Keinotekoinen ravitsemus ja ravitsemuksellinen kaava

Monet aliravitsemuksesta kärsivät potilaat tarvitsevat keinotekoista ravitsemusta, jolla pyritään lisäämään lihasmassaa. Oraalinen ravitsemus on vaikeaa potilailla, joilla on anoreksia tai joilla on ongelmia ruoan saannin, ruoansulatuksen ja imeytymisen kanssa. Eri käyttäytymiseen lähestymistapoja, kuten kannustimia ruokaa, lämmitystä tai lisäämällä mausteita ruokaan, ruoanlaitto suosikki ruokia tai voimakkaasti tuoksuva, rohkaisua jokaiselle syödä pienen osan yhteisen valmistelun tarjonta suunnitelma, auttaa ruokinta, joskus hyvinkin tehokkaasti.

Jos käyttäytymismallit ovat tehottomia, annetaan keinotekoinen ruokinta: oraalinen, enteraalinen, parenteraalinen ravitsemus. Keinotekoista ravitsemusta ei ole määrätty kuolemaan tai potilaille, joilla on vaikea dementia.

[1], [2], [3], [4], [5],

Ruoan tarpeiden ennustaminen

Ruoan tarve voidaan ennustaa kaavalla tai mitata epäsuoralla kalorimetrialla. Energian kokonaiskustannukset (OZE) ja proteiinivaatimukset lasketaan yleensä. OZE määritetään yleensä potilaan painon, aktiivisuuden ja metabolisen nopeuden (aineenvaihduntarpeet) perusteella; Oze vaihtelee 25 kcal / kg / vrk ihmisille johtava liikunnan puute, eivätkä ne ole stressiä, ja 40 kcal / kg / vrk ihmisille, jotka ovat kriittisessä tilassa. Oze kokoonpanossa pohjapinta (ydin) energiaa (BZE, tyypillisesti noin 70% Oze), kuluttaman energian aineenvaihduntaa ravinteita (10% Oze) kulutetun energian liikunnan aikana (20% Oze). Riittämätön ravitsemus voi vähentää BES: tä jopa 20 prosenttiin. Aineenvaihduntarve (kriittiset olosuhteet, infektiot, tulehdus, trauma, kirurgiset toimenpiteet) lisäävät tilat voivat lisätä BSE: tä, mutta harvoin yli 50%.

Harris-Benedict-yhtälö antaa mahdollisuuden arvioida BZE:

Miehet: kcal / day = 66 + [13,7 paino (kg)] + + [5 korkeus (cm)] - (6,8 vuotta vanha)

Naiset: kcal / day = 665 + [9,6 paino (kg)] + + [1,8 kasvu (cm)] - (4,7 ikä)

OZE voidaan myös arvioida lisäämällä noin 10% Ledersin elämäntyyliin ja jopa 40% kriittisessä tilassa oleville.

Terveille ihmisille päivittäiset vaatimukset proteiinille ovat 0,8 g / kg. Kuitenkin potilaille, joilla on metabolinen stressi tai munuaisten vajaatoiminta, samoin kuin vanhuksille, ne voivat olla korkeammat.

Oze voidaan mitata epäsuoralla metrialla käyttämällä metabolisen kammio (takaisinhengitysjärjestelmällä suljettu järjestelmä, joka määrittää energiakustannukset, joka perustuu yleiseen CO- ₂ ). Metabolinen kammio vaatii erikoisosaamista, eikä se ole aina käytettävissä. Kalorimetriaa voidaan käyttää myös energiankulutuksen valvontaan.

Lähes päivittäinen aikuisten proteiinipitoisuus

Tila	Tarvetta (g / kg ihanteellista painokiloa / päivä)
Normi	0,8
Ikä> 70 vuotta	1,0
Munuaisten vajaatoiminta ilman dialyysiä	0,8-1,0
Munuaisten vajaatoiminta dialyysillä	1,2-1,5
Metabolinen stressi (kriittinen tila, trauma, palovammat, kirurgiset toimenpiteet)	1,0-1,8

Keinotarkoituksen reaktion arviointi

Ei ole olemassa "kulta-standardia" tämän reaktiokokeen arvioimiseksi. Voidaan auttaa tällaisia indikaattoreita kuten lihasmassaa, painoindeksiä (BMI), kehon koostumusanalyysiä, kehon rasvan jakautumista. Voit myös käyttää typpitaseen tietoja, reaktioita ihon antigeeneihin, lihasvoiman mittaamista ja epäsuoran kalorimetrian mittausta.

