Täydellinen parenteraalinen ravitsemus: indikaatiot, seuranta, komplikaatiot

Parenteraalinen ravitsemus määritellään laskimonsisäisesti. Osittainen parenteraalinen ravitsemus tarjoaa vain osan päivittäisistä ravitsemuksellisista tarpeista ja vahvistaa sen saannin suun kautta. Monet sairaalahoidosta saaneet potilaat saavat tämän dekstroosin tai aminohappojen liuoksen. Täydellinen parenteraalinen ravitsemus (PPP) täyttää kaikki päivittäiset ruoan tarpeet. Täydellinen parenteraalinen ravitsemus voidaan antaa sairaalassa tai kotona. Koska parenteraalisen ravitsemuksen kokonaisratkaisut ovat keskittyneet ja voivat aiheuttaa perifeerisen laskimotromboosin, käytetään tavallisesti keskushermoston katetria.

[1], [2], [3]

Täydellinen parenteraalinen ravitsemus

Täydellinen parenteraalinen ravitsemus on määrätty potilaille, joilla ei ole GIT: tä. Laajalle levinnyt, mutta silti riittävästi tutkittu käyttöaihe on ennaltaehkäisy aliravitsemus (alle 50% vastaamaan metabolinen tarpeisiin), kestävät kauemmin kuin 7 päivää. Täydellinen parenteraalinen ravitsemus on osoitettu ennen ja jälkeen potilaiden hoitoon vakavasta aliravitsemuksesta, mikä voi kuluttaa suuria määriä ruokaa suullisesti ja valmisteltiin leikkaukseen sädehoidon tai kemoterapia. Täydellinen parenteraalinen ravitsemus voi vähentää riskiä komplikaatioita ja kuolleisuutta suurten leikkausten jälkeen, vakavia palovammoja, päävammoja, erityisesti potilailla, joilla on sepsis. Potilaat, joilla on vaativien sairauksien merkittävä väheneminen toiminnallinen aktiivisuus suolen (Crohnin tiettyjä toimia, haavainen paksusuolen tulehdus, vaikea haimatulehdus) tai lasten sairaudet (synnynnäisiä epämuodostumia, pitkittynyt ripuli mistä tahansa syystä) usein myös vastata hyvin täydellinen parenteraalinen ravitsemus.

Ravintoainepitoisuus

Täydelliseen parenteraaliseen ravitsemukseen tarvitaan vettä (30-40 мл/кг/ päivä), energia (30-60 kcal / kg / päivä energiamenoista riippuen), aminohapot (1-2,0 г/кг/päivä riippuen katabolian asteesta), välttämättömistä rasvahapoista, vitamiineista ja kivennäisaineista. Niillä lapsilla, jotka tarvitsevat täydellistä parenteraalista ravitsemusta, nesteiden tarpeet voivat vaihdella ja energia tarvitsee (120 kcal / kg / päivä) ja aminohapot (2,5-3,5 г/кг/päivä) - paljon enemmän.

Parenteraalisen ravitsemuksen perusratkaisut valmistetaan steriileissä olosuhteissa, litran pakkauksissa vakiokaavan mukaisesti. Tavallisesti tarvitaan 2 litraa standardiliuosta päivässä. Ratkaisuja voidaan muuttaa laboratoriotietojen, merkittävien häiriöiden, hypermetabolian tai muiden tekijöiden perusteella. Usein kaupallisesti saatavia lipidiemulsioita lisätään oleellisten rasvahappojen ja triglyseridien aikaansaamiseksi; 20-30 % kokonaislämpöä täydentää lipidit. Lipidien ja niiden energian hylkääminen voi kuitenkin auttaa liikalihavia potilaita mobilisoimaan endogeenisiä rasvamyymälöitä, mikä lisää niiden herkkyyttä insuliinille.

Ratkaisut täydelliseen parenteraaliseen ravitsemukseen

Yleensä käytetään erilaisia ratkaisuja. Elektrolyyttejä voidaan lisätä vastaamaan potilaan tarpeita heille.

Potilaat, joilla on munuaisten vajaatoiminta ja joilla ei ole dialyysihoitoa tai joilla on maksan vajaatoiminta, tarvitsevat liuoksia, joilla on alennettu proteiinipitoisuus ja suuri määrä välttämättömiä aminohappoja. Sydämen tai munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla annettavan tilavuus (neste) on rajoitettava. Hengitysvammaisille potilaille lipidimulsion tulisi tarjota useimmat ei-proteiinipitoiset kalorit CO-tuotannon minimoimiseksi₂ hiilihydraattien metaboliaan. Vastasyntyneet tarvitsevat vähemmän dekstroosia (17-18 %).

