Vastasyntyneiden mastitis: miksi se tapahtuu ja mitä vanhemmat voivat tehdä

Vastasyntyneiden utaretulehdus on rintarauhaskudoksen tulehdus ensimmäisten elinviikkojen ja -kuukausien aikana, useimmiten ennen kahden kuukauden ikää. Useimmiten tulehdus vaikuttaa vain toiseen rauhaseen, usein fysiologisen rintojen suurenemisen ja niin sanotun "vastasyntyneen maidonerityksen" vuoksi. Tämä tila on harvinainen, mutta on tärkeää tunnistaa komplikaatioiden merkit, erityisesti paiseen muodostuminen, varhain. [1]

Yleisin taudinaiheuttaja on Staphylococcus aureus, josta joskus havaitaan metisilliiniresistenttejä kantoja. Gramnegatiiviset suolistobakteerit ja anaerobinen floora ovat harvinaisempia. Usein tapahtuva mekaaninen "maidonlypsäminen" nännistä, joka on kulttuurikäytäntö, lisää infektioriskiä mikrotrauman kautta. [2]

Tavallinen oire on paikallinen arkuus, turvotus, punoitus ja paikallinen ihon lämpötilan nousu. Joillakin imeväisillä prosessi etenee nopeasti paiseeksi, johon kertyy märkiä. Hoidon avainasemassa on varhainen visualisointi ja hellävarainen drenaaatio, mieluiten ultraääniohjauksessa. [3]

Useimmat lapset näyttävät kliinisesti terveiltä, eikä heillä ole merkkejä systeemisestä infektiosta, ja vakavat haittavaikutukset ovat harvinaisia. Tämä ei poista huolellisen arvioinnin ja seurannan tarvetta, erityisesti imeväisillä ensimmäisen elinkuukauden aikana. [4]

Hoidon keskeiset tavoitteet ovat diagnoosin nopea varmistaminen, paiseen poissulkeminen, Staphylococcus aureuksen vastaisen antibakteerisen hoidon aloittaminen oikea-aikaisesti ja tarvittaessa hellävarainen drenaaatio, joka säilyttää rintarauhasen alkeisosan ja vähentää tulevien kosmeettisten seurausten riskiä. [5]

Taulukko 1. Lyhyt tieto vastasyntyneiden mastiitista

Mitä on tärkeää tietää	Lyhyt selitys
Riski-ikä	Useimmiten kahden ensimmäisen elinkuukauden aikana
Tyypillinen lokalisaatio	Yksipuolinen rintavaurio
Tärkein aiheuttaja	Staphylococcus aureus, mukaan lukien metisilliiniresistentti
Suurin vaara	Paise ja harvemmin infektion leviäminen
Keskeiset vaiheet avun saamiseksi	Arviointi, ultraääni epäiltäessä paisetta, varhainen antibioottihoito, tarvittaessa hellävarainen drenaaatio

Anatomia ja patogeneesi: miksi rauhanen on haavoittuvainen

Vastasyntyneillä äidin hormonien vaikutuksesta rintarauhaset suurenevat fysiologisesti, ja kirkkaita tai maitomaisia eritteitä on mahdollista erittää. Tämä on normaali ja itsestään rajoittuva prosessi. Eritteiden manuaalinen käsittely ja "puristaminen" vahingoittaa nännipihan tiehyitä ja ihoa, mikä helpottaa ihon kolonisaatiota ja bakteerien tunkeutumista. [6]

Tulehdus alkaa tiehyiden ja ympäröivän ihon ja ihonalaisen kudoksen infektiolla ja voi sitten levitä syvemmälle, mikä ilmenee lisääntyvänä kipuna, infiltraationa ja vaihteluna. Tässä tilanteessa muodostuu paise, ja hoito ilman märän tyhjennystä on tehotonta. [7]

Ihon ja pehmytkudosten ultraäänitutkimus paljastaa turvallisesti ihon paksuuntumisen ja hyperemian Doppler-kuvantamisen avulla ja auttaa erottamaan infiltraatit märkivistä onteloista. Tämä on ensisijainen menetelmä imeväisillä, koska se mahdollistaa ohjatun minimaalisesti invasiivisen drenaamisen ja rauhasalustan säilyttämisen. [8]

Infantiilin rintarauhasen tyypillinen piirre on sen sijainti lähellä ihoa ja pieni koko. Karkea dissektio lisää kehittyvän kudoksen vaurioitumisriskiä ja sitä seuraavaa rintojen epäsymmetriaa, joten ultraääniohjatut punktio- ja imutekniikat ovat parempia. [9]

Pinnallisessa tulehduksessa, jossa ei ole onteloa, prosessin kääntäminen on mahdollista riittävällä antibakteerisella hoidolla ja traumaattisten tekijöiden poistamisella. Dreenipäätös tehdään kuvantamis- ja kliinisten löydösten perusteella, ei pelkästään punoituksen ja turvotuksen vakavuuden perusteella. [10]

Taulukko 2. Mitä ultraäänitutkimus näyttää vastasyntyneen mastiitista?