Typen tasapaino, joka heijastaa tasapainoa proteiinien tarpeiden ja sen toimittamisen välillä, on ero tulevan ja vapautuneen typen määrän välillä. Positiivinen tasapaino (eli kun enemmän vastaanotetaan kuin kadonnut) tarkoitetaan riittävää saapumista. Tarkka mittaus ei ole toteuttamiskelpoinen, mutta auttaa arvioimaan keinotekoista ravitsemusta. Arvion typen tappiot muodostuvat typen tappiot virtsassa (laskettu pitoisuus urean typen kerätään asianmukaisesti vuorokauden virtsan) plus tappiot ulosteet (1 g / päivä, jos oli tuoli, ja plyusuem, jos ei uloste), sekä muut, jotka voivat olla menetysmääritys (3 g).

Ihoreaktion antigeenejä (indeksi viivästynyt yliherkkyys) on usein normaalia, kun potilas aliravitsemukseen positiivinen "vastaa" parenteraaliseen ravitsemukseen (jota hän asianmukaisesti). Kuitenkin muut tekijät voivat vaikuttaa ihoantigeenien vasteeseen.

Lihasvoima epäsuorasti heijastaa kehon lihasmassaa. Tämä voidaan mitata kvantitatiivisesti (palmun puristusvoima dynamometrisesti) tai elektrofysiologisesti (tavallisesti stimuloimalla ulnarihermon elektrodilla).

Hera-proteiinien, erityisesti lyhytikäisten, määrittäminen: prealbumiini, retinoliin sitoutuva proteiini ja transferriini, auttaa arvioimaan vastausta keinotekoiseen ruokintaan.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Ravitsemus enteraalisella koettimella

Tällainen ruokavalio on osoitettu niille potilaille, joilla on ruuansulatuskanavan toiminnan, mutta ei voi syödä suullisesti tarpeeksi ravinteita, koska ne tarvitsevat intensiivinen käyttöönoton energiaa ja proteiineja joko halua tai eivät halua ottaa ruokaa suuhun. Enteraalinen ravitsemus, toisin kuin parenteraalinen ravitsemus, auttaa ylläpitämään ruoansulatuskanavan rakenteen ja toiminnan; se on myös halvempaa ja luultavasti aiheuttaa vähemmän komplikaatioita.

Erityisiä käyttöaiheita ovat pitkittynyt anoreksia, vakavasta aliravitsemuksesta, kooma, tajunnan tason laskua, maksan vajaatoiminta, kyvyttömyys hyväksyä ruokaa suullisesti johtuu pään vamma, niska, neurologiset häiriöt, kriittisissä tilanteissa (esim palovammat), mikä aiheuttaa metabolisen stressin. Muut aiheet - suoliston ennen leikkausta kriittisesti sairaiden potilaiden tai potilaiden, joilla aliravitsemuksesta, jatkuva sulkeminen enterostomy, lyhyt suoli jälkeen massiivinen suoliston resektiota tai häiriö, joka voi aiheuttaa imeytymishäiriö (esim Crohnin tauti).

Menetelmät ja tekniikat. Jos teho koettimen kanssa suoritetaan aikana, joka on pienempi kuin 6 viikko, koetin käytetään yleensä pieni kaliiperi pehmeä-nazogast-ala- tai nazoenteralny (esim. Nazoduodenalny) on valmistettu silikonista tai polyuretaanista. Jos nenän tai sen muodonmuutoksen vaurioituminen vaikeuttaa koettimen sijoittamista nenäön, aseta orogastriset tai oroenteraaliset koettimet.