Parenteraalisen ravitsemuksen täydellisen menettelyn aloittaminen

Koska keskushermoston katetrin on pysyttävä paikallaan pitkään, tarvitaan tiukka sterilointitoimenpiteet asennuksen ja huollon aikana. Järjestelmä täydelliseksi parenteraaliseksi ravinnoksi  не ei saa käyttää muuhun tarkoitukseen. Ulompi putki on vaihdettava 24 tunnin välein ensimmäisestä laukusta asennuksen jälkeen. Sisäänrakennettujen suodattimien käyttö on kiistanalainen ja ehkä ei auta. Pesula on säilytettävä steriilinä ja vaihdettava yleensä 48 tunnin välein täysin steriilillä. Jos täydellinen ruoansulatuskanavan ulkopuolinen ravitsemus suoritetaan sairaalan ulkopuolella, potilaita on opetettava tunnistamaan tartunnan oireet ja heille on annettava hyvää kotihoitoa.

Liuoksen käyttöönotto alkaa hitaasti, nopeudella 50 % laskentavaatimuksia käyttämällä 5% dekstroosiliuosta nestetasapainon kompensoimiseksi. Energianlähteet ja typpi on annettava samanaikaisesti. Suoraan parenteraaliseen ravitsemukseen suoraan liuokseen lisätyn insuliinin vakioyksiköiden määrä riippuu veren glukoosin tasosta; Jos taso on normaali ja lopullinen ratkaisu sisältää tavanomaisen 25 % dekstroosin pitoisuus, tavanomainen aloitusannos - 5-10 standardi yksikköä insuliini / l nestettä täydelliseen parenteraaliseen ravitsemukseen.

Parenteraalisen ravitsemuksen seuranta

Menettelyn dynamiikkaan olisi liitettävä vuokaavio. Ravitsemusterapeuttien ryhmä, jos sellainen on, tulee seurata jatkuvasti potilasta. Ruumiinpaino, yleinen veritesti, elektrolyyttit on tarkistettava toistuvasti (päiväkodeissa). Verensokeri tulee tarkistaa 6 tunnin välein, kunnes se stabiloituu. Nesteiden sisäänotto ja poisto on myös tarkistettava säännöllisesti. Potilaan vakauttamisen jälkeen verikokeita voidaan tehdä harvemmin.

Testit olisi tehtävä maksan toiminnan arvioimiseksi. Plasman proteiinit (esim. Seerumin albumiini, mahdollisesti transtyretiini tai retinoliin sitoutuva proteiini); protrombiiniaika; plasman ja virtsan osmolaliteetti; Ca, Mg ja fosfaatti (ei glukoosin infuusion aikana) olisi mitattava kahdesti viikossa. Ravitsemuksellisen tilan täydellinen arviointi (mukaan lukien BMI: n ja antropometristen mittausten laskenta) olisi toistettava 2 viikon välein.

Parenteraalisen ravitsemuksen täydelliset komplikaatiot

Ravitsemusryhmän huolellisen seurannan avulla komplikaatioiden taso voi olla alle 5%. Komplikaatioita voidaan yhdistää keskushermoston katetriin tai ravintoaineiden tuottamiseen.

Poikkeamat normaalista glukoositasosta ovat varsin tyypillisiä. Hyperglykemiaa voidaan välttää seuraamalla jatkuvasti veren glukoositasoja säätämällä insuliiniannosta liuoksessa täydelliseen parenteraaliseen ravitsemukseen ja insuliinin pistämiseen ihonalaisesti tarpeen mukaan. Hypoglykemia voidaan eliminoida välittämällä välittömästi konsentroidusta dekstroosista. Hoito, riippuen siitä, kuinka paljon hypoglykemia annetaan laskimoon liuoksessa, jossa on 50% dekstroosia infuusiona tai 5% tai 10% dekstroosiliuos 24 tuntia ennen jatkamista täydellinen parenteraalinen ravitsemus läpi Keskuslaskimokatetria.

