantaa yleistä terveyttä. Tämä vaihe kestää 1-2 kuukautta edellisen vaiheen päättymisen jälkeen.

Erityistä huomiota olisi kiinnitettävä fysioterapiaan. Ensimmäisen viikon kuluttua loukkaantumisesta suositellaan seuraavia toimenpiteitä:

• UV-säteilytys - estää avoimen haavan tulehduksen, koska se tuhoaa patogeenisiä bakteereja.
• Häiriövirrat - liukenevat mustelmat, poistavat turvotusta ja kivuliaita aistimuksia.
• Bromielektroforeesi - käytetään vaikeaan kipuun.

Tulevaisuudessa kuukauden aikana toteutetaan seuraavat fysioterapiaoperaatiot:

• Hieronta ja ultraviolettisäteily.
• UHF - vahvistaa paikallista koskemattomuutta, parantaa verenkiertoa ja palauttaa normaalin luuston.
• Häiriövirrat - käytetään normalisoimaan aineenvaihduntaa ja nopeuttamaan luun tarttumista.

Edellä kuvattuja kuntoutustekniikoita käytetään kunnes raaja palautuu täydellisesti kirurgin tai trauma-asiantuntijan valvonnassa.

Ennaltaehkäisy

Alareunan luiden murtumien ehkäisy perustuu vammojen ehkäisyyn, mikä voi aiheuttaa sitä. Ehkäisy koostuu tällaisesta toiminnasta:

1. Lääketieteellinen voimistelu - joka päivä sinun täytyy suorittaa useita fyysisiä harjoituksia valitulla kuormalla. Se auttaa palauttamaan ja ylläpitämään lihasrakennetta, normalisoimaan verenkiertoa, poistamaan tulehduksen ja estämään lihasten surkastumisen.
2. Fysioterapia on välttämätöntä tulehduksen vähentämiseksi, nopeuttamalla paranemista ja palauttamalla kudosrakenne. Auttaa parantamaan verenkiertoa ja aineenvaihduntaa.
3. Hieronta - päivittäiset hankaustoimenpiteet ja hierontat estävät niveljyvän jäykkyyden, jalkojen lihasten dystrofian ja pehmeiden kudosten arpeutumisen.
4. Ruokavalio - terapeuttinen ja ehkäisevä ravitsemus koostuu vitamiinien ja kivennäisaineiden, erityisesti kalsiumin, raudan ja magnesiumin, runsaista elintarvikkeista.

Ehkäisyn tarkoituksena on estää komplikaatioita trauman jälkeen. Luiden täydellisen fuusion jälkeen lääkäri määrää potilaan suositukset nivelten liikkuvuuden kehittymisestä ja normaalin toiminnan palauttamisesta.

[29], [30], [31], [32], [33]

Ennuste

Sääriluun avoin murtuma katsotaan vakavimmaksi vahingoksi. Elpymisen ennuste riippuu pitkälti tarjotun sairaanhoidon ajallisuudesta ja oikeellisuudesta. Primaarisen antiseptisen ja antibakteerisen hoidon laatu on erittäin tärkeä. Koska sen puuttuminen voi aiheuttaa haavan tulehdusta. Myös vahingoittuneen jalan oikea immobilisointi, luun fragmenttien kiinnittäminen ja avoimen haavan parantuminen ovat tärkeitä. Viivyttely missä tahansa hoidon vaiheessa voi aiheuttaa raajan amputointia, mikä tekee ennusteesta täydellisen palautumisen mahdottomaksi.

[34], [35]