Syöttäminen koetin yli 6 viikkoa edellyttää tavallisesti gastrostomiaa tai ejinostomia asennettaessa anturia. Tällainen koetin asetetaan yleensä endoskooppisesti, kirurgisesti tai radiologisesti. Valinta riippuu lääkärin kyvyistä ja potilaan mieltymyksistä. Ejinostomnye-koettimet sopivat potilaille, joilla on vasta-aiheita gastrostomiaa (esimerkiksi gastrectomia, suolen tukos yli jejunumin yläpuolella). He ovat kuitenkin samalla riskinä trakeobronkipyrähdyksestä (vaikka monet ajattelevat vähemmän) kuin ruuansulatuskanavan kanssa. Ejinostomnye-koettimet siirretään helposti ja niitä käytetään yleensä vain sairaalahoidossa.

Ravitsemuksellisen koettimen kirurginen asetus on erityisen sopiva, jos endoskooppiset ja röntgenkuvat eivät ole käytettävissä, teknisesti mahdotonta tai vaarallista (esimerkiksi suoliston kaarevuus). Voidaan käyttää avointa laparotomiaa tai laparoskopiaa.

Ravinteiden seokset

Yleisesti käytettyjä nestemäisiä ravintosekoittimia ovat ravitsemukselliset moduulit (tavalliset ravintoainepakkaukset) ja polymeeriset tai muut erikoisravinnoksi tarkoitetut seokset.

Ravitsemusmoduulit ovat kaupallisesti saatavilla olevia tuotteita, jotka sisältävät vain yhtä ravintoainetta: proteiineja tai rasvoja tai hiilihydraatteja. Ravitsemusmoduuleja voidaan käyttää erikseen tiettyyn alijäämään tai yhdistettyinä muihin ravintoaineseoksiin, jotta ne täyttävät elintarvikkeiden vaatimukset.

Polymeeriset ravintosekoittimet (mukaan lukien homogenoidut ja kaupalliset laktoositon tai maitopohjaiset maitoseokset) ovat kaupallisesti saatavilla ja tarjoavat täydellisen, tasapainoisen ruokavalion. Niitä voidaan käyttää tavanomaiseen ruokintaan suun tai koettimen kautta. Kiinteitä potilaita varten laktoositon maitoseokset ovat tavallisesti polymeerimaitoja. Kuitenkin maitopohjaiset maitotuotteet ovat herkullisempia kuin laktoosittomat maitovalmisteet. Laktoositoleranssin puute voi sietää maitopohjaisia maitovalmisteita, joiden hitaasti jatkuva antaminen on mahdollista.

Hydrolysoitua proteiinia tai joskus aminohappojen seoksia käytetään potilaille, jotka ovat hankalia absorboida kompleksisia proteiineja. Nämä maitosekoitukset ovat kuitenkin kalliita eivätkä tavallisesti ole välttämättömiä. Useimmat haiman haittavaikutuksista kärsivät potilaat, jos heille on määrätty entsyymejä, ja useimmat potilailla, joilla on imeytymishäiriö, voivat imeä monimutkaisia proteiineja.

Muita erikoisruokavalmisteita (esimerkiksi korkea kalori ja korkea proteiini potilaille, joilla on puutteellinen neste, kuitupitoiset ravintoaineseokset ummetuspotilaille) voivat olla hyödyllisiä.

Sovellus. Potilaat enteralääkityksen aikana istuvat pääntuella nostettuna 30-45 ° C: n kulmassa ja sen jälkeen vielä 2 tuntia ruokinnan jälkeen. Ravitsemus koettimen läpi suoritetaan boluksena useita kertoja päivässä tai jatkuvalla infuusiolla. Bolusruoka on määrätty potilaille, jotka eivät pysty istumaan pystyasennossa. Jatkuva infuusio on tarpeen, jos bolus ruokavalio aiheuttaa pahoinvointia; tämä menetelmä voi vähentää ripulin ja imetyksen todennäköisyyttä.

Bolusravintoa käyttäen päivittäinen kokonaistilavuus jaetaan 4-6 osaan, jotka injektoidaan koettimen läpi ruiskulla tai infuusiolla gravitaatiolta suspensoituna pakkauksena. Syöttämisen jälkeen koetin huuhdotaan vedellä tukkeutumisen estämiseksi.