Merkki	Mitä se tarkoittaa?	Käytännön merkitys
Ihon paksuuntuminen ja hyperemia	Paikallinen tulehdus	Vahvistaa mastiitin
Hypoekogeeninen ontelo, jossa on ääreisverenkiertoa	Paise	Indikaatio pistosvedenaation käyttöön
Ontelon puuttuminen	Infiltraatti ilman mätää	Konservatiiviset taktiikat havainnoinnin avulla
Neulan navigointi	Liikeradan hallinta	Vähentää rauhasalustan loukkaantumisriskiä

Epidemiologia ja riskitekijät

Mastiitin pahimmillaan se on toisen ja kolmannen elinviikon aikana, vaikka sitä voi esiintyä missä tahansa iässä aina kahden kuukauden ikään asti. Molemmat sukupuolet ovat sairastuneet, mutta se on yleisempää tytöillä. Vaiva on yleensä yksipuolinen. [11]

Ensisijainen mikrobikenttä on Staphylococcus aureus, mukaan lukien metisilliiniresistentit kannat alueilla, joilla sen esiintyvyys on korkea. Tämä edellyttää hoidon aloittamista tämän patogeenin empiiriseksi peittämiseksi, kunnes viljelytulokset ovat saatavilla. [12]

Kulttuurisia ja arkipäivän riskitekijöitä ovat hieronta ja "lypsäminen", voimakas kudosten hankaus ja ihon kontaminaatio. Huolellinen perheen koulutus turvallisesta hoidosta vähentää suoraan infektioriskiä. [13]

Useimmat havainnot osoittavat hyvänlaatuista paikallista kulkua, harvinaisia systeemisiä haittavaikutuksia ja hyvän vasteen hoitoon, kun se aloitetaan varhain. Tämä on tärkeä argumentti monien kliinisesti terveiden imeväisten järjestelmälliselle hoidolle ilman liiallisia invasiivisia toimenpiteitä. [14]

Samaan aikaan viivästynyt hoito ja paiseen myöhäinen havaitseminen liittyvät pidempään taudin kestoon ja rauhasrudimentin tuhoutumisriskiin, mikä voi lopulta johtaa rintojen epäsymmetriaan. Tämä selittää aktiivisen visualisointistrategian ja varhaisen drenaaation käytön ontelon yhteydessä. [15]

Taulukko 3. Riskitekijät ja niiden muokkaaminen

Tekijä	Miksi se lisää riskiä?	Mitä tehdä
Erityksen mekaaninen ilmentyminen	Mikrotrauma ja infektio	Poista manipulointi kokonaan
Kankaiden saastuminen ja kitka	Ihon suojakerroksen heikkeneminen	Pehmeät puuvillakankaat, hygienia
Suuri osuus metisilliiniresistenttejä kantoja alueella	Varhaiset tehottomat järjestelmät	Staphylococcus aureuksen empiirinen peitto ennen viljelyä
Valituksen viivästyminen	Eteneminen paiseeksi	Varhainen arviointi ja kuvantaminen epäiltäessä

Kliininen esitys ja varoitusmerkit

Tyypillisiä paikallisia oireita ovat kivulias kyhmy nännipihan alla, punoitus, paikallinen kuumotus ja joskus nännin erite. Ontelon kehittyessä esiintyy vaihteluita ja kipu voimistuu kosketettaessa. Vauvat voivat olla levottomia, ja heidän imemis- ja unikykynsä voivat olla heikentyneet. [16]

Systeemiset oireet ovat harvinaisia, mutta ne suljetaan pois jokaisella käynnillä. Kohonnut ruumiinlämpö, huomattava väsymys, syömättä jättäminen, oksentelu ja tihentynyt hengitystiheys ovat syitä välittömään, perusteelliseen tutkimukseen ja sairaalahoitoon. [17]

Tutkimuksessa tulisi arvioida molemmat rauhaset, imusolmukkeet, viereisten alueiden iho ja merkit leviämisestä solutiloihin. Dynaamiset valokuvat samassa valaistuksessa auttavat objektiivisesti määrittämään paranemisen tai heikkenemisen. [18]

On tärkeää muistaa erotusdiagnoosi: fysiologinen rintojen hypertrofia ilman tulehdusta, intertrigo, selluliitti muissa paikoissa, kystat ja kasvainmaiset muodostumat lapsuudessa. Epävarmoissa tapauksissa ratkaisu on ultraäänitutkimus. [19]

Perheelle tulee kertoa, että nännin ja rauhasten käsittely on vasta-aiheista. Jopa yksittäiset yritykset "puristaa" eritettä lisäävät utaretulehduksen ja paiseen riskiä. [20]

Taulukko 4. Vastasyntyneen utaretulehduksen varoitusmerkit

Merkki	Mitä epäillä	Toiminta
Vaihtelu, turvotuksen nopea lisääntyminen	Paise	Ultraäänitutkimus ja drenaaatio
Kuume, letargia, syömättä jättäminen	Systeeminen infektio	Sairaalahoito ja laajennettu arviointi
Voimakas kipu, keltaiset ruvet	Toissijainen bakteeri-infektio ihossa	Antibioottihoidon korjaus
Ei parannusta terapialla	Vastustuskykyinen rasitus tai riittämättömät taktiikat	Hoidon tarkistus, tartuntatautien erikoislääkärin konsultaatio

Diagnoosi: Mitä tehdä ja milloin

Diagnoosi perustuu kliiniseen esitykseen ja fyysiseen tutkimukseen. Kaikissa epäillyissä tapauksissa, joissa on merkittävä massa tai epäilty ontelo, ihon ja pehmytkudosten ultraäänitutkimus on aiheellista utaretulehduksen varmistamiseksi, paiseen poissulkemiseksi ja intervention suunnitteluksi. [21]

Eriteviljelmät otetaan imulla tai drenaamalla sekä spontaanilla märänerityksellä. Tämä auttaa varmistamaan Staphylococcus aureuksen läsnäolon ja tarvittaessa säätämään hoitoa resistenssin perusteella. Komplisoitumattomassa, paikallisessa muodossa ilman ontelota rutiininomaisia invasiivisia toimenpiteitä ei tarvita. [22]

Laajemman sepsis-arvioinnin tarve päätetään yksilöllisesti. Nykyiset tiedot osoittavat, että monilla kliinisesti terveillä, kuumeettomilla ja paikallisesti levinneillä imeväisillä vakavat bakteeri-infektiot ovat harvinaisia, eikä niiden täydellisestä tutkimuksesta usein ole apua. Päätöksen tekee lääkäri ottaen huomioon iän, lokalisaation tyypin ja epidemiologiset tekijät. [23]

Jatkuva tulehdus ilman hoitoon reagointia, uusiutumiset ja epätyypilliset löydökset ovat merkkejä uusintakuvantamiselle ja erikoislääkärin, kuten lastenkirurgin ja infektiotautien erikoislääkärin, konsultaatiolle [24].

Jos epäillään muita syitä imeväisen rintojen tiivistymiselle, kuten kystoja tai harvinaisia kasvainmaisia muodostumia, ultraäänitutkimus ja dynaaminen havainnointi mahdollistavat prosessin luonteen selvittämisen ja tarpeettomien toimenpiteiden välttämisen. [25]

Taulukko 5. Epäillyn utaretulehduksen diagnostinen algoritmi

Vaihe	Toiminta	Kohde
1	Kliininen arviointi, lämpötila, molempien rauhasten tutkimus	Vahvista paikallinen prosessi
2	Ultraäänitutkimus epäillyn paiseen varalta	Erota infiltraatti ja ontelo
3	Mätäviljely imun tai drenaalin aikana	Kohdennettu terapia
4	Päätös sepsiksen laajennetusta kliinisestä arvioinnista	Sulje pois vakava infektio
5	Toista kuvantaminen, jos ei ole parannusta	Säädä taktiikoita

Hoito

Hoidon perustana on Staphylococcus aureukseen kohdistuvan antibakteerisen hoidon varhainen aloittaminen ottaen huomioon alueellinen resistenssi ja kliininen kuva. Monissa tapauksissa hoito aloitetaan parenteraalisesti ja siirrytään sitten suun kautta otettavaan antoon, jos tila paranee eikä paiseita ole. Hoidon kesto on tyypillisesti 10–14 päivää kliinisestä esityksestä ja testituloksista riippuen. [26]

Jos metisilliiniresistentin Staphylococcus aureuksen todennäköisyys on suuri, empiirinen hoito valitaan patogeenikattavuuden perusteella. Jos resistenssin todennäköisyys on pieni, alkuvaiheen hoito metisilliiniherkän Staphylococcus aureuksen vastaisilla lääkkeillä on edelleen järkevä valinta, ja sitä säädetään myöhemmin viljelytulosten perusteella. Päätöksen ja annostuksen tekee aina hoitava lääkäri. [27]

Jos paise on läsnä, onnistumisen avain on märän tyhjennys. Edullisempia ovat minimaalisesti invasiiviset ultraääniohjatut menetelmät, joissa käytetään hellävaraista etenemistä, mikä vähentää rintarauhasen alkiovaurioiden ja kosmeettisten seurausten riskiä. Jos toistuvat imut ovat tehottomia, harkitaan radikaalimpaa drenaaatiota. [28]

Hoitoon kuuluu ikään sopiva kivunlievitys, hellävarainen hygienia ilman hankausta, ihon suojaaminen ärsytykseltä ja perheen koulutus nännin manipuloinnin välttämiseksi. Sieni- ja antibakteerisia paikallishoitoja ei käytetä, ellei se ole aiheellista. [29]

Parannuskriteereihin kuuluvat kivun ja turvotuksen väheneminen, mahdollisen kuumeen aleneminen, tutkimuksen ja kuvantamisen perusteella kertyneen infiltraation väheneminen sekä uusien leesioiden puuttuminen. Jos paranemista ei tapahdu, diagnoosi ja hoitosuunnitelma tarkistetaan, mukaan lukien uusintaultraäänitutkimus ja erikoislääkärin konsultaatio. [30]

Taulukko 6. Empiiriset strategiat ja interventiot vastasyntyneiden utaretulehduksen hoidossa

Skenaario	Ensimmäiset askeleet	Lisäksi
Paikallinen utaretulehdus ilman onteloita	Antibakteerinen hoito, seuranta	Uudelleenarviointi lyhyen ajan kuluttua
Epäilty paise	Ultraäänitutkimus	Ultraääniohjattu punktioimu
Vahvistettu paise	Drenaaatio, antibakteerinen hoito	Sisällön kylvö, järjestelmän korjaaminen
Metisilliiniresistentin Staphylococcus aureuksen riski	Antibakteerinen hoito resistenttien kantojen kattavuudella	Korjaus mikrobiologian jälkeen
Ei parannusta	Toistetut kuvantamistutkimukset ja diagnoosin tarkistus	Kirurgin ja infektiotautien erikoislääkärin konsultaatio

Ennaltaehkäisy, seuranta ja perhekasvatus

Tehokkain ennaltaehkäisevä toimenpide on ehdottomasti välttää kaikkia yrityksiä "puristaa" eritettä nännistä tai hieroa vauvan rintarauhasia. Tällaiset toimet lisäävät utaretulehduksen ja paiseiden riskiä eivätkä nopeuta fysiologisten eritteiden häviämistä. [31]

Hygienian tulee olla hienovaraista: hellävarainen pesu lämpimällä vedellä, pehmeillä kankailla, ei kitkaa tai aggressiivisia tuotteita, märkien vaatteiden ja ruokalappujen vaihto ajoissa, erityisesti lapsilla, joilla on runsasta syljeneritystä. [32]

Perheelle kerrotaan heikkenemisen merkeistä: lisääntyvästä kivusta ja punoituksesta, vaihteluista, kuumeesta, letargiasta ja huonosta syömisestä. Nämä oireet vaativat välitöntä lääkärintarkastusta, sillä ne voivat viitata paiseen muodostumiseen tai infektion leviämiseen. [33]

Kotiutumisen tai hoidon päättymisen jälkeen lyhyt seurantasuunnitelma on hyödyllinen: seurantatutkimus tietyin väliajoin, rauhasten ja ihon symmetrian arviointi ja tarvittaessa seurantaultraäänitutkimus. Tämä mahdollistaa uusiutumisten tai kosmeettisten komplikaatioiden varhaisen havaitsemisen ja hoidon asianmukaisten muutosten tekemisen. [34]

Vanhempien on tärkeää tietää, että oikea-aikaisella avulla ja hellävaraisella interventiolla pitkän aikavälin ennuste on suotuisa ja kehittyvän rauhasen vaurioitumisriski on minimaalinen. Interventiotyyppiä koskevat päätökset tehdään aina etusijalla kudoksen ja toiminnan säilyttäminen. [35]

Taulukko 7. Muistutus vanhemmille

Mitä tehdä	Miksi tämä on tarpeen?
Älä koske tai purista	Vähennä infektioriskiä
Herkkä hygienia ja pehmytkudokset	Säilytä ihon suojakerros
Tarkkaile heikkenemisen merkkejä	Avun hakeminen varhain
Noudata kaikkia lääkärin määräyksiä	Lyhennä taudin kestoa
Tule tarkastukseen	Arvioi restaurointia ja symmetriaa

Erotusdiagnoosi

Fysiologinen rintarauhasen hypertrofia ja spontaani maidoneritys ilman tulehdusta ovat yleisiä löydöksiä terveillä vastasyntyneillä, eivätkä ne vaadi hoitoa. Tärkein ero on kivun, punoituksen ja kuumeen puuttuminen. Kaikki rintarauhasen käsittely on kielletty. [36]

Perimammaarinen selluliitti voi muistuttaa utaretulehdusta, mutta infiltraatin sijainti ja ultraäänitiedot auttavat erottamaan nämä tilat toisistaan. Ontelottoman selluliitin yhteydessä lähestymistapa on samankaltainen kuin iho- ja pehmytkudosinfektioiden tapauksessa. [37]

Kystat ja harvinaiset kasvainmaiset muodostumat lapsilla näyttävät kivuttomilta kyhmyiltä ilman tulehduksen merkkejä. Ultraäänitutkimus dynaamisen seurannan avulla mahdollistaa tarpeettomien kirurgisten toimenpiteiden välttämisen. [38]

Kandidiaasiin ja muihin ihotauteihin voi liittyä nännin ympärillä olevan ihon punoitusta ja tihkumista, mutta ne eivät aiheuta syvää, kivuliasta tunkeutumista rauhaseen. Asianmukainen visualisointi ja kliininen tutkimus auttavat sulkemaan pois nämä diagnoosit. [39]

Toistuvat jaksot tai epätyypilliset kliiniset piirteet ovat syy miettiä epätavallisia taudinaiheuttajia ja synnynnäistä alttiutta, mikä edellyttää laajennettua tutkimusta ja infektiotautien erikoislääkärin ja kirurgin osallistumista. [40]

Taulukko 8. Miltä vastasyntyneen mastiitista näyttää ja miten se tunnistetaan

Osavaltio	Erottuvia piirteitä	Taktiikat
Fysiologinen rintalihaksen hypertrofia	Ei kipua, punoitusta tai kuumetta	Havainnointi ilman manipulointia
Selluliitti ilman reikiä	Ihon ja kudosten diffuusi infiltraatio	Antibakteerinen hoito ihon flooraa vastaan
Kysta	Kivuton kyhmy, ei tulehdusta	Tarkkailu, tarvittaessa pistos
Ihon kandidiaasi	Pinnallinen punoitus ja maseraatio	Sienilääkehoito tarpeen mukaan
Paise	Ontelo, jossa on märkää ultraäänitutkimuksen mukaan	Drenaaatio ja antibakteerinen hoito

Ennuste ja pitkän aikavälin tulokset

Varhaisella hoidolla ja hellävaraisilla interventioilla lapset toipuvat täysin, ja vakavat haittavaikutukset ovat harvinaisia. Tätä tukevat sekä havaintotiedot että nykyaikaiset arviot. [41]

Kosmeettisten seurausten riski on suurempi, jos paise havaitaan myöhään ja rauhasalustan läpi tehdään karkeita kirurgisia viiltoja. Hellävaraisten pistostekniikoiden valinta ultraääniohjauksessa minimoi tämän riskin. [42]

Hoidon päätyttyä on hyödyllistä arvioida rintarauhasten symmetriaa dynaamisesti. Jos epäillään muita muodonmuutoksia, erityisesti tytöillä, suunnitellaan seurantaa lastenkirurgin vastaanotolla. [43]

Toistuvat tulehdusjaksot vaativat hoitotekijöiden ja ihon suojakerroksen perusteellisen arvioinnin, manipulaatioiden poissulkemisen ja tarvittaessa mikrobiologisen vahvistuksen hoidon korjaamiseksi. [44]

Yleisesti ottaen ennuste on suotuisa ja rintarauhasen toiminta ja muoto säilyvät, jos kuvattuja vaiheita noudatetaan. [45]