Poikkeamat normaali taso elektrolyyttejä ja kivennäisaineita veressä on korjattava muuttamalla myöhemmin infuusio tai, jos kiireellistä korjausta, koska vastaavat infuusio ääreislaskimoiden. Vitamiinien ja kivennäisaineiden riittämättömyys on harvinaista tapauksissa, joissa liuokset annetaan oikein. Kuivaus voidaan korjata tuomalla vesi ja 5% dekstroosi perifeeriseen laskimoon.

Hypervolaemia (sen läsnäoloa voidaan olettaa, jos painon nousu on yli 1 kg / vrk) voi tapahtua, kun suuret päivittäiset energiavaatimukset vaativat suuria määriä nesteitä.

Metabolinen luuvaurio tai luun demineralisoituminen (osteoporoosi tai osteomalasia) kehittyy joillakin potilailla, jotka saavat täydellisen parenteraalisen ravinnon yli 3 kuukautta. Mekanismia ei tunneta. Taudin eteneminen voi aiheuttaa vakavia periartikulaarisia kipuja, kipua alaraajoissa ja alaselkässä. Parenteraalisen ravitsemuksen väliaikainen tai pysyvä lopettaminen on ainoa tunnettu hoitomenetelmä.

Haittavaikutusten lipidiemulsiot (mukaan lukien hengenahdistus, allergisia ihoreaktioita, pahoinvointi, päänsärky, alaselän kipu, hikoilu, huimaus) ovat harvinaisia, mutta voivat esiintyä nopeasti, erityisesti jos nopeus on lipidit ovat enemmän kuin 1,0 kcal / kg / h . Saattaa esiintyä tilapäistä hyperlipidemiaa, erityisesti potilailla, joilla on munuaisten tai maksan vajaatoiminta; hoitoa ei yleensä tarvita. Myöhään haittavaikutuksista lipidiemulsioiden: hepatomegalia, kohtalainen kasvu maksaentsyymien veressä, splenomegalia, trombosytopenia, leukopenia, ja erityisesti keskosille hengitysvaikeusoireyhtymä - keuhkotoiminnan. Tilapäinen tai pysyvä hidastaa tai pysäyttää infuusio lipidiemulsioiden voi estää tai minimoida nämä sivureaktiot.

Maksan komplikaatioihin kuuluvat maksan toimintahäiriö, tuskallinen hepatomegalia ja hyperammonemia. Ne voivat kehittyä milloin tahansa, mutta ovat yleisimpiä imeväisillä, erityisesti ennenaikaisilla vauvoilla, joiden maksa on toiminnallisesti epäkypsä. Alussa täydellinen parenteraalinen ravitsemus on myös ohimenevä maksan toimintahäiriö, jossa transaminaasiarvot, bilirubiini, alkalinen fosfataasi lisääntyvät. Myöhään tai jatkuvaan nousuun voi liittyä liiallisia määriä aminohappoja. Patogeneesi ei tunneta. Heidän panoksensa on todennäköisesti kolestaasi ja tulehdus. Joskus progressiivinen fibroosi kehittyy. Proteiinin käyttöönoton vähentäminen tällaisissa tilanteissa voi olla hyödyllistä. Kivulias hepatomegalia osoittaa rasvan kertymistä; hiilihydraattien käyttöönottoa olisi vähennettävä. Imeväiset voivat kehittyä hyperammonemiaa. Oireita ovat uneliaisuus, kouristuskohtaus, yleinen halvaus. Korjaus on arginiinin lisääminen 0,5-1,0 mmol / kg / päivä. Maksan vajaatoimintaa sairastavilla lapsilla on tarpeen rajoittaa aminohappoja 1,0 g / kg / vrk.

Komplikaatioita sappirakonasta ovat koliittiitti, sappi stasis ja kolekystiitti. Näitä komplikaatioita voi aiheuttaa tai pahentaa pitkittynyt sapen ruuhkautuminen sappirakossa. Sitä autetaan vähentämään sen vähentämistä tarjoamalla 20-30% energiaa rasvasta ja pysäyttämällä glukoosi-infuusio useita tunteja päivässä. Myös ruoka suun kautta ja enteraalinen ravitsemus auttaa myös. Jotkut kolelitiasiasiassa sairastavat potilaat auttavat metronidatsolin, ursodeoksikolihapon, fenobarbitaalin ja kolekystokiniinin käytön yhteydessä.

[4], [5], [6]