Koska ravitsemus nenä- tai nenäverenvuototestin kautta usein aluksi aiheuttaa ripulia, ruokinta alkaa tavallisesti pienillä määrillä laimennettua lääkettä, joka kasvaa niin kauan kuin potilas ylläpitää sitä. Useimmat seokset sisältävät 0,5, 1 tai 2 kcal / ml. Ruokinta alkaa usein liuoksella, joka on 0,5 kcal / ml (50%: n laimennus kaupallisesti valmistetusta liuoksesta 1 kcal / ml: ssa) 50 ml / h. Vaihtoehtona käytetään liuosta, jossa on 1 kcal / ml 25 ml / h. Yleensä nämä liuokset eivät anna riittävästi vettä, varsinkin jos oksentelu, ripuli, hikoilu tai kuume lisäävät veden pudotusta. Lisäsumua vettä injektoidaan bolusin koettimen läpi tai suonensisäisesti. Muutaman päivän kuluttua annostelunopeus tai pitoisuus voidaan suurentaa 1 kcal / ml: n liuoksen injektoimiseksi 50 ml / h tai enemmän energia- ja veden tarpeiden täyttämiseksi. Syöttäminen koettimen kautta inostaasi vaatii huumeiden entistä enemmän laimennusta ja pienempiä määriä. Ruokinta alkaa yleensä pitoisuudella <0,5 kcal / ml ja nopeudella 25 ml / h. Useiden päivien jälkeen pitoisuuksia ja määriä voidaan lisätä, jotta ne täyttävät lopulta energian ja veden tarpeet. Yleensä maksimi, jonka potilas voi sietää, on 0,8 kcal / ml 125 ml / h 2,400 kcal / vrk.

Komplikaatioita

Komplikaatiot ovat melko yleisiä ja voivat olla vakavia. Erityisesti suuret koettimet voivat vaikuttaa nenä-, kurkun- tai ruokatorven kudosten eroosioon. Joskus sinuiitti kehittyy. Tiheät (viskoosiset) liuokset tai tabletit voivat estää koettimien, erityisesti pienten, lumen. Joskus tämä tukkeuma voidaan poistaa esittämällä haiman entsyymien tai muiden kaupallisten tuotteiden liuos.

Koettimet voivat liikkua, etenkin inostomia. Korvaa koetin on paljon vaikeampi ja komplikaatiot ovat todennäköisempää, jos koetin tunkeutui kuin ei-invasiivisesti.

Nasogastric-koettimia voidaan siirtää intrakraniinisesti, jos ristikkolevy tuhoutuu vaikeassa kasvojen traumassa. Nasogastric tai orogastric probes voidaan siirtää tracheobronchial puu, aiheuttaen yskä ja oksentelu reflex herkillä potilailla. Tracheobronchial-siirtymä voi tuskin aiheuttaa oireita estetyissä potilailla. Jos trakeobronchial-siirtymää ei tunnisteta, ruoka tulee keuhkoihin aiheuttaen keuhkokuumetta. Siirtyneet gastronomiset tai einostomiset koettimet voivat päästä vatsaontelon sisään, sitten ravinneseoksen sisäänvirtaus vatsaonteloon aiheuttaa peritoniittia.

Noin 20%: lla potilaista ja 50%: lla kriittisesti sairaiden potilaiden ripulin ja ruoansulatuskanavan epämukavuus takia suvaitsemattomuuden yksi tärkeimmistä komponenteista ravintoaineen seosten, etenkin boluksen ruokinta. Sorbitoli, joka usein esiintyy koettimen kautta pistetyissä nestemäisissä lääkkeissä, voi pahentaa ripulia. Pahoinvointi, oksentelu, vatsakipu ja joskus mesenterialinen iskeeminen voi myös kehittyä.

Saattavat myös olla aspiraatiot, vaikka koettimet on sijoitettu oikein, johtuen oropharyngeal-eritteiden ja ruoan refluksoinnista tai yhteensopimattomuudesta. Hengitys voidaan välttää, jos potilaan rungon yläosa on korotetussa tilassa.

Mahdollinen elektrolyyttitasapainon, hyperglykemian, hypervolemian ja hyperosmolaarisuuden loukkaaminen. Suosittelemme kehonpainon, veren elektrolyyttien, glukoosin, Mg: n ja fosfaatin (päivittäisen ensimmäisen viikon) jatkuvan seurannan